Ventrikulárna tachykardia u detí: príznaky, diagnostika, liečba

Komorovej tachykardie je zvláštne miesto v arytmologii pretože má širokú variabilitu klinických prejavov a v niektorých prípadoch - vysoká pravdepodobnosť zlou prognózou. Veľa komorových tachykardií je spojené s vysokým rizikom ventrikulárnej fibrilácie a následne náhlou srdcovou smrťou. Tým, že ventrikulárna tachykardia komorový rytmus sa srdcová rýchlosťou 120-250 za minútu, ktorý sa skladá z troch alebo viacerých po sebe idúcich komorových komplexov. Ventrikulárny komplex, spravidla široký, deformovaný, často odhaľuje AV-disociáciu, niekedy retrográdnu atriálnu aktiváciu s 1: 1. Najviac nepriaznivý priebeh ventrikulárnej tachykardie sa vyskytuje u novorodencov, pacientov so syndrómom predĺženého Q-T intervalu, organických srdcových ochorení. V neprítomnosti organických patológie pre arytmie vo väčšine prípadov je výhodné, po dlhú dobu, ale dlhodobé uchovanie ventrikulárna tachykardia u detí vykazuje nárast sekundárne na hemodynamické arytmie, ktorý je spojený s rozvojom obehové zlyhanie a zhoršenie prognózy.

Epidemiológia

Pre detskú populáciu je ventrikulárna tachykardia pomerne zriedkavá arytmia. Jeho prevalencia v detstve sa neštudovala. Medzi všetkými arytmiami u detí sa vyskytuje s frekvenciou až 6%. Ventrikulárna tachykardia koreluje s CBT ako 1:70.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Príčiny ventrikulárnej tachykardie

Deti ventrikulárna tachykardia často kvôli organického ochorenia srdca: dilatačná kardiomyopatia, myokarditída, arytmogénny komory dysplázia pravej, nádory srdca, ischemickej lézie u pacientov s anomálie pôvodu vencovitých tepien, anatomické faktory po operačnej korekcii vrodených srdcových ochorení. Medzi ďalšie príčiny komorovej tachykardie môže byť feochromocytóme, predávkovanie srdcových glykozidov a antiarytmík. Viac ako 70% prípadov ventrikulárnej tachykardie u detí sa považuje za idiopatickú.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptómy komorovej tachykardie

Závažnosť klinických symptómov závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti organických srdcových ochorení, vek, klinický varianty ventrikulárna tachykardia a fibrilácia vlastností elektrofyziologického substrátu. U pacientov s organickými léziami srdcovej tachykardia, zvyčajne sprevádzané príznakmi obehového zlyhania, deti cítia chyby v srdci (neparoksizmalnaya komorovej tachykardie). Paroxyzmálna komorovej tachykardie, sprevádzaný búšenie srdca, výskyt nepohodlie v hrudníku, často slabosť, závraty, úzkosť, predĺžený strih vzniku príznakov obehového zlyhania. V niektorých prípadoch je tento útok sprevádzaný stratou vedomia. Novonarodené často vykazujú tachypnoe, dýchavičnosť, cyanóza alebo bledosť kože, letargia, slabosť, zväčšená pečeň a edém. Staršie deti trpiace idiopatickej komorovej tachykardie neparoksizmalnoy často nepociťujú príznaky alebo bez ohľadu na prítomnosť trvalých komorovej tachykardie neparoksizmalnoy majú minimálnu klinické prejavy. V rodinách detí s život ohrozujúcimi arytmiami sa vyskytovala vysoká incidencia náhlej smrti u mladých (do 40 rokov) veku.

Klasifikácia komorovej tachykardie

Elektrofyziologické klasifikácia tachykardiou zahŕňajú ventrikulárna fibrilácia aktuálnej lokalizácii (ľavú komoru, pravú komoru, fascicular), jeho mechanizmus ( opätovného vstupu, ektópia, spúšť aktivita) a morfológia (monomorfní, polymorfné, obojsmerný). Lown klasifikácie pre komorovej tachykardie má odkazovať IVB-V gradácie komorových arytmií. Klinické a elektrokardiografické klasifikácia komorovej tachykardie zahŕňajú paroxyzmálna a rozdelenie na neparoksizmalnuyu; stabilné a nestabilné (považovaná za stabilnú, ventrikulárna tachykardia trvania viac ako 30 sekúnd v pediatrii - 10 s); polymorfné (niekoľko morfológií komorového komplexu) a monomorfné; idiopatická (v neprítomnosti štrukturálnych príznakov ochorenia srdca a klinickej syndrómy) a VT na pozadí organické lézie myokardu; relatívne hemodynamicky stabilné a nestabilné; pravou a ľavou komorou.

Komorová fibrilácia je chaotická asynchrónna excitácia jednotlivých svalových vlákien alebo malých skupín vlákien. Táto život ohrozujúca ventrikulárna arytmia vedie k zastaveniu srdca a ukončeniu obehu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Diagnóza komorovej tachykardie

Elektrokardiografické príznaky ventrikulárnej tachykardie sú celkom špecifické. Rýchlosť tachykardie presahuje frekvenciu sínusu o najmenej 10%. Šírka komorového komplexu u novorodencov a malých detí je 0,06-0,11 s, u detí starších ako 3 roky - vždy viac ako 0,09 s. Morfológia QRS sa vždy líši od sínusového rytmu s normálnym komorovým vedením a spravidla sa zhoduje s morfológia QRS ventrikulárnych extrasystolov. Identifikácia zuba P je možná v troch verziách:

• negatívny retrográdny, po komplexe QRS;
• nie je určené;
• normálny sínus s frekvenciou menej často ako komorové komplexy. Interval RR je pravidelný, ale môže byť nepravidelný pre zachytávanie sínusov.

Silks a Garson navrhli kritériá pre "primárnu" diagnostiku ventrikulárnej tachykardie v detstve:

• Prítomnosť AV disociácie je prítomná vo väčšine detí s ventrikulárnou tachykardiou;
• v prítomnosti retrográdnej predsieňovej aktivácie 1: 1, Z zubov P nasleduje každý QRS komplex;
• pravidelne zaznamenávať zostupy alebo zachytenie sínusov;
• frekvencia rytmu tachykardie je 167-500 za minútu a nemala by presiahnuť 250 za minútu.

EKG kritériá pre komorovú fibriláciu sú kontinuálne vlny rôznych tvarov a amplitúd s frekvenciou 200-300 za minútu (fibrilácia veľkých vln) alebo 400-600 za minútu (fibrilácia malých vln). Elektrofyziologicky sa myokard v komorovej fibrilácii rozdelí na niekoľko zón nachádzajúcich sa v rôznych fázach excitácie a obnovenia elektrickej aktivity.

[21], [22], [23], [24]

Liečba ventrikulárnej tachykardie

Deti s hemodynamicky nestabilnou ventrikulárnou tachykardiou, stabilnou paroxyzmálnou ventrikulárnou tachykardiou a ventrikulárnou fibriláciou sú v naliehavej potrebe liečby. Ľudokaín sa podáva iv pomaly v dávke 1 mg / kg každých 5 minút (maximálne 3 injekcie) alebo v roztoku 20-50 μg / kg za minútu až do výskytu klinického účinku. Aplikujte tiež amiodarón (pomaly iv, potom kvapkajte v dávke 5-10 mg / kg) a síran horečnatý (iv raz v dávke 25-50 mg / kg). Vykonanie resuscitačných opatrení je žiaduce pod kontrolou údajov EKG.

V prípadoch neúčinnosti núdzovej antiarytmickej liečby ventrikulárnej tachykardie, zvýšenie srdcového zlyhania je indikovaná kardioverzia. Jej deti strávia s počiatočným výtokom 2 J / kg, zatiaľ čo udržiavanie paroxyzmálneho výboja stúpa na 4 J / kg. Po chvíli môžete zopakovať vyprázdňovanie 4 J / kg.

Na uvoľnenie paroxyzmov ventrikulárnej tachykardie u detí sa používa prokainamid a propranolol. U detí s fascikulárnou ventrikulárnou tachykardiou so zástavou paroxyzmie tachykardie sú účinné antiarytmiká triedy IV. Deti s neparoxysmálne rezistentnou ventrikulárnou tachykardiou pri absencii porušenia centrálnej hemodynamiky vyžadujú prebiehajúcu antiarytmickú liečbu s I-IV triedami. Pri monomorfnej komorovej tachykardii sa na obnovenie rytmu používa monoterapia s jedným z antiarytmických liekov. Treba mať na pamäti, že výskyt vedľajších účinkov a komplikácií, vrátane proarytmických účinkov, je v detstve vyšší než u dospelých. To určuje potrebu dôkladného zhodnotenia indikácií a použitia súbežnej metabolickej a vegetotropickej liečby. Indikácie pre intervenčnú liečbu sú klinické príznaky a príznaky dysfunkcie myokardu. V prípadoch nemožnosti využiť intervenčnú liečbu (zvýšené riziko intraoperačných komplikácií) sú predpísané antiarytmické lieky. Pri paroxyzmálnych formách komorovej tachykardie sú výhodné intervenčné liečebné metódy.

Pri ventrikulárnej tachykardii, ktorá sa vyvinula ako dôsledok myokarditídy alebo autoimunitných lézií myokardu, sa uskutočnil jediný priebeh protizápalovej / imunosupresívnej liečby prednizolónom. Predpísať liečebné postupy pre NSAID, metabolické lieky a antioxidanty. Antiarytmická liečba je podobná liečbe monomorfnej ventrikulárnej tachykardie u detí bez poškodenia organického poškodenia myokardu. Na zlepšenie hemodynamických parametrov pri chronickom zlyhaní obehu používajte ACE inhibítory.

V prípade komplikácie ventrikulárnej tachykardie nasleduje vývoj pľúcneho edému syndrómová liečba a predpisujú sa antikoagulanciá.

Vývoj synkopálních útoky na pozadí terapie sínusová bradykardia kritickej obmedzuje možnosť následného antiarytmické terapie, ako aj zachovanie počas liečby vysokého rizika náhlej srdcovej smrti (hodnotené na koncentráciu jednotlivých rizikových faktorov) - vyžadujú intervenčné liečbu.

Prognóza komorovej tachykardie

Prognóza u detí s monomorfnou ventrikulárnou tachykardiou v neprítomnosti organickej patológie je relatívne priaznivá. V prítomnosti organických zmien v kardiovaskulárnom systéme prognóza ventrikulárnej tachykardie závisí od výsledkov liečby základnej choroby a kontroly arytmie. Pri polymorfnej komorovej tachykardii sa dlhodobá prognóza považuje za nepriaznivú, ale zavedenie intervenčných metód liečby do praxe umožňuje zvýšiť rezervy terapie. U detí s CYMQ-T prognóza závisí od molekulárneho genetického variantu ochorenia a účinnosti komplexnej liečby z hľadiska zníženia počtu a závažnosti modifikovateľných rizikových faktorov pre synkopu a náhlej smrti srdca.