Pleurálny výpotok

Pleurálny výpotok je nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Dôvody výpotkov môžu byť veľmi rozdielne, preto sú zvyčajne klasifikované ako transudáty alebo exsudáty. Identifikovať vo fyzickom vyšetrení a rádiografii orgánov hrudníka; Dierovanie pleurálnej dutiny s následnou štúdiou pleurálnej tekutiny často umožňuje určiť príčinu výpotku. Asymptomatické transudáty nevyžadujú liečbu. Naopak, transudáty sprevádzané klinickými príznakmi a takmer všetky exsudáty vyžadujú pleurálnu punkciu, drenáž, pleurodézu a / alebo pleurektómiu.

Zvyčajne je medzi viscerálnou a parietálnou pohrudnicou jemne rozdelená medzi 10 a 20 ml pleurálnej tekutiny, podobná zloženiu ako krvná plazma, ale s nižším obsahom proteínu (<1,5 g / dl). To je potrebné na uľahčenie pohybov medzi pľúcami a hrudnou stenou. Tekutina vstupuje do pleurálnej dutiny z krvných kapilár parietálneho pleury a vylučuje sa do pleurálnych lymfatických ciev. Akumulácia pleurálnej tekutiny nastáva, keď dosiahne významnú mieru v pleurálnej dutine alebo je od nej príliš pomaly odstránená.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Podľa niekoľkých štúdií, pohrudničnej výpotok je diagnostikovaná u viac ako 20% pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pleurálny výpotok je zriedka nezávislá príčinou hospitalizácie na JIS (s výnimkou prípadov masívnou pleurálny výpotok s výrazným dýchavičnosť), tento stav sa vyvíja ako komplikácia rôznych ochorení. Napríklad v zápal pľúc pleurálna efúzia zaznamenané v 40-60% prípadov, s PE - 40%, u kongestívneho zlyhania Ser-dechnoy - v 50% prípadov. Ako pleurálny výpotok je diagnostikovaná u 7-27% pacientov s infekciou HIV, hospitalizovaný.

Pleurálny výpotok sa môže objaviť ako dôsledok niekoľkých mechanizmy, vrátane zvýšenej priepustnosti pleurálnych listov, zvýšeného pľúcneho kapilárneho tlaku, zníženie negatívny intrapleurálnej tlak, zníženie plazmatických onkotického tlaku a lymfatická obštrukcie výtokového traktu.

Zvyčajne pleurálna dutina neobsahuje viac ako 30 ml tekutiny a celková produkcia kvapaliny je asi 0,3 ml / kg za deň. Výskyt pleurálneho výpotku naznačuje prítomnosť závažnej extrapulmonárnej patológie alebo patológie pľúc. Za normálnych podmienok môže drenážny systém pleurálnych dutín zvládnuť viac ako dvadsaťnásobné zvýšenie (približne 700 ml) prietoku tekutiny do pleurálnej dutiny. Keďže diferenciálna diagnostika zahŕňa širokú škálu ochorení, lekár by mal poskytnúť systematický prístup k vyšetreniu takého pacienta, aby sa čo najskôr stanovil správna diagnóza a vytvoril minimálny počet invazívnych vyšetrení.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Čo spôsobuje pleurálny výpotok?

Pleurálne výpotky majú veľa príčin a sú zvyčajne rozdelené na transudáty alebo výpotky na základe výsledkov ich laboratórnych štúdií. Transudát možno zvyčajne liečiť bez dôkladného vyšetrenia, zatiaľ čo príčina exsudátu potrebuje objasnenie. Bilaterálne výpotky majú zvyčajne podobné vlastnosti.

Príčiny pleurálneho výpotku

dôvody	Komentáre
Srdcové zlyhanie	Obojstranné (81%), pravá strana (12%), ľavá strana (7%). Zlyhanie ľavej komory zvyšuje intersticiálny tlak, čo vedie k transudácii tekutín a pleurálnemu výpotku
Cirhóza pečene s ascitmi (hepatálny hydrothorax)	Pravá (70%); ľavá strana (15%); bilaterálne (15%). Astetická tekutina migruje do pleurálnej dutiny cez membránové poruchy; sa vyskytuje u približne 5% pacientov s klinicky zjavným ascitom
nefróza	Vyskytuje sa zriedkavo. Dvojstranné vo viac ako 90% prípadov; zníženie intravaskulárneho onkotického tlaku spôsobuje transudáciu do pleurálnej dutiny; je spojená s edémom alebo anasarkou v iných oblastiach
hydronefróza	Obvykle bilaterálne, často sublegické; zníženie intravaskulárneho onkotického tlaku v kombinácii s hypervolémiou vedie k transudácii do pleurálnej dutiny
Syndróm hornej dutej vény	Moč sa dodáva retroperitoneálne do pleurálnej dutiny, čo vedie k rozvoju urinotoraxu
Konstrikčná perikarditída	Zhubné novotvary alebo trombózne centrálne katétre blokujú intraorakálny lymfatický kanál
atelektáza	Hydrostatický tlak v žilách sa zvyšuje; v niektorých prípadoch sprevádzaná masívnou anasarkou; mechanizmus je podobný hepatálnemu hydrotóru
Dialýza na peritonealýze	Zvyšuje negatívny intrapleurálny tlak. Mechanizmus je podobný ako hepatický hydrothorax; Pleurálna tekutina má vlastnosti podobné dialýzii
Stručné svetlo	Vytvorenie vláknitej kapsuly vedie k ešte väčšiemu zníženiu intrapleurálneho tlaku
Syndróm systémového zvýšenia kapilárnej permeability	Vyskytuje sa zriedkavo v kombinácii s ansarkou a efúziou do perikardiálnej dutiny
myxedema	Vyskytuje sa asi 5%; transudovať, ak existuje tiež výpotok v perikardiálnej dutine; Avšak pri izolovanom pleurálnom výpotku môže byť exudát aj transudát
Pneumónia (parapneumonický exsudát)	Môže byť nekomplikované, rozdelené na niekoľko fragmentov a / alebo hnisavý (empyém); na účely diferenciálnej diagnózy je potrebné vykonať pleurálnu punkciu
Zhubné nádory	Najčastejšie rakovina pľúc, pleurálny mezotelióm a rakovina prsníka, ale výpotok sa môže vyskytnúť pri akomkoľvek nádore metastázujúcom do pleury; bolesť na hrudníku, zvyčajne nudná a pretrvávajúca
Tromboembolizmus pľúcnej artérie	Vyskytuje sa v približne 30% prípadov; takmer vždy exsudovať; hemoragická - menej ako 50%; podozrenie na tromboembolizmus sa vyskytuje pri dyspnoe, nie je úmerné objemu výpotku
Vírusová infekcia	Exsudácia, zvyčajne menej závažná, sprevádzaná infiltrátom parenchýmu alebo bez neho; Symptómové symptómy prevažujú, nie pľúcne prejavy
Aortokoronárny bypass	Ľavý alebo väčší ľavý (73%); bilaterálne, rovnaké ako v objeme (v 20%); doprava alebo viac vpravo (7%). V 10% prípadov sa do 30 dní po operácii naplní viac ako 25% objemu hrudníka; hemoragické výpotky sú spojené s pooperačným krvácaním a sú vyriešené; vznikajú nehemoragické výpotky, ich príčina často zostáva neznáma
tuberkulóza	Efúzia, zvyčajne jednostranná alebo zo strany parenchymálneho infiltrátu; je spôsobená reakciou z precitlivenosti na proteín mykobaktériovej tuberkulózy; Prípravok sa vysieva, keď sa pestuje v menej ako 20% prípadov.
sarkoidóza	Exudácia sa zaznamenáva v 1-2% prípadov; pacienti majú rozsiahle parenchýmové lézie a často poškodzujú tkanivá mimo hrudníka; V pleurálnej tekutine prevažujú lymfocyty
urémia	Exudácia sa zaznamenáva približne v 3% prípadov; viac ako 50% pacientov má klinické prejavy, zvyčajne zvýšenie telesnej teploty (50%), bolesti na hrudníku (30%), kašeľ (35%) a dyspnoe (20%); diagnostika sa stanovuje vylúčením iných pravdepodobných príčin
Subdiafragmatický absces	Spôsobuje sympatický pooperačný výpotok; neutrofily prevažujú v pleurálnej tekutine, ale pH a koncentrácia glukózy sú normálne
Infekcia HIV	Existuje niekoľko možných príčin: parapneumónny, tuberkulárny, Kaposiho sarkóm, pneumónia spôsobená Pneumocystis jiroveci (predtým nazývaná P. Carinii) a iné oportúnne infekcie
Reumatologické ochorenia	Typickým pacientom je staršia osoba s reumatoidnými uzlinami a deformujúcou artritídou; sa musia odlišovať od parapneumonického výpotku
Systémový lupus erythematosus	Môže to byť prvý prejav SLE; často pozorované pri liečení SLE; Diagnóza je stanovená výsledkami sérologických testov krvi, ale nie pleurálnej tekutiny
Vedľajší účinok farmakoterapie	Mnoho liekov môže spôsobiť vývoj pleurálny výpotok, najčastejšie, bromokriptín, dantrolén, nitrofurantoín, interleukín-2 (používaný na liečenie renálneho bunkového karcinómu a melanómu) a metizergid. Vyskytuje sa aj pri liekovom lupuse
Ovariálny hyperstimulačný syndróm	Komplikuje indukciu ovulácie ľudským chorionickým gonadotropínom (hCG) a niekedy aj klomifénom; výtok vzniká 7 až 14 dní po podaní hCG; V 52% prípadov je zaznamenaný pravostranný výpotok, v 27% - bilaterálne
zápal pankreasu	Akútna: vyskytuje sa v približne 50% prípadov; bilaterálne (77%); ľavá strana (16%); pravá strana (8%). Je výsledkom trans-diafragmatického šírenia zápalového exsudátu a zápalu membrány. Chronická: v dôsledku penetrácie pankreasových pseudocystov cez membránu do pleurálnej dutiny; klinické prejavy na strane hrudníka, nie brušnej dutiny, dominujú, pacienti sa z vizuálneho hľadiska zdajú byť onkologickými pacientmi
Porušenie ezofágu	Pacient je v mimoriadne vážnom stave; havarijný stav; vznik komplikácií a letalita je spôsobený infekciou mediastína a pleurálnej dutiny
Jednoduchá azbestóza	Vyskytuje sa viac ako 30 rokov po počiatočnej expozícii; často asymptomatické, inklinuje k nárastu a zmiznutiu; je potrebné vylúčiť mezotelióm
Ovariálne nádory (Meigova choroba)	Mechanizmus je podobný hepatálnemu hydrotóru; Nie všetci pacienti s nádormi vaječníkov s ascitmi a pleurálnymi výpotkami sú nefunkčné
Syndróm žltých nechtov	Triada pleurálneho výpotku, lymfatický edém a žlté nechty; Jednotlivé prvky syndrómu sa môžu objaviť niekoľko desaťročí od seba; pleurálna tekutina má relatívne vysoký obsah proteínov, ale nízku koncentráciu LDH; výpotok má tendenciu k opakovaniu, v hrudníku nie je žiadna pleurálna bolesť

Transudát je tvorený kombináciou zvýšeného hydrostatického tlaku a zníženého onkotického tlaku v malom alebo veľkom kruhu krvného obehu. Najčastejšou príčinou tejto choroby je zlyhanie srdca, menej často je spôsobené cirhózou pečene s ascitom a hypoalbuminémiou, zvyčajne výsledkom nefrotického syndrómu.

Exudát je spôsobený lokálnymi procesmi vedúcimi k zvýšeniu priepustnosti kapilár, ktoré v dôsledku toho vedú k potu cez svoju stenu tekutiny, bielkovín, buniek a ďalších zložiek krvnej plazmy. Príčiny sú početné, najčastejšie sú zápal pľúc, zhubné nádory, pľúcna embólia, vírusové infekcie a tuberkulóza. Syndróm žltých nechtov je zriedkavé ochorenie, ktoré spôsobuje chronické exsudatívne pleurálne výpotky, lymfatický edém a dystrofické zmeny nechtov, keď sú žlté; všetky prejavy sa považujú za dôsledok zhoršenej drenážnej funkcie lymfatických ciev.

Chylózní výpotok (chylothorax) - výpotok mliečno bielej farby s vysokým obsahom triglyceridov spôsobených traumatickým alebo neoplastické (zvyčajne lymfomatosa) hrudnej poranenia kanála.

Chyliform (cholesterol alebo psevdohillezny) výpotok chylózní výpotok podobá, ale má nízky obsah triglyceridov a vysoký - cholesterolu. Chyliform výpotky sa môžu vyvíjať v dôsledku odstránenia cholesterolu z krvi lyžovania červených krviniek a neutrofilov na dlhé-existujúce výpotkov, kedy absorpcia exsudátu porušované zhrubnutie pohrudnice.

Hemotorax - prítomnosť hemoragickej tekutiny (pleurálny hematokrit tekutina je 50% podobné hodnotám periférnej krvi) v pleurálnej dutine, sa objaví v dôsledku úrazu, alebo zriedka, v medzere od koagulopatie alebo veľkých krvných ciev (napr., Aorty alebo pľúcnice).

Empyema - prítomnosť hnisu v pleurálnej dutine. Môže to byť komplikácia pneumónie, torakotómie, abscesu (pľúc, pečene alebo subdiafragmatických) a penetračnej traumy. Následne sa šírenie hnisu v mäkkých tkanivách, čo vedie k infekcii hrudnej steny a vonkajšie odvodnenie hnisavé zameranie.

Pancierovaná pľúca je pľúca, ktorá je uzavretá vo vláknitom puzdre (brnení) v dôsledku empyému alebo nádoru. Keďže pľúca sa nemôže vyrovnať, tlak v pleurálnej dutine sa ďalej znižuje, čo zvyšuje vylučovanie tekutiny z parietálnych pleurálnych kapilár. Fluidné charakteristiky sú na hranici medzi transudátom a exsudátom vrátane biochemických parametrov - do 15% diagnostických hodnôt kritérií Light.
Iatrogénne výpotky môžu byť spôsobené migráciou alebo vytesnením živiny alebo centrálneho žilového katétra, čo vedie k požití potravy alebo intravenóznych roztokov do pleurálnej dutiny.

Exudácie bez zjavnej príčiny (idiopatické) sa často vyvíjajú v dôsledku mutácie pľúcnej embólie, tuberkulózy alebo malígnych novotvarov. Etiológia nie je stanovená v približne 15% prípadov ani po dôkladnom vyšetrení; Mnohé z týchto výpotkov sú pravdepodobne výsledkom vírusových infekcií.

Symptómy pleurálneho výpotku

Niektoré pleurálne efúzie sú bez príznakov a náhodou našiel počas vyšetrenia zdravotného stavu alebo röntgen hrudníka. Veľa spôsobuje dyspnoe a / alebo pleurálnu bolesť v hrudníku. Pleuritická bolesť NS nepohodlie alebo ostrá bolesť v hrudníku, horšie na inšpiráciu, ukazovať na zápal pohrudnice. Bolesť je zvyčajne pocit v oblasti zápalu, ale zadné a obvodová časť membrány pohrudnice inervovaných cez šesť nižšiu medzirebrové nervov a podráždenie v týchto zónach môžu byť sprevádzané bolesťami v dolných oblastiach hrudníka alebo brucha, napodobňujúce ochorenia niekedy brušné orgány. Podráždenie centrálnej časti bráničný pleury, inervácie diafragmapnymi nervy, čo spôsobuje bolesť, z uvedeného hrdla a ramien.

Fyzikálne vyšetrenie odhaľuje neprítomnosť vokálneho trasenia, otupenosť s perkusiou a zníženie dýchacieho šumu na strane výtoku. Tieto príznaky môžu byť tiež dôsledkom zhrubnutia pleury. Pri veľkých objemových výpotkoch je dýchanie zvyčajne časté a povrchné. Hluk trenia pleury, hoci zriedkavé, je klasickým fyzickým znamením. Intenzita sa môže líšiť od malého množstva non zvuky pripomínajúce praskanie, ktoré sú spoločné intenzívne trenie pevný, Praskanie alebo zmršťovacej kože sa zhoduje s dýchaním a zvukovým inšpiračné a výdychu. Trenie, ktoré sa vyskytuje v prekordiálnej oblasti (pleuroperikardiálny šum), sa môže zmeniť so srdcovými kontrakciami a nesprávne sa môže považovať za hluk z perikardiálneho trenia. Posledný je najlepšie počuť na ľavej strane hrudníka hranicu v III a IV mezižebřím ako charakteristického zvuku bifázicky synchrónne s srdcového tepu a nie je do značnej miery závisieť na dýchanie. Citlivosť a špecifickosť fyzikálneho vyšetrenia pri zistení výpotku je nízka.

Parapneumónny výpotok a pleurálny empyém

Približne 55% všetkých prípadov pneumónie vyžadujúcich hospitalizáciu pacientov v nemocnici spolu s tvorbou výpotku v pleurálnej dutine. Závažnosť priebehu parapneumonických pleurálnych výpotkov sa značne líši - od nekomplikovaného výpotku až po vývoj pleurálneho empyému. Niektoré formy parapneumonického výpotku nevyžadujú špeciálnu terapiu okrem vymenovania antibakteriálnych liekov, zatiaľ čo v komplikovanej pleuríze sa často vykonáva chirurgická intervencia. Podmienečne sa v procese tvorby parapneumonického výpotku rozlišujú tri stupne: nekomplikovaný parapneumonický výpotok, komplikovaný parapneumonický výpotok, empyém pleury.

Nekomplikované parapneumonický výpotky je sterilný charakter neutrofilné exsudátu (počet neutrofilov je všeobecne väčšie ako 10x10 ³ buniek / ml), nevyžadujú osobitné postupy a liečebné účely, je rozlíšenie vyskytuje ako pneumónia regresie.

Vývoj komplikovaného parapneumonického výpotku (aj neutrofilného exsudátu) je spojený s penetráciou infekčných agens do pleurálnej dutiny. Baktérie spôsobujú prešmykovaniu na anaeróbne metabolizmus glukózy dráhy, čím dochádza k zníženiu koncentrácie glukózy a vývoja acidózy pleurálnej tekutiny, v dôsledku leukocytov lýzy stanovenie zvýšenú aktivitu LDH výpotok. Vylučovanie baktérií z pleurálnej dutiny sa uskutočňuje dostatočne rýchlo, pacientom je predpísaná antibakteriálna liečba, takže komplikovaný parapneumonický výpotok je spravidla sterilný. Pretrvávajúci zápal spôsobuje ukladanie fibrínu na viscerálne a parietálne pleury a vedie k vzniku adhézie a zachyteniu výpotku.

Empyema je definovaný ako prítomnosť hnisu v pleurálnej dutine. Tento krok parapneumonický výpotkami charakterizované veľké množstvo baktérií (detekovanej Gramovo farbenie) a leukocytov (viac 25h10 ³ / ml, ich prítomnosť vedie k makroskopické obraz hnisavého exsudátu). Pri tvorbe hnisavých exsudátu takmer vždy je tvorba zrazenín fibrínu a membrán pleurálnych listov a osumkovanie výpotku, okrem toho, v neskorších fázach (2-3 týždňov) oznámenia fibroblastov migráciu do ukladanie fibrínu, čo vedie k organizácii pleurálnej dutine. S rozvojom empyéme nutne fungovať thoracostomy a často chirurgický pleurálna dekortikujte.

Výskyt výpotkov a komplikované empyéme často v dôsledku prítomnosti takých chorôb pozadie, ako je diabetes, alkoholizmus, CHOCHP, bronchiektázie, reumatoidnej artritídy. U mužov sú tieto formy pleurismu diagnostikované približne dvakrát častejšie.

Mikrobiológia parapneumonický výpotky odráža rozsah príčinných faktorov zápal pľúc. Štúdie ukázali, že došlo k významnej zmeny vo vlastnostiach mikroorganizmov v posledných rokoch, čo parapneumonický pleurálny výpotok (táto skutočnosť je spojená s použitím antimikrobiálnych látok pre liečbu pneumónie). V súčasnej dobe je hlavnou príčinou komplikovaných parapneumonický výpotkami zvážiť penetráciu do pleurálnej dutiny grampozitívnych (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) a gram-negatívne (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aeróbnych baktérií. Anaeróbne mikroorganizmy (zvyčajne spolu s aeróbne baktérie), vedie k tvorbe 36-76% z empyéme, avšak o 15% parapneumonický výpotkami vznikajú iba v dôsledku infekcie anaeróbnymi Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaeróbne mikroorganizmy, najčastejšie v dôsledku na tvorbu komplikovaných parapneumonických výpotkov.

Pleurálny výpotok pri pľúcnej embólii

Pleurálny výpot malého objemu sa zistil u 40% pacientov prijatých do nemocnice za PE. Medzi nimi 80% výpotkov sú exsudáty, 20% transudáty, zvyčajne dochádza k prídavku krvi do pleurálnej tekutiny (v 80% prípadov). Ak sa v pleurálnej tekutine nachádza viac erytrocytov (viac ako 100 000 buniek / mm ³ ), je potrebné vylúčiť zhubný nádor, infarkt pľúc alebo trauma. Menší počet červených krviniek nemá diagnostický význam. Exacerbácie spôsobené PE nemajú žiadne špecifické črty. Preto sa diagnostika uskutočňuje na základe klinických údajov, čo umožňuje podozrenie na PE s vysokou pravdepodobnosťou.

Tuberkulózna pleuriséria

Acidorezistentné bacil škvrny sú len 10-20% pacientov s tuberkulóznej zápal pohrudnice, s inokuláciou pleurálnej tekutiny zistenie, Mycobacterium tuberculosis iba v 25-50% prípadov. Vykonanie histologického vyšetrenia a kultivácie pleurálnej biopsie zlepšuje diagnózu tuberkulózy až o 90%. Pri tuberkulóze, na rozdiel od exudátov inej etiológie, dochádza v pleurálnej tekutine k zvýšeniu aktivity adenozín deaminázy. Avšak zvýšenie tento index tiež zaznamenaný sa empyéme, reumatoidnou zápal pohrudnice a malígnych ochorení, ktorá znižuje diagnostickú hodnotu analýzy ADA v krajinách s nízkym výskytom tuberkulózy. Zvýšenie aktivity adenozín deaminázy sa nevyskytuje u pacientov s infekciou HIV, ktorí majú tuberkulózu.

Pleurálny výpotok pri infekcii HIV

Pohrudničnej výpotok je diagnostikovaná u 7-27% pacientov s HIV infekciou, hospitalizovaný Kaposiho sarkóm, parapneumonický výpotky a tuberkulózy - hlavných príčin porážky pohrudnice u týchto pacientov. Prospektívna štúdia zahŕňala 58 ľudí s infekciou HIV. Všetky subjekty našli rádiografické príznaky pleurálneho výpotku. Štúdia ukázala, že príčinou pleurálneho výpotku je tretina pacientov slúžil ako Kaposiho sarkóm, u 28% pacientov - parapneumonický výpotky a tuberkulózy a pneumónie spôsobenej Pneumocystis jiroveci, - 14% a 10% v tomto poradí. Lymfóm bol diagnostikovaný u 7% pacientov, ktorí sa zúčastnili štúdie.

Chilothorax a pseudochlorotorax

Pravý chyloidný výpot sa vyskytuje v dôsledku pretrhnutia hrudného kanálika alebo jeho vetvy, čo vedie k prenikaniu lymfy do pleurálnej dutiny. Približne 50% takýchto prípadov u pacientov s malígnymi novotvarmi (najmä lymfómy). Prítomnosť traumy (najmä pri chirurgických zákrokoch) tiež spôsobuje vznik skutočného chyloidného výpotku (25% prípadov). Niekedy sú príčinou tohto ochorenia také ochorenia ako tuberkulóza, sarkoidóza alebo amyloidóza.

Chilothorax by sa mal odlíšiť od pseudochlorotoraxu alebo "cholesterol pleurisy", ktorý vzniká ako dôsledok akumulácie kryštálov cholesterolu v dlhodobom pleurálnom výpotku. V tomto prípade je spravidla významné zhrubnutie pleury a jeho fibrózy. Hlavnými príčinami pseudochlorotoraxu sú tuberkulóza a reumatoidná artritída. Diagnóza chylotoraxu a pseudochlorotoraxu sa stanovuje na základe analýzy obsahu lipidov v pleurálnej tekutine.

V zriedkavých prípadoch s empyémom sa pozoruje mliečny výpot podobný chylotoraxu. Tieto stavy sa vyznačujú centrifugáciou. Potom sa s empyémom pleury vytvorí priehľadný supernatant a bunková hmota sa usadí. Kvapalina po centrifugácii zostáva mliečna.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnóza pleurálneho výpotku

Diagnostické štúdie sú navrhnuté tak, aby dokumentovali prítomnosť pleurálnej tekutiny a určili jej príčinu.

Rentgenové vyšetrenie hrudníka je prvou štúdiou na potvrdenie prítomnosti pleurálnej tekutiny. Ak existuje podozrenie na pleurálny výpotok, radiografia hrudníka by sa mala vykonať v bočnom výbežku vo vertikálnej polohe pacienta. V tomto prípade je 75 ml tekutiny lokalizované v zadnom costo-diafragmatickom rohu. Veľké pleurálne výpotky sú vizualizované ako výpadky časti hrudníka; výpotky s viac ako 4 litrami môžu spôsobiť úplné tmavnutie a dokonca aj vytesnenie mediastína.

Lokalizované (vyčerpaný) výpotok - akumulácia tekutiny umiestnenej medzi pleurálnymi hrotmi alebo v oblasti intersticiálnej trhliny. Keď stmievanie nejasnosti prírody, ako aj určenie, či podozrivý encysted výpotok alebo bez, je potrebné vykonať röntgen hrudníka v bočnom pohľade, v polohe na chrbte CT hrudníku alebo jej ultrazvukové štúdie. Tieto štúdie sú citlivejšie ako röntgenové žiarenie vo vertikálnej polohe pacienta a sú schopné odhaliť kvapaliny menšie ako 10 ml. Zapuzdrená kvapalina, najmä vo vodorovnej alebo šikmej intersticiálnej trhline, sa môže zameniť za tuhú tvorbu pľúc (falošný nádor). Táto forma môže meniť tvar a veľkosť, keď sa mení pozícia pacienta a množstvo pleurálneho výpotku.

CT nie je normálne, ale je nastavená na posúdenie priľahlé časti pľúcneho parenchýmu na určenie prítomnosti alebo infiltruje nádorov, kedy svetlo zakrytá výpotok, a diferenciálnu diagnostiku encysted akumulácie kvapalných a pevných hmôt.

Defekt v pleurálnej dutine, musí byť vytvorená takmer u všetkých pacientov, prvý zväzok problém vzniknutý a pleurálny výpotok neznámej etiológie, v ktorom viac ako 10 mm v hrúbke na bočnej röntgenový snímok na chrbte, alebo ultrazvukom. Cez široko rozšírenej praxe, RTG hrudníka nesmie opakovať po postupe, s výnimkou v prípade pacientových príznakov, naznačujúcimi pneumotoraxe (dýchavičnosť alebo bolesť na hrudníku) alebo možný vstup vzduchu do pleurálnej dutiny počas postupu. Punkcia pleurálnej dutine a následné štúdie pleurálne efúzie často nie je nutné pri chronických a výpotkov známeho príčinu a nespôsobujú klinické príznaky.

Ultrasonografia je užitočná na určenie polohy pleurálnej tekutiny pred prepichnutím, keď neúspešná pleurocenza bola neúspešná.

Vyšetrenie pleurálnej tekutiny sa vykonáva na diagnostikovanie príčiny pleurálneho výpotku. Začína vizuálnou kontrolou, ktorá vám umožní rozlíšiť hemoragické a chylózne (alebo chylo-podobné) z iných výpotkov; Možno tiež identifikovať hnisavé exsudáty, čo ukazuje na prítomnosť pleurálneho empyéme a viskózna kvapalina, charakteristický pre niektoré mezotelióm. Vo všetkých prípadoch, robí výskum na celkovom proteínu, laktátdehydrogenázy, spočítaním celkového počtu buniek a ich zloženie, mikroskopia po Gramovo farbenie a kultúry na aeróbne a anaeróbne živnej pôdy. Iné štúdie (koncentrácia glukózy, cytologicky, tuberkulóza markery v tekutine (adenozín deamináza, alebo interferónu gama), amyláza, mykobaktérie a mikroskopom po farbení na prítomnosť húb a izolácie ich kultúr) sa používajú v príslušných klinických situáciách.

Skúmanie chemického zloženia kvapaliny umožňuje odlíšenie transudátov od exsudátov; existuje mnoho kritérií, z ktorých žiadna nie je univerzálna. Pri použití kritérií Lite krvné odbery vzoriek na stanovenie koncentrácie LDH a celkové bielkoviny v sére v ňom na účely porovnania s vlastnosťami pleurálnej tekutiny by mal byť pokiaľ možno čo najbližšie k časovému torakocentéza. Kritériá Svetla správne identifikujú takmer všetky exsudáty, ale falošne definujú približne 20% transudátov ako exsudátov. Ak existuje podozrenie, že transsudát (napríklad srdcová nedostatočnosť alebo cirhóza pečene) a žiadna z biochemických parametrov neprekročila o viac ako 15% prahovej hodnoty kritériá svetlo, potom skúma rozdiel koncentrácie celkového proteínu v sére a pleurálna tekutiny. Ak je rozdiel väčší ako 3,1 g / dl, pravdepodobne ide o otázku transudátu.

V prípade, že diagnóza je nejasný, a potom, čo štúdia vykonaná pleurálnej tekutiny vykonáva špirálové CT, ktorého úlohou je detekovať embolov v pľúcnej tepne, pľúcne infiltráty alebo mediastinálne lézie. Detekcia embólia v pľúcnej tepne naznačuje potrebu predĺženej antikoagulačnej liečby; parenchymálny infiltrát vyžaduje bronchoskopiu, objemové mediastinálne formácie - transtorakálnu aspiračnú biopsiu alebo mediastinoskopiu. Avšak na to, aby ste držali špirálovú CT, je potrebné zadržať dych viac ako 24 sekúnd, čo nie sú všetci pacienti schopní. Ak špirálové CT nie je informatívny, tou najlepšou voľbou pre ďalšie skúmanie - bdenie, a okrem prípadov, keď sú zhubné novotvary v histórii pacienta, chudnutie, konštantný horúčka alebo iné zmeny, núti podozrivé malignity alebo tuberkulózu; v druhej situácii je možné vykonať torakoskopiu. Môže sa vykonať punkčná biopsia pleury, ak nie je možné vykonať torakoskopiu. V prípade neinformačnej thorakoskopie sa v niektorých prípadoch má vykonať torakotómia. Väčšina pacientov s exsudatívnym výpotkom by mala mať aj tuberkulínový test s kontrolou.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ako sa liečá pleurálny výpotok?

Hlavné ochorenie je liečené ; Samotný výpotok nevyžaduje liečbu, ak je asymptomatická, pretože mnohé z nich sú spontánne rozdelené, najmä tie, ktoré vznikajú v dôsledku nekomplikovanej pneumónie, pľúcnej embólie a chirurgických zákrokov. Pleurálna bolesť sa zvyčajne zastavuje užívaním perorálnych analgetík, iba v niektorých prípadoch sa vyžaduje krátky cyklus perorálnych opioidov.

Punkcia pleurálnej dutiny s evakuáciou exsudátu je dostatočnou liečbou pre mnohé symptomatické výpotky a môže sa opakovať s opakovanou akumuláciou tekutiny. Odstránenie viac ako 1,5 litra pleurálnej tekutiny je súčasne neprijateľné, pretože to môže viesť k pľúcnemu edému v dôsledku rýchlej expanzie alveolov skôr komprimovaných kvapalinou.

Chronické recidivujúce výpotky spojené s klinickými príznakmi môžu byť liečené periodickou pleurálnou punkciou alebo inštaláciou trvalého odtoku pleurálnej dutiny. Exudácie spôsobené pneumóniou a malígnymi novotvarmi si môžu vyžadovať dodatočnú špeciálnu liečbu.

Liečenie

Transudáty zvyčajne nevyžadujú mechanické odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny, s výnimkou prípadov masívnych pleurálnych výpotkov, ktoré spôsobujú výrazné dyspnoe. Spravidla je hlavnou metódou liečby transudátov liečba základnej choroby, napríklad zlepšenie kontraktility myokardu a korekcia metabolizmu vody pri kongestívnom srdcovom zlyhaní. Určenie diuretík a roztoku albumínu má pomerne dobrý účinok pri liečbe pacientov s transudátmi proti hypoproteinémii. Korekcia závažnej hypoproteinémie sa má vykonať postupne, aby sa zabránilo rýchlemu zvýšeniu objemu intravaskulárnej tekutiny. Je lepšie podávať dlhodobé infúzie furosemidu (pri náprave straty draslíka a horčíka) namiesto injekcie bolusu. Pri ťažkých hypoproteinemických ochoreniach sa odporúča používať spironolaktón. Zvláštnym problémom je liečba pacientov s parapneumonálnymi pleurálnymi výpotkami a pleurálnym empyémom.

Spôsob liečenia pleurálny výpotok parapneumonický závisí predovšetkým od stupňa a riziku nežiaduce výsledok. V roku 2000, v American College of Chest Physicians ABC hromady návrh klasifikácie parapneumonický výpotok navrhnuté s ohľadom anatomických charakteristík pleurálny výpotok (A), bacterium pleurálnej tekutiny (B) a údaje o biochemickej analýzy pleurálnej tekutiny (C). Na základe tejto klasifikácie kategória je rozdelená do štyroch prognostických určujúcich označenie pre vytvorenie drenážnu trubicu parapneumonický skupiny výpotky (pacienti musia tvoriace skupiny III a rizikovú kategóriu IV).

Pri nekomplikovanom parapneumonickom pleurálnom výpotku sa pacient monitoruje a predpisuje sa antimikrobiálna liečba. Na liečbu pacientov s pneumóniou získanou v komunite použite cefalosporíny druhej alebo tretej generácie alebo penicilíny chránené inhibítorom.

Ak je podozrenie na kontamináciu anaeróbnej flóry, je predpísaná kombinačná liečba metronidazolom alebo klindamycínom, inhibítory chránené penicilíny alebo karbapenémy. Medzi antibiotiká, ktoré dobre prenikajú do pleurálnej dutiny, patria penicilíny, metronidazol, ceftriaxón, klindamycín, vankomycín. Aminoglykozidy prakticky neprenikajú do dutiny pohrudnice. Neexistujú žiadne dôkazy účinnosti priamej instilácie antibakteriálnych liečiv do pleurálnej dutiny.

Schémy predpisovania antibakteriálnych liečiv používaných na začiatku liečby pleurálnych výpotkov s negatívnou kultúrou nachádzajúcou sa v pleurálnej tekutine

Infekcie získanej v Spoločenstve	Cefuroxim v dávke 1,5 g (trikrát denne intravenózne) v kombinácii so 400 mg metronidazolu (3-krát denne perorálne) alebo 500 mg metronidazolu (3-krát denne intravenózne)	Amoxicilín / klavulanát v dávke 825/125 mg (3 krát denne)
	Amoxicilín / klavulanát v dávke 1,2 g (3-krát denne intravenózne) v kombinácii so 400 mg ciprofloxacínu (2-krát denne intravenózne)	Amoxicilín v dávke 1 g (3 krát denne) v kombinácii so 400 mg metronidazolu (3 krát denne)
	Meropenem v dávke 1 g (3-krát denne intravenózne) v kombinácii so 400 mg metronidazolu (3-krát denne vnútri) alebo 500 mg metronidazolu (3-krát denne intravenózne)	Clindamycín v dávke 300 mg (4 krát denne)
Intrahospitálna infekcia	Piperacilín / tazobaktám v dávke 4,5 g (trikrát denne intravenózne)	Nepoužívajte
	Ceftazidím v dávke 2 g (trikrát denne intravenózne)
	Meropeném v dávke 1 g (3-krát denne intravenózne) sa niekedy kombinuje so 400 mg metronidazolu (3-krát denne perorálne) alebo 500 mg metronidazolu (3-krát denne intravenózne)

Pri komplikovanom pleurálnom výpotku sa nainštaluje drenážna trubica alebo sa vykoná torakocentéza (ako opakované prepichnutie). Pomocou empyému sa ako metóda voľby považuje odvodnenie pleurálnej dutiny. Odtoková trubica je zvyčajne inštalovaná pod kontrolou fluoroskopického vyšetrenia, ultrazvuku alebo CT. V prítomnosti niekoľkých zaznačených dutín sa používa niekoľko drenážnych rúrok. Je vhodnejšie použiť rúrky s veľkým priemerom (24 - 36 P), najmä ak je v pleurálnej dutine viskózny výlučok. Zvyčajne počas manipulačného nastavenia je podtlak (10-20 cm H2O). So správnym umiestnením rúrky dochádza k rýchlej evakuácii tekutiny a šíreniu pľúc. Pri znížení pleurálneho výboja (až do 50 ml denne) sa odstráni drenážna trubica.

V prítomnosti adhéziou v pleurálna dutiny alebo dutín po detekcii encysted adekvátnej drenáž pleurálnej dutine je možné dosiahnuť zavedenie do neho fibrinolytík rozpúšťanie zrazenín fibrínu a membrány. Najčastejšie sa používa streptokinázou (v dávke 250.000 jednotiek) alebo urokináza (v dávke 100.000 jednotiek), prípravky sú podávané v 100 ml fyziologického roztoku a prekrývajú vypúšťací trubicu po dobu 2-4 hodín, potom sa produkujú odstránenie pleurálnej tekutiny. V závislosti od klinickej odpovede sa instilácia fibrinolytik opakuje 3 až 14 dní. Intrapureurálne podávanie fibrinolytických látok nespôsobuje systémovú fibrinolýzu. Účinnosť používania fibrotických liečiv pri liečbe zúžených pleurálnych výpotkov je 70-90%.

Kontraindikácie pri používaní fibrinolytických liekov

• Absolútne kontraindikácie
  • Predchádzajúce alergické reakcie
  • Prítomnosť bronchopleurálnej píšťaly
  • Zranenie alebo operácia (počas predchádzajúcich dvoch dní)
• Relatívne kontraindikácie
  • Veľké chirurgické zákroky vykonané v posledných dvoch týždňoch
  • Hemoragická mŕtvica v histórii
  • Trauma hlavy alebo operácia (počas predchádzajúcich dvoch týždňov)
  • Porušenie koagulačného systému
  • Predchádzajúca trombolýza so streptokinázou (kontraindikácia len pre streptokinázu)
  • Predchádzajúce streptokokové infekcie (kontraindikácia len pre streptokinázu)

Thorakoskopia je alternatívou k fibrinolytickej metóde terapie koagulovaných pleurálnych výpotkov. Účinnosť torakoskopie pri vypúšťaní empyému pleury dosiahne 90%. Pri absencii účinku drenáže pleurálnej dutiny sa fibrinolytická terapia a torakoskopia zameriavajú na chirurgickú drenáž - otvorenú torakotómiu a dekortizáciu pľúc.

Chirurgická liečba

Chirurgické metódy sú vysoko účinné (až 95%), ale ich implementácia je spojená s určitým operačným rizikom.

Parapneumonický výpotok

V prípade nepriaznivých prognostických faktorov (pH <7,20; koncentráciu glukózy <60 mg / dl obsah laktátu> 1000 IU / l; detekcia mikroorganizmov mikroskopom po farbení Gram alebo nanesené na živnom médiu, empyem), je nutné úplne odstrániť kvapalinu vypúšťaním pleurálnej dutiny alebo jej prepichnutím. Pri nemožnosti úplného odvodnenia použitého intrapleurálnej podanie fibrinolytickej látky (napr urokináza na 100 000 jednotiek na 100 ml roztoku chloridu sodného). Pri absencii účinku, ktorý také liečenie sa vykonáva torakoskopia, ktorého účelom je rozbiť priľnavosť a údržbu odvodňovacie komory. Vzhľadom k tomu, jej účinok torakotomie vykonal ľahké šúpanie (odstránenie zrastov, zrazeniny alebo vláknité kapsule obklopujúce pľúca).

Pleurálny výpotok pri malígnych nádoroch

Ak sa dyspnoe spôsobené zhubným pleurálnym výpotkom znižuje po pleurocentesi, ale tekutina sa naďalej hromadí, trvalé odvodnenie sa vytvorí v pleurálnej dutine alebo pleurodeze; asymptomatické výpotky a výpotky odolné voči pleurocentesi nevyžadujú ďalšiu liečbu.

Inštalácia trvalého odtoku je preferovaným spôsobom liečby pre ambulantných pacientov, pretože tento postup možno vykonať na ambulantnej báze, po ktorej sa pleurálna tekutina evakuuje priamo do vákuových liekoviek. Posúvanie pleurálnej tekutiny v brušnej dutine (plevroperitonealny skratom) sa používa u pacientov s exsudátu spôsobené zhubných nádorov, v neprítomnosti alebo v pleurodéza pancierové pľúc účinku.

Pleurodez sa produkuje zavedením sklerotizujúceho činidla do pleurálnej dutiny, aby sa indukovala fúzia viscerálnych a parietálnych pleurálnych plátov a obliterácia pleurálnej dutiny. Najúčinnejšími a bežne používanými sklerotizujúcimi činidlami sú mastenec, doxycyklín a bleomycín podávaný cez pleurálnu drenážnu trubicu alebo počas torakoskopie. Pleurodez je kontraindikovaný pri vylúčení mediastína na strane výpotku av neprítomnosti pľúcnej dilatácie po inštalácii pleurálnej drenáže.

Akú prognózu má pleurálny výpotok?

Info pleurálne efúzie závisí hlavne od ich povahy, však možno predpokladať, že vznik pleurálneho výpotku zhoršuje prognózu základného ochorenia pleurálny výpotok - jeden z nezávislých prediktorov komunitné pneumóniou, ktorá je súčasťou niektorých prognostických indexov. Štúdie ukázali, že pleurálny výpotok - zlý prognostický znak, a to najmä u pacientov s pneumóniou spôsobenou baktériou Legionella, a pre pacientov s HIV infekciou.