Chololitiáza: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Cholitiáza zahŕňa prítomnosť jedného alebo viacerých betónov (žlčových kameňov) v žlčníku.

V USA 20% ľudí starších ako 65 rokov má žlčové kamene a väčšina ochorení extrahepatálneho žlčového traktu je výsledkom cholelitiázy. Žlčové kamene môžu byť asymptomatické alebo spôsobiť biliárnu koliku, ale bez dyspepsie. Medzi ďalšie hlavné komplikácie cholelitiázy patrí cholecystitída; obturenie žlčových ciest (konkrementy žlčovodu), niekedy s infekciou (cholangitída); ako aj žlčovej pankreatitídy. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje pomocou ultrazvuku. Ak cholelitiáza spôsobuje komplikácie, je nevyhnutné vykonať cholecystektómiu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Čo spôsobuje cholelitiázu?

Rizikové faktory pre tvorbu žlčových kameňov zahŕňajú ženský pohlavie, obezitu, vek, etnický pôvod (pre americko-amerických indiánov), západný druh výživy a dedičnosť.

Žlčové kamene a žlčové kaly sú tvorené z rôznych typov látok.

Cholesterolové kamene predstavujú viac ako 85% žlčových kameňov v západných krajinách. Pre tvorbu cholesterických žlčových kameňov sú potrebné tri podmienky.

1. Žlč je presýtený cholesterolom. Normálne nerozpustný cholesterolu sa stáva rozpustným vo vode v kombinácii s žlčových solí a lecitín. V tomto prípade sa vytvoria zmiešané micely. Gipernasyschennost žlče s cholesterolom, môže byť v dôsledku zvýšené vylučovanie cholesterolu (napríklad diabetes), čím sa znižuje sekréciu žlčových solí (napr malabsorpciou tuku) alebo lecitín deficitu (napríklad genetická porucha spôsobujúce progresívny forma intrahepatálna cholestáza dedičné).
2. Nadbytok cholesterolu sa vyzráža z roztoku vo forme pevných mikrokryštálov. Zrážanie sa urýchľuje mucínom, fibronektínom, su globulínom alebo imunoglobulínom. Apolipoproteíny A-I a A-II môžu spomaliť proces.
3. Mikrokryštály tvoria komplexy. Proces agregácie je uľahčený mucín, zníženú kontraktilitu žlčníka (ktorý je priamym dôsledkom nadmerného cholesterolu v žlči) a spomalenie črevom, aby sa z bakteriálnej deoxycholánovej kyseliny cholánovej.

Žlčovitý sediment pozostáva z bilirubinátu Ca, mikrokryštálov cholesterolu a mucínu. V priebehu kongescie v žlčníku sa tvoria trosky, ktoré sa pozorujú počas tehotenstva alebo úplnej parenterálnej výživy (PPP). V podstate sú kaly asymptomatické a zmiznú, ak sa odstráni prvý stav tvorby kameňov. Na druhej strane, kal môže viesť k biliárnej kolike, tvorbe žlčových kameňov alebo pankreatitídy.

Čierne pigmentované kamene sú malé a pevné, pozostávajú z kalciumbilirubinátu a anorganických solí Ca (napr. Uhličitan vápenatý, fosforečnan vápenatý). Faktory, ktoré urýchľujú tvorbu kameňov, zahŕňajú alkoholizmus, chronickú hemolýzu a senilný vek.

Hnedé pigmentované kamene sú mäkké a mastné, pozostávajú z bilirubinátu a mastných kyselín (palmitát vápenatý alebo stearát). Vznikajú ako dôsledok infekcie, parazitárnej invázie (napríklad pečeňovej nákazy v Ázii) a zápalu.

Žlčové kamene sa zvyšujú o približne 1-2 mm za rok a dosahujú 5-20 rokov v takej veľkosti, ktorá môže spôsobiť určité poruchy. Väčšina žlčových kameňov sa tvorí v žlčníku, ale hnedé pigmentované kamene sa môžu tvoriť v kanáloch. Žlčové kamene môžu migrovať do žlčových ciest po cholecystektómii alebo, najmä v prípade hnedých pigmentových kameňov, sa vytvárajú nad strihom v dôsledku stázy.

Symptómy cholelitiázy

V 80% prípadov sú žlčové kamene asymptomatické; pri zostávajúcich 20% sa symptómológia ochorenia líši od biliárnej koliky a príznakov cholecystitídy až po závažnú a život ohrozujúcu cholangitídu. Pacienti s cukrovkou sú predisponovaní k mimoriadne závažným prejavom ochorenia. Kamene môžu migrovať do vezikulárneho kanála bez klinických prejavov. Napriek tomu, pri zablokovaní cystického kanála sa zvyčajne vyskytuje bolesť (biliárna kolika). Bolesť sa vyskytuje v pravom hornom kvadrante, ale často sa môže lokalizovať alebo prejavovať v iných častiach brucha, najmä u diabetických pacientov a starších ľudí. Bolesť môže vyzařovať do chrbta alebo ramena. Náhle sa začína, intenzívnejšie trvá 15 minút až 1 hodina, zvyšuje sa konštantne po dobu 1 až 6 hodín, potom po 30-90 minútach postupne zmizne a získava charakter matnej bolesti. Bolesť je zvyčajne silná. Často sa vyskytuje nevoľnosť a zvracanie, ale nevyskytnú sa ani horúčka ani zimnica. Pri palpácii sa určuje mierna bolesť v správnom hypochondriu a epigastriu, ale peritoneálne príznaky nie sú spôsobené a laboratórne indikátory sú v norme. Medzi epizódami bolesti sa pacient cíti dobre.

Hoci bolesť ako biliárna kolika sa môže vyskytnúť po užití ťažkých jedál, tučné jedlá nie sú špecifickým provokujúcim faktorom. Príznaky dyspepsie, ako je pichanie, nadúvanie, zvracanie a nevoľnosť, nie sú úplne spojené s ochorením žlčníka. Tieto príznaky sa môžu pozorovať pri cholelitiáze, peptickom vredu a pri funkčných poruchách gastrointestinálneho traktu.

Závažnosť a frekvencia biliárnej kolika slabo koreluje s patologickými zmenami žlčníka. Žlčová kolika sa môže vyvinúť v neprítomnosti cholecystitídy. Ak však kolika trvá viac ako 6 hodín, dochádza k vracaniu alebo horúčke, existuje vysoká pravdepodobnosť výskytu akútnej cholecystitídy alebo pankreatitídy.

Diagnóza cholelitiázy

Podozrenie na prítomnosť žlčových kameňov sa vyskytuje u pacientov s biliárnou kolikou. Laboratórne testy zvyčajne nie sú informatívne. Ultrazvuk brušnej dutiny je hlavnou metódou diagnostiky cholecystolitiázy a citlivosť a špecifickosť metódy je 95%. Môžete tiež zistiť prítomnosť kalového kalu. CT a MRI, ako aj perorálna cholecystografia (v súčasnosti zriedkavé, ale dostatočne informatívne) sú alternatívne. Endoskopický ultrazvuk je obzvlášť informatívny v diagnostike žlčových kameňov s veľkosťou menšou ako 3 mm, ak iné metódy poskytujú zmiešané výsledky. Asymptomatický priebeh žlčových kameňov je často zistený náhodne počas štúdií vykonaných pri iných indikáciách (napríklad 10-15% kalcifikovaných nekolestolových kameňov sa vizualizuje na jednoduchých rádiografoch).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liečba cholelitiázy

Asymptomatické žlčové kamene

Klinické príznaky bezpríznakových žlčových kameňov sa vyskytujú v priemere o 2% pacientov ročne. Väčšina pacientov s asymptomatickou cholecystolitiáze neverí, že je nutné ísť na všetky nepríjemnosti, náklady chirurgie a riziká odobratie orgánu, ktorá choroba môže nikdy prejavovať klinicky, napriek všetkým možným komplikáciám. Avšak, pacienti s diabetom sú asymptomatické žlčové kamene by mali byť odstránené.

Žlčové kamene s klinickými príznakmi

Aj keď vo väčšine prípadov vznikajú spontánne biliárna kolika, biliárna symptómy patológie opakovať v 20-40% pacientov ročne, a komplikácie, ako je zápal žlčníka, holedo-holitiaz, cholangitída a pankreatitídou sa vyskytujú v 1-2% pacientov ročne. Takže tam je každý údaj na odstránenie žlčníka (cholecystektómii).

Otvorená cholecystektómia, ktorá zahŕňa laparotómiu, je bezpečná a účinná operácia. Ak sa uskutočňuje plánovaným spôsobom pred vznikom komplikácií, celková letalita nepresiahne 0,1-0,5%. Avšak laparoskopická cholecystektómia bola zvolená metóda. S touto metódou operácie je zotavenie rýchlejšie, s malým pooperačným nepohodou, kozmetické výsledky sú lepšie a miery pooperačných komplikácií alebo úmrtnosti sa nezhoršujú. V 5% prípadov, kvôli ťažkostiam s kompletným anatomickým zobrazením žlčníka alebo s možnosťou komplikácií pri laparoskopickej cholecystektómii, prejdite na otvorenú operáciu. Starší vek vo všeobecnosti zvyšuje riziko akéhokoľvek druhu intervencie.

U pacientov s biliárnou kolikou zvyčajne vymiznú epizódy bolesti po cholecystektómii. Z nevysvetlených dôvodov sa u mnohých pacientov, ktorí trpia dyspepsiou a intoleranciou tukových potravín pred chirurgickým zákrokom, tieto príznaky po operácii zmizli. Cholecystektómia nevedie k problémom s výživou a po operácii sa v strave nevyžadujú žiadne obmedzenia. U niektorých pacientov vzniká hnačka, často kvôli malabsorpcii žlčových solí.

U pacientov, ktorým chirurgia je kontraindikované alebo riziko operácie je dostatočne vysoká (napr súbežných porúch alebo senilnej vek) môžu niekedy používajú metódu rozpúšťanie žlčových kameňov poskytovanej orálne podávanie žlčových kyselín po dobu niekoľkých mesiacov. Kamene by mal byť zložený z cholesterolu (rtg s jednoduchým brušnej röntgen), azhelchny bublina nesmie byť blokovaná, že je potvrdený holestsintigrafii alebo, ak je to možné, peroralnoyholetsistografii. Avšak, niektorí lekári sa domnievajú, že kamene v hrdle cystickej potrubí nevedie k jeho upchatiu, a preto sa neodporúča holestsintigrafiyu alebo ústne cholecystography. Používa ursodiol (kyselina ursodeoxycholová) 8-10 mg / kg / deň perorálne v 2-3 rozdelených dávkach; príjem primárne dávka večer (napríklad 2/3 alebo 3/4) znižuje sekréciu cholesterolu a žlčových nasýtenia. Vzhľadom na vysoký pomer povrchovej plochy k objemu malých žlčových kameňov rozpustenie rýchlejšie (napr., 80% kamene menšia ako 0,5 cm sa rozpustí v priebehu 6 mesiacov). U veľkých kameňov je účinnosť nižšia, dokonca s vyššími dávkami UDCA (10-12 mg / kg / deň). Približne u 15-20% pacientov sa po 2 rokoch liečby rozpúšťajú kamene s veľkosťou menšou ako 1 cm v 40% prípadov. Avšak aj po úplnom rozpustení sa kamene opakujú u 50% pacientov počas 5 rokov. Kyselina ursodeoxycholínová môže zabrániť tvorbe kameňov u pacientov s obezitou, schudnúť rýchlo v dôsledku žalúdočnej bypass alebo po priebehu nízkokalorickú diétu. Alternatívne metódy rozpustením kamene (injekcia-metyl tributyl éter priamo v žlčníku) alebo fragmentácia (mimotelové litotrypse) sa prakticky nepoužívajú, pretože metóda voľby je laparoskopická cholecystektómiu.