Renálne zlyhanie pri rakovine

Takmer tretina pacientov s onkologickými ochoreniami a tých, ktorí spadajú na JIS, sú diagnostikované s poškodením funkcie obličiek. Najčastejšie v približne 80% prípadov sú pozorované rôzne tubulárne dysfunkcie. V 10% prípadov sa nefropatia prejavuje závažnou artrózou alebo chronickým zlyhaním obličiek, liečenie ktorého zahŕňa renálnu substitučnú liečbu.

[1], [2]

Príčiny zlyhania obličiek pri rakovine

Nefropatia sa vyvíja v dôsledku rôznych operácií, rozsiahlej krvi, používania nefrotoxických liekov a špecifických príčin ochorení rakoviny:

• Operatívny zásah do objemu resekcie jednej obličky alebo nefrektómie - zvýšenie funkčného zaťaženia zvyšných obličiek.
• Resekcia a plastika močovodu, močového mechúra vedie k porušeniu odtoku a absorpcii moču z čreva.
• Resekcia a plastové dno duté a obličkovej žilovej trombózy na nádoru alebo nádorov retroperitoneum ischémia vyvoláva teplo počas prevádzky a / alebo poruchou krvného prietoku v pooperačnom období.
• Operatívny zákrok je sprevádzaný rozsiahlym poškodením tkaniva, krvácanie a hemodynamické nestability, ktorá vyžaduje použitie katecholamíny počas operácie av včasnom pooperačnom období, podporuje rozvoj nefropatia.
• Použitie nefrotoxických liekov (antibiotiká, dextrany atď.). Nefropatia sa prejavuje zvýšením hladiny kreatinínu a močoviny (faktorom 1,5-2), znížením rýchlosti diurézy na 25-35 ml / h. Menej často sa pozorovalo mierne zvýšenie hladiny K +, ktoré nepresahuje 5,5-6 mmol / l.
• Špecifické dôvody nefropatia u nádorových ochorení, často spojené s obštrukciou močových ciest, nádor alebo veľké cievy obličiek, nefrotoxické pôsobenie protinádorových liečiv a liečbe liekmi, udržiavacej a elektrolytických porúch metabolizmu purínov u liečby rakoviny, výmena obličkovej parenchým nádorového tkaniva, radiačnej poranenia ľadvín.

Možné príčiny zlyhania obličiek spojené s prítomnosťou nádorového ochorenia

	Príčiny spojené s nádorom	Príčiny spojené s protinádorovou liečbou
Prerenální	Hypovolémie kritický a hypotenzia (krvácanie, extrarenálnou strata tekutín vracaním alebo hnačkou, extravazácia tekutiny v polyserozitídy a m. P.) Obštrukcia ciev obličkovej stopka uzla nádoru alebo nádorového trombu obličkovej žily	Komplikácie pooperačného obdobia vedúceho k vzniku šoku Závažná sepsa, strata extrarenálnej tekutiny počas zvracania alebo hnačky Trombotická mikroangiopatia Hepatorenálna trombóza
ľadvinový	Tubulointersticiálna nefritída (hyperkalciémie a hyperurikémia) infiltrácie obličiek nádoru (renálna rakovina lymfóm, leukémia), glomerulonefritída amyloidóza	Nefrektómie, alebo obličiek resekcia jedinou fungujúcou nefrotoxicita chemoterapia (cisplatina, metotrexát, atď.), Pomocné látky (amfotericín B, aminoglykozidy, bisfosfonáty hyperosmolárna RTG kontrastné látky) nefropatia kyselina močová syndróm s rýchlym nádoru útlmu
Pohotovostné služby	Obštrukcia nádorov močového ústrojenstva (retroperitoneálny a panvovej rakovinových nádorov prostaty, rakoviny močového mechúra), nádorov močového mechúra tamponáda krvácanie z vysokého vnútrobrušného tlaku (ascites)	Nefrolitiáza z dôvodu hyperkalcémie, hyperurikémie Tamponáda močového mechúra

V úlohe príčin vzniku akútneho zlyhania obličiek sa zvyčajne vyskytujú rovnaké faktory, ako u nefropatie, ale sú účinnejšie. Akútna tubulárna nekróza je základom väčšiny prípadov artritídy, najmä v 80% prípadov, ktoré sa vyskytujú v jednotkách intenzívnej starostlivosti. Príčinou akútneho zlyhania obličiek v 50% prípadov je ischemická a 35% toxické poškodenie obličiek. Hlavnou príčinou akútnej tubulárnej nekrózy pri sepse je výrazná renálna hypoperfúzia.

[3], [4], [5], [6],

Ako sa zlyhanie obličiek vyvíja pri rakovine?

Patofyziologickým základom akútneho zlyhania obličiek pri rakovine sú lokálne hemodynamické a ischemické poruchy, ako aj toxické poškodenie tubulárnych buniek. V súlade s týmito poruchami znížila rýchlosť glomerulárnej filtrácie v dôsledku zúženia intrarenální glomerulárnej filtrácie za zníženého tlaku, tubulárnej obštrukcie, úniku transtubulyarnoy filtrát a intersticiálnej zápalu.

Pri tubulárnej nekróze sa zvyčajne po 2-3 týždňoch obnoví funkcia obličiek, hladiny močoviny a kreatinínu postupne znižujú klinický obraz.

Klinický obraz bleskoistky je znázornené na zvýšenie úrovne kreatinínu a močoviny (viac ako 2 až 3 násobné) zvýšenie hladiny draslíka v krvi (väčšie ako 6 mmol / l), zníženie vylučovanie moču (menej ako 25 ml / h).

Klasifikácia

Poruchy funkcie obličiek, ktoré sa vyvíjajú v pooperačnom období, sú rozdelené do dvoch veľkých skupín, ktoré určujú ďalšiu diagnostickú a terapeutickú taktiku pri IMU - nefropatii a akútne renálne zlyhanie pri rakovine.

[7], [8], [9]

Diagnóza zlyhania obličiek pri rakovine

Diagnostiku uľahčujú nielen výsledky klinického a inštrumentálneho vyšetrenia, ale aj údaje získané v dôsledku histórie a analýzy predchádzajúcej liečby.

Diagnostická taktika nefropatie zahŕňa:

• vykonanie biochemického krvného testu (hladina močoviny a kreatinínu),
• analýza kyslého bázového stavu krvi (pH a hladina elektrolytu),
• všeobecná analýza moču,
• stanovenie klírensu kreatinínu (ako dynamický indikátor a pre výpočet dávok lieku),
• Ultrasonografia obličiek (s vyhodnotením stavu renálneho prietoku krvi, parenchýmu a systému čriev a panvy),
• bakteriologické vyšetrenie moču (vylúčenie exacerbácie chronickej pyelonefritídy).

[10], [11],

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Adekvátne odhad príčiny akútneho zlyhania obličiek, objem ďalších testov a účinnú liečbu vyžaduje koordinovanú práce špecialistov intenzívnej starostlivosti, nefrológom (určujúci množstvo nefrológiu pomôcok a poskytujú RRT) a onkológovia. Avšak menej ako polovica prípadov ťažkej artritídy je spojená so špecifickými (nádorovými) príčinami, u 60-70% prípadov akútneho zlyhania obličiek sa vyvíja v dôsledku šoku a ťažkej sepsy.

Liečba zlyhania obličiek pri rakovine

Hlavnou podmienkou úspešnej liečby nefropatie a artritídy u operovaných pacientov je eliminácia alebo minimalizácia čo najväčšieho počtu príčin, ktoré prispievajú k ich rozvoju. Vzhľadom na taktiku liečby akútneho zlyhania obličiek je potrebné venovať pozornosť rýchlosti zvyšovania kreatinínu a draslíka, celkovému množstvu moču a dostupnosti klinických údajov objemového preťaženia pacienta, to znamená hrozby AL.

Nežiaduce liečenie

Intenzívna liečba akútneho zlyhania obličiek okrem konzervatívnych metód používaných pri nefropatii zahŕňa mimotelovú detoxifikáciu. Voľba postupu mimotelovej detoxikácie, jej trvania a multiplicity závisí od klinickej situácie:

• izolované OPN - HD,
• ARF v PON, proti sepse, s prídavkom ARDS - GDF,
• prevalencia preťaženia pacienta kvapalinou (vrátane AL ohrozenia) - izolovaná UV.

Voľba medzi vysunutej alebo diskrétne režim mimotelovom detoxikácie je určená predovšetkým závažnosť akútneho zlyhania obličiek, a stav hemostáza systému (hypocoagulation, trombocytopénia) a hemodynamiky (napríklad katecholamínov, abnormálny srdcový tep).

Liečenie

Hlavné aspekty korekcie nefropatie v intenzívnej starostlivosti:

• Udržiavanie adekvátneho krvného obehu v krvi je dostatočné, bcc, epidurálna blokáda.
• Zlepšenie reologických vlastností krvi (dezagreganty, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou).
• Vymenovanie špecifických roztokov aminokyselín a enterálnej výživy ("-nefro", "-real").
• Požitie laktulózových prípravkov, ak je to možné.
• Stimulácia diurézy podľa indikácií (furosemid alebo osmotické diuretiká).

Účel dopamínu v takzvanej "obličkovej dávka" (1-3 ug / kghmin) nevedie k zníženiu hladiny kreatinínu, ale väčšina starších pacientov s aterosklerotických renálnych ciev spôsobuje zvýšenie vylučovanie moču (zvýšenie funkcie vodovydelitelnaya), ktorý je v priebehu infúznej terapie dôležité.

Oprava PON, ako je hypotenzia, respiračné, a zlyhanie pečene, pankreatitída, anémia (menej ako 8-8,5 g / dl), ako nefropatia orgánové dysfunkcie zhoršuje a vedie k vývoju zvodiča.

Sanitácia extrarenálnych a obličkových ložísk infekcie.

Vymenovanie nefrotoxických liekov iba v prípade núdze.

Prognóza renálneho zlyhania pri rakovine

Trvanie nefropatie zvyčajne nepresahuje 5-7 dní, ďalší vývoj klinickej situácie vedie buď k jej rozlíšeniu, alebo k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Podľa francúzskej multicentrickej štúdie sa diagnostikuje OPN u 48% septických pacientov s mierou úmrtnosti 73% v tejto skupine. Sepsa zostáva jednou z hlavných príčin rozvoja ARF, napriek významným úspechom v oblasti intenzívnej starostlivosti sa miera úmrtnosti pacientov s touto patológiou v posledných desaťročiach nezmenila a zostala veľmi vysoká.