Opisthorchiasis: prehľad

Opisthorchiasis (. Lat Opisthorchosis, Engl. Opisthorchiasis, francúzsky. Opisthorchiase) - prírodná fokálnej biogelmintoz s fekálne-orálnou cestou z prevodového mechanizmu, vyznačujúci sa tým, dlhou priechodom a primárnej lézií pečene a žlčových ciest a pankreasu choroby spôsobené penetráciou do ľudského tela a vývoj v ňom zrelá forma hlísty - sibírsky náhoda

Kód ICD-10

V66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiológia OpiTorchose

Opisthorchiáza je rozšírená na euroázijskom kontinente. Je registrovaná v mnohých krajinách východnej a strednej Európy. V Rusku a SNŠ najrozsiahlejšie ohniska nákazy zistené v západnej Sibíri, Severné Kazachstane (Ob a Irtysh umývadlo), Perme a regiónov Kirov a povodí riek Kama, Vyatka, Dnepra, Desná, Seym, severnej Donets, Južnej Bug. Najviac napätej situácie je v západnej Sibíri, ktorá je najväčšou v Ob-Irtysh ohniská napadnutia.

Zdrojom infekcie sú ľudia infikovaní opisthoršou, rovnako ako domáce zvieratá (mačky, ošípané, psy) a voľne žijúce mäsožravce, ktorých strava zahŕňa ryby.

Infekcia osoby sa vyskytuje, ak je konzumovaná surovina alebo neošetrená vykurovaním, zmrazením alebo solenie rýb obsahujúcich životaschopné metakkarérie.

Prirodzená citlivosť ľudí na opisthorchiázu je vysoká. Najvyššie výskyty sa zaznamenávajú vo vekovej skupine od 15 do 50 rokov. Niekoľko ďalších chorých mužov. Infekcia sa spravidla vyskytuje v letných a jesenných mesiacoch. Často sa opakujú prípady infekcie po vyliečení. Imunita je nestabilná. Rizikové skupiny sú noví osadníci, ktorí prišli do endemických oblastí a bezmocne prijali miestne tradície konzumácie nespracovaných rýb.

Invázia vidieckeho obyvateľstva v oblasti Stredného Ob dosahuje 90-95% a často dojčiat a detí prvého roka života. Do veku 14 rokov má deti náklonnosť k tejto helmintiáze 50-60%, zatiaľ čo u dospelých je takmer 100%.

Opisthorchias s menšou intenzitou sa nachádzajú v povodiach Volhy a Kama, Uralov, Donu, Dnepra,

Severná Dvina a iní. Opisthorchiasis ohniská spôsobené O. viverini, ktorý sa nachádza v Thajsku (v niektorých provinciách, ktoré ovplyvnili až 80% populácie), rovnako ako v Laose, India, o tom. Tchaj-wane av niekoľkých ďalších krajinách juhovýchodnej Ázie. Na ne-endemických územiach sa zaznamenávajú dovezené prípady opisthorchiázy a dokonca aj skupinové ochorenia. V takýchto prípadoch sú infikované ryby faktorom infekcie.

Pri opisthorchiáze sa mnohé infekčné ochorenia vyskytujú v ťažších formách. U pacientov s opisthorchiázou, ktorí podstúpili horúčku týfusu, sa 15-krát častejšie tvorí chronický nosič salmonely.

O. Felineus sa vyvíja s trojnásobnou zmenou hostiteľov: prvý medziprodukt (mollusks), druhý medziprodukt (ryby) a konečný (cicavce). Medzi konečnými hostitelia parazita je človek, mačka, pes, ošípaná, a rôzne druhy voľne žijúcich cicavcov, ktoré zahŕňa rybí diéta (líška, líška polárna, sobolej, lasica, vydra, norok, vodné krysy atď.)

Z čriev konečných hostiteľov sa do životného prostredia uvoľňujú úplne zrelé vajíčka s opistorchov. Vajcia parazitov zachytené v tele vody môžu zostať životaschopné počas 5-6 mesiacov. Vo vode sa vajíčko prehltne mäkkýšom rodu Codiella, v ktorom uvoľňuje miracidiu, ktorá sa potom stane sporocystom. Rozvíja redia a potom preniká do pečene mäkkýšov, kde tvoria cercariae.

Všetky larválne stavy sa vyvíjajú z embryonálnych buniek čiastočne (bez hnojenia). Pri prechode z jedného stupňa na druhý sa zvyšuje počet parazitov.

Čas vývoja parazitov v mäkkýšoch v závislosti od teploty vody môže byť od 2 do 10-12 mesiacov. Po dosiahnutí infekčné fázy Cerkárie vyjsť z mäkkýšov vo vode a pomocou tajnej zvláštne žľazy sú pripojené ku koži rýb čeľade Cyprinidae (Lin, IDE, belica, kapor, pleskáč, sumec, plotice a kol.). Potom sa aktívne zavedené do podkožného tkaniva a svaly stratiť ich chvost a o deň neskôr intsistiruyutsya, stáva metacercariae, ktorého rozmery sú x 0,23-0,37 0,18-0,28 mm. Po šiestich týždňoch sa metakkeréria stane invazívnou a ryby, ktoré ich obsahujú, môžu slúžiť ako zdroj infekcie pre konečných hostiteľov.

V črevách definitívneho hostiteľa sa pod vplyvom duodenálnej šťavy larvy uvoľňujú z cyst a migrujú do pečene pozdĺž bežného žlčovodu. Niekedy sa môžu dostať aj do pankreasu. Po 3-4 týždňoch od začiatku infekcie konečných hostiteľov, paraziti dosiahnu sexuálnu zrelosť a po oplodnení začnú vylučovať vajíčka. Životnosť mačiek môže dosiahnuť 20-25 rokov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Čo spôsobuje opisthorchiázu?

Opisthorchiasis volal Opistorchis felineus (CAT Fluke) patrí k druhu Flatworm (náhoda), trieda motolice. Má ploché podlhovasté teleso 8-14 mm dlhé a priemer 1-3,5 mm; je vybavený dvoma výplachmi - perorálnym a brušným. Opisthorchy sú hermafrodity. Vajcia sú bledožlté, takmer bezfarebné, s hladkou dvojvrstvovou škrupinou, ktorá má veko na mierne zúženom póle a mierne zhrubnutie na opačnom konci. Vajcia majú veľkosť 23 až 24 x 11-19 mikrónov.

Kauzálny agens má komplexný vývojový cyklus. Okrem finále má aj dvoch medzipriestorov a ďalších hostí. V definitívnych (základných) hostiteľoch sa helmint parazízuje v sexuálne vyspelom štádiu svojho vývoja. Žlčových kanálikov, žlčníka a pankreasu kanáloch človeka a mäsožravých cicavcov (mačky, psy, líšky, líšky, sobolej, Rosomák, prasa domáce, a iní.) Parazit vajcia s žlče vstúpiť do čreva a potom uvoľnené do životného prostredia.

Patogenéza opisthorchiázy

Po konzumácii invazívnych rýb sa metakkaréria dostáva do žalúdka a dvanástnika a do 3-5 hodín sa dostávajú do žalúdočných žlčových ciest - miesto ich hlavného biotopu v tele konečného hostiteľa. U 20-40% infikovaných jedincov sa nachádza opisthorchia v kanáloch pankreasu a žlčníka. V procese migrácie a s ďalším vývojom vylučujú enzýmy a metabolické produkty, ktoré pôsobia na organizmus senzibilizujúcim a priamym toxickým účinkom.

Červ, ktorý spôsobuje opisthorchiázu, sa vyskytuje u človeka K.N. Vinogradov v roku 1891 a pomenoval ju sibírskou fluke, keďže červ má dve výhonky. Pohlavne zrelý červ má dĺžku 4 až 13 mm a šírku 1 až 3 mm. Perorálny výpal sa nachádza na hlave parazita. Na tele červu je druhá brušná prísada. Pohlavne zrelý červ denne môže produkovať až 900 vajec. Cyklus vývoja parazitov zahŕňa jeho prítomnosť v tele dvoch nadchádzajúcich a jedného konečného hostiteľa. Vajcia z opisthorcha, pri požití, prehltnú mäkkýše Bithynia inflata. V čreve tohto mäkkýša sa objavuje larva, miracidia, z vajíčka. Ten v tele mäkkýša prechádza niekoľkými fázami a prechádza do redia, z ktorého sa nakoniec objavujú cerkariány. Cercariae opúšťajú telo mäkkýšov, idú do vody a zavádzajú sa cez váhy do tela svalov rýb kaprov. Tam sa stávajú metakkeráciami a nachádzajú sa, kým konečný hostiteľ nejedí ryby. Konečným hostiteľom opisthorchov sú človek, mačky, psi, vlci, líšky a ošípané. Šesť týždňov po infekcii konečných hostiteľov začnú pohlavne zrelé červy uvoľňovať vajíčka do životného prostredia.

Sexuálne zrelé opistory parazitujú kanály pečene a pankreasu. Stupeň parazitickej invázie môže byť odlišný - od niekoľkých osôb až po niekoľko tisíc. Existuje opisthorchiáza v dvoch fázach - akútna a chronická. Akútna fáza opisthorchiázy trvá 4 až 6 týždňov po infekcii. Prebieha ako akútne alergické ochorenie so senzibilizáciou tela produktmi života opisthorchie. Imunitná reakcia v akútnom štádiu opisthorchiázy vedie k deštrukcii sliznice biotopov parazitov, stien krvných ciev a nervového systému. Chronická fáza ochorenia môže trvať roky a viesť k závažným zmenám v biotopoch parazitov. Opisthorchy, parazitujúce kanály pečene a pankreasu, majú mechanický, toxický a infekčno-alergický účinok na steny žlčovodov a kanálikov pankreasu. Mechanické poškodenie sliznice potrubia pomocou háčikov a prísaviek parazitov vedie k jeho traumatizácii a pripojeniu sekundárnej infekcie, ktorá spôsobuje produktívny zápal stenových kanálov.

Zápalové a sklerotické zmeny v stene potrubia sú najvýraznejšie a klinicky významné v kanáliku močového mechúra a veľkej duodenálnej papile a často vedú k ich ostrému zúženiu alebo obliterácii. Tieto zmeny vedú k rozvoju biliárnej hypertenzie, rozšíreniu intrahepatálnych kanálikov a výskytu cholangioektáz pod kapilárou glissónu v pečeni.

V parenchýme pečene a v pankrease sa vyskytujú aj sklerotické procesy, čo v konečnom dôsledku vedie k vzniku cirhózy pečene a chronickej pankreatitídy. Všetky opísané morfologické prejavy invázie opisthorchiázy v kombinácii so sekundárnou infekciou vedú k vzniku mnohých komplikácií vyžadujúcich chirurgickú intervenciu.

Aké sú príznaky opisthorchiázy?

Opisthorchóza má inkubačné obdobie, ktoré je 2 až 6 týždňov po jedle postihnutých rýb. Ochorenie opisthorchiázy je charakterizované polymorfizmom klinického obrazu.

Opisthorchiáza nemá jedinú klasifikáciu. Izolujte akútnu fázu invázie, ktorá môže byť asymptomatická alebo vymazaná u pôvodných obyvateľov endemických oblastí počas reinfúzie alebo superinfekcie. Klinicky výrazná forma akútnej fázy sa pozoruje u jedincov prichádzajúcich do endemickej oblasti. Chronická fáza choroby pri absencii príznakov akútnej fázy sa považuje za primárnu chronickú: ak jej predchádza akútna fáza - ako sekundárna chronická. Poranenia orgánov (žlčových ciest, pankreasu, žalúdka a dvanástnika) a môže pretrvávať po uvoľnení organizmu z opisthorchis Niekoľko autorov rozlišovať zvyškový stupeň choroby.

U pacientov s chronickým etapa opisthorchiasis zvyčajne sťažujú na neustále boľavé bolesti v pečeni, horšie na lačný žalúdok, pocit ťažoby v pravom hornom kvadrante a dyspepsia. S vývojom komplikácií sa charakter sťažností líši.

Najčastejšou komplikáciou opisthorchiázy je striktúra potrubia močového mechúra. Klinicky sa objavujú ako obturačná cholecystitída s bolesťou v správnom hypochondriu, pozitívne príznaky Murphyho, Ortnera a prítomnosť zväčšeného žlčníka. U 10% pacientov je diagnostikovaná purulentná cholangitída a mechanická žltačka. Pri akútnej obturačnej cholecystitíde sa pozoruje silná bolesť v správnom hypochondriu s ožiarením v pravom ramene a lopatke, zvracanie a príznaky hnisavého intoxikácie. Pri palpácii sa prejavuje ostrý bolestivosť a príznaky podráždenia peritonea v zóne žlčníka, ktorého dno často palpuje. Asi polovica týchto pacientov sa liečí rýchlo.

Hlavným znakom striktúr veľkej duodenálnej papily okrem bolestivého syndrómu je ikterické zafarbenie skléry a kože, acholové výkaly a tmavý moč. So súbežnou cholangitídou si všimnite hektickú teplotu a zimnicu s odlievaním potu. Treba poznamenať, že striktúra distálnej časti bežného žlčového kanálu a veľkej duodenálnej papilovej žltačky môže pokračovať bez bolestivého záchvatu. Zväčšený žlčník simuluje symptóm Courvoisier, ktorý je charakteristický pre nádory hlavy pankreasu. V závažných prípadoch sa dlhou opistorhoznoi invázii niekedy dochádza, sklerozující cholangitída vyznačujúci žltačkou s postupným rozvojom hepatosplenomegália a biliárnej cirhózy.

Cysty pečeňovej opisthorchiázy nie sú detegované tak často, sú zvyčajne umiestnené v okrajoch orgánu, častejšie v ľavom laloku a sú retenčné. Klinicky sa prejavujú ako syndróm bolesti v pravom hornom kvadrante u pacientov s predĺženým priebehom ochorenia. Pri hmataní zväčšenej hľuzy, mierne bolestivých pečeni.

Absces pečene s opisthorchiázou je komplikáciou hnisavého cholangitídy. Klinicky sa prejavujú závažným stavom pacientov, silnou bolesťou v správnom hypochondriu a hektickou teplotou. Pečeň je zväčšená a bolestivá pri palpácii. Opisthorchias abscesy sa týkajú cholangiogénnych abscesov. Často sú viaceré.

Opuchová choroba pankreatitídy môže byť akútna aj chronická. Ich prejavy sa výrazne nelíšia od pankreatitídy spôsobenej inými príčinami.

Ako sa diagnostikuje opisthorchiáza?

Diagnóza "opisthorchiázy" sa stanovuje na základe klinických epidemiologických a laboratórnych údajov: použitie tepelne nespracovaných, mierne nasolených rýb v endemických oblastiach; horúčka, toxicko-alergický syndróm; leukocytóza a eozinofília v krvi; v chronickej fáze - príznaky cholecystopankreatitídy, gastroduodenitídy.

Opisthorchiáza je diagnostikovaná pomocou EGDS, cholecystografie, dvanástnika, ultrazvuk orgánov brušnej dutiny, stanovenie kyslosti žalúdočnej šťavy.

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Medzi laboratórne metódy výskumu v diagnostike opisthorchiy sa dáva prednosť: koprologickému vyšetreniu, duodenálnym zisteným údajom a imunologickým odpovediam. Pri imunologických testoch sa uskutočňuje zrážacia reakcia v géli, ale táto reakcia je tiež pozitívna pre iné helmintiázy. Na kórologickom výskume sa objavuje prítomnosť výkalov vajec opisthorchiami. V tomto prípade by sa malo vykonať koproskopické vyšetrenie niekoľkokrát. Keď sa vo výslednej žlče ozýva dvanástniková sonda, mikroskopia odhaľuje vajíčka parazitov. Obzvlášť veľa z nich je definované v časti "B".

Keď je ultrazvuk zistený veľký žlčník a striktúra cystického kanálika. Zvyčajne je to spojené s rozšírením intrahepatálnych žlčových kanálov a peridaktálnej fibrózy. So striktúrou bežného žlčového kanálu sa zistí jeho predĺženie a detegujú sa cholangioktázy. Opithorchiázové cysty a pečeňové abscesy sú tiež pomerne jasne definované pomocou ultrazvuku. Počas tejto štúdie sa potvrdzuje aj prítomnosť peri-choledochálnej lymfadenitídy.

S fibrogastroduodenoscopy sa pozoruje obraz duodenitídy a uloženie fibrínu na sliznici dvanástnika vo forme "krupice". Retrograde cholangiopancreatography odhaľuje prítomnosť striktúry žlčových ciest, cysty, abscesy pečene a zväčšenie žlčových ciest, ako aj cholangioektázu. Charakteristickou črtou striktúr žlčových kanálikov pri opisthorchiáze je pomerne dlhá dĺžka.

Počas laparotomie poznámke expanznej žlčových ciest, najmä na spodnej ploche v pečeni, prevažne v ľavom tele laloku, prítomnosť holangioektazov veľké nafúknuté žlčník, mimopečeňový rozšírenie žlčových ciest a zväčšený periholedohealnye zápal lymfatických uzlín. Pri vykonávaní intraoperačnej cholangiografie v prípade opisthorchosis bode masových výnosových parazitov žlčových ciest, najmä po zavedení do potrubia jódových prípravkov.

Diferenciálna diagnostika

Pri mechanickej žltačke s prítomnosťou rozšíreného žlčníka sa má vykonať diferenciálna diagnostika opisthorchiázy s nádormi hlavy pankreasu. Toto je obzvlášť dôležité v prítomnosti pseudotumoróznej opistorchiázy pankreatitídy.

Život v endemických oblastiach, konzumácia surových a sušených rýb, koprologické vyšetrenie, dvanástoročné zistenie a imunologické reakcie sú vodítkom pre správnu diagnózu opisthorchiázy.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Príklad formulácie diagnózy

Akútna (chronická) opisthorchiáza. Komplikácie: opisthorchiáza obturačná cholecystitída, striktúra distálnej časti bežného žlčovodu

S alebo bez žltačky, pečeňové cysty opistorhoznoj, opistorhoznoj pečeňové absces, pankreatitída opistorhoznoj akútnej alebo chronickej bolesti, (pseudotumor, pankreatické cysty).

[14], [15], [16], [17],

Premietanie

Skríningový prieskum by sa mal týkať všetkých pacientov, ktorí hľadajú lekársku starostlivosť v endemických oblastiach, a zahŕňať aj vykonávanie koprologických, imunologických a ultrazvukových štúdií.

Ako sa lieči opisthorchiáza?

Účelom liečby je odbúranie a eliminácia porúch spôsobených komplikáciami opisthorchiázy. Deworming sa vykonáva na ambulantnej báze a komplikácie opisthorchiázy slúžia ako indikácia pre hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici.

Opisthorchiáza je liečená komplexne, individuálne, berúc do úvahy sprievodné ochorenia. Hospitalizácia pacientov sa vykonáva podľa klinických indikácií. Priraďte mierny režim, stravu číslo 5 po dobu 6 mesiacov.

Liečenie

Na dehelmintizáciu s opisthorchiázou sa používa jednodenný priebeh liečby biltricidom (praziquantel). Priebeh liečby vyžaduje dávku 60 mg liečiva na kilogram telesnej hmotnosti pacienta. Po vykonaní pred hepatotropickou liečbou počas dňa trvá pacient 6 dávok požadovanej dávky lieku. Účinnosť takéhoto odčervenia dosahuje 80-90%. Nasledujúci deň sa vykoná kontrola duodenálneho zrenia.

Liečivo podľa výberu - prazikvantel alebo jeho domáce analógy azinokov. Opisthorchiáza sa spravidla liečí ambulantne (s výnimkou pacientov s ťažkými príznakmi akútnej fázy, ťažkým orgánovým poškodením, toxicko-alergickými prejavmi). V akútnej fáze sa liečba začne po zatvorení horúčky, čím sa eliminuje intoxikácia a alergické príznaky.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa používa iba pri vývoji komplikácií invázie opisthorchiázy. Zahŕňa cholecystektómiu, zásahy na extrahepatálnych žlčových kanáloch a operáciu na komplikácie z pečene a pankreasu.

Názory niektorých chirurgov, ktoré sa pri cholecystitide opisthorchiázy majú obmedziť na sanáciu žlčníka s cholecystostómii, nemajú dostatočné dôvody. Dôkazom neopodstatnenosti tohto ustanovenia je výrazné porušenie kontrakčnej funkcie žlčníka počas invázie opisthorchiázy. Pri cholecystitide opisthorchiázy, žlčník v skutočnosti nefunguje a stáva sa zdrojom chronickej infekcie. Okrem toho je opisthorchiáza cholecystitída sprevádzaná konkrementmi žlčníka v 90% prípadov. Aj za prítomnosti konkrementov žlčníka nie je možné účinne bojovať proti cholangitíde zistenému v 80% prípadov. Sanitácia žlčových ciest prostredníctvom cholecystostómie nie je možná kvôli striktám cystického kanála. Z tohto dôvodu je cholecystektómia považovaná za operáciu voľby pri opistoróznej cholecystitíde, cholangitíde a strictoch extrahepatálnych žlčovodov.

Status extrahepatálnej žlčových ciest nutne posúdené pri operácii cholangiografie a holedohoskopii. V prítomnosti distálneho spoločného žlčovodu striktúry a papilárnej nutne produkujú priechod obnovenie žlče do čreva uloženia Hallova dohoduodenoanastomoza alebo holedohoeyunoanastomoza na off Roux slučke čreva. Endoskopu papillosphincterotomy opistorhoznoj striktúry pracovať pri pomerne vzácne, vzhľadom k tomu, že zúženie kanála na túto chorobu je zvyčajne predĺžené a nemôže byť eliminovaná zásahom na koncovej časti spoločného žlčovodu.

Tvorba biliodigesívnych anastomóz s striktúrami opisthorchiázy by mala byť kombinovaná s drenážou nadastomózy na následné sanáciu extrahepatálnych žlčovodov. Denná pooperačné obsahujúce jód vývodov výplachu a antibiotiká na odstránenie umožní cholangitída v 90% prípadov k úľave od pacientov z opisthorchosis bez ďalšej liečby.

Pri opisthorchiázových pečeňových cystách sa vykonáva resekcia pečene av prípade opisthorchiázy pečeňových abscesov sa vykonáva drenáž. Jediné abscesy môžu byť odstránené resekciou postihnutých častí pečene.

V opisthoroidných cystách chvosta a tela pankreasu sa uskutočňuje resekcia postihnutých častí cystom. V cystách hlavy sa vykonáva resekcia prednej steny cysty a kryokonštrukcia zvyšných stien.

Možné pooperačné komplikácie. Pri radikálnej operácii s obnovením žlčového prechodu do čreva je pravdepodobnosť komplikácií malá. Po chirurgickom zákroku na cysty môže dôjsť k vzniku biliárnej peritonitídy a pooperačnej pankreatitíde. Použitie kryoterapie znižuje riziko vzniku pankreatitídy. Úmrtnosť po cholecystektómii a operáciách na žlčových cestách je 2-3%.

Ďalšie riadenie

Po operáciách na žlčníku a žlčových cestách je pacient deaktivovaný tri až štyri týždne. Po zásahu do pečene a pankreasu je doba práceneschopnosti dva mesiace a zjednodušené pracovné podmienky sú potrebné počas 6-12 mesiacov.

Ako zabrániť opisthorchiáze?

Aby sa zabránilo opisthorchiázy, nemali by ste jesť nekrotem spracované kaprovité ryby.

Aká prognóza je opisthorchiáza?

Pri absencii bakteriálnych komplikácií má opisthorchiáza obvykle priaznivú prognózu. Závažná prognóza - s vývojom purulentných procesov v žlčových cestách, žlčovej peritonitíde a akútnej pankreatitíde: nepriaznivá vo vývoji cholangiokarcinómu alebo rakoviny pečene.