Ophthalmoherpes

Vírus Herpes simplex typu 1 (HSV-1) a vírus varicella-zoster (VO-OG) zostávajú najdôležitejšími vírusovými patogénmi, ktoré spôsobujú rôzne poškodenie vizuálneho orgánu. Tradične sa predpokladá, že očné opary spôsobujú HSV-1.

Niektorí výskumní pracovníci však uvádzajú údaje o značnom percentuálnom počte prípadov detekcie HSV-2 v oku , ktoré často spôsobujú genitálny opar. Diskusia zostáva otázkou možnej úlohy HSV typu 6 v patogenéze ťažkej herpetickej keratitídy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiológia očných močiarov

Bohužiaľ, oftalmoherpes nepodlieha povinnej registrácii na území Ukrajiny, a preto distribúciu tejto očnej infekcie možno odhadnúť len predbežne, spoliehajúc sa na podobné štatistické údaje zahraničných autorov.

V štruktúre ophthalmoherpes prevažujú lézie rohovky (keratitída). Herpetická keratitída (HA) je 20-57% u dospelých a u detí 70-80% zo všetkých zápalových ochorení rohovky. Štúdie realizované v období rokov 1985-1987. V očnej kliniku v Bristol (Anglicko), ukázala, že 863,000 ľudí ročne bolo registrovaných 120 prípadov primárnej herpetické keratitídy, čo zodpovedá frekvencii výskytu primárnej herpetické keratitídy približne 1: 8000. Tieto výpočty sú v súlade s údajmi poskytnutými skôr rôznymi autormi.

Opakovanie HA sa vyskytuje v 25% prípadov po prvom očné ataku a 75% po opakovaných záchvatoch. Faktory vývoja ochorenia sú reaktivácia perzistentného vírusu alebo reinfekcia exogénnym vírusom herpesu. Opakovaný opar rohovky je ochorenie, ktoré sa stalo jednou z hlavných príčin znehodnotenia opuchov rohovky a oslepnutia rohovky v miernych krajinách.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogenéza očných myší

Patogenéza očných určené vlastnosti vírusu a špecifickej imunitnej odpovede hostiteľa, nastáva v reakcii na zavedenie HSV. Vírus sa týka očných tkanív na ich prekonanie a miestne obranné mechanizmy, ktoré zahŕňajú produkciu sekrečných protilátok (S-IgA) subepiteliální bunky lymfatického tkaniva, miestne produkciu interferónu-senzibilizovaných lymfocytov.

Potom, čo v očnej tkanive exogénne (cez epitel), neurogénna alebo hematogénne cestou, HSV začne aktívne replikovať v epiteliálnych bunkách rohovky, ktoré majú za následok cytopatický a degeneratívnych procesov, podstúpiť nekrózu a odlupovanie. V povrchovej keratitída (udrel epitel najmä rohovky) je ukončený v tejto fáze ďalšie množenie vírusu v rohovke, vada epithelialized tkanivo rohovky, vírus vstupuje do trvalý stav. V pretrvávajúcom stave môže byť vírus umiestnený nielen v uzlom trigeminu, ale aj v samotnej rohovke.

Pretrvávajúci vírus môže byť aktívny za akýchkoľvek nepriaznivých podmienok. Najčastejšie príčiny sú stres, tehotenstvo, trauma, slnečné žiarenie, infekcia, hypotermia. V jednotlivých publikáciách zahraničných autorov neexistovala žiadna závislosť frekvencie recidív HA na vek, pohlavie, sezónnosť, kožné prejavy herpetickej infekcie. V posledných rokoch sa v literatúre začali objavovať údaje o výskyte recidív očných močiarov po expozícii laserom a proti liečbe prostaglandínmi (latanoprost). Uvádzajú sa údaje o recidíve oftalmoherpes pri liečbe imunodepresívnych látok - cyklofosfamid a dexametazón. Úloha latanoprostu ako faktora vyvolávajúceho rozvoj exacerbácií GI je potvrdená experimentálnou prácou na králikoch.

Patogenéza hlbokých (s hlbokým postihnutím stromy rohovky) formy HA je nejednoznačná. HSV má na jednej strane priamy škodlivý účinok na bunky a spôsobuje ich smrť následným vývojom zápalových reakcií. Na druhej strane, množstvo autorov poukazuje na schopnosť HSV na antigénne mimikry s objavením krížovo reagujúcich antigénov zodpovedných za vyvolanie autoimunitných reakcií v rohovke.

Klinické formy a príznaky oftalmoherpes

Najkompletnejšia klasifikácia zahŕňajúca patogenetické aj klinické varianty oftalmopreparov je klasifikácia prof. AA Kasparov (1989). Berú do úvahy patogenetické (primárne a rekurentné) a klinicko-anatomické (lézie prednej a zadnej časti oka) tvaru oftalmoherpes.

Primárne očné herpes ako nezávislá forma sú dosť zriedkavé (podľa údajov rôznych autorov - nie viac ako 10% prípadov všetkých herpetických lézií očí). Väčšina (viac ako 90%) je recidivujúca (sekundárna) oftalmoherpes, pričom jedno oko je častejšie postihnuté.

Lézie predného divízie sú rozdelené do povrchných formách - Blepharoconjunctivitis, zápal spojiviek, vezikulárnej, treelike, geografické a marginálne keratitídy, recidivujúce erózia rohovky, episkleritída a hlbokých foriem:

Zadné očné lézie zahŕňajú retinohorioidit novorodencov, chorioretinitída, uveitída, zápal zrakového nervu, perivaskulitidy, syndróm akútnej retinálna nekróza, centrálne serózna retinopatia, prednej ischemickej retinopatie.

Medzi povrchnými formami poškodenia prednej časti oka (povrchná keratitída) je najčastejšia stromová keratitída. V epiteliu rohovky sa vytvárajú skupiny malých vezikulárnych defektov, ktoré majú tendenciu sa otvárať a vytvárajú po sebe erodovanú oblasť. Keď choroba postupuje, zlúčia sa a vytvárajú tzv. Stromovú defekt so zdvihnutými a opuchnutými okrajmi, dobre definovanými pri pohľade na štrbinu. V polovici prípadov sa vredy stromu nachádzajú v optickom strede rohovky. Klinicky je dendritická keratitída sprevádzaná lakrimáciou, blefarospazmom, fotofóbiou, perorálnou injekciou a neuralgickou bolesťou. Často dochádza k poklesu citlivosti rohovky. Prehľad keratitída všeobecne považovaný patognomonické formulára GI oči, a tak charakteristický tvar vredu je spôsobená šírenie vírusu pozdĺž dichotomických vetvenia povrchových nervov rohovky.

Geografická keratitída sa zvyčajne vyvíja zo stromu v dôsledku progresie alebo nesprávnej liečby kortikosteroidmi. Okrajová keratitída je charakterizovaná perilimbálnymi infiltrátmi, schopnými zlúčenia.

HSV etiologický úlohu vo vývoji rekurentná erózia rohovky nejednoznačná, pretože dôvody pre jeho existenciu, môže byť navyše k vírusovej infekcie poranenia pred očí, dystrofia rohovky, endokrinnými poruchami.

Hlboké (hlboký rohovky stromálneho) tvoria vo väčšine prípadov v kombinácii s zápal predného cievneho ústrojenstva, to znamená v skutočnosti sú keratoiridocykliti. Herpetické keratoiridocyklites sú rozdelené do dvoch variantov v závislosti od povahy poškodenia rohovky - s prítomnosťou vredov (metagerpetichesky) a bez nej (odroda - fokálna, diskoidní, bullosa, intersticiálna). Herpetická keratoiridocyklites zdieľajú spoločné klinické charakteristiky: chronická Samozrejme, že prítomnosť iridocyklitída s serózna alebo serózna výpotku a fibrínových zrazenín veľké na zadnom povrchu rohovky, dúhovky edém, očná hypertenzia.

Zriadenie etiológie herpetických lézií zadná časť oka je trochu nejasný, pretože v niektorých prípadoch (prednej ischemickej neuropatie, centrálne serózna retinopatia) klinický obraz nie je príliš odlišný od obrazu choroby iného pôvodu. Priviesť lekára k myšlienke na herpes simplex vírus ako príčinu zadnej časti nohy ophthalmopathology očami sú: nízky vek pacienta, anamnéze SARS, recidivujúce herpes kožu.

[12], [13], [14], [15]

Diagnóza očných morí

Charakteristická klinický obraz oftalmogerpesa (v 70% prípadov sa zdá, keratitída), opakujúce sa charakter prúdenia, herpetické históriu infekcie, pozitívny trend v kontexte použitie špecifických antivírusových liekov - to všetko umožňuje vo väčšine prípadov stanoviť správnu diagnózu. V sporných prípadoch, s atypickými očné prejavmi, najmä v prípade závažnej, že treba overiť, etiológie herpes na účely včasnej liečby etiotrop. Aj napriek rad ponúk posledných päťdesiat rokov, metódy detekcie ako vírusu a špecifických protilátok v klinickej praxi sa ukázal spôsob fluorescenčné protilátkou (IFA) v modifikácii AA Kasparov. Podstata metódy je založená na detekcii vírusových častíc v konjunktiválnych bunkách chorého oka pomocou séra obsahujúceho značené protilátky. Na vylúčenie normálneho prenosu vírusu sa reakcia uskutočňuje naraz v niekoľkých riedeniach séra (štandardná, 10-násobná, 100-násobná a 1000-násobná). Zvýšenie luminiscencie faktorom 10-100 v porovnaní s luminiscenciou v štandardnom riedení je spojené so skutočnou herpetickou léziou oka. V tomto prípade, ako akákoľvek metóda laboratórnej diagnózy, výsledok MFA závisí od formy keratitídy, obdobia ochorenia, predchádzajúcej liečby atď.

[16], [17], [18], [19]

Liečba očných myší

V súčasnej dobe sú hlavné oblasti, liečby a prevencie očných sú chemoterapia, imunoterapia, alebo kombináciu týchto metód, ako aj mikrochirurgické liečby (mikrodiatermokoagulyatsiya, rôzne možnosti keratoplastika, miestne auto-expresné cytokínov terapia). Na začiatku éry chemoterapie vírusových očných ochorení sa začal v roku 1962 SV Kaiypapp ktorý vedecky podložené a úspešne aplikované na klinike 5-jód-2-deoxyuridín (IMU) pre liečbu pacientov s herpetické keratitídy.

IMU - 5-jód-2-deoxyuridín (keretsid, idukollal, Stokes, dendrity gerpleks, Oftan-IMU) - je vysoko účinná pri liečbe povrchu HA, je však neúčinný v hlbokej formy a izolované herpetické keratitídy iridocyklitída. Následné otvorenie IMU skríning tejto skupiny zlúčenín sa môžu naviazať rad široko teraz známych liečiv, ako je acyklovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabinu, gancyklovir, valacykloviru (Valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudín a sorivudín.

Trifluórymidín (TFT, viropiticum, triherpin) - podobný štruktúru a mechanizmu účinku (analóg thymidínu) je podobný IMU, ale na rozdiel od toho je menej toxický a rozpustnejší. TFT sa používa vo forme vpichov 1% roztoku do spojivkového vaku každé 2 hodiny (až 8-10 krát denne) a 2% masť - v aplikáciách (5-6 krát denne). TFT je účinnejšia ako IMU v povrchových formách, ako aj pri prevencii komplikácií spôsobených použitím kortikosteroidov.

Adenín arabinosid-9-p-D-arabinofuranozal adenín (vidarabin, Ara-A), sa používa v herpetické keratitídy vo forme 3% masti a 5 x denne, terapeutická účinnosť je rovnaká alebo o niečo vyššia, a toxicita je nižšia ako IMU. Vydarabín je účinný v kmeňoch HSV rezistentných na IMU.

Syntetizované na začiatku 70. Rokov. Prípravky s antivírusovou aktivitou tebrofen, florenal, rhyodoxol sa používajú hlavne s povrchovými formami HA vo forme mastí a kvapiek.

Najvýraznejší pokrok v liečbe oftalmoherpov bol pozorovaný po objavení sa v arzenáli antivírusových látok acyklovir - vysoko aktívnej drogy s jedinečným mechanizmom selektívneho účinku na HSV. Počas posledných desiatich rokov sa acyklovir považuje za štandardný anti-herpetický liek. Existujú tri dávkové formy acyklovíru: 3% masť na báze parafínu (Zovirax, Virolex); tablety s dávkou 200 mg; lyofilizovaná sodná soľ acykloviru na intravenózne podanie v 250 ml liekovkách. Masť sa zvyčajne predpisuje 5-krát denne v intervaloch 4 hodiny. Zvyčajná dávka na perorálne podávanie je 5 tabliet denne počas 5 až 10 dní. Akciklovir druhej generácie - valtrex a famciklovir sú vysoko biologicky dostupné (70 - 80%), keď sa užívajú perorálne, čo umožňuje znížiť frekvenciu príjmu z 5 na 1 2 krát denne.

Lieky novej liečby sú interferóny (ľudský leukocyt a rekombinant) a ich induktory. V oftalmológii sa použije leukocytový interferón (a) s aktivitou 200 U / ml a blokuje sa, pričom jedna ampulka obsahuje 10 000 IU interferónu v 0,1 ml fosfátového tlmivého roztoku. Obidva prípravky sa môžu používať len vo forme instilácií. Reaferón (rekombinantný a2-interferón) sa aplikuje topicky vo forme očných kvapiek a periokulárnych injekcií s povrchovými a hlbokými keratitmi.

Poludan (vysokomolekulárny induktor interferonogenézy) sa používa vo forme instilácií, periokulárnych injekcií; je tiež možné ju podávať metódou lokálnej elektroforézy a fonoforézy a tiež priamo do prednej komory oka. Poludan stimuluje tvorbu a-IFN, v menšej miere a- a y-interferónov. Široké antivírusové spektrum účinku pol dňa (herpesvírusy, adenovírusy atď.) Je tiež spôsobené jeho imunomodulačnou aktivitou. Okrem tvorby interferónu vedie podávanie polčasu k značnému zvýšeniu aktivity prirodzených zabijakov, ktorých úroveň je najskôr nižšia u pacientov s oftalmoherpami. Pri častom opakovanom podávaní liečiva dosiahne hladina tvorby interferónu v krvnom sére 110 U / ml. Boli hlásené prípady vytvorenia čapíka s poldenným dňom na liečbu pacientov s genitálnymi a oftalmoherpami. Interferonogénny účinok polmesiaca je v čapíkoch zvýšený pridaním kyseliny hyalurónovej a antioxidantov.

Pri liečbe pacientov s dendritickou keratitídou majú poludan a acyklovir (3% masť) rovnaké príležitosti. Včasné podávanie lieku vo forme subkonjunktiválnych injekcií v kombinácii s instiláciou (4-krát denne) vedie k vyliečeniu 60% pacientov s najťažšími hlbokými formami herpetického poškodenia rohovky. Medzi ostatnými interferonogénmi bol najpoužívanejší lipopolysacharid bakteriálneho pôvodu, pyrogénny. V literatúre sú uvedené údaje o vysokej účinnosti kyseliny para-aminobenzoovej (PABA) -actipolu u pacientov s rôznymi formami očných myší s periokulárnym podaním a instiláciou.

Všeobecne stanovený v terapii infekcie HSV všeobecne, nie sú menej účinné ako Poludanum, nízkomolekulárne interferón induktor tsikloferon úspešne používa v oftalmogerpese nasledujúcim spôsobom: 250 mg jedenkrát denne každý druhý deň po dobu 7-10 dní. Cykloferón normalizuje hladiny interferónu v sére v slznej tekutine a sére. V inej štúdii, očný lekár na základe pozorovaní bolo 18 pacientov s očné prijímané TF komplexnej terapie, 25 pacientov dostalo konvenčné (BT) terapia. Na porovnanie sú uvedené výsledky liečby pacientov s orgalmoherpesom v polovici cesty. DF schéma podľa autora použité: droga bola podávaná v 250 mg jedenkrát denne, každý druhý deň, intravenózne počas 7-10 dní v závislosti od závažnosti zápalového procesu. Dávka kurzu bola od 1250 do 2500 mg. Podávanie CF sa tiež uskutočňovalo elektroforézou endonasálne z pozitívneho pólu, každý druhý deň počas 10 dní.

Liečba s Ophalmoherpes s použitím CF s pozitívnym účinkom bola u 94,4% pacientov. Zraková ostrosť sa zvýšila u skupiny pacientov s CF, v 91,6% prípadov a u pacientov s CG u 3 pacientov (12%). CF je teda účinná pri herpetických léziách očí (67,0-94,4% - povrchové formy a stromálne lézie rohovky).

Ukázalo sa, že v liečbe pomalých foriem ophthalmoherpes timalínu - komplexného polypeptidu izolovaného z teľacieho teliat. Má interferonogénne vlastnosti, zvyšuje titer interferónu v slzotvornej tekutine na 20-40 U / ml, zavedený periokulárne.

K dnešnému dňu celkový počet imunokorektorov použitých pri komplexnej terapii oftalmoherpes prekročil dve desiatky. Levamizol bol nahradený silným taktivínom pri injekcii, neskôr afinitnou leukémiou pri injekcii a tabletovaným amixínom a lykopidom. Amiksin (nízkomolekulárny induktor interferonogenézy) skracuje čas liečby, urýchľuje hojenie rohovky a má antivírusový účinok. Amiksin sa predpisuje podľa nasledujúcej schémy: prvé dva dni 250 mg (2 tablety) a potom 1 tableta každý druhý deň.

Jednou z najsľubnejších oblastí je metóda lokálnej auto-expresnej cytokínovej terapie (LAETCT), ktorú navrhol A.A. Kasparov

V literatúre sa stále rieši otázka významu end-to-end keratoplastiky pri liečbe opakujúcich sa oftalmoherpov. Na jednej strane keratoplastika poskytuje určitý účinok proti relapsu, ktorý je spôsobený elimináciou zamerania aktívneho vírusového zápalu v rohovke, ale pacientovi úplne nezaručuje následné relapsy. Na druhej strane, v pooperačnom období, pre prevenciu odmietnutia štepu, musí byť dlhodobé užívanie imunosupresív cyklofosfamidu a dexametazón, ktorý môže spúšťať relapsu HA.

Prevencia oftalmoherpes

Dôležitým aspektom riadenia pacientov s oftalmoherpes je prevencia relapsov. Podľa rôznych autorov nemá žiaden z existujúcich metód na liečbu akútnej periódy oftalmoherpes (liekovej a mikrochirurgickej) významný vplyv na frekvenciu recidív. AK Shubladze, TM. V máji 1966 bola vyvinutá antiherpetická očkovacia látka (PGV) na základe najbežnejších imunogénnych kmeňov HSV izolovaných na území našej krajiny. Prvýkrát na prevenciu opätovného výskytu oftalmického herpesu sa antiherpetická očkovacia látka úspešne aplikovala v roku 1972 A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya u pacientov s často opakujúcimi sa oftalmoherpes v "chladnom období".

Pre zlepšenie účinnosti očkovania môže antiherpetické PRT Kombinované použitie s interferonogenic (poludanom, cycloferon, pirogenalom, Aktipol, Amiksina). Poludan a actipol sa v tomto prípade používajú v instiláciach 4-7 dní 2-3 krát denne. Odporúča sa začať užívať amixín súbežne s PGV (1 tabletu raz týždenne) a pokračovať na konci očkovacej schémy ako monoterapia.