Trombóza hlbokých žíl a pľúcna embólia u pacientov s rakovinou

PE - uzatvorenie lumen hlavného kmeňa alebo vetví embólia pľúcnej tepny (trombu), čo vedie k prudkému poklesu prietoku krvi v pľúcach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiológia

Pooperačný tromboembolizmus u pacientov s rakovinou sa vyvíja 5 krát častejšie ako u pacientov s celkovým chirurgickým profilom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Príčiny hlbokej žilovej trombózy

Chirurgické intervencie u pacientov s rakovinou vyvolávajú výskyt trombu bez ohľadu na umiestnenie nádoru a objem operácie. V súčasnosti bolo preukázané, že je vhodné zabrániť hlbokej žilovej trombóze u pacientov, ktorí podstúpia chirurgickú liečbu.

Pravdepodobnosť venóznej trombózy závisí od nosologických foriem nádorov. U pacientov s rakovinou pľúc sa v 28% prípadov zistí trombóza, s rakovinou žalúdka, hrubého čreva a pankreasu, ich frekvencia je 17, 16 a 18%. U rakoviny prostaty, rakoviny maternice a vaječníkov sú v 7% prípadov zaznamenané žilové tromby. Pooperačná trombóza hlbokých žíl dolných končatín a panvy sa prejavuje u 60-70% operovaných pacientov av 70% prípadov trombóza prebieha asymptomaticky.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Symptómy hlbokej žilovej trombózy a PE

V hlbokej žilovej trombózy po operácii zistený rastúce končatiny opuch, hustotu lýtkové svaly na pohmat a citlivosť pozdĺž choré žily však možné aj bez príznakov.

Klinicky PE musí byť podozrivý z náhleho výskytu dýchavičnosti, bolesť na hrudníku, hypoxémia, tachykardia a zníženie krvného tlaku, kým paštéta šok je charakterizovaný prítomnosti ťažké hypotenzia alebo miernym prúdom (pri ultrazvukové signály znižujúce kontraktilitu pravej srdcovej komory) a nie ťažká.

Klasifikácia

Trombóza hlbokých žíl je klasifikovaná do proximálnej (nad popliteal fossa) a distálnej (pod popliteal fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratórny výskum

Stanovenie hladiny O-diméru v krvi. Vykonané štúdie ukázali, že u pacientov s PE sa obsah D-diméru zvyšuje o 10-15 krát v porovnaní s pacientmi bez trombotických komplikácií. Najvyššia koncentrácia D-diméru (12-15 μg / ml) bola pozorovaná u pacientov s masívnou tromboembolizmom, u pacientov s trombózou bola hladina D-diméru 3,8-6,5 μg / ml.

Inštrumentálny výskum

RTG hrudníka, EKG a EchoCG v PE sú málo informatívne.

Ultrazvuková dopplerografia ciev dolných končatín sa uskutočňuje raz za 3-4 dni po chirurgickom zákroku u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou. Metóda má priemernú senzitivitu, najmä pri distálnej hlbokej žilovej trombóze (30-50%).

Ventilačná perfúzna pľúcna scintigrafia je neinvazívna, informatívna (90%) metóda na diagnostikovanie PE.

Ultrazvuk žíl dolných končatín sa vykonáva v predoperačnom období s:

• edém dolnej končatiny alebo celej dolnej končatiny,
• bolesť lýtkového tepu pri chôdzi,
• prítomnosť kŕčových žíl,
• bolestivosť pri palpácii cievneho zväzku dolnej končatiny,
• PE a hlbokej žilovej trombózy v anamnéze,
• obezita
• cirkulačná nedostatočnosť.

Liečba

Liečba bez liekov

Ak sa zistí hlboká žilová trombóza, indikuje sa zavedenie filtra Cava pred operáciou.

Liečenie

Ako liečebná liečba je indikovaná antitrombotická a trombolytická liečba.

Antitrombotická liečba je základom patogenetickej farmakoterapie hlbokej žilovej trombózy, ktorá znižuje jej dôsledky, zabraňuje ďalšej progresii a vzniku komplikácií. Vykazuje sa vymenovanie antikoagulancií priamej a nepriamej akcie.

Ako priamy antikoagulant je predpísaný NFH alebo LMWH.

• UFH predpísané pre liečbu žilovej trombózy v počiatočnej dávke 5000 IU / v alebo n / k následné podanie sa vykonáva v / kvapkanie na 30 000 jednotiek za deň, dávka lieku je riadená primárne APTT stanovenie. Pri nekomplikovanej žilovej trombóze pokračuje liečba UFH počas 5 dní. Použitie lieku počas 10 až 14 dní u pacientov s DVT a PE sa stalo bežným v klinickej praxi v Spojených štátoch. V európskych krajinách trvanie liečby heparínom sodným je kratšie a je 4-5 dní. V ruštine odporúčame heparín sodný podávaný najmenej 7 dní podľa schémy: UFH / v bolusom 3000-5000 IU, potom n / a 250 U / kg, 2 krát denne, tak 5-7 dní. Dávka sa volí takto UFH / v bolus 80 U / kg, nasledované na / v infúzii 18 IU / kghch), ale nie menej ako 1250 U / h, 5-7 dní. Dávka lieku je potrebná tak, aby bola APTT 1,5-2,5 krát vyššia ako jeho normálna hodnota pre laboratórium tejto lekárskej inštitúcie. Pri výbere dávky sa APTT stanovuje každých 6 hodín, pričom stabilné terapeutické hodnoty indikátora sú 1 denne. Treba poznamenať, že potreba heparínu je vyššia v prvých dňoch po nástupe trombózy.
• Použitie LMWH nevyžaduje laboratórne monitorovanie, ale pri liečbe závažných PE sa uprednostňuje UFH, pretože účinnosť LMWH nebola úplne preskúmaná. Prípravky LMW dalteparín sodný, superparín vápnik, enoxaparín sodný. Dalteparínom sodium injekčne pod kožu na bruchu 200 anti-Xa IU / kg, maximálna 18000 anti-Xa IU 1 krát za deň, so zvýšeným rizikom krvácania, 100 anti-Xa IU / kg dvakrát denne, 5-7 dní. Nadroparínu vápenatého brucho pod kožu 86 anti-Xa IU / kg dvakrát denne alebo 171 anti-Xa IU / kg, maximálna 17 100 anti-Xa ME krát denne, 5-7 dní enoxaparínu pod kožu na bruchu 150 anti-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, maximálne 180 mg) jedenkrát denne alebo 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dvakrát denne, 5-7 dní.
• Antikoagulanciá nepriameho účinku sa široko používajú pri liečení hlbokej žilovej trombózy a PE. Všeobecne platí, že lieky podávané po stabilizácii procesu za použitia heparín a súčasne so začiatkom alebo v nasledujúcich dňoch, hladina dávky je zvolený INR, ktorého cieľové hodnoty 2,0-3,0. Prednosť sa dáva nepriamu antikoagulanciá kumarín (warfarín, acenokumarol) kvôli lepším farmakokinetickým vlastnostiam a predvídateľnejšie antikoagulačného účinku. Acekokamarol sa podáva vnútorne v dávke 2-4 mg denne (počiatočná dávka) a udržiavacia dávka sa vyberá individuálne pod kontrolou INR. Warfarín sa užíva perorálne 2,5 - 5 mg / deň (počiatočná dávka), udržiavacia dávka sa volí podobne. Heparíny sa zrušia najskôr štyri dni po začiatku užívania antikoagulancií nepriamej liečby a len vtedy, ak liečebné hodnoty INR zostanú neporušené počas dvoch po sebe nasledujúcich dní. Trvanie aplikácie antikoagulancií nepriamej akcie nie kratšie ako 3-6 mesiacov.

Trombolytická liečba

V súčasnosti neexistuje jasný dôkaz o výhodách trombolytickej liečby pred použitím heparínu sodného. Trombolytická liečba trombózy hlbokých žíl je takmer nemožná z dôvodu extrémne vysokého rizika hemoragických komplikácií v bezprostrednom pooperačnom období. Takéto riziko je odôvodnené len v prípadoch ohrozenia života pacienta s masívnou PE. Trombolytické lieky sú indikované u pacientov s ťažkou PE a arteriálnou hypotenziou, šokom, refraktérnou hypoxémiou alebo zlyhaním pravej komory. Trombolytická terapia urýchľuje obnovenie priechodnosti uzavretého pľúcnej tepny, zníženie závažnosti pľúcnej hypertenzie a srdcovej komory doťaženie pravej v porovnaní s účinkom podávaním heparínu sodného. Neexistujú však žiadne presvedčivé dôkazy o tom, že rýchle zlepšenie hemodynamických parametrov zlepšuje klinické výsledky v ťažkých PE. Nie je jasné, či je vyššie riziko vzniku hemoragických komplikácií odôvodnené. Obdobie účinného používania trombolytickej terapie je 14 sekúnd po nástupe jej príznakov. Streptokináza a urokináza sa používajú ako monoterapia. Úvod altepláza kombinovať s heparínu sodného, je možné priradiť (alebo pokračujte v podávaní) po trombolýze, keď protrombínový čas APTT alebo sa stane menšia ako dvojnásobok normálnej hodnoty. Priraďte jednu z nasledujúcich možností:

• alteplaza intravenózna infúzia 100 mg počas 2 hodín,
• infúzie streptokinázy IV 250 000 jednotiek počas 30 minút, potom rýchlosťou 100 000 U / h počas 24 hodín,
• infúzia urokinázy IV pri 4400 IU / kghh) počas 10 minút, potom pri dávke 4400 IU / kghh) počas 12-24 hodín.

Chirurgická liečba

V špecializovaných angiosurgických jednotkách vykonávajú trombektómiu v prípadoch segmentovej trombózy femorálnej, iliačnej a dolnej vena cava. Radikálna intervencia na hlavných žilách eliminuje riziko masívneho PE a zlepšuje dlhodobú prognózu venóznej trombózy.

Súčasne závažnosť stavu pacientov podmienená povahou a rozsahom primárnej chirurgickej intervencie a sprievodných ochorení umožňuje tento postup využiť vo veľmi obmedzenom počte prípadov. To je dôvod, prečo výskyt trombov vo femorálnej, iliačnej alebo inferiálnej vene cava spôsobuje, okrem antikoagulačnej terapie, uchýliť sa k čiastočnej oklúzii dolnej dutej žily. Spôsobom výberu v pooperačnom kontingentu pacientov je implantácia filtru cava. Ak sa tento zákrok nemôže uskutočniť u pacientov, ktorí podstupujú operáciu brucha, môže sa začať pľúcnou drenážou vena cava pomocou mechanického šitia.

Prevencia

Na stanovenie indikácií na použitie preventívnych opatrení sú chirurgickí pacienti rozdelení do rizikových skupín. Podľa materiálov šiestej zmierovacej konferencie o antitrombotickej liečbe American College of Thoracic Surgeons (2001) majú pacienti s rakovinou najvyššie riziko vzniku tromboembolických komplikácií. Pri absencii profylaxii trombózy po operáciách sa vyvíja v 40-50% pacientov s rakovinou, z ktorých 10 až 20% bola pozorovaná proximálnej trombózu, ktorý v 4-10% prípadov komplikovaná pľúcna embólia, fatálnych v 0,2-5% prípadov. Prevencia trombotických komplikácií je potrebná vo všetkých fázach chirurgickej liečby.

Na prevenciu pooperačnej hlbokej žilovej trombózy (DVT) sa používajú rôzne fyzikálne (mechanické) a farmakologické látky:

• Mechanické prostriedky urýchliť žilovej prietok krvi, čo zabraňuje stagnáciu krvi v žilách dolných končatín a trombózy, Patrí medzi ne "nožný pedál", elastické a intermitentná kompresie.
• Elastické stlačenie dolných končatín pomocou špeciálnych elastických golfov alebo pančúch.
• Prerušovaná pneumokompresia nohy so špeciálnym kompresorom a manžetami.
• "Foot pedal" poskytuje pasívne zníženie svalov gastrocnemia počas a po operácii.
• Farmakologické látky podporujú APTT medzi injekciami na úrovni, ktorá prekračuje hodnotu APTT pre laboratórium tejto nemocnice o 1,5 krát. Na prevenciu operatívnej trombózy sú ukázané antikoagulanciá, antibiotiká a lieky pôsobiace na hemostázu doštičiek.

Anticoagulants s priamo podávaná pred chirurgickým zákrokom a pokračujúce správy v bezprostrednom pooperačnom období (7-14 dní), však v zložitej môže vyžadovať dlhý farmakoterapiu (najmenej po dobu 1 mesiaca). Heparín sodný nie je podávaný v predoperačnej a včasnom pooperačnom období po operácii rakoviny pažeráka, nádory hepatopancreatoduodenal zóny a extirpácia rekta s predoperačnom ožarovanie a m. P. Profylaktické podávanie heparínu pred operáciou nie je používaný u pacientov s podozrením na masívny stratou krvi pri chirurgickom zákroku, alebo rozsiahle chirurgická plocha a hojnej sekréciu poškodené tkanivá. Použitie heparínu sodného v nízkych dávkach znižuje riziko pooperačného hlbokej žilovej trombózy približne o 2/3, a PE - 2 krát.

• Na heparín sodný s / c na 5000 jednotiek počas 2 hodín pred operáciou, potom 2-3 krát denne počas pooperačného obdobia sa dávka upraví v závislosti od APTT.
• Dalteparín sodný s / c až 2500 anti-Xa medzinárodných jednotiek (IU) 12 hodín pred operáciou a 12 hodín po nej alebo 5000 anti-Ha IU 12 hodín predtým, potom 5000 anti-Ha IU raz denne.
• Nadroparín vápenatý sc v dávke 38 anti-Ha IU počas 12 hodín pred operáciou, 12 hodín po nej a potom 57 anti-Ha IU raz denne.
• Enoxaparín sodný n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg počas 12 hodín pred operáciou, potom raz za deň.
• Kyselina acetylsalicylová - žiadny liek voľby pre prevenciu hlbokej žilovej trombózy, ale tam je dobrý dôkaz, že užívanie liekov po dobu 2 týždňov po operácii znižuje výskyt DVT od 34 do 25%.
• Dextrán je glukózový polymér, ktorý znižuje viskozitu krvi a má antiagregačný účinok.
• Reopoliglyukina infúzie 400 ml denne s pentoxifylínu po dobu 5-7 dní po operácii alebo iné prostriedky ovplyvňujúce hemostázu doštičiek (clopidogrel, dipyridamol, atď.), Títo pacienti nozologických skupiny sú účinné v kombinácii s mechanickými prostriedkami.

Pri exacerbácii trombózy povrchových kŕčových žíl pred operáciou je indikovaný priebeh antibakteriálnej a antikoagulačnej liečby.

Výhľad

Neliečená úmrtnosť z PE dosahuje 25-30%, pre podávanie antikoagulancií sa zníži na 8%, je riziko recidívy tromboembolizmu je najvyššie v prvých 4-6 týždňov z PE môže viesť k šoku a smrti z závažným respiračným zlyhaním. Dlhodobými následkami sú chronická pľúcna hypertenzia a respiračné zlyhanie.

[37], [38]