Liečba arteriovenóznych malformácií

Na jednej strane je potrebné odpovedať na otázku, akú metódu na liečbu arteriovenóznych malformácií je celkom jednoduchá, pretože len chirurgická metóda umožňuje pacientovi uvoľniť sa z AVM samotného az komplikácií, ktoré vedie. Na druhej strane je však veľmi ťažké posúdiť riziko chirurgického zákroku a riziko týchto komplikácií. Preto by ste mali vždy zvážiť rôzne faktory, ktorých celkové hodnotenie môže vyvolať lekára na aktívnu chirurgickú liečbu alebo ho odmietnuť. 

Výber taktiky na liečbu arteriovenóznych malformácií

Najprv je dôležitý klinický prejav AVM. V prípade, že pacient mal aspoň jednu spontánne intrakraniálne krvácanie, konzervatívny postup možno použiť len do určitého bodu, ale operácia je nevyhnutná. Otázka môže pozostávať len z voľby spôsobu prevádzky, ako bude uvedené nižšie. Ďalšie varianty klinických prejavov AVM predstavuje menšie riziko pre život pacienta, ale nemalo by sa zabúdať, že takmer polovica z pretrhnutiu pacienti AVM môže dôjsť počas 8-10 rokov. Ale bez zohľadnenia hrozby prasknutia môže byť závažnosť klinických prejavov a stupeň postihnutia pacienta taká, že operácia bude absolútne indikovaná. Takže migrenepodobnaya bolesť hlavy miernej intenzity zriedkavo (1-2 krát za mesiac), rušenie pacienta, nemôže byť indikáciou na chirurgickú liečbu, ak operácia sama o sebe nesie riziko pre život pacienta a vysokou pravdepodobnosťou neurologického defektu. Zároveň tam AVM (zvyčajne extra-intro-lebečnej alebo vo vzťahu k tvrdej plienke), ktoré spôsobujú trvalú, takmer konštantný bolesť hlavy, neriešiteľné jednoduchých analgetík. Bolesť môže byť taká intenzívna, že neumožňuje pacientovi vykonať aj jednoduchú prácu a skutočne ju deaktivuje. Niektorí pacienti používajú lieky, zatiaľ čo iní sa usilujú o samovraždu. V takýchto situáciách je riziko dokonca komplikovanej operácie oprávnené a pacienti s tým ochotne súhlasia.

Epileptické záchvaty sú spôsobené AVM sa môže meniť v závislosti od závažnosti a frekvencie: Malé záchvatov alebo za šera vedomia, miestne záchyty Jackson a nasadené záchvaty. Môžu sa opakovať s frekvenciou raz za niekoľko rokov a niekoľkokrát počas dňa. Zároveň by sa mala zohľadniť sociálna situácia pacienta, jeho povolanie a jeho vek. Ak malé zriedkavé ekvivalenty významne neovplyvňujú povolanie pacienta, neobmedzujte jeho slobodu a kvalitu života, potom by sa zložitá a nebezpečná operácia mala vyhnúť. Ale ak riziko operácie nie je vysoké, potom by sa malo vykonať, pretože hrozí riziko prasknutia AVM aj naďalej a vedľa seba, kŕče, a to aj vzácne, postupne vedie k zmene osobnosti pacienta, rovnako ako dlhodobé užívanie antikonvulzív. Operáciu s vysokým stupňom rizika je možné vykonať len u pacientov trpiacich častými epileptickými zásahmi, ktoré im neumožňujú dokonca opustiť byt a prakticky ich premeniť na invaliditu.

Ťažké a nebezpečné sú pseudotumor a zdvihu varianty klinickým priebehom AVM, pretože vedú, a to aj bez krvácania postihnutia pacienta, takže prevádzka môže byť kontraindikované iba v prípade, že predstavuje riziko pre život pacienta alebo pravdepodobnosti hrubších neurologického deficitu, ako tie, ktoré už k dispozícii. Niektoré menšie nebezpečenstvo predstavujú prechodné ischemické záchvaty, najmä individuálne, ale nemali by sme zabúdať, že v tomto prevedení je tok môže vyvinúť a cievna mozgová príhoda. S ohľadom na závažnosť rôznych variantov klinickým priebehom AVM a riziká možných komplikácií, keď sa snažia svoje radikálnej hysterektómii, sme vyvinuli jednoduchý spôsob stanovenia indikácie k operácii.

Identifikovali sme 4 stupne závažnosti klinického priebehu a 4 stupne operačného rizika v závislosti od veľkosti a umiestnenia AVM.

Závažnosť klinického priebehu.

1. stupeň - asymptomatický priebeh;
2. stupeň - jediný epizpripadki, jediný PIMK, zriedkavé migrény;
3. stupeň - kurz podobný mŕtviciu, pseudotumorický priebeh, časté epipakty (často 1 mesiac), opakované PIMC, časté pretrvávajúce migrény;
4. stupeň - apoplektický typ prietoku, charakterizovaný jedným alebo viacerými spontánnymi intrakraniálnymi krvácaním.

Stupeň operačného rizika pri radikálnom extirpovaní AVM.

1. stupeň - AVM malých a stredne veľkých, kortikálne-subkortikálnych, umiestnených vo funkčne "tichých" oblastiach mozgu.
2. stupeň - AVM malého a stredného veku, ktorý sa nachádza vo funkčne dôležitých oblastiach mozgu a veľký AVM v "tichých" oblastiach mozgu.
3. stupeň - AVM malých a stredných veľkostí, ktoré sa nachádzajú v corpus callosum, v laterálnych komorách, v hipokampe a veľkom AVM vo funkčne dôležitých oblastiach mozgu.
4. stupeň - AVM akejkoľvek veľkosti umiestnenej v bazálnych gangliách, funkčne dôležitých častí mozgu AVM.

Aby ste určili indikácie pre otvorený chirurgický zákrok, musíte vykonať jednoduchý matematický úkon: odčítajte indikátor stupňa operačného rizika od závažnosti klinického priebehu. Ak je výsledok pozitívny - je zobrazená operácia; Ak sa získa negatívny výsledok, operácia by sa mala zdržať.

Príklad: V prípade pacienta K. AVM sa manifestuje ako rozložené epipripedy 1-2 krát za mesiac (stupeň III závažnosti). Podľa angiografie sa AVM s priemerom 8 cm nachádza v stredných častiach ľavého temporálneho laloku (stupeň IV operačného rizika): 3-4 = -1 (operácia nie je znázornená).

V prípade dosiahnutia nulového výsledku by sa mali brať do úvahy subjektívne faktory: postoj pacienta a príbuzných k operácii, skúsenostiam a kvalifikácii chirurga. Zároveň by sme nemali zabúdať, že 45% malformácií, bez ohľadu na ich klinické prejavy, sa môže pretrhnúť. Preto, keď dosiahnete nulový výsledok, mali by ste sa stále oprieť o chirurgickú liečbu. Malformácie, otvorte odstránenie, ktorá je spojená s rizikom IV stupeň, je lepšie pracovať s endovaskulárne metódy, ale iba vtedy, keď klinický priebeh AVM a miera operačného rizika umožňuje zvoliť adekvátnu stratégiu liečby. V opačnom prípade sa taktika určuje v akútnom období AVM. V tomto prípade sa berie do úvahy závažnosť pacientovho stavu, veľkosti a lokalizáciu intrakraniálne hematómov, prítomnosť krvi v komorách mozgu, závažnosti dislokačné syndrómu, veľkosti a umiestnenia samotného AVM. Hlavnou otázkou, ktorú treba riešiť, je výber optimálneho načasovania a rozsahu chirurgických zákrokov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Výber terapeutickej taktiky v akútnom období prasknutia arteriovenóznych malformácií

Terapeutické taktiky akútnej cievnej prasknutie malformácie je určený mnohými faktormi: veľkosť a umiestnenie AVM, objemu a lokalizácia intracerebrálne krvácanie, doba od okamihu pretrhnutia, vážnosti stavu, veku a celkového stavu pacienta, chirurga skúsenosti pri realizácii takýchto operácií, zariadení na prevádzku a mnoho ďalších. Vo väčšine prípadov pri pretrhnutí ABM tvorený intracerebrálne hematóm, ktorý možno vypnúť, a môžu preniknúť do komorového systému alebo v subdurálny priestor. Podstatne menej sprevádzaný AVM medzery subarachnoidálne krvácanie bez tvorby hematómu. V tomto prípade by terapeutické taktiky v akútnom období mali byť len konzervatívne. Chirurgické odstránenie arteriovenózne malformácie môžu byť vykonané len po 3-4 týždne, kedy sa pacientov stav je uspokojivý a ACP zmizne príznaky opuchu mozgu. V prípade tvorby intracerebrálneho hematómu by mal vziať do úvahy objem, lokalizáciu, závažnosť syndrómu dislokáciou a perifokální opuchu mozgu. Je potrebné vyhodnotiť závažnosť stavu pacienta, a v prípade, že je ťažké určiť príčiny :, ktoré sú zodpovedné za závažnosti stavu objem hematóm a umiestnenie v mozgu, alebo je to spôsobené tým, lokalizácia krvácanie vo funkčne dôležitých centier, a prípadne ďalších faktorov. V prvom prípade je otázka včasné intervencie, ale musíme rozhodnúť o jeho načasovanie a objemu transakcií. Núdzové operácia sa vykonáva v prípade, na závažnosti stavu, a je spôsobená postupne zvyšuje hematóm, s objemom 80 cm3 a kontralaterálnej mediálne posunutie štruktúr mozgu viac ako 8 mm, a deformácie mosta cez nádrž označuje počiatočné symptómy čeľustného tentorial hernie. Rozsah operácie závisí od stavu, veľkosti a lokalizácie samotnej malformácie pacienta. Ťažká stav pacienta s hrubým porušením vedomia k Šoporne a kóme, vyššieho veku, drsné komorbidity neumožňujú prevádzku v plnom rozsahu. To je rovnako nemožné, ak explodovala arteriovenózne malformácie stredné alebo veľké veľkosti a jeho odstránenie vyžaduje mnoho hodín po operácii, predĺženej anestézii a nevylučuje možnosť krvnej transfúzie. V takýchto prípadoch je nutné operácie z hygienických dôvodov sa musí vykonávať na nižšej úrovni: iba odstráni hematómu a zastavenie krvácania z cievne malformácie. V prípade potreby a neistoty v spoľahlivej hemostáze je zavedený systém prítoku a odtoku. Samotná malformácia sa neodstránila. Celá operácia by nemala presiahnuť jednu hodinu. V prípade, že hematóm stala zdrojom AVM ruptúra malej veľkosti, môže byť odstránená súčasne s hematómu, pretože nie je významne komplikuje a predlžuje operáciu.

Preto sa núdzová operácia s rušením AVM vykonáva len s veľkými hematómami, čo spôsobuje hrubé stlačenie a dislokáciu mozgu, čo ohrozuje život pacienta. V tomto prípade sa odstráni len malá arteriovenózna malformácia spolu s hematómom a odstránenie stredného a veľkého AVM sa má odložiť na 2-3 týždne, až kým pacient opustí vážny stav.

V ostatných prípadoch, keď sa závažnosť stavu, nie je vzhľadom na objem hematómu a lokalizácia krvácanie do životne dôležitých štruktúrach mozgu (komory mozgu, corpus callosum, bazálnych ganglií, pontu mozgového kmeňa alebo predĺženej miechy), núdzové chirurgia sú neprístupné. Len s rozvojom hydrocefalusu je superpozícia bilaterálnej komorovej drenáže. Núdzová prevádzka tiež nie je zobrazené, ak je objem hematóm menšia ako 80 cm3, a tak sa pacientov stav síce vážny, ale stabilný, a nie je tam žiadny priamy ohrozenia života. V takýchto prípadoch sa môže AVM odstrániť spolu s hematómom v oneskorenom období. Čím väčšie a zložitejšie AVM technicky jeho odstránenie, neskoršie operácia by mala byť vykonaná. Zvyčajne sa tieto termíny menia medzi druhým a štvrtým týždňom od okamihu prestávky. Tak, aby narušil AVM v akútnej fáze často zaberá konzervatívny taktiky alebo urgentný chirurgický zákrok zo zdravotných dôvodov na zníženej úrovni. Možné radikálnej hysterektómii AVM musí byť vykonané s oneskorením dobu (2-4 týždne).

Intenzívna liečba v akútnom období prasknutia arteriovenóznych malformácií

Pacienti so závažnosťou stupňov I a II v spoločnosti Hunt a Hess nepotrebujú intenzívnu liečbu. Predstavujú analgetiká, sedatíva, antagonisty vápnika, reologické prípravky, nootropické látky. Ťažšie kategórie pacientov - III, IV a V závažnosti, potrebuje intenzívnu starostlivosť, ktorý, spolu so všeobecnou úpravou (zabezpečenie primeranej dýchanie a udržiavať stabilnú centrálnej formula krvi) by mala zahŕňať reologické terapiu, znižujúcich prekrvenie, neyronoprotektornuyu, oprava a redukciu.

Liečba zahŕňa podávanie Reologické roztok plazmy nahradením (0,9% roztok, Ringerov roztok, plazmu, polarizačné zmes) reopoliglyukina et al., v malých množstvách (200-400 ml za deň), môžu byť použité izotonický roztok glukózy. Použitie hypertonických roztokov glukózy sprevádza zvýšená metabolická acidóza, preto sa neodporúča. Celkový denný objem intravenóznej infúzie by mal byť 30-40 ml / kg telesnej hmotnosti. Hlavným kritériom na výpočet tohto objemu je hematokrit. Malo by to byť v rozmedzí 32-36. Pri spontánne intrakraniálne krvácanie zvyčajne pozorovať zhustnutia krvi, zvýšenie jeho viskozity a zrážanie, ktoré vedie k obtiažnosti prekrveniu najmenších krvných ciev - precapillaries a kapilár, mikrovaskulárna koagulácie a kapillyarostazu. Reológická liečba je zameraná na prevenciu alebo minimalizáciu týchto javov. Spolu s hemodiluční vykonáva disaggregant a antikoagulentnaya (Trentalu, Sermion, heparín, fraksiparin). Protiedematózna terapia zahŕňa opatrenia zamerané na maximálnu elimináciu negatívnych vplyvov na mozog. Ide predovšetkým o hypoxiu. Môže to byť spôsobené buď porušením vonkajšieho dýchania alebo poruchami hemocirkulácie. Intrakraniálna hypertenzia tiež brzdí prietok krvi cez mozgové cievy. Prispieva k rozvoju edému a intoxikácie v dôsledku rozkladu, vytvorených prvkov krvi a absorpciu do krvi z produktov rozkladu, acidóza (prevažne kyselina mliečna a kyselina pyrohroznová), zvýšené hladiny proteolytických enzýmov, vazoaktívnych látok. Preto tiež, mal hemodilúcia eliminuje niektoré uvedené negatívne faktory (krvné zrazeniny, zvýšenej viskozity, kal-syndróm kapillyarostaz, intoxikácie). Aby sa eliminovala acidóza, priradí sa 4-5% sódy, ktorého množstvo sa vypočíta z kyslej bázy. Ochraňujte neuróny pred edémmi kortikosteroidných hormónov (prednizolón, dexametazón, dexazón atď.). Podávajú sa intramuskulárne 3-4 krát denne. Takže prednizolón je predpísaný v dávke 120-150 mg denne. Zároveň sa môže mierne zvýšiť krvný tlak, čo je dobre prispôsobené zavedením kalciových antagonistov.

V podmienkach hypoxie účinná ochrana mozgových buniek pred edémmi antihypoxantov - liekov, ktoré inhibujú rýchlosť biochemických reakcií, a preto znižuje potrebu buniek v kyslíku. Patria k nim: nátriumoxybutyrát alebo GOMK, seduxen, sibazón, thiopental sodný, hexenal. Denná dávka thiopentalu a hexenalu môže dosiahnuť 2 g. Sodný oxybutyrát sa podáva v dávke 60-80 ml denne. Obzvlášť ukázali tieto lieky u pacientov s psychomotorickou agitáciou as rozvojom diencefalického syndrómu. V prípade prevažujúci syndrómu mezentsefalo-bulbárna (nízky krvný tlak, svalová hypotónia, normo- alebo hypotermia, typ bulbárna dýchacích porúch) antihypoxants nie je znázornené.

Pretože všetci pacienti s intrakraniálnym krvácaním prudko zvyšujú aktivitu kalikreín-kinínového systému a proteolytických enzýmov, odporúča sa predpísať inhibítory proteáz. Contrikal, trasilol, gordok sa zavedú do fyziologického roztoku Ringerovej kvapky na 30-50 tisíc jednotiek. Za deň, po dobu 5 dní. Do tejto doby sa aktivácia systému kalikreín-kinín zníži.

Dôležitý pri liečbe spontánneho intracerebrálneho krvácania je vymenovanie kalciových antagonistov. Blokovaním vápnikové kanály z membrán buniek, ktoré chránia bunky pred nadmerným prieniku iónov vápnika do nej, čo je vždy ponáhľa do buniek, ktorí trpia hypoxiou, a vedie k ich smrti. Antagonisti kalcia tiež pôsobením na myocytov mozgových tepien, inhibíciu progresie vazospazmus, ktorý je u pacientov s prasknutie malformácií a rozvíjať v dôsledku kompresie mozgu veľmi dôležité. Existujú rôzne zástupcovia tejto skupiny liekov. - Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipínu, Corinfar atď Najaktívnejší z nich vo vzťahu k patológie mozgu je Nimotop Bayer (Nemecko). Na rozdiel od iných podobných liekov, Nimotop má schopnosť prenikať bariérou krv-mozog. V akútnom období sa nimotop intravenózne podáva intravenózne po dobu 5 až 7 dní. Na tento účel sa nikotop používa v 50 ml liekovkách obsahujúcich 4 mg účinnej látky. Pre tento účel je lepšie použiť dávkovač. Rýchlosť podávania sa riadi pulznou rýchlosťou (nikotok spomaľuje srdcovú frekvenciu) a arteriálnym tlakom. Pri rýchlom podávaní lieku sa môže vyvinúť hypotómia. Arteriálny tlak sa má udržiavať na miernom stupni hypertenzie (140 - 160 mm Hg). V priemere sa jedna fľaša nimotopu zriedi v 400 ml fyziologického roztoku a toto množstvo je dostatočné na dobu 12-24 hodín. Po 5 - 7 dňoch, ak sa stav pacienta zlepší, dostáva tabletu nimotol na 1 - 2 tablety štyrikrát denne.

Pokiaľ ide o nootropiku a cerebrolyzín, po glycíne by mala nasledovať očakávaná taktika. V akútnom období prasknutia, keď nervové bunky trpia hypoxiou a edémom na stimuláciu ich aktivity, je neadekvátne. Tieto lieky budú hrať dôležitú úlohu pri obnovení funkcie mozgu po operácii.

Dôležité je vymenovanie antioxidantov: vitamínov A, E, prípravkov selénu. Spolu s tým je vykonaná nápravná terapia zameraná na normalizáciu všetkých indexov homeostázy. V prípadoch, keď krvácanie nepatrí do kategórie nezlučiteľné so životom, liečba vedie k zlepšeniu u pacientov s závažnosti III-IV stupňov v 7-10 dní, po ktorej môže rozhodnúť o načasovanie radikálnej operácii.