Etomidát

Táto etomidát je karboxylovaný derivát imidazolu. Skladá sa z dvoch izomérov, ale len 11 (+) - izomér je účinná látka. Ako midazolam, obsahujúce imidazolový kruh, prípravky podrobí intramolekulárna prešmykovaniu pri fyziologickom pH, čo vedie k kruhovej molekule uzatvorené a získava v tukoch rozpustné. Vzhľadom na nerozpustnosť vo vode a nestabilitu v neutrálnom roztoku sa liek uvoľňuje hlavne ako 2% roztok obsahujúci 35% objemu propylénglykolu. Na rozdiel od thiopental sodného, etomidát je chemicky kompatibilný s svalovými relaxanciami, lidokaínom, vazoaktívnymi liekmi.

Etomidát: miesto v terapii

Zavedená v klinickej praxi v roku 1972, etomidát rýchlo získal popularitu medzi anesteziológmi kvôli jeho priaznivým farmakodynamickým a farmakokinetickým vlastnostiam. Neskôr časté vedľajšie účinky viedli k obmedzeniu jeho použitia. V posledných rokoch sa však prehodnotil pomer prínosu a vedľajších účinkov a toto sa opäť uplatňuje na klinike, pretože:

• etomidát spôsobuje rýchly nástup spánku a minimálne ovplyvňuje hemodynamiku
• pravdepodobnosť a závažnosť vedľajších účinkov bola prehnaná;
• racionálna kombinácia s inými liekmi neutralizuje jeho vedľajšie účinky;
• objavenie nového rozpúšťadla (tukovej emulzie) umožnilo znížiť výskyt vedľajších účinkov.

V súčasnosti sa používa hlavne na potrebu rýchlej sekvenčnej indukcie a intubácie u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou, reaktívnymi respiračnými ochoreniami, intrakraniálnou hypertenziou.

Predtým sa tento etimidát používal aj vo fáze udržiavania anestézie. Teraz, kvôli vedľajším účinkom na tento účel, sa používa iba na krátkodobé zákroky a diagnostické procedúry, kde je obzvlášť dôležitá rýchlosť prebudenia. Rýchlosť obnovenia psychomotorických funkcií sa blíži k rýchlosti methohexitalu. Trvanie spánku po jednej indukcii je lineárne závislé od dávky - každé 0,1 mg / kg vstreknutých liekov poskytuje približne 100 sekúnd spánku. Hoci neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy na podporu antiischemických vlastností etomidátu, používa sa v neurochirurgických vaskulárnych zákrokoch. Zároveň sa berie do úvahy jeho schopnosť znížiť zvýšený intrakraniálny tlak. U pacientov s traumou spojenou s užívaním alkoholu a / alebo drog etomidát nespôsobuje depresiu hemodynamiky a nekomplikuje pooperačné hodnotenie duševného stavu. Ak sa používa počas elektrokonvulzívnej liečby, záchvaty môžu byť dlhšie ako po podaní iných hypnotik.

Sedácia kontinuálnou infúziou etomidátu je teraz obmedzená na časový rámec. Krátkodobá sedácia je výhodná u pacientov s hemodynamickou nestabilitou srdca.

Táto etimidát je nežiadúca na udržanie anestézie a predĺženej sedácie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vplyv na centrálny nervový systém

Etomidát má hypnotický účinok, ktorý je šesťkrát silnejší ako účinok methohexitalu a 25-krát väčší ako tiopental sodný. Analgetická aktivita, nie. Po intravenóznej injekcii indukčnej dávky LS rýchlo zaspáva (pre jeden cyklus predlaktia - mozog).

Účinky na tok mozgu

Etomidát má vazokonstrikčný účinok na cievy mozgu a znižuje MK (o približne 30%) a PMOA (o 45%). Spočiatku je zvýšený intrakraniálny tlak významne znížený (na 50% po podaní veľkých dávok), blíži sa k normálu a zostáva tak po intubácii. BP sa nemení, takže CPU sa nemení ani nezvyšuje. Zachovala sa reakcia krvných ciev na úroveň oxidu uhličitého. Indukčná dávka etomidátu znižuje vnútroočný tlak (o 30-60%) počas obdobia hypnotického účinku liekov.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Vplyv na kardiovaskulárny systém

Minimálny účinok etomidátu na krvný obeh je jeho hlavnou výhodou oproti iným indukčným liekom. Hlavné parametre hemodynamiky zostávajú nezmenené pri použití konvenčných indukčných dávok (0,2 - 0,4 mg / kg) s noncardiac chirurgickými intervenciami u pacientov srdca. Pri zavádzaní veľkých dávok a u pacientov s ischemickou chorobou srdca sú hemodynamické zmeny minimálne. Krvný tlak sa môže znížiť o 15% v dôsledku poklesu OPSS. Účinky na kontraktilitu a vodivosť sú nevýznamné. U pacientov s léziami mitrálnej alebo aortálnej chlopne krvný tlak klesá približne o 20% a môže nastať tachykardia. U geriatrických pacientov spôsobuje indukcia etomidátom a jeho udržiavacia infúzia 50% zníženie prietoku krvi a spotrebu kyslíka v myokarde.

Stabilita hemodynamiky je čiastočne určená slabou stimuláciou etimidátu sympatického nervového systému a baroreceptorov. Vzhľadom na nedostatok analgetických vlastností v LS sa nezabráni sympatickej odpovedi na laryngoskopiu a intubáciu trachey počas indukcie etomidátom.

Vplyv na dýchaciu sústavu

Účinok etomidátu na dýchanie je oveľa slabší ako u barbiturátov. Krátka (3-5 min.) Obdobie hyperventilácie v dôsledku tachypénie. Niekedy dochádza k krátkému obdobiu apnoe, najmä pri rýchlom podávaní liekov. To mierne zvyšuje PaCO2, ale PaO2 sa nemení. Pravdepodobnosť apnoe sa významne zvyšuje po premedikácii a pri spoločnej indukcii.

Účinky na gastrointestinálny trakt a obličky

Táto etimidát neovplyvňuje funkciu pečene a obličiek ani po opakovanom podávaní.

[17], [18], [19], [20]

Účinok na endokrinnú odpoveď

Údaje, ktoré sa objavili v 80. Rokoch o schopnosti etomidátu inhibovať syntézu steroidov, slúžili ako hlavný dôvod skepticizmu vo vzťahu k použitiu tohto lieku. Nedávne porovnávacie štúdie však viedli k záveru, že:

• po indukcii etomidátom je adrenokortikálna supresia relatívne krátkodobým fenoménom;
• Neexistujú presvedčivé dôkazy o nepriaznivom klinickom výsledku spojenom s indukciou etomidátu;
• etimidát je bezpečný pri použití pri veľkých traumatických operáciách s ohľadom na výskyt infekčných komplikácií, infarktu myokardu, hemodynamických porúch.

[21], [22]

Účinok na neuromuskulárny prenos

Existuje dôkaz účinku etomidátu na neuromuskulárny blok spôsobený nedepolarizujúcimi svalovými relaxanciami.

Najmä účinok pancuronia sa znižuje a rokurónium sa zvyšuje.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetika

Etomidát sa podáva iba v / v, po ktorom sa rýchlo distribuuje v tele, 75% sa viaže na plazmatické bielkoviny. Rozpustnosť liekov v tukoch je mierna, pri fyziologickej hodnote pH krvi liečiva má nízky stupeň ionizácie. Distribučný objem v rovnovážnom stave je veľký a pohybuje sa v rozmedzí od 2,5 do 4,5 l / kg. Kinetika etomidátu je lepšie opísaná trojsektorovým modelom. Počiatočná rozdelenie fáza T1 / 2 sa rovná asi 2,7 minút, redistribúcia fáza - 29 minút, a vo fáze eliminačné -. 09.2.-05.3. H Metabolizmus etomidát dochádza v pečeni, primárne esterázami hydrolýzou na zodpovedajúcu karboxylovú kyselinu ( hlavný neaktívny metabolit), ako aj N-dealkyláciou. Hypotermia a znížený prietok pečene v pečeni môžu výrazne spomaliť metabolizmus etomidátu.

Vďaka intenzívnemu metabolizmu je klírens pečene celkom vysoký (18-25 ml / min / kg). Celkový klírens etomidátu je približne 5-krát vyšší ako v prípade tiopentónu sodného. Asi 2-3% liekov sa vylučuje obličkami bez zmeny, zvyšok sa metabolizuje močom (85%) a žlčou (10-13%).

Hypoproteinémia môže spôsobiť zvýšenie voľnej frakcie etomidátu v krvi a zlepšiť farmakologický účinok. Pri cirhóze pečene sa Vdss zdvojnásobuje, ale vzdialenosť sa nemení, takže T1 / 2beta sa zvyšuje približne dvakrát. S vekom sa objem distribúcie a klírens etomidátu znižuje. Hlavným mechanizmom na rýchle zastavenie hypnotického účinku etomidátu je jeho redistribúcia do iných, menej perfundovaných tkanív. Preto dysfunkcia pečene nemá významný vplyv na trvanie účinku. Kumulácia drog je zanedbateľná. Intenzívny metabolizmus v kombinácii s už uvedenými vlastnosťami etomidátu vám umožňuje podávať lieky opakovanými dávkami alebo predĺženou infúziou.

Elektroencefalografický obraz

EEG v anestézii s etomidátom pripomína účinok barbiturátov. Počiatočné zvýšenie amplitúdy alfa vĺn je nahradené aktivitou gama-vlny. Ďalšie prehĺbenie anestézie sprevádza pravidelný výskyt supresívnych prepuknutí. Na rozdiel od thiopental sodného, B-vlny nie sú detegované. Táto etomidát spôsobuje zvýšenie latencie závislé od dávky a zníženie amplitúdy skorých kortikálnych odpovedí na sluchové impulzy. Amplitúda a latencia SSEP sa zvyšuje a zvyšuje spoľahlivosť ich monitorovania. Neskorá odozva mozgového kmeňa sa nemení. Amplitúda MWP klesá v menšom rozsahu ako pri použití propofolu.

Táto etomidát spôsobuje zvýšenie konvulzívnej aktivity v epileptickom zameraní a môže vyvolať epileptické záchvaty. Používa sa na topografické spresnenie lokalít, ktoré sú predmetom operačného odstránenia. Vysoká frekvencia myoklonických pohybov pri použití etomidátu nie je spojená s aktivitou podobnou epileptidom. Predpokladá sa, že dôvod, prečo môže byť nerovnováha aktivácia a inhibícia v thalamokortikální interakcie, eliminácia potláčaní vplyvu hlbokých podkôrových štruktúr extrapyramídové motorické aktivity.

Táto etomidát tiež znižuje uvoľňovanie glutamátu a dopamínu v ischemickej zóne. Aktivácia NMDA receptorov je zapríčinená ischemickým poškodením mozgu.

[28], [29]

Interakcie

Nedostatok analgetického účinku v etomidátoch určuje potrebu jeho spoločného použitia s inými liekmi, hlavne s opiátmi. Opiáty neutralizujú niektoré nežiaduce účinky etomidátu (bolesť po podaní, myoklónia), ale deriváty fentanylu spomaľujú elimináciu etomidátu. OBD tiež prispievajú k zníženiu pravdepodobnosti myoklonu a na rozdiel od opiátov nezvyšujú riziko POND. Pri kombinácii s etomidátom je možné zintenzívniť účinky antihypertenzív.

Kombinovaná aplikácia etomidátu s ketamínom titráciou dávok znižuje kolísanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie a koronárneho perfúzneho tlaku u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Zdieľanie s inými intravenóznymi alebo inhalačnými anestetikami, opioidmi, antipsychotikami, trankvilizérmi mení časové charakteristiky zotavenia nahor. Na pozadí príjmu alkoholu je účinok etomidátu potencovaný.

Špeciálne reakcie

Bolesť pri podávaní

Bolesť postihuje 40-80% pacientov s podaním etomidátu rozpusteného v propylénglykole (porovnateľný s diazepamom). Po 48-72 hodinách sa môže vyvinúť povrchová tromboflebitída. Rovnako ako je tomu u iných sedatív-hypnotík (diazepam propofol), je pravdepodobnosť bolesti sa zníži použitím väčších žíl a predbežné podávanie malých dávok lidokaínu (20-40 mg) alebo opiátov. Náhodné intraarteriálne podávanie etomidátu nie je sprevádzané lokálnymi alebo vaskulárnymi léziami.

Známky vzrušenia a myoklonu

Použitie etomidátu je sprevádzané výskytom svalových pohybov počas indukcie anestézie, ktorých frekvencia sa značne líši (od 0 do 70%). Výskyt myoklonia sa účinne predchádza premedikáciou vrátane DB alebo opioidov (vrátane tramadolu). Premedikácia tiež znižuje pravdepodobnosť psychomotorický nepokoj a pooperačné delírium, etomidátu, ktorý pri použití sa vyskytujú často (až o 80%) než po podaní ďalšej dávky v / hypnotiká. Frekvencia myoklonácií, bolesť po podaní a tromboflebitída sa znižujú pomocou infúznej techniky pri podávaní etomidátu. Kašeľ a škytavka sa pozorujú u približne 0 až 10% pacientov.

Pri podávaní propofolu sa myoklonus vyskytuje menej často ako pri podávaní etomidátu alebo metohexitálu, ale častejšie ako po podaní thiopental sodného. Sú pozorované stručne v čase indukcie anestézie alebo pri udržiavaní anestézie na pozadí samostatného dýchania. Vzrušenie je zriedkavé.

Inhibícia dýchania

Etomidát zriedka spôsobuje apnoe a mierne bráni vetraniu a výmene plynu.

Apnea s použitím nátriumoxybutylátu sa vyskytuje v štádiu chirurgického spánku (dávka lieku je 250-300 mg / kg). V dôsledku oneskoreného prebudenia po krátkodobých intervenciách je nevyhnutné zachovať priechodnosť dýchacích ciest a pomocnú ventiláciu.

Hemodynamické zmeny

Etomidát mierne ovplyvňuje parametre hemodynamiky.

Alergické reakcie

Pri používaní etomidátov sa alergické reakcie vyskytujú zriedkavo a sú obmedzené na kožné vyrážky. Liečivo nespôsobuje uvoľňovanie histamínu ani v zdravých, ani u pacientov s reaktívnymi respiračnými ochoreniami. Frekvencia výskytu kašľa a výkrmu je porovnateľná s frekvenciou vyvolania metohexitalu.

[30], [31]

Postoperačný nauzea a zvracanie

Tradične sa etomidát považoval za liek, ktorý často spôsobuje POND syndróm. Podľa predchádzajúcich štúdií bola incidencia tohto syndrómu 30-40%, čo je dvojnásobne pravdepodobnejšie ako po aplikácii barbiturátov. Zdieľanie s opiátmi zvýšilo len pravdepodobnosť POT. Nedávne štúdie však spochybnili vysokú emetogenicitu etomidátu.

Reakcia prebudenia

V anestézii s etomidátmi dochádza k prebudeniu najrýchlejšie, s jasnou orientáciou, jasným obnovením vedomia a mentálnych funkcií. V zriedkavých prípadoch sú možné excitácie, neurologické a duševné poruchy, asténia.

Ďalšie účinky

Kontinuálna infúzia vysokých dávok môže viesť k etomidátu hyperosmolárna stavu v dôsledku propylénglykol rozpúšťadle (PM rovná 4.640 až 4.800 osmolarita mOsm / l). Tento nežiaduci účinok je výrazne znížená v novej liekovej formy etomidátu (zatiaľ registrovaný v ruštine), vyrobené na báze triglyceridov so stredne dlhým reťazcom, pričom PM znížil osmolalitu 390 mOsm / l.

Upozornenie

Je potrebné zvážiť nasledujúce faktory:

• age. S vekom sa môže trvanie účinku etomidátu mierne zvýšiť. U detí a starších pacientov by indukčná dávka etomidátu nemala prekročiť 0,2 mg / kg;
• trvanie intervencie. Pri dlhodobom používaní etomidátového útlaku steroidogenézy v nadledvinkách je možná hypotenzia, nerovnováha elektrolytov a oligúria;
• súbežné kardiovaskulárne ochorenia. U pacientov s hypovolemiou a pri podávaní veľkých indukčných dávok etomidátu (0,45 mg / kg) môže byť pokles krvného tlaku významný a sprevádzaný poklesom CB. Na vykonanie kardioverzie je etomidát výhodný z hľadiska hemodynamickej stability, ale môže byť ťažké vyhodnotiť elektrokardiogram (EKG) pri výskyte myoklonu;
• sprievodné ochorenia dýchacieho systému nemajú významný vplyv na dávkovací režim etomidátu;
• súčasné ochorenie pečene. Pri cirhóze sa distribučný objem etomidátu zvyšuje a klírens sa nemení, takže jeho T1 / 2 sa môže výrazne zvýšiť;
• choroby sprevádzané hypoalbuminémiou, sú príčinou zvýšených účinkov etomidátu. GHB môže nepriamo zvyšovať diurézu;
• údaje o bezpečnosti etomidátov pre plod chýbajú. Jednotlivé odkazy naznačujú jeho kontraindikácie používať počas tehotenstva a laktácie. Pri analgézii pri pôrode je jeho použitie nepraktické vzhľadom na nedostatok analgetickej aktivity;
• intrakraniálna patológia. Je potrebné venovať pozornosť používaniu etomidátu u pacientov s anamnézou konvulzívneho syndrómu;
• anestézie na ambulantnej báze. Napriek vynikajúcim farmakokinetickým vlastnostiam je rozšírené používanie etomidátu v polyklinických podmienkach obmedzené vysokou frekvenciou excitačných reakcií. Spoločné užívanie opioidov a DB predlžuje čas zotavenia. To znemožňuje etomatizované výhody pri používaní v nemocniciach jeden deň;

[32], [33]