Vylučovanie chorôb dolných končatín: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

V srdci tejto skupiny ochorení je ateroskleróza artérií dolných končatín, čo spôsobuje ischémiu. Mierny stupeň ochorenia môže byť asymptomatický alebo môže spôsobiť prerušovanú klaudikáciu.

V ťažkých podmienkach sa môže bolesť objaviť v pokoji s atrofiou kože, vypadávaním vlasov, cyanózou, ischemickými vredmi a gangrénom. Diagnóza je stanovená anamnesticky, s fyzickým vyšetrením a meraním indexu ramenného členku. Liečba mierneho stupňa ochorenia zahŕňa vylúčenie rizikových faktorov, cvičenie, protidoštičkové liečivá a cilostazol alebo pentoxifylín v závislosti od symptomatológie. Ťažké PAB sa zvyčajne stáva indikáciou pre plastickú chirurgiu na cievach alebo chirurgických posunoch a niekedy aj pre amputáciu. Prognóza je vo všeobecnosti dobrá pri liečbe, hoci úmrtnosť je pomerne vysoká, pretože táto patológia je často kombinovaná s porážkou koronárnych alebo cerebrovaskulárnych cievnych artérií.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čo spôsobuje vynechanie ochorení dolných končatín?

Oklúzny choroba dolných končatín (OZNK) je diagnostikovaná u približne 12% ľudí v Spojených štátoch, ľudia ochorejú častejšie. Rizikové faktory sú rovnaké a ateroskleróza: hypertenzia, dyslipidémia [vysoký cholesterol lipoproteín s nízkou hustotou (LDL) cholesterolu, nízke - high density lipoprotein cholesterol (HDL)], fajčenie (vrátane pasívneho fajčenia), diabetes, dedičné predispozície k ateroskleróze , Obezita, mužský pohlavie a vysoký obsah homocysteínu sú tiež rizikovými faktormi. Ateroskleróza je systémová choroba. 50-75% pacientov s dolnej končatiny obliterujúcej ochorenie je tiež klinicky významné ochorenie koronárnych tepien alebo cerebrálnej vaskulárnej patológie. Avšak, CHD môže dôjsť bez povšimnutia, pretože dolných končatín pacientov oklúzny choroby nemôže tolerovať fyzickú záťaž, ktorá spôsobuje angínu.

Príznaky obštrukcie ochorení dolných končatín

Je pravidlom, že dolné končatiny vymazanie choroby spôsobujú občasné krívanie: rušivý bolesť, kŕče, nevoľnosť alebo únava v nohách, ku ktorému dochádza pri chôdzi a klesá v pokoji. Symptómy krívania sa zvyčajne vyskytujú v dolných končatinách, ale môžu sa objaviť v bokoch, zadkoch alebo (zriedkavo) rukách. Prerušovaná klaudikácia je prejav reverzibilnej ischémie vyvolanej cvičením, podobnej angíne pectoris. S progresiou ochorenia dolných končatín mazať vzdialenosť, ktorú pacient môže prebiehať bez rozvoja príznakov môže byť znížená, a pacienti s ťažkým ochorením sa môže cítiť bolesť v pokoji, čo svedčí o ireverzibilné ischémia. Bolest v pokoji sa zvyčajne vyskytuje v distálnych častiach končatiny, keď je noha vyvýšená (často bolesť nastáva v noci) a klesá, keď noha klesne pod úroveň srdca. Bolesť sa môže cítiť vo forme pocitu pálenia, aj keď nie je charakteristická. Približne 20% pacientov so zhoršujúcimi sa ochoreniami dolných končatín nemá klinické príznaky, niekedy, pretože nie sú dostatočne aktívne, aby spôsobili ischémiu nôh. Niektorí pacienti majú atypické príznaky (napríklad nešpecifické zníženie tolerancie cvičenia, bolesti bedier alebo iných bolesti kĺbov).

Ľahký stupeň ochorenia často nespôsobuje žiadne klinické prejavy. Mierne a ťažké stupne zvyčajne vedú k poklesu alebo zmiznutiu periférnych (popliteal, v zadnej časti chodidla a na zadnej ploche holennej kosti) pulzu. Ak nie je možné zistiť palpáciu pulzu, použite Dopplerovu ultrasonografiu.

Keď je končatina pod úrovňou srdca, môže sa objaviť tmavočervené sfarbenie kože (nazývané závislé sčervenanie). U niektorých pacientov spôsobuje zdvíhanie nohy blednutie končatiny a zhoršuje ischemickú bolesť. Keď je noha znížená, čas žilovej náplne stúpa (> 15 s). Edém sa zvyčajne nevyskytuje, ak pacient udržuje nohu v pokoji a v nútenej polohe na zmiernenie bolesti. Pacienti s chronickou obštrukciou ochorenia dolnej končatiny môžu mať tenkú, bledú pokožku s poklesom alebo stratu vlasov. V distálnych nohách je pocit chladu. Zranená noha sa môže nadmerne potiť a stane sa kyanotickou, pravdepodobne kvôli zvýšenej aktivite sympatického nervového systému.

Po progresii ischémie sa môžu objaviť vredy (zvyčajne na prstoch alebo na päte, niekedy na dolnej časti nohy, stehna alebo nohy), najmä po lokálnom poškodení. Vredy sú často obklopené čiernym nekrotickým tkanivom (suchá gangréna). Zvyčajne sú bolestivé, ale pacienti s periférnou neuropatiou spôsobenou diabetes mellitus alebo chronickým alkoholizmom ho nemusí cítiť. Infekcia ischemických vredov (vlhká gangréna) sa často rozvíja a vedie k rýchlo sa rozvíjajúcej panikulitíde.

Úroveň arteriálnej oklúzie ovplyvňuje symptomatológiu. Okluzívny ochorenie dolných končatín, ktoré ovplyvňujú aorty a bedrové tepny, môže spôsobiť občasné pocit na zadok, boky, alebo nôh, hip bolesť, a erektilnej dysfunkcie u mužov (Lerich syndróm). Vo femoropopliteálnej OZNA sa krívanie zvyčajne postihuje dolnú časť nohy, pulz pod femorálnou artériou je oslabený alebo chýba. V OVL väčšiny distálnych tepien môže byť femorálno-popliteálny pulz palpovaný, no na nohách ho chýba.

Diagnostika ochorenia dolných končatín

Možné klinické podozrenie na ochorenia dolných končatín, ale často sa choroba neuznáva, pretože veľa pacientov má atypické symptómy alebo nie je dostatočne aktívne na rozvoj klinických prejavov. Koreňové syndróm môže tiež spôsobiť bolesť nôh pri chôdzi, ale líšia sa v tom, že sa bolesť (tzv psevdohromotoy) si vyžaduje prijatie sedu, nielen ukončenie prevádzky znížiť, a distálny pulz sa uloží.

Diagnostika je potvrdená neinvazívnymi vyšetreniami. Zmerajte BP na oboch rukách a na oboch nohách. Keďže pulzácia na nohách môže byť ťažké prehnúť sa, Dopplerov senzor je umiestnený nad a. dorsalis pedis alebo zadnej tibiálnej artérie. Dopplerovské ultrasonografia sa používa často, pretože tlakové gradienty a tvar pulzovej vlny môžu pomôcť rozlíšiť izolovanej forme OZNK s lokalizáciou v rozvetvením aorty stehenného-podkolennej prevedení a lokalizácia cievnymi zmenami, umiestnených pod úrovňou kolien.

Nízka (0,90) index rameno-členok (pomer tlaku krvi v oblasti členku do krvného tlaku na ruke) označuje variantu choroby, ktoré môžu byť klasifikované ako mierne (0,71-0,90), stredná (0,41-0 , 70) alebo ťažké (0,40). Ak je index normálny (0,91 -1,30), ale stále existuje podozrenie na OZNA, index sa stanoví po fyzickom náraze. Vysoký index (> 1,30), môže znamenať zníženie pružnosti cievnych stien nohy (napr., Artérioskleróza Mönkeberg s kalcifikáciou arteriálnej steny). Pokiaľ nebola odstránená index> 1,30, ale podozrenie na ochorenie dolnej končatiny okluzívny, vykonať ďalšie štúdie (napr Dopplerovho ultrasonografia, meranie krvného tlaku u Aj špičky, pomocou manžety na päte) stanovenie možného arteriálnej stenózy alebo oklúzie. Ischemické lézie sa zvyčajne neliečia, ak systolický krvný tlak <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg u pacientov s diabetes mellitus); Poranenia po amputacii nohy pod kolenom sa obvykle liečia, ak AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografie poskytuje podrobné objasnenie miesta a prevalencie arteriálnej stenózy alebo oklúzie. Podľa tejto štúdie sa stanovujú indikácie na chirurgickú korekciu alebo perkutánnu intravaskulárnu angioplastiku (NDA). Vasogénna štúdia nenahrádza neinvazívne štúdie, pretože neposkytuje žiadne ďalšie informácie o funkčnom stave patologických miest. VASOGRAFIA S MRI A VASOGRAFIOU S CT je atraumatická štúdia, ktorá môže nakoniec nahradiť kontrastnú vasografiu.

[7], [8], [9]

Liečba obliterujúcich ochorení dolných končatín

Všetci pacienti potrebujú aktívnu elimináciu alebo modifikáciu rizikových faktorov vrátane ukončenia a kontroly priebehu diabetes mellitus, dyslipidémie, hypertenzie a hyperhomocysteinémie. B-Adrenoblokátory sú bezpečné, ak je závažnosť ochorenia mierne exprimovaná.

Fyzické zaťaženie, napríklad 35-50 minút testu bežeckého pásu alebo prechádzanie pozdĺž cesty v režime zaťaženia zaťaženia 3-4 krát týždenne, je dôležitý, ale menej častý spôsob liečby. Môže zvýšiť vzdialenosť bez príznakov a zlepšiť kvalitu života. Mechanizmy pravdepodobne zahŕňajú zvýšenie kolaterálneho obehu, zlepšuje funkciu endotelu v dôsledku kapilárnej vazodilatácie, zníženie viskozity krvi, zlepšenie pružnosti membrán červených krviniek, zníženie zápalu a zlepšenie ischemického okysličenie tkanív.

Pacientom sa odporúča udržať nohy pod úrovňou srdca. Ak chcete znížiť bolesti v noci, môže byť hlava zvýšená o 4 až 6 palcov (10-15 cm), aby sa zlepšil tok krvi do nohy.

Odporúča sa tiež predchádzať chladu a liekom, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu (napríklad pseudoefedrín obsiahnutý v mnohých liekoch na bolesti hlavy a prechladnutie).

Preventívna starostlivosť o nohy by mala byť mimoriadne dôkladná, podobná špeciálnej starostlivosti u pacientov s cukrovkou:

• denná kontrola nohy na poškodenie a lézie;
• ošetrenie mozgov a kukurice pod vedením ortopedistu;
• denné umývanie nôh v teplej vode s miernym mydlom, nasledované jemným, ale dôkladným blotovaním a úplným sušením;
• predchádzanie tepelným, chemickým a mechanickým zraneniam, najmä kvôli nepohodlnej obuvi.

Antiplachety môžu trochu znížiť symptómy a zvýšiť vzdialenosť, ktorú môže pacient prejsť bez klinických príznakov. Ešte dôležitejšie je, tieto lieky upraviť aterogenézy a zabrániť koronárne príhody srdcové choroby a prechodné ischemické záchvaty / možné vymenovať kyseliny acetylsalicylovej na 81 mg 1 krát za deň, kyselina acetylsalicylová 25 mg a 200 mg dipyridamolu 1 krát za deň klopidogrel 75 mg vo vnútri 1 denne alebo ticlopidín vo vnútri 250 mg s alebo bez kyseliny acetylsalicylovej. Kyselina acetylsalicylová bežne používané v monoterapii ako prvý liečivo, potom môže doplniť alebo nahradiť iné lieky, ak je dolné končatiny obliterujúcej ochorenie postupuje.

Pre redukciu občasné krívanie, zlepšuje prietok krvi a zvýšenie okysličenie tkanív v postihnutých oblastiach môžu byť priradené pentoxifylín orálne 3x denne 400 mg v čase jedla alebo smerom dovnútra cilostazol 100 mg; Avšak tieto lieky nenahrádzajú elimináciu rizikových faktorov a cvičenie. Užívanie tohto lieku po dobu 2 mesiacov alebo dlhšie môže byť bezpečné, pretože nepriaznivé účinky, aj keď sú rôzne, sú zriedkavé a mierne. Najčastejšie nežiaduce účinky cilostazolu sú bolesť hlavy a hnačka. Cilostazol je kontraindikovaný pri ťažkom srdcovom zlyhaní.

Ďalšie lieky, ktoré môžu znížiť krívanie, sú v štádiu štúdie. Patrí L-arginín (prekurzor endotelu závislej vazodilatačné) oksidazota, vazodilatačné prostaglandíny a angiogénny rastové faktory (napr. Vaskulárne endoteliálny rastový faktor, bázický fibroblastový rastový faktor). Uvažuje sa aj o génovej terapii, ktorá vylučuje ochorenia dolných končatín. U pacientov s ťažkou ischémiou končatín dlhšom parenterálne použitie vazodilatačných prostaglandínov môže znížiť bolesť a uľahčiť hojenie vredov a intramuskulárnej injekcii génového inžinierstva DNA obsahujúcej vaskulárny endoteliálny rastový faktor, môže spôsobiť rast krvných ciev zaistenia.

Perkutánna intravaskulárna angioplastika

Perkutánna intravaskulárna angioplastika s alebo bez stentovania je hlavnou nechirurgickou metódou na rozšírenie vaskulárnych oklúzií. Perkutánna intravaskulárna angioplastika so stentovaním môže podporiť dilatáciu tepny lepšie ako len dilatácia balónika, s nižšou frekvenciou reoklúzie. Stenty majú lepší účinok vo veľkých tepnách s vysokým prietokom (iliakálny a renálny), sú menej účinné v tepnách s menším priemerom as dlhými oklúziami.

Indikácie pre perkutánnu intravaskulárnu angioplastiku sú podobné indikáciám pre chirurgickú liečbu: prerušované klaudikácie, ktoré znižujú fyzickú aktivitu, bolesť v pokoji a gangrénu. Liečebné lézie sú krátke iliakálne stenózy (menej ako 3 cm na dĺžku), ktoré obmedzujú prietok krvi a krátke jediné alebo viacnásobné stenózy povrchového femoropopliteálneho segmentu. Úplné oklúzie (až 10-12 cm dĺžky) povrchovej femorálnej artérie môžu byť úspešne rozšírené, ale výsledky sú lepšie pre oklúziu s dĺžkou 5 cm alebo menej. Perkutánna intravaskulárna angioplastika je tiež účinná pri obmedzenom iliakálnom stenóze, ktorý je umiestnený v tesnej blízkosti skratiek femorálnej a popliteálnej artérie.

Perkutánna intravaskulárna angioplastika je menej účinná pri difúznych léziách, dlhých oklúzach a excentrických kalcifikovaných plakoch. Táto patológia sa najčastejšie objavuje u diabetes mellitus, ktorý postihuje najmä malé tepny.

Komplikácie zahŕňajú angioplastika, perkutánna intravaskulárnej trombózu v mieste dilatácie, distálnej embolizácie, disekcia vnútorného oklúzia artérií plášťa s skladacie dosky a komplikácie spojené s použitím heparínu sodného.

Pri správnom výbere pacientov (na základe úplnej a dobre vykonanej vasografie) sa počiatočná miera úspešnosti približuje k 85-95% iliakálnych artérií a 50-70% pre artérie dolnej končatiny a stehna. Rýchlosť relapsu je relatívne vysoká (25-35% počas 3 rokov), opakovaná perkutánna intravaskulárna angioplastika môže byť úspešná.

Chirurgická liečba záchvatov chorôb dolných končatín

Chirurgická liečba je predpísaná pacientom, ktorí môžu bezpečne prežiť hlavné cievne zákroky a ktorých závažné príznaky nereagujú na atraumatické terapie. Cieľom je znížiť symptómy, vyliečiť vredy a zabrániť amputácii. Keďže mnoho pacientov trpí súbežným ICHS, vzhľadom na nebezpečenstvo akútneho koronárneho syndrómu spadajú do kategórie vysokorizikovej chirurgickej liečby, funkčný stav srdca pacienta pred chirurgickým zákrokom sa zvyčajne hodnotí.

Tromboendarteartektómia (chirurgické odstránenie obturujúceho objektu) sa uskutočňuje s krátkymi obmedzenými léziami v aortálnej, iliačnej, bežnej femorálnej alebo hlbokej femorálnej tepne.

Revaskularizácia (ako je napríklad uloženie femoropopliteální anastomózy) za použitia syntetické alebo prírodné (často podkožný Viedeň nohy alebo iné) materiály použité pre ručné uzavreté segmenty. Revaskularizácia pomáha predchádzať amputácii končatín a znižuje kŕč.

U pacientov, ktorí nie sú schopní tolerovať rozsiahlu chirurgickú intervenciu, sympatektómia môže byť účinná, keď distálna oklúzia spôsobuje ťažkú ischemickú bolesť. Chemická sympatická blokáda má podobnú účinnosť ako chirurgická sympatektómia, takže sa zriedkavo vykonáva.

Amputácia je extrémne opatrenie predpísané pre závažnú infekciu, neobmedzenú bolesť v pokoji a progresívnu gangrénu. Amputácia by mala byť čo najviac vzdialená, pričom koleno bolo zachované pre optimálne použitie protézy.

Externá kompresná terapia

Vonkajšia pneumatická kompresia dolnej končatiny, slúžiaca na zvýšenie distálneho krvného prietoku, je metóda výberu pre záchranu končatiny u pacientov s ťažkým ochorením a nie je schopná podstúpiť chirurgickú liečbu. Teoreticky znižuje edém a zlepšuje arteriálny prietok krvi, venózny odtok a okysličovanie tkanív, ale štúdie v prospech používania tejto metódy nestačia. Pneumatické manžety alebo pančuchy sú umiestnené na holeniach a rytmicky sa plnia počas diastoly, systoly alebo častí obidvoch období 1-2 hodiny niekoľkokrát za týždeň.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]