Opiáty: závislosť, symptómy a liečba

Použitie opioidov na lekárske účely, ale bez dozoru zdravotníckych pracovníkov a akékoľvek použitie iných ako zdravotníckych indikácií môže viesť k vážnym následkom s rozvojom závislosti. Vyznačuje sa veľmi silnú motiváciu naďalej prijímať opioidy, vznik tolerancie, pokiaľ je to nutné na zvýšenie dávky, aby sa dosiahlo počiatočnú účinok, a fyzickej závislosti, závažnosť, ktorá sa zvyšuje so zvýšením dávkovanie a trvanie použitia.

Závislosť od opiátov sa rýchlo zvyšuje. Heroín je najčastejšie používanou látkou, používanie ópia je zriedkavé. Frekvencia závislosti od opioidných analgetík na predpis, ako je morfín a oxykodón, sa zvyšuje s určitým zvýšením podielu ľudí, ktorí ich používajú na legálne lekárske účely. Navyše mnohí ľudia zistili, že používanie opioidov im umožňuje tolerovať to, čo považujú za neprípustný stres života.

Fyzická závislosť nevyhnutne vedie k pokračovaniu používania rovnakého opioidu alebo s ním súvisiaceho na prevenciu zrušenia. Zrušenie lieku alebo vymenovanie antagonistu spôsobuje vývoj charakteristického abstinenčného syndrómu.

Terapeutické dávky, pravidelne brať po dobu 2-3 dní, môže viesť k určitej tolerancie a závislosti, a ak je droga zastavená, človek sa môže vyskytnúť mierne abstinenčné príznaky, ktoré sú sotva viditeľné, alebo sa podobajú chrípke.

Pacienti s chronickou bolesťou, ktorí potrebujú dlhodobé užívanie, by nemali byť považovaní za závislých, hoci môžu mať určité problémy s toleranciou a fyzickou závislosťou. Opioidy spôsobujú krížovú toleranciu, takže pacienti môžu nahradiť jeden liek druhým. U ľudí s rozvinutou toleranciou môžu byť príznaky užívania drog mierne vyjadrené, sú schopné normálne fungovať v každodennom živote, ale získavanie drog je pre ne stály problém. Tolerancia rôznych účinkov týchto liekov sa často rozvíja nerovnomerne. Napríklad užívatelia heroínu môžu byť veľmi tolerantní k euforickým a smrteľným účinkom heroínu, ale zúžili žiakov a zápchu.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptómy závislosti od opiátov

Akútnej intoxikácie (predávkovanie), vyznačujúci sa eufória, slapy, svrbenie (najmä pre morfín), mióza, ospalosť, zníženie frekvencie a hĺbku dychu, hypotenzia, bradykardia, zníženie telesnej teploty.

Navrhuje prítomnosť fyzickej závislosti ako je to možné v prípade, že pacient vytvára tri alebo viac injekcií denne opioidov, HAV e čerstvé vpichy sú prítomné príznaky a znaky v moči alebo zrušiť stanovenú Gluck morfín-ronid (heroín biotransformuje morfínu konjugované glukuronidových a výstupu). Vzhľadom na to, že heroín je často inhalovaný, môže byť perforovaná nosná prepážka.

Abstinenčný syndróm zvyčajne zahŕňa príznaky a príznaky hyperaktivity centrálneho nervového systému. Závažnosť syndrómu sa zvyšuje s nárastom dávky opiátov a trvaním závislosti. Abstinenčné príznaky sa začínajú objavovať po 4 hodinách po podaní lieku, a heroín dosiahnuť vrchol do 72 hodín. Na pozadí úzkosť spojenú s túžbou drogy, by malo byť rýchle dýchanie v pokoji (> 16 dychov za minútu), zvyčajne s zívanie, potenie, slzenie a výtok z nosa. Ďalšie symptómy zahŕňajú mydriázu, piloerekcia (husia koža), tras, svalové zášklby, návaly horúčavy a zimnica, bolesť svalov, nechutenstvo. Abstinenčné príznaky u pacientov liečených metadónu (má dlhší polčas), sa vyvíja pomalšie a zrejme menej závažné než odňatia heroín, aj keď pacienti môžu opísať ako závažnejšie.

Komplikácie závislosti od heroínu

Komplikácie závislosti od heroínu súvisia s introdukciou nehygienických liekov, charakteristickými znakmi lieku, predávkovaním alebo správaním v stave intoxikácie liekom. Hlavné komplikácie sa týkajú pľúcnych, kostných a nervových systémov; možný vývoj hepatitídy, imunologické zmeny.

Môže sa vyskytnúť aspiračná pneumonitída, pneumónia, pľúcny absces, septická pľúcna embólia, atelectáza. Môže sa vyvinúť pľúcna fibróza spôsobená granulomatózou s talkom, ak sa injekčne aplikujú tabletované opioidné analgetiká. Chronická závislosť od heroínu vedie k zníženiu vitálnej kapacity pľúc a k ľahkému alebo strednému zníženiu difúznej kapacity. Tieto účinky sa líšia od pľúcneho edému, ktorý sa môže vyvinúť injekciou heroínu. Mnohí užívatelia heroínu fajčia jeden balík cigariet denne alebo viackrát, čo ich robí obzvlášť náchylnými na rôzne pľúcne infekcie.

Môže byť vírusová hepatitída A, B, C. Kombinácia vírusovej hepatitídy a často významnej konzumácie alkoholu môže byť dôležitá pri veľkom výskyte hepatálnej dysfunkcie.

Najčastejšou muskuloskeletálny komplikáciou je osteomyelitída (najmä bedrová chrbtica), prípadne v dôsledku hematogénne šíreniu mikroorganizmov v dôsledku nesterilné injekcie. Môže sa vyskytnúť infekčná spondylitída a sakrolitída. Keď myositis ossificans (zavedení lieku v ulnárny žily) brachiálna svalu poškodené nesprávnej manipulácie ihly, a následným nahradením svalovej väz kalcifikácie hmoty (vnekostnaya metaplázia).

Hypergamaglobulinémia, IgG aj IgM, sa pozoruje približne v 90% adicokácií. Dôvody nie sú jasné, ale pravdepodobne odrážajú opakovanú antigénnu stimuláciu v dôsledku infekcií a denných parenterálnych injekcií cudzích látok. Hypergamaglobulinémia klesá pri udržiavacej liečbe metadónom. Pacienti užívajúci heroín a iné intravenózne lieky majú mimoriadne vysoké riziko infekcie HIV a AIDS. V komunitách, kde sa používajú spoločné ihly a injekčné striekačky, šírenie AIDS je nekontrolovateľné.

Neurologické poruchy u pacientov, ktorí užívajú heroín, sú zvyčajne neinfekčné komplikácie kómy a mozgovej anoxie. Toxický amblyopia možno pozorovať (pravdepodobne v dôsledku sfalšovať nahradenia chinín heroín), priečna myelitída viac mononeuropatia a polyneuropatia, Juliana-Barrého syndrómu. Mozgová tiež obsahovať sekundárne komplikácie spôsobené bakteriálne endokarditídy (bakteriálna meningitídy mykotickú aneuryzma, mozgovej absces, subdurálny a epidurálnej absces) v dôsledku vírusovej hepatitídy alebo tetanu, a akútne cerebrálna malária, falciparum. Niektoré neurologické komplikácie môžu byť spojené s alergickými reakciami na zmes heroínu a nečistôt.

Môže sa vyskytnúť povrchový kožný absces, celulitída, lymfangitída, lymfadenitída a flebitída v dôsledku kontaminovaných ihiel. Mnohí užívatelia heroínu začínajú subkutánnymi injekciami a môžu sa vrátiť do tohto spôsobu podania, keď výrazné zmeny v žalúdku spôsobujú neprístupnosť žíl. Keď narkomani dosiahnu stav zúfalstva, kožné ulcerácie sa môžu zistiť v atypických miestach. Kontaminované ihly a lieky môžu spôsobiť bakteriálnu endokarditídu, hepatitídu a infekciu HIV. Tieto komplikácie sprevádzajú časté injekcie. Vzhľadom na to, že silu heroínu nedávno vzrástla, viac ľudí začína inhalovať a fajčiť heroín, čo môže znížiť problémy spojené s mikrobiálnou kontamináciou.

Komplikácie spojené s používaním heroínu sa často prenášajú na plod matkám, ktoré používajú heroín. Keďže heroín a metadón ľahko prechádzajú placentárnou bariérou, dieťa sa rýchlo stáva fyzicky závislou. Matky infikované HIV alebo hepatitídou B môžu prenášať infekciu na dieťa. Včasné odhalenie tehotných žien by malo naznačovať prechod na udržiavaciu liečbu pomocou metadónu. Abstinencia z drog je určite lepšia pre dieťa, ale takéto matky sa zvyčajne vracajú k užívaniu heroínu a odmietajú prenatálnu starostlivosť. Neskoré odstránenie heroínu alebo metadónu u tehotných žien môže spôsobiť predčasné pôrode, takže tehotné ženy v dlhšom tehotenstve sú lepšie schopné stabilizovať metadonom než riziko pri pokuse o zrušenie opiátov. Matky na metadónovej udržiavacej liečbe môžu dojčiť svoje dieťa bez významných klinických problémov u dieťaťa, pretože koncentrácia liečiva v mlieku je minimálna.

Dojčatá, ktoré sa narodili matkám, ktoré sú závislé od opiátov, môžu trpieť trasením, hlasným plačom, trasením, kŕčmi (zriedkavo), tachypéniou.

[6], [7],

Liečba závislosti od opiátov

Akútne použitie. Predávkovanie je zvyčajne liečené naloxonom opioidným antagonistom (intravenózne od 0,4 do 2 mg), pretože nemá žiadnu schopnosť potlačiť dýchanie. Rýchlo sa odstraňuje z podvedomého stavu spôsobeného opiátmi. Pretože niektorí pacienti sú agitovaní, agresívni, po tom, ako opustia stav komatózy, môže byť potrebné fyzické obmedzenie, ktoré musí byť aplikované pred použitím antagonistov. Všetci pacienti s predávkovaním by mali byť hospitalizovaní a pozorovaní najmenej 24 hodín, pretože účinok naloxónu je relatívne krátky. Počas niekoľkých hodín môže dôjsť k opätovnému vyvolaniu respiračnej depresie, najmä ak sa používa metadón, čo môže vyžadovať opätovné zaradenie metadónu do tohto obdobia vo vhodnej dávke. Výrazný pľúcny edém, ktorý môže viesť k úmrtiu v dôsledku hypoxie, obvykle nie je zastavený naloxonom a jeho spojenie s predávkovaním je nejasné.

Chronické použitie. Klinická liečba závislých od heroínu je mimoriadne zložitá. Epidémia AIDS vyvolala pohyb na zníženie škody, hľadanie vhodných spôsobov na zníženie škôd spôsobených drogami bez zastavenia spotreby. Napríklad poskytnutie čistých ihiel a injekčných striekačiek môže znížiť šírenie infekcie HIV. Cez tento dôkaz o harm reduction, federálne financovanie US nezahŕňa poskytovanie injekčných striekačiek a ihiel narkomanov, ktorí užívajú vnútrožilovo drogy. Ďalšie stratégie pre minimalizáciu škôd, napríklad ľahký prístup k metadónovej substitučnej programy alebo buprenorfín alternatívne stratégií podpory, redukcie obmedzení týkajúcich sa vyhlásenie o psychoaktívnych látok sú bežnejšie v niektorých európskych krajinách než v Spojených štátoch, kde sú tieto programy považované za podnecovanie k užívaniu drog.

Lekár by mal byť plne informovaný o federálnej, regionálnej a miestnej legislatíve. Liečba komplikuje potreba vyrovnať sa s postojom spoločnosti k liečbe závislých pacientov (vrátane postoja príslušníkov orgánov činných v trestnom konaní, iných lekárov, zdravotníckych pracovníkov). Vo väčšine prípadov by mal lekár poslať takého pacienta do špecializovaného centra na liečbu, než aby sa sám pokúšal liečiť.

Pre právne použitie opioidov v liečbe závislostí lekár musí overiť existenciu fyzickej závislosti od opioidov. Mnoho pacientov, ktorí hľadajú pomoc, však používa heroín s nízkou kvalitou, ktorý nemusí spôsobovať fyzickú závislosť. Závislosť na low-grade heroínu (môže nastať u pacientov užívajúcich opioidné analgetiká dlhú dobu) môže byť spracovaný pomalým zníženie dávky nahradením slabé opioidy (napr., Fenyl) alebo použitie benzodiazepínov (ktoré nemajú žiadnu skríženú toleranciu s opiátmi) v klesajúcich dávkach.

Abstinenčný syndróm prestáva byť sám osebe a hoci je extrémne nepríjemný, nepredstavuje hrozbu pre život. Malé metabolické a fyzikálne účinky na striedanie môžu trvať až 6 mesiacov. Či sa tento predĺžený abstinenčný syndróm zhoršuje, nie je jasné. Chovanie pacienta pri hľadaní lieku zvyčajne začína prvými príznakmi odvykania a zamestnanci nemocnice musia byť na stráži, pretože pacient sa pokúsi získať drogy. Návštevy návštevníkov by mali byť obmedzené. Mnohí pacienti s abstinenčnými príznakmi majú sprievodné zdravotné problémy, ktoré je potrebné diagnostikovať a liečiť.

Metadónová náhrada je preferovanou metódou na odstránenie opioidov u ťažko závislých pacientov z dôvodu dlhého polčasu metadónu a menej výraznej sedácie a eufórie. Metadón sa podáva vnútorne v minimálnych množstvách (zvyčajne 15-40 mg raz za deň), čo zabraňuje závažným abstinenčným príznakom, ale nie nevyhnutne všetkým. Vyššie dávky sa podávajú, ak sa zaznamenajú dôkazy o vysadení. Dávky 25 mg alebo vyššie môžu viesť k strate vedomia, ak pacient nerozvinie toleranciu. Po stanovení vhodnej dávky sa má postupne znižovať, ale nie viac ako 20% denne. Pacienti sa zvyčajne podráždia a žiadajú ďalšie schôdzky. Abstinenčný syndróm spôsobený metadonom je podobný ako u heroínu, ale nástup je postupnejší a neskôr 36-72 hodín po ukončení užívania lieku. Akútne príznaky z vysadenia zvyčajne ustúpili po 10 dňoch, ale pacienti často hovoria o hlbokej svalovej bolesti Slabosť, nespavosť, častá úzkosť sa často vyskytujú niekoľko mesiacov. Zrušenie metadónu u závislých, ktorí sú súčasťou metadónového substitučného programu, môže byť obzvlášť ťažké, pretože dávka metadónu môže dosiahnuť 100 mg / deň. Vo všeobecnosti by detoxikácia mala začať znížením dávky až na 60 mg 1 denne počas niekoľkých týždňov predtým, než sa pokúsite úplne detoxifikovať.

Stredný adrenergný liek klonidín môže zastaviť takmer všetky príznaky stiahnutia opioidov. Pravdepodobne znova znižuje centrálnu adrenergickú výmenu prostredníctvom stimulácie centrálnych receptorov (podľa podobného mechanizmu klonidín znižuje krvný tlak). Avšak klonidín môže spôsobiť hypotenziu a ospalosť a zrušenie môže vyvolať úzkosť, nespavosť, podráždenosť, tachykardiu a bolesť hlavy. Klonid môže pomôcť pacientom s heroínom alebo metadónom pred začatím liečby perorálnym naltrexonom. Kombinovaný opioidný agonista-antagonista buprenorfín môže byť tiež úspešne použitý na zrušenie.

Podporná liečba závislosti od opiátov

Neexistuje konsenzus o dlhodobej liečbe pacientov závislých od opiátov. V Spojených štátoch sú tisíce pacientov závislých od opiátov na metadónovom substitučnom programe, ktorý je určený na monitorovanie problémov pacientov tým, že im poskytuje veľké dávky perorálneho metadónu, čo im umožní byť sociálne produktívni. Metadón blokuje účinky injekčného heroínu a uľahčuje vášnivú túžbu po lieku. U mnohých pacientov tento program funguje. Rozšírené používanie metadónu však vyvoláva sociálne a politické nespokojenie a mnohí ľudia spochybňujú užitočnosť takejto liečby.

Buprenorfín, agonista antagonistu, je dostupný na udržiavaciu liečbu pacientov závislých od opioidov a stáva sa výhodnejší ako metadón. Blokuje receptory, preto bráni nelegálnemu používaniu heroínu alebo iných opioidných analgetík. Buprenorfín môže byť predpísaný špeciálne vyškolenými lekármi, ktorí sú certifikovaní federálnou vládou. Zvyčajná dávka je 8 alebo 16 mg na tabletu 1 denne. Pre mnohých závislých od opiátov je táto možnosť výhodnejšia ako metadónový program, pretože eliminuje potrebu navštíviť kliniku, ktorá sa zaoberá metadónovou náhradnou terapiou.

Levometadil acetát (LAAM) je dlhodobo pôsobiaci opioid, v blízkosti metadónu. U niektorých pacientov užívajúcich LAAM sa zistia porušenia QT intervalu . Preto jeho použitie nie je schválené a pacienti, ktorí ju užívajú, je lepšie prejsť na liečbu metadónom. LAAM sa používa trikrát týždenne, čo znižuje náklady a problémy denných návštev klientov alebo užívania liekov doma. Dávka 100 mg 3-krát týždenne je porovnateľná s metadonom v dávke 80 mg jedenkrát denne.

Naltrexón, orálne biologicky dostupný opioidný antagonista, blokuje účinky heroínu. Má slabé agonistické vlastnosti a väčšina pacientov, ktorí sú závislí od opioidov, dobrovoľne neberie. Zvyčajná dávka je 50 mg raz denne alebo 350 mg / týždeň, rozdelená na 2 alebo 3 dávky.

Koncept terapeutické komunity, kde priekopníci boli Daytop Village a Phoenix House, obsahuje non-farmakologickú liečbu počas pobytu v komunitných centrách, kde sú užívatelia drog vyškolených a preorientovať ľudí, ktoré im umožnia vybudovať nový život. Ubytovanie v centre obvykle trvá 15 mesiacov. Tieto komunity pomáhajú, dokonca menia niektorých pacientov. Avšak úroveň počiatočného odchodu do dôchodku je veľmi vysoká. Ako dobre tieto komunity fungujú, koľko z nich by malo byť otvorené, koľko by mali byť dotované spoločnosťou, zostáva nejasné.