Istmickocervikálna insuficiencia

U anatomických dôvodov, opakujúce sa potrat a odkazuje krčnej neschopnosť, ktorá bola uznaná ako najčastejšie etiologické faktor potrate v trimestri II.

Incidencia ischemicko-cervikálnej insuficiencie u pacientov s obvyklým potratom je 13-20%. Patognomonické cervikálny neschopnosti sú bezbolestné skrátenie a následné otvorenie krčka maternice počas trimestri II sprevádzané vyskočenú močového mechúra a / alebo amniorrhea koncové potrat alebo III trimestri predčasného pôrodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Rizikové faktory pre ischemicko-cervikálnu insuficienciu

• Poranenie krčka maternice v histórii (posttraumatická ismiko-cervikálna insuficiencia):
  • krčnej poranenia počas pôrodu (nespojitosti bez chirurgicky získaných; prevádzkových rodov vaginálne - kliešte, van veľké ovocie, ovocné koncom panvovým, plodorazrushayuschie operácie, atď.);
  • invazívne metódy liečby patológie krčka maternice (konizácia, amputácia krčka maternice);
  • umelé potraty, neskoršie ukončenie tehotenstva.
• Vrodené malformácie maternice (vrodená ismiko-cervikálna insuficiencia).
• Funkčné poruchy (funkčná nespôsobilosti krčná) - hyperandrogenizmus, dysplázie, spojivového tkaniva, zvýšený obsah v sére relaxínu (označené viacpočetného tehotenstva, indukcia ovulácie podľa gonadotropíny).
• Zvýšený stres na krčku maternice počas tehotenstva - viacnásobné tehotenstvo, polyhydramnióza, veľký plod.
• Anamnestické indikácie pre rýchle ukončenie tehotenstva v nízkej bolesti v II. Trimestri alebo skoré predčasné narodenie. Metódy hodnotenia stavu krčka maternice mimo tehotenstva neposkytujú spravidla úplné informácie o pravdepodobnosti vzniku ischemicko-cervikálnej insuficiencie počas tehotenstva. Takéto posúdenie je možné len s posttraumatickou ischémocervikálnou insuficienciou sprevádzanou hrubým porušovaním anatomickej štruktúry krčka maternice. V tejto situácii sa GHA uskutočňuje 18. Až 20. Deň menštruačného cyklu na určenie stavu vnútorného hltana. Ak je vnútorný hltan zväčšený o viac ako 6-8 mm, považuje sa to za nepriaznivý prognostický znak.

Otázka, či krčnej plastu rozhodnúť spoločne s chirurga-gynekológa, pričom do úvahy charakteristiky lekárskej anamnézy pacienta (počet neskorých potratov, zlyhania liečby inými metódami, vrátane krčnej zošitie počas tehotenstva), krčnej stave, možnosť chirurgické korekcie v každom prípade. Najčastejšie sa plazmu krčka maternice vykonáva mimo Eltsov-strelkov. Plastická chirurgia vykonaná mimo tehotenstva nevylučuje chirurgickú korekciu krčka maternice počas tehotenstva. Ak je to možné je plast dodanie tehotenstva iba cisárskym rezom kvôli riziku ruptúry krčka maternice s prechodom do spodnej časti maternice.

Príprava na tehotenstvo u pacientov s obvyklým potratom a ischemicko-cervikálna insuficiencia by mala začať liečbou chronickej endometritídy a normalizáciou vaginálnej mikroflóry. Vzhľadom k tomu, že sa uzáver krčnej narušená funkcia, stáva sa infikované maternice oportúnne flóry a / alebo iných mikroorganizmov (chlamýdie, Ureaplasma, Mycoplasma infekcie). Individuálny výber antibakteriálnych liekov sa uskutočňuje s následným vyhodnotením účinnosti liečby podľa výsledkov bakteriologického vyšetrenia, PCR, mikroskopie vaginálneho výtoku.

Symptómy ischemicko-cervikálnej nedostatočnosti

Symptómy ismiko-cervikálnej nedostatočnosti sú nasledujúce:

• pocit tlaku, raspiraniya, šitie bolesti v pošve;
• nepohodlie v dolnej časti brucha a spodnej časti chrbta;
• mukózny výtok z vagíny, môže byť krvnými žilami; skoré škvrny z vagíny.

Treba mať na pamäti, že ischemicko-cervikálna insuficiencia môže byť asymptomatická.

V zahraničnej literatúre popisujú ultrazvukové značenie krčnej neschopnosť získané pomocou transvaginálna sondy, vrátane nakladania testu (tlakové skúšky s pozadia, kašeľ test, testovacie polohe s pacienta vstávanie).

Meranie dĺžky cervixu podľa ultrazvuku môže identifikovať skupinu zvýšeného rizika predčasného pôrodu.

Až do 20 týždňov tehotenstva je dĺžka krčka maternice veľmi variabilná a nemôže slúžiť ako kritérium pre vznik predčasného pôrodu v budúcnosti. Výrazná dynamika krčka maternice u konkrétneho pacienta (skrátenie, otvorenie vnútorného hltana) naznačuje ischemicko-cervikálnu insuficienciu.

V priemere 24-28 týždňov priemerná dĺžka cervixu je 45-35 mm, 32 týždňov a viac - 35-30 mm. Skrátenie krčka maternice na 25 mm alebo menej v období 20-30 týždňov je rizikovým faktorom pre predčasný pôrod.

Kritéria diagnostiky ischemicko-cervikálnej insuficiencie počas tehotenstva

• Anamnestické údaje (malígne oneskorené potraty) alebo rýchle predčasné pôrode s každým ďalším tehotenstvom v skorom tehotenskom veku.
• Prolaps močového mechúra do cervikálneho kanála v dôsledku predchádzajúceho tehotenstva.
• Ultrazvukové dáta - skrátenie krčka maternice menej ako 25-20 mm a otvorenie vnútorného hltana alebo krčka maternice.
• Zmäkčovanie a skrátenie vaginálnej časti krčka maternice, keď je vyšetrená v zrkadlách a vaginálnom vyšetrení. Nedávne štúdie ukázali, že štiepenie krčka maternice u žien s ischemicko-cervikálnou insuficienciou znižuje výskyt veľmi skorých a skorých predčasných pôrodov až na 33 týždňov tehotenstva. Zistilo sa však, že takí pacienti potrebujú použitie tokolytických liekov, hospitalizáciu, antibiotickú terapiu, na rozdiel od pacientov, ktorým bol predpísaný len odpočinok v posteli.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monitorovanie stavu krčka maternice počas tehotenstva

U pacientov s vysokým rizikom (trpia recidivujúce potrate v trimestri II) sledovanie krčka stavu by mala byť vykonaná z 12 týždňov tehotenstva v prípade podozrenia posttraumatickým cervikálny neschopnosti, 16 týždňov, - pri podozrení na funkčné cervikálny neschopnosti najmenej raz za dva týždne, ak je to potrebné, týždenne. Monitorovanie zahŕňa kontrolu krčka maternice v zrkadlách, vaginálnom vyšetrení a, ak je to nutné, hodnotenie Ultrazvuk krčnej dĺžky a stav vnútorného os.

Liečba ischemicko-cervikálnej insuficiencie

Chirurgická korekcia počas tehotenstva s vyvinutou istmiko-cervikálnou insuficienciou v kombinácii s odpočinkom na lôžku je účinnejšia ako odpočinok v posteli.

Najbežnejšie spôsoby chirurgické korekcie cervikálny neschopnosti bolo zošitie Shirodkar, z McDonald v modifikáciách, v tvare písmena U šev Lyubimov.

Pre chirurgickú korekciu ischemicko-cervikálnej insuficiencie sú potrebné nasledujúce podmienky:

• živý plod bez vývojových chýb;
• obdobie tehotenstva nie je dlhšie ako 25 týždňov;
• celý fetálny močový mechúr;
• normálny tón maternice;
• chýbajúce znaky chorioamnionitídy;
• absencia vulvovaginitídy;
• absencia krvavého vypúšťania z genitálneho traktu.

Mohlo pooperačné zahŕňa podávanie spazmolytiká (drotaverín hydrochlorid v dávke 40 mg 2x denne / m), antibiotiká (so zvýšenou maternice tón) ak je to nutné - tokolytické terapiu.

V priebehu tehotenstva po šití krčka maternice by malo byť vykonané bacterioscopy pošvový výtok a kontrolu stehov na krčku maternice každé 2 týždne, s výskytom abnormálneho prepustenie z vyšetrenia pohlavného ústrojenstva sa vykonáva častejšie, lebo je zjavné. Indikácie na odstránenie stehov z krčka maternice:

• obdobie tehotenstva - 37 týždňov;
• počas akéhokoľvek obdobia tehotenstva, pri úniku alebo odtoku plodovej vody, krvavých výtokov z maternicovej dutiny, šitia (tvorba fistuly), začiatku pravidelnej práce.

V ťažkých prípadoch, kedy sa vaginálna časť krčka maternice je tak malý, že neexistuje žiadna možnosť sceľovanie transvaginálna trasy (po amputácii krčka maternice), produkovať impozantné transabdominálne laparoskopickej stehov (popísané vo svetovej literatúre, nesúci asi 30 týchto operácií v priebehu tehotenstva).