Liečba vesikoureterálneho refluxu

Moderná liečba vesikoureterálneho refluxu zahŕňa súbor opatrení (terapeutický a operačný) zameraný na elimináciu príčiny refluxu a elimináciu jeho následkov. Liečba vesikoureterálneho refluxu, samozrejme, závisí od jeho príčiny a formy.

Ak bol zápalový proces v močovom mechúriu príčinou vzniku ochorenia, najčastejšie (to primárne postihuje dievčatá) u pacientov s malou renálnou dysfunkciou a ochorením stupňa I-II. Tak pomocou cystoskopia pacientov ukazuje charakteristické príznaky chronickej cystitídy, ústia nachádza v normálnom mieste a má štěrbinovitý alebo kužeľový tvar Lyon. Je potrebné vyhodnotiť účinnosť predchádzajúcej konzervatívnej liečby u pacientov: v prípade nepravidelného užívania liekov alebo absencie komplexnej patogenetickej liečby je predpísaná konzervatívna liečba. Ak predtým vykonaná liečba (po dobu 6-8 mesiacov) nemala účinok a funkcia obličiek sa zhoršila, nemá zmysel pokračovať: v týchto prípadoch sa ukáže operatívna korekcia. Pri určovaní pozitívnej dynamiky pokračujte konzervatívnou liečbou. U väčšiny pacientov v tejto skupine je cystoskopia diagnostikovaná chronická cystitída a tiež je stanovené, že anatomické ureterálne otvory sú umiestnené v normálnych polohách vo vezikulovom trojuholníku.

Liečba vesikoureterálneho refluxu

Konzervatívna taktika má za cieľ eliminovať zápalový proces a obnoviť funkciu detruzora. Komplexná liečba u dievčat sa uskutočňuje spoločne s detským gynekológom. Pri plánovaní terapeutických opatrení sa zohľadňuje povaha priebehu chronickej cystitídy, najmä u dievčat a žien. Eliminácia infekcie urogenitálneho systému je hlavným článkom v liečbe vesikoureterálneho refluxu sekundárnej formy. Schéma modernej antibakteriálnej liečby:

• beta-laktámové semisyntetické aminopenicilíny: 
• Amoxicilín s kyselinou klavulanovou - 40 mg / kg denne, vo vnútri 7-10 dní; 
• cefalosporíny 2. Generácie: Cefuroxím 20-40 mg / kg za deň (2 hodín) 7-10 dní: cefaklor 20-40 mg / kg za deň, (3 hod) 7-10 dní;
• cefalosporíny 3. Generácie: 8 mg cefixímu / kg za deň (1 alebo 2 hodiny) 7-10 dní 7-10 dní ceftibuten 7-14 mg / kg za deň (1 alebo 2 hod)
• fosfomycínu 1,0 až 3,0 g / deň.

Po použití baktericídnych liekov (antibiotiká) je na uroseptickú liečbu vesikoureterálneho refluxu indikovaný dlhý priebeh:

• deriváty nitrofuránu: nitrofurantoín 5-7 mg / kg / deň v priebehu 3-4 týždňov;
• deriváty chinolónu (nefluórované): kyselina nalidixová 60 mg / kg denne počas 3-4 týždňov: kyselina pipemidová 400-800 mg / kg za deň počas 3-4 týždňov; Nitroxolín 10 mg / kg denne vo vnútri 3-4 týždňov:
• sulfanilamidové prípravky: ko-trimoxazol 240-480 mg / deň vo vnútri 3-4 týždňov,

Na zlepšenie účinnosti liečby cystitídy u starších detí sa používa lokálna liečba - intravesikálne inštalácie, ktoré sa majú používať s opatrnosťou u pacientov s vysokým stupňom ochorenia. Dôležité je mať na pamäti, že objem roztokov by nemal presiahnuť 20 - 50 ml.

Riešenia pre intravesikálne inštalácie:

• strieborný proteín
• masť obsahuje;
• hydrokortizón;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Priebeh liečby sa počíta na 5-10 zariadeniach s opakujúcou sa bilióznou cystitídou 2-3 kurzy. Účinnosť liečby je pozitívne ovplyvnená pridaním lokálnej terapie fyzioterapiou.

V prípade, že príčina choroby je neurogénna dysfunkcia močového mechúra, liečba by mala byť zameraná na riešenie porušovania funkcie detruzora. Keď gaporefleksii detruzora a detrusoru zvierača dyssynergie s veľkým množstvom reziduálneho moču často uchyľujú k odvodneniu mechúr močovej trubice katétra, na ktoré tento niesol konzervatívnu etiologicky liečbu vezikoureterálním varu pod spätným chladičom.

Odstránenie funkčných porúch močových ciest je náročná úloha a vyžaduje dlhú dobu.

Keď sa odporúča hyporeflexívny detrusor:

• režim povinného močenia (za 2-3 hodiny);
• kúpeľ s morskou soľou;
• glycín 10 mg / kg za deň počas 3-4 týždňov;
• elektroforéza s neostigmín-metylsulfátom, chlorid vápenatý; ultrazvukový účinok na oblasť močového mechúra; elektrické;
• sterilná prerušovaná katetrizácia močového mechúra.

S hyperaktivitou detruzora sa odporúča:

• tolterodín 2 mg / deň vo vnútri 3-4 týždňov;
• oxybutynín 10 mg / deň vo vnútri 3-4 týždňov;
• trospium chlorid 5 mg / deň vo vnútri 3-4 týždňov;
• picamilon 5 mg / kg / deň v priebehu 3-4 týždňov;
• Imipramín 25 mg / deň do 4 týždňov;
• desmopresín (enuréza) 0,2 mg / deň vo vnútri Z-4 týždňov
• fyzioterapeutické ošetrenie vesikoureterálneho refluxu: elektroforéza s atropínom, papaverín; ultrazvukový účinok na oblasť močového mechúra; elektrostimulácia močového mechúra relaxačnou technikou; magnetoterapia;
• biologická spätná väzba

Fyzioterapeutická liečba vesikoureterálneho refluxu má pomocnú povahu, avšak hrá dôležitú úlohu pri zvyšovaní účinnosti terapie, používa sa ako na neurogénnu dysfunkciu močového mechúra. A pri zápalových ochoreniach močového traktu.

Najbežnejšou príčinou IBI u pacientov je vrodená chlopňa zadnej časti močovej trubice. Liečba spočíva v TOUR močovodu s ventilom.

Operatívna liečba vesikoureterálneho refluxu

Chirurgická liečba vezikoureterálním varu pod spätným chladičom sa vykonáva po zlyhaní konzervatívnej terapie, III-V rozsahu ochorenia, zníženie funkcie obličiek viac ako 30% alebo progresívne strate funkcie, trvalých infekcií močového systému a recidivujúce pyelonefritídy, kedy bludný ústia močovodu (dehiscencie, bočné chybného, paraureteralny diverticulum, ureteroceles zdvojnásobenie VMP a podobne).

Mierne zníženie funkcie obličiek v kombinácii s stupňa I-II ochorenia - indikácie pre endoskopickú liečbu, ktorá je minimálne invazívne transuretrálnej injekcie submukozálnej bioimplantantov (teflón pasta, silikón a hovädzie kolagén, kyselina hyaluronová, polyakrylamid hydrogélu, plazmové zrazeniny kultúry autológna fibroblasty a chondrocyty atď.) pod ústie močovodu. Spravidla sa vstrekuje až 0,5 až 2 ml gélu. Metóda má nízku invazívnosť. V súvislosti s ktorým manipulácie sa často vykonáva v nemocnici jedného dňa, môže znovu zavedenie implantátu. Táto operácia nevyžaduje endotracheálnu anestéziu. Je potrebné poznamenať, že sa endoskopický korekcie je neúčinné alebo neefektívne v mieste močovodu otvoru je trojuholníkový liatie zóna, odolný pôvodom úst, akútny zápal močového mechúra.

Znížená funkcia obličiek o viac ako 30%, v kombinácii s akýmkoľvek stupňom ochorenia, Nevhodné močovodu otvoru, odolný dehiscencie v ústach, prítomnosti divertikul reflyuksiruyuschego mechúra ústa zóna opakované operácie na vezikoureterálním anastomózy, neúčinnosť endoskopická korekcia ústia sú indikácie pre vykonávanie ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

V literatúre bolo opísaných viac ako 200 spôsobov korigovania vesikoureterálnej anastomózy. Operatívna liečba vesikoureterálneho refluxu sa uskutočňuje za endotracheálnej anestézie extraperitoneálne od rezov v oblasti iliaca pozdĺž Pirogov alebo z prístupu cez Pfannenstil.

Hlavné patogénne Moderné zmysel antirefluxné chirurgia je predĺženie intravezikálnu časť močovodu, ktorá sa dosiahne tým, že poskytuje submukozálnej tunel, prostredníctvom ktorého sa vykonáva močovodu. Podmienečne rekonštrukčné operácie na vesikoureterálnom križovatke možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín. Prvá skupina chirurgických zákrokov - operácie vykonávané s otvorením močového mechúra (intra- alebo transvesicová technika). Do tejto skupiny patria rušenie Cohen, Politan-Leadbetter, Glen Anderson, Gilles Vernet a kol. Druhá skupina (extravezikální technika) atribútu operácie Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz Cohen vykonáva rezom prednej steny močového mechúra a je založený na princípe predĺženie intravezikálnu močovodu jeho reimplantace do novovytvorenej submukozálnej tunela. Špecifické komplikácie tejto metódy sú krvácanie z trojuholníka močového mechúra (Lieto) a juxtavezického močovodu, vývoj pooperačnej cystitídy. Pooperačné krvácanie z Lieto trojuholníka je spojené s tvorbou submukózneho tunela v najväčšej zásobovacej zóne močového mechúra, čo je spôsobené anatomickými znakmi. Pooperačné krvácanie z oddelenia juxtavezikalnogo močovodu vzniká pri pretrhnutí regionálnych arteriálnych a venóznych plexusov počas jeho zaslepenej trakcie na vedenie submukózneho tunela. Obidva varianty krvácania vyžadujú druhú revíziu operačnej rany, hemostázu a zhoršenie výsledku rekonštrukčnej a plastickej chirurgie. V dôsledku transvesikální funkcie prístupu a slabosti ureterotsistoanastomoza Cohen je nemožnosť rovnanie ohýba zväčšených ureters, výkon jeho simulácie pred reimplantace. Ktorých potreba vzniká v stupňoch IV a V tejto choroby.

V srdci ureterocystoanastomózy podľa spoločnosti Politano-Lidbetter vzniká submukózny tunel močového mechúra. Funkcia techniky je široké otvorenie močového mechúra a otvorenie sliznice močového mechúra na troch miestach pre vytvorenie tunela, orezanie sa vykoná močovodu mimo močového mechúra, pretože táto metóda zahŕňa resekcia predĺžená močovodu. Špecifické komplikácie chirurgie Politan-Leadbetter sú vývoj angulácia predpuzyrnogo močovod anastomosis kvôli umenia a vznik striktúry vezikoureterální anastomóza, endoskopická neprístupný korekcia. Charakteristickým rádiologickým symptómom ureterálnej angulácie je jej transformácia vo forme rybárskeho háku. V praxi to významne znižuje možnosť katetrizácie obličiek, keď je to potrebné (napríklad s urolitiázou ).

V ktoromkoľvek veku sa otvorená operatívna liečba vesikoureterálneho refluxu uskutočňuje za endotracheálnej anestézie. Trvanie chirurgického zákroku v bilaterálnom patologickom procese, bez ohľadu na skúsenosť chirurga, je najmenej jeden a pol hodiny.

Extrezikálna metóda ureterocystoanastomózy je najúčinnejšou chirurgickou liečbou vesikoureterálneho refluxu u detí. V ureterotsistoanastomoza úlohou je vytvoriť spoľahlivé valvetrain vezikouretrálního anastomózy, tvorbu adekvátnych lumen močovodu, nebráni priechodu moču. Extravezikálna technika ureterocystoanastomózy spĺňa požiadavky. Použitie ekstravezikalnoi techniky vyhýba disekciu močového mechúra (detruzora široký rozrábky) a súčasne umožňuje vytvorenie submukozálnej tunel na akejkoľvek časti steny močového mechúra, výberom avaskulárna zóny. Dĺžku tunelu si môže prevádzkovateľ vybrať ľubovoľne.

Zdvojnásobenie VMP je jednou z najčastejších abnormalít močového systému. V 72% prípadov ovplyvňuje dolnú polovicu zdvojenej obličky, v 20% - obe polovice, v 8% - hornú polovicu. Prevaha vesikoureterálneho refluxu v dolnej polovici s úplným zdvojnásobením obličiek vysvetľuje zákon Weigert-Meyer. Pomocou ktorého sa močovod z dolnej polovičky otvára bočne do trojuholníka močového mechúra a má krátke intravesikálne oddelenie. Pri diagnostikovaní ochorenia v jednej alebo obidvoch poloviciach zdvojenej obličky sa na zriedkavých indikáciách uretero-ureterálnej anastomózy uskutoční antirefluxná chirurgia na jednom alebo obidvoch močovcoch.

Podľa súhrnná dáta z rôznych autorov, pooperačnej liečbe vezikoureterálním varu pod spätným chladičom, posledný odstránené v 93-98% prípadov, funkcia obličiek zlepšila v 30%, a stabilizácia ukazovateľov pozorovalo u 55% pacientov. U detí bola zaznamenaná vyššia frekvencia pozitívnych výsledkov.

V pooperačnom období je profylaktická antibakteriálna liečba povinná pre všetkých pacientov počas 3-4 dní s následným prechodom na uroantiseptickú liečbu v priebehu 3-6 mesiacov.  

S pozitívnym výsledkom liečby vesikoureterálneho refluxu by mal byť pacient na dispenzarizačnom pozorovaní počas nasledujúcich 5 rokov. Počas tohto obdobia sa pacient podrobuje následným vyšetreniam každých 6 mesiacov počas prvých 2 rokov, potom raz za rok. Ambulantné monitorovanie urinárnej analýzy sa vykonáva s frekvenciou raz za 3 mesiace. Počas následného vyšetrenia sa pacient podrobí ultrazvuku orgánov močového systému, cystografiu, rádioizotopové vyšetrenie funkcie obličiek. Keď sa zistí infekcia močom, vykoná sa dlhodobá uroantiseptická liečba vesikoureterálneho refluxu s nízkymi dávkami uroantizépík raz za noc. Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu močového systému u tehotných žien, ktoré predtým mali vezikoureterálny reflux; liečba ochorenia u tejto skupiny pacientov je dôležitá, pretože majú zvýšené riziko vzniku nefropatie a komplikácií tehotenstva.