Akútne respiračné zlyhanie

Akútne respiračné zlyhanie - stav charakterizovaný narušenie normálneho arteriálneho krvného plynu: dodanie dostatočného množstva kyslíka v arteriálnej krvi a vylučovanie zodpovedajúcim množstvo oxidu uhličitého z žilovej krvi do pľúcnych mechúrikov. Porušenie pľúcnej výmeny plynov vedie k zníženiu p _a O ₂ (hypoxémia) a zvýšenie p _a CO ₂ (hyperkapnia). Diagnostické kritériá akútneho respiračného zlyhania - zníženie p _a O ₂, je nižšia ako 50 mm Hg a / alebo p _a C02 _je väčší ako 50 mm Hg. V neprítomnosti intracardiického posunu. Avšak aj pri bežných indikátoroch zloženia krvného plynu môže dôjsť k akútnemu respiračnému zlyhaniu v dôsledku pôsobenia vonkajšieho dýchacieho prístroja; Diagnóza v takýchto prípadoch sa vykonáva iba na základe klinických údajov. Poruchy dýchania sú syndrómom charakteristickým pre rôzne choroby. Určité anatomické a fyziologické znaky dýchacieho systému u detí predisponujú vzniku syndrómu akútneho respiračného zlyhania.

Anatomické a fyziologické vlastnosti dýchacieho systému u detí:

• "Expiračná" štruktúra hrudníka;
• nízke absolútne hodnoty objemu dýchania a "mŕtveho priestoru";
• fyziologická tachypénia;
• úzke dýchacie cesty;
• slabosť dýchacích svalov;
• relatívne menej povrchovo aktívnej aktivity.

Tri typy akútneho respiračného zlyhania:

• hypoxémie;
• hypercapnické;
• zmiešané.

Hypoxemickým (skrat-difúzie), akútne respiračné zlyhanie - nízka okysličenie krvi v relatívne dostatočnom vetraní: nízka p _a O ₂ v kombinácii s normálnou alebo mierne zníženej p _a CO ₂. Hlavným rysom je porušenie perfúzie alveolárnej kapiláry s intrapulmonálnym posunom krvi bez zmeny alveolárnej ventilácie. Zvyšuje sa alveolárno-kapilárny rozdiel v kyslíku.

Hypercapnické (vetranie), akútne respiračné zlyhanie - zníženie p _a O ₂ s rastúcou p _a CO ₂ z primárneho hyperventilácia, nasledoval prudký pokles objemu ventilácie a označené hyperkapnia. Základom je patologický nárast vetracia-perfúznych vzťahov s ostrkou alveolárnou hypoventiláciou.

Zmiešané akútne respiračné zlyhanie sa prejavuje hyperventiláciou, nárast alveolárno-kapilárneho rozdielu. Hypoxémia je menej výrazná ako pri hypoxemickom akútnom respiračnom zlyhaní.

Patofyziologické mechanizmy akútneho respiračného zlyhania.

• Nedostatočné vetranie.
• Porušenie vzťahov medzi vetraním a perfúziou.
• Intra-pľúcny pravostranný posun.
• Porucha alveolárno-kapilárnej difúzie.

V pediatrickej praxi je najčastejšie narušené vetracie-perfúzne vzťahy, zriedkavo - porušenie alveolárno-kapilárnej difúzie.

Pre každý vek sú charakteristické najčastejšie príčiny akútneho respiračného zlyhania. Medzi novorodencami sa akútne respiračné zlyhanie častejšie pozoruje u predčasne narodených detí a detí s vrodenými poruchami srdca a pľúc. U detí vo veku 1 až 2 rokov sú najčastejšími príčinami akútneho respiračného zlyhania respiračné infekcie a srdcové choroby u detí vo veku 7 - 12 rokov - bronchiálnej astmy.

[1], [2], [3],

Núdzová pomoc pri akútnom respiračnom zlyhaní

Subcompensated a akútne dekompenzované hrtana stenóza, často vznikajúce pri mechanickom zranenia, to je kritický stav, ktorý je vzhľadom k nedostatočnému pomoci pri mimoriadnych udalostiach môže viesť k fatálnym dôsledkom. Je pravidlom, že problémy vznikajúce pri výkone lekárskeho akciu, ktorej cieľom je obnovenie priechodnosti horných ciest dýchacích, najčastejšie prebiehať v podmienkach, ktoré sú prispôsobené pre poskytovanie núdzovej pomoci, teda vo fáze pre-nemocnice.

Podľa Úradu súdneho lekárskeho vyšetrenia Petrohradu za roky 1995-1997. Z mechanickej zadusenia zomrelo 4474 ľudí, čo predstavovalo viac ako 20% celkového počtu násilných úmrtí. Priamo z aspirácie cudzích telies sa fatálny výsledok za tri roky vyskytol u 252 pacientov, čo predstavovalo približne 6% z celkového počtu asfyxie spôsobenej mechanickými faktormi.

Jednou z možných príčin dýchacích porúch u obetí s mechanickým traumou môže byť oneskorenie jazyka v dôsledku kómy, spánku liekov a iných príčin. Na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest v tomto prípade je potrebné vykonať techniky Safar:

• Rozšírenie hlavy (vykonáva sa s opatrnosťou, pretože zranenie môže poškodiť krčná chrbtica);
• trakcia čeľuste vpredu a nahor;
• otočenie hlavy.

Ak tieto jednoduché techniky nedokončia úplnú priechodnosť dýchacích ciest, potom s dostatočnou hĺbkou anestézie je obeť vybavená orofaryngeálnym vzduchovým kanálom s pevným náustkom.

Často je príčinou akútneho respiračného zlyhania spôsobeného mechanickým poškodením aspiračný syndróm. Únik kyslého žalúdočného obsahu do tracheobronchiálneho stromu predstavuje skutočnú hrozbu pre život obetí s úrazom. Núdzové opatrenia na prevenciu aspirácie sú: nasogastric intubácia, výkon príjmu Selick - dáva vedúcu pozíciu obete vyvýšený, starostlivé odstránenie obsahu z úst a nakoniec rýchlo intubáciu. Tá umožňuje, za prvé, pre ochranu dýchacích ciest z ich opätovným vstupom do obsahu ústnej dutiny, a za druhé, vytvára priaznivé podmienky pre ES-ciálne vetranie a sanitáciu tracheobronchiálneho stromu.

Keď tečie krv, mozgovomiechová mok a žalúdočnej šťavy do priedušnice a priedušiek sú vyrobené z premytí 1% roztoku uhličitanu sodného a, ak je to možné, úplné odstránenie premývacieho roztoku z pľúc (sanáciu bronchoskopia) s následným podávaním antibiotík v tracheobronchiálneho stromu a glukokortikoidy.

V tých vzácnych prípadoch, keď tracheálna intubácia, z akýchkoľvek dôvodov nemôžu (traumatické deformácia chrupavky hrtanu, ťažkosti pri určovaní umiestnenia hlasiviek v dôsledku výrazného opuchu, anatomické rysy, a tak ďalej. D.), je nutné uchýliť sa k mimoriadnej udalosti konikotraheostomii, že v Podmienky nedostatku času sa najčastejšie uskutočňujú pomocou zariadenia na kužeľovú tracheostómiu. To je ohnutá na 90 0 tenkostennú kanylu s vnútorným priemerom minimálne 4 mm a je umiestnený v jej lumen tŕňa, dvojsečný konci, ktorý vyčnieva nad kanyly 8-10 mm.

Ako je zrejmé, aj kanyly s malým priemerom používané v detskej praxi môžu byť vhodné na obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest v situáciách, ktoré sa považujú za resuscitačné. Platná voľba priemeru kanyly je rozhodujúca pre zabezpečenie adekvátnej spontánnej aj nútenej ventilácie a mala by byť minimálna a najmenej traumatická pre kónickú tracheocentézu. Univerzálna súprava na kužeľovú tracheostómiu pozostáva z piatich nástrojov rôznych priemerov (od 2 do 8 mm) umiestnených v nádobe, v ktorej je udržované abaktívne médium.

Konikotracheotómy sú umiestnené v kontajneri okolo obvodu na špeciálnych podporných plochách, ktoré vykonávajú ochranné funkcie a umožňujú dlhodobé zachovanie rezných vlastností špičky mandílového lanceta. Kontajner je hermeticky utesnený viečkom so spojovacím prostriedkom, ktorý zaisťuje sterilitu zariadenia v prepravnom stave. Spoľahlivosť tejto časti zariadenia je mimoriadne dôležitá pre udržanie integrity nástroja počas prepravy.

Vplyv vnútorného priemeru na hodnotu tlaku zmesi plynu na inšpiráciu

Priemer kanyly, mm	Tlak na inšpiráciu, cm vody. Art.
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Technika punkovania kužeľového väzenia alebo medzikružia je jednoduchá a všetky manipulácie trvajú niekoľko sekúnd. Postupnosť týchto krokov je nasledovná: Po spracovaní miesta vpichu antiseptickým roztokom je trachea fixovaná medzi prvým a druhým prstom ľavej ruky. Potom rez v koži v pozdĺžnom smere asi 4-5 mm dlhé a prísne v pozdĺžnej osi priedušnice vyrobené punkcia dierovací tŕň zavedeného do kanyly (Nástroj sa v zostavenom stave). Po prieniku hrotu pištole do priedušnice lumen pocitom "neúspechu", a potom, keď sa pohybujete nástrojom, keď "prívodný" tŕňa a kanyla sú v lumen priedušnice, tŕň sa odstráni.

Ovládanie správnej polohy kanyly je vzhľad zvuku spôsobeného prúdom vzduchu, keď sa trn z neho vytiahne. Potom sa kanyla pohybuje dopredu (už bez vretena s perforátorom) na koniec príruby na povrch krku, po ktorej je fixovaná obväzom alebo lepiacou náplasťou.

Nastavenie konikotraheotomov zlepšuje pomôcť, čo umožňuje zvýšiť vetracie otvory v uvedenom poradí za použitia rôznych zariadení priemere, použitie konikotomy každé ďalšie veľkosti ako dilatátory.

Použitie zariadenia s akútnou obštrukciou horných dýchacích ciest má významné výhody oproti operácii tracheostómie, najmä v podmienkach, ktoré nie sú prispôsobené na jej realizáciu (prehospital stadium).

[4], [5], [6], [7], [8]

Podporujte dýchanie u pacientov s obnovenou priechodnosťou dýchacích ciest

Voľba metódy respiračnej terapie pre pacientov s obnovenými hornými cestami dýchacích ciest, ktoré trpia hypoxickou hypoxiou, závisí od mnohých faktorov, z ktorých hlavnými sú:

• stupeň dýchacích porúch;
• prítomnosť iných druhov škôd;
• podmienky núdzovej pomoci;
• kvalifikácia zdravotníckeho personálu;
• vybavené dýchacími prístrojmi.

Spolu s tradičnými metódami na korekciu hypoxickej hypoxie sa môže použiť vysokofrekvenčná ventilácia (vysokofrekvenčná ventilácia). Jeho zavedenie do praxe poskytovania núdzovej zdravotnej starostlivosti výrazne zvýšilo účinnosť resuscitácie v predhospitálnom štádiu, to znamená v najťažších a naivných podmienkach prispôsobených na poskytovanie kvalifikovanej starostlivosti.

Významnou prekážkou pri šírení tohto typu umelého vetrania je nedostatok sériovo vyrábaných zariadení, ktorých návrh si vyžaduje požiadavky, ktoré berú do úvahy pracovné podmienky a výšku pomoci v predhospitálnom štádiu. Zariadenie by malo byť jednoduché v prevádzke, dostatočne kompaktné, mať univerzálny zdroj energie a nízku spotrebu kyslíka.

Výsledky analýzy plynov arteriálnej krvi potvrdzujú normalizáciu napätia oxidu uhličitého a výrazne väčšie zvýšenie napätia kyslíka (viac ako 1,5-násobok) pri HF IVL v porovnaní s tradičnou metódou. Na tomto základe, vyhliadky na použitie metódy vysokofrekvenčné ventilácie v poskytovaní núdzovej starostlivosti v prednemocničnej fáze spočíva v primeranom eliminácii hypoxémia, čím sa vytvoria priaznivé podmienky pre rekonštrukciu a normalizáciu funkcie srdca počas resuscitácie.

Korekcia dýchacích porúch pri hrudnej traume

Najzávažnejšie zložky hrudníka (podľa klinického priebehu) sú modriny a ruptúry pľúc, ktoré sú často sprevádzané pneumo- a hemotoraxom. Napätie pneumotorax je obzvlášť nebezpečné pre život v súvislosti so zvýšením intrapleurálnej tlak, čo vedie nielen k stlačeniu pľúc, ale aj k posunu mediastínu orgánov, nasledované rýchlym rozvojom kardiopulmonálnej ochorenia.

V prípade potreby preklad pacient umelé hardware dychu (zdravie) a prítomnosti svojho napätie pneumotorax primárne opatrenia núdze metódou Belau je thoracostomy v druhom medzirebier v medioklavikulární ihly súlade s ventilom alebo plastovou rúrkou, ktorého voľný koniec, ktorý je ponorený v nádobe s kvapalinou. Postup pre odvodnenie pohrudničnej dutiny a pri napätí pneumotorax by malo byť vykonané bez ohľadu na povahu vetranie, ale vždy pred alebo súčasne s ventilátorom.

Vyjadrené respiračné poruchy sú tiež charakteristické pre otvorený pneumotorax. V tomto prípade je závažnosť priebehu traumy podmienená rýchlo rastúcou hypoxémiou, ktorá sa vyvíja v dôsledku porúch výmeny plynov, najmä v zrútených pľúcach. Intrapleurálnej pokles tlaku, ktorý sa vyskytuje počas aktu dýchania, čo vedie k flotáciu mediastinálneho a pohybu vzduchu z zlyhania pľúc inšpiratívneho a fungujúce v opačnom smere - na výdychu.

V týchto prípadoch vznikajú poruchy vyžadujú zvýšený odtok pleurálnej dutiny oboch kanalizácie druhého a šiesteho medzirebier, v tomto poradí - a sredneklyuchichnoy zadnepodmyshechnoy linky, nasleduje aktívna ašpirácie až do úplného rozvinutia kollabirovannogo pľúc a dýchacie prístroje.

Častou príčinou vzniku posttraumatického respiračného zlyhania s uzavretým traumou hrudníka sú početné zlomeniny rebier a hrudnej kosti. Montované porušenie hrudníka viesť k významným zmenám v biomechanike dýchacieho aktu, obmedzuje pohyblivosť hrudníka, a v dôsledku toho - na poruchy výmeny plynov, ktoré sa prejavujú v rýchlo rastúcej hypoxémia. Preto je obnovenie zlomenej hrudnej klietky jednou z najdôležitejších liečebných opatrení zameraných na korekciu porúch výmeny plynov a normalizáciu pomerov ventilácie a perfúzie v pľúcach. Jedným z účinných spôsobov eliminácie rebrového chlopňa je extramedulárna osteosyntéza.

[9], [10]

Epidurálna a retropleurálna anestézia u pacientov s hrudnou traumou

Závažnosť stavu obetí s hrudnou poruchou je zhoršená syndrómom výraznej bolesti, ktorý významne narušuje vzťahy vetrania a perfúzie v pľúcach. Obzvlášť ťažké je znášať bolesť, ku ktorej dochádza u obetí s viacnásobnými zlomeninami rebier a pleurálnym zranením.

Rôzne analgetické prostriedky a ich kombinácie sa sedatívami, rovnako ako rôzne typy uzáverov sú tradične používajú pre úľavu od bolesti. Pre zlomenín rebier 1-2 je účelné využiť medzirebrové blokádu, zatiaľ čo u pacientov s mnohopočetným zlomeniny rebier - epidurálnej blokády, ktoré poskytujú účinnú úľavu od bolesti a pomáhajú normalizovať ventilácia-perfúzie v pľúcach. Avšak anestézie vykonaný v ranom období traumatického ochorenia (v porovnaní s infúznej terapie a stabilizáciu hemodynamických parametrov), nemožno považovať za bezpečné, v súvislosti s možným rozvojom hypotenzia, príčina, ktorá môže byť relatívna hypovolémie, a to aj v prípadoch, keď je vybraná dávka lokálneho anestetika striktne individuálne, berúc do úvahy závažnosť stavu pacienta.

Dobrým terapeutickým účinkom za týchto podmienok je retropleurálna anestézia (RPA). Rovnako ako u epidurálnej anestézie, anestetikum vstrekuje retroplevralnoe priestoru ovplyvňuje senzorické a motorické korene miechy, rovnako ako ganglií sympatika, čím sa vytvára priaznivý vplyv na funkciu pľúc a nie zásadne zmení systémové parametre hemodynamiky.

Aktívne vykonávanie v praxi intenzívnej starostlivosti bol tento typ vodivosti anestézie daná nielen jeho dobrú analgetický účinok a pomerne jednoduchou technikou prevedení, ale minimálny počet komplikácií je riziko, ktorý je veľmi významný u pacientov s šokom.

Použitie retroplevralnoy anestézie ako spôsob anestézie v uzatvorenej kombinovanej trauma hrudníka, má zrejmý klinický účinok, ktorý je menej výrazné, ale úplne dostačujúce analgézia a miernejší hemodynamické účinky v porovnaní s epidurálnou blokády, čo iste uvádza prioritu tejto metódy v liečbe zranený pri úrazu.

V klinických situáciách, v ktorých (i pri rámovanie zotavení hrudi plnej anestézie a racionálne terapia kyslíka) naďalej rásť javy respiračné zlyhanie, je treba použiť k dlhšiemu umelú ventiláciu ako nevyhnutný stabilizačný okraj rámu prostriedkami.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]