Karoticko-kavernózna fistula

Karotidová kavernózna fistula je patologická píšťalka, ktorá sa vyskytuje v dôsledku poškodenia vnútornej krčnej tepny v mieste, kde prechádza cez kavernózny sínus. 

Najbežnejšou príčinou vzniku karoticko-kavernóznej anastomózy je kraniocerebrálna trauma, menej často infekčné procesy, anomálie vo vývoji vnútornej krčnej tepny.

Arteriovenózna fistula je patologická komunikácia medzi artériou a žilami. Krv v choré žila sa stane "arteriálnej", žilovej tlak sa zvyšuje, a funkcia odvodnenie žily je zhoršená objem a smer. Karotíd-kavernózna fistuly a toto oznámenie je medzi krčnej tepny a sinus cavernosus. Keď sa arteriálnej krvi prejde do predných očných ciev, očné príznaky definované arteriálnej venóznym a oko a dráhu, zvýšený tlak v episklerálna žil a zníženie prietoku krvi do hlavových nervov v sinus cavernosus.

Klasifikácia karotickej-kavernózna fistuly je konštruovaný na základe: etiológie (spontánny a traumatické), hemodynamiky (vysoký a nízky prietok krvi), anatómia (priame alebo nepriame).

[1], [2], [3], [4],

Symptómy anastomózy karoid-kavernózna

Symptómy priamo súvisiace s anastomózou karoid-kavernózou:

• aneuryzmatický hluk (hluk vlaku);
• pulzujúci exophthalmos;
• zväčšenie a pulzácia tvárových žíl a kraniálna dilatácia;
• fenomén stagnácie krvi v oku, edém spojovky (chemóza);
• rozšírenie žíl, stagnácia krvi a ciev sietnice;
• zvýšený vnútroočný tlak;
• zhoršená pohyblivosť očnej gule;
• dvojité videnie;
• zostup horného očného viečka (ptóza).

Sekundárne príznaky v dôsledku trvania existujúcich kongestívnych javov v kavernóznom sínuse, obežnej dráhe a venóznom systéme mozgu a. Carotis interna

• atrofia retrobulbárneho vlákna;
• krvácanie v retrobulbárnom vlákne;
• vredy rohovky;
• opacita priehľadných očí;
• Panophthalmitis;
• tromboflebitída žíl obežnej dráhy a akútny glaukóm;
• atrofia optického nervu a slepoty;
• krvácanie z ciev očnej gule, krvácanie z nosa;
• atrofia susedných oblastí kostného tkaniva;
• komplikácie, ktoré závisia od porušenia cerebrálneho obehu (psychóza, demencia atď.).

Symptómy spôsobené nie samotnou anastéziou, ale dôvodmi, ktoré viedli k jej vzniku:

• poškodenie optického nervu;
• poškodenie okulomotorických nervov;
• poškodenie trojklaného nervu;
• cerebrovaskulárne príznaky spojené s následkami traumy na lebku a mozog.

V klinickom zobrazení karoticko-kavernóznej anastomózy sa rozlišujú 3 obdobia: 

1. Akútne (tvorené anastomózou a hlavnými príznakmi).
2. Obdobie kompenzácie (nárast symptómov prestáva byť čiastočne vystavený obrátenému vývoju).
3. Obdobie sub- a dekompenzácie (pomalé alebo rýchle zvýšenie javov, ktoré môžu viesť k strate zraku, smrteľnému krvácaniu, cerebrálnej obehovej nedostatočnosti a duševným poruchám),

Priama karotidová kavernózna píšťalka

Tento druh sa vyskytuje v 70-90% prípadov a je priame spojenie medzi krčnej tepny a kavernózna sinus vysokej rýchlosti toku krvi v dôsledku steny defekt časť intrakavernózna krčnú tepnu z nasledujúcich dôvodov.

• Trauma (75% prípadov). Zlomenina základne lebky môže viesť k prasknutiu v intracavernóznej oblasti vnútornej karotickej artérie s náhlym a dramatickým vývojom symptómov a znakov.
• Spontánne prasknutie intracavernóznej karotického aneuryzmu alebo aterosklerotického plaku. Rizikovou skupinou sú postmenopauzálne ženy s hypertenziou. Rýchlosť prietoku krvi so spontánnou anastomózou je nižšia ako pri traumatickej anastomóze a symptomatológia je menej výrazná.

Príznaky priamej karotickej kavernóznej anastomózy

Manifestácie sa môžu objaviť po niekoľkých dňoch alebo týždňoch po poranení hlavy klasickou triadou: pulzujúci exophthalmos, chemoteza spojiviek a hluk v hlave.

Symptómy sa zvyčajne objavujú na strane anastomózy, ale môžu byť bilaterálne a dokonca aj kontralaterálne kvôli spojeniu krvných tokov obidvoch kavernóznych dutín cez strednú líniu.

1. zmeny z prednej strany
   • Ptóza a chemóza.
   • Pulzujúci exoftalmus v kombinácii so šumom a flutterom, ktoré zmiznú, keď sa ipsilaterálna karotidová artéria vyťahuje okolo krku. V mozgu môže byť aj hluk.
   • Zvýšenie vnútroočného tlaku v dôsledku zvýšeného tlaku v episklerových žilách a stagnácie na obežnej dráhe.
   • Objaví ischémia predného segmentu epitelu rohovky edému, a prítomnosť buniek rúškom vlhkosti, dúhovky atrofia, kataraktu a dúhovky rubeózou.
2. oftalmoplegie uvedené v 60-70% prípadov v dôsledku poškodenia v priebehu nervov oculomotor, intrakavernózna aneuryzma karotídy alebo samotnej fistuly. VI nerv trpí najčastejšie kvôli jeho voľnému umiestneniu v kavernóznom sínuse. III a IV sú lokalizované v bočnej stene sínusov a menej poškodené. Krvne nasiaknuté a opuchnuté extraokulárne svaly tiež prispievajú k obmedzeniu mobility; c) na podklade je stagnujúci disk zrakového nervu, zväčšené žily a intra-retinálne krvácanie v dôsledku venóznej stázy a narušeného prietoku krvi v sietnici. Predreitínové krvácanie a krvácanie do sklovca sú zriedkavé.

Špeciálne metódy výskumu. Na CT a MRI je viditeľná prominentná žilová horná žila a difúzne zhrubnutie extraokulárnych svalov. Presná diagnóza je založená na angiografii s izolovanou injekciou kontrastného činidla do vnútornej a vonkajšej krčnej tepny a do systému krvného obehu chrbtice.

Prognóza je zlá: 90% pacientov má výrazne znížené videnie.

• okamžitá strata videnia môže nastať, ak je poškodený optický nerv v čase poranenia;
• môže dôjsť k oneskorenej strate videnia kvôli rôznym komplikáciám: expozícia keratopatia, sekundárny glaukóm, oklúzia centrálnej retinálnej vény, ischémia predného segmentu alebo ischemická neuropatia.

Liečba priamej karoticko-kavernóznej anastomózy

Vo väčšine prípadov karotická kavernózna anastomóza neohrozuje život. Oko trpí najviac. Chirurgický zákrok je indikovaný, ak nedošlo k spontánnemu uzavretiu píšťaly v dôsledku trombózy kavernózneho sínusu. Post-traumatická aastomóza sa uzatvára menej často než spontánne kvôli vyššej rýchlosti krvného prietoku.

1. Indikácia: sekundárny glaukóm, diplopia, netolerovateľný hluk alebo bolesť hlavy, vyjadrené exophthalmos s keratopatiou a ischémiou predného segmentu.
2. Intervenčná rádiológia: použitie dočasného balónika na uzavretie otvoru. Valec sa zavádza do sinus cavernosus otvorom v pôvodu krčnej tepny interna (arteriálna cesta) alebo cez spodnej alebo hornej kamenisté orbitálnej sinus žily (žilová cesta).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Nepriama karotická kavernózna píšťalka

Pri nepriamej karoticko-kavernóznej anastomóze (skrat dura mater) je intracavernózna časť vnútornej krčnej tepny neporušená. Arteriálna krv vstupuje do kavernózneho sínusu nie priamo, ale cez meningeálne vetvy vonkajšej a vnútornej krčnej tepny. Kvôli slabému prietoku krvi sú klinické príznaky menej výrazné ako pri priamej anastomóze, takže stav môže byť nesprávne interpretovaný alebo vôbec nezaznamenaný.

Typy nepriamej karoticko-kavernóznej anastomózy

• Medzi meningeálnymi vetvami vnútornej krčnej tepny a kavernóznym sínusom.
• Medzi meningeálnymi vetvami vonkajšej krčnej tepny a kavernóznym sínusom.
• Medzi meningeálnymi ramenami oboch (vonkajšej a vnútornej) krčnej tepny a kavernózneho sínusu.

Príčiny nepriamej karoticko-kavernóznej anastomózy

• vrodená anomália vývoja, pri ktorej je výskyt symptómov spojený s intrakraniálnou vaskulárnou trombózou;
• spontánne prasknutie, ktoré sa môže vyskytnúť pri malom poškodení alebo strese, najmä u pacientov s hypertenziou.

To sa prejavuje postupným sčervenaním jedného alebo oboch očí v dôsledku preplnenia spojivkových ciev krvou.

Symptómy nepriamej karoticko-kavernóznej anastomózy

• Rozšírené spojivkové a episklerové cievy.
• Zvýšená pulzácia očnej gule, najlepšie viditeľná pri aplikácii tonometrie.
• Zvýšený vnútroočný tlak.
• Ľahké exophthalmos sú zvyčajne kombinované s miernym hlukom.
• Oftalmoplegia, častejšie v dôsledku paralýzy páru lebečných nervov VI.
• Obrázok fundusu môže byť normálny alebo charakterizovaný miernou dilatáciou žíl.

Diferenciálna diagnóza zahŕňa chronickú zápal spojiviek, štítnej žľazy očné ochorenia, glaukóm a ďalšie etiológie arteriovenózne malformácie obežnej dráhy, ktoré môžu mať podobnú štruktúru s skratov dura.

Liečba pomocou "intervenčnej rádiológie" na oklúziu kŕmnych ciev, aj keď niektorí pacienti spontánne späť.

Liečba anastomózy karoid-kavernózna

Deštruktívne zásahy:

• obliekanie krčných tepien na krku, hornej obežnej žily;
• vypnutie vnútornej krčnej tepny nad a pod úrovňou anastomózy: vystrihnutie v dutine lebky a bandážovanie na krku;
• orezanie vnútornej krčnej tepny s následnou embolizáciou anastomózy;
• priame interferencie s anastomózou (sínusová tamponáda alebo orezanie kĺbov).

Rekonštrukčné zásahy:

• embolizácia anastomózy podľa Brooksa;
• oklúzia anastomózneho balónikového katétra metódou F. Sorpcia ko;
• embolizácia pomocou cievok (špirál)
• embolizácia s kompozíciami embolizácie chrbtice;
• embolizácia (špirálovo embolizačné zmesi).

Aká je prognóza karotídno-kavernóznej anastomózy?

Karoticko-kavernózna anastomóza má relatívne nepriaznivú prognózu. Zotavenie zo spontánnych trombózy anastomóze dochádza iba 5-10% času, 10-15% pacientov zomiera na vnútrolebečné krvácanie a nosovej a 50-60% - stať sa zdravotným postihnutím kvôli strate zraku a duševných porúch.