Lieky používané na zdvih

TPA (rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu, aktiváza, altepláza)

Dávka na intravenózne podanie je 0,9 mg / kg (nie viac ako 90 mg)

Aspirín

Je predpísaná v dávke 325 mg / deň vo forme tablety v škrupine rozpúšťajúcej sa v čreve. Dávka sa zníži na 75 mg / deň pri výskyte závažného gastrointestinálneho ťažkostí

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidín (tiklid)

Obvyklá dávka 250 mg sa podáva perorálne dvakrát denne s jedlom. Klinický krvný test s počítaním počtu krvných doštičiek a stanovenia leukocytového vzorca sa vykonáva pred začiatkom liečby, potom každé 2 týždne, prvých 3 mesiacov liečby. Ďalšie klinické vyšetrenie sa vykonáva podľa klinických indikácií

klopidogrelom (plavike)

Priraďte dávku 75 mg raz denne

[9], [10], [11]

Aspirín / dipyridamol s oneskoreným uvoľňovaním (apreioks)

1 kapsula obsahuje 25 mg aspirínu a 200 mg dipyridamolu s predĺženým uvoľňovaním. Priraďte 1 kapsulu 2 krát denne

[12]

Heparín

Intravenózne podávanie heparínu v plnej dávke sa uskutočňuje pod kontrolou čiastočného tromboplastínového času (na pozadí liečby by sa tento parameter mal zvýšiť dvakrát v porovnaní s kontrolnou skupinou). Najlepšia kontrola úrovne antikoagulácie je poskytovaná konštantnou infúziou heparínu pomocou infúznej pumpy rýchlosťou 1000 jednotiek za hodinu.

U pacientov bez vyvinutého mozgového infarktu, aby sa získal rýchlejší účinok, je heparín podávaný bolusom v dávke 2500 až 5000 jednotiek. Čiastočný tromboplastínový čas sa má merať každých 4 hodiny, kým sa indikátor stabilizuje. V súvislosti s rizikom intrakraniálnych hemoragických komplikácií u pacientov s infarktom začína infúzia bez počiatočného bolusu. Riziko hemoragických komplikácií je najvyššie ihneď po podaní bolusu. Keďže po intravenóznom podaní lieku dochádza k rýchlemu antikoagulačnému účinku, liečba sa musí starostlivo monitorovať a maximalizovať tak, aby sa individualizovala, aby sa minimalizovalo riziko hemoragických komplikácií. Pri absencii terapeutického účinku by sa mala rýchlosť infúzie zvýšiť na 1200 jednotiek za hodinu v prvých 4 hodinách

Warfarín (coumadin)

Liečba sa uskutočňuje pod kontrolou Medzinárodného normalizovaného pomeru (MHO), ktorý je kalibrovaným analógom protrombínového času. U pacientov s vysokým rizikom mŕtvice (napríklad s umelou srdcovou chlopňou alebo opakujúcou sa systémovou embolizáciou) sa MHO upraví na vyššiu úroveň (3-5). U všetkých ostatných pacientov sa udržuje MHO na nižšej úrovni (2-3).

Liečba začína dávkou 5 mg / deň, ktorá sa udržuje, kým sa MHO nezačne zvyšovať. MHO by sa malo denne monitorovať, až sa stabilizuje, potom týždenne a napokon mesačne. Pokaždé, aby sa dosiahla požadovaná hodnota MHO, dávka sa zmenila o malé množstvo

Warfarín je v tehotenstve kontraindikovaný, pretože môže spôsobiť viacnásobné anomálie vývoja plodu a mŕtve narodenie. Vzhľadom na to, že heparín neprekročí placentárnu bariéru, v prípadoch, keď je antikoagulačná liečba absolútne nevyhnutná počas tehotenstva, má byť mu dávaná prednosť.

Pri predpisovaní warfarínu pacientovi, ktorý je náchylný na krvácanie, je potrebná mimoriadna opatrnosť.

Pri predĺženej liečbe warfarínom je dôležité zvážiť možnosť interakcie s inými liekmi: účinnosť warfarínu sa môže zvýšiť alebo znížiť pod vplyvom určitých liekov. Napríklad množstvo liekov môže ovplyvniť metabolizmus warfarínu alebo faktorov zrážanlivosti. Keďže takýto účinok je dočasný, pri súčasnom podávaní iných liekov môže byť potrebné opakovane opraviť dávku warfarínu.

Liekové interakcie môžu viesť k život ohrozujúcim podmienkam, takže pacient musí informovať lekára o každej novej drogy, ktorú začne užívať. Alkohol a non-lieky môže tiež komunikovať s warfarínom, najmä výrobky, ktoré obsahujú významné množstvá vitamínov K a monitorovanie E. Laboratory potrebné posilniť tak dlho, ako účinok nového lieku však nie je známa, a parametre zrážanlivosti krvi stabilizovali.

Perspektívy liečby antiagregačnými látkami a warfarínom

Hoci aspirín znižuje pravdepodobnosť mozgovej príhody u pacientov, ktorí už predtým utrpeli mozgovú príhodu alebo TIA, mnohí pacienti, aj napriek liečbe, stále majú mozgové príhody. Nízkonákladový a priaznivý profil vedľajších účinkov spôsobuje, že aspirín je liek, ktorý sa rozhodne pre dlhodobú liečbu pacientov s vysokým rizikom mŕtvice. Pacienti, ktorí netolerujú aspirín, môžu byť liečení tiklopidínom alebo klopidogrelom. So zlou znášanlivosťou štandardných dávok aspirínu sa môže použiť kombinácia malých dávok aspirínu a dipyridamolu s pomalým uvoľňovaním. Klopidogrel a kombinácia aspirínu a dipyridamolu majú výhodu v porovnaní s tiklopidínom v dôsledku priaznivejšieho profilu vedľajších účinkov.

V prípade, že na pozadí liečby aspirínom sú opakované ischemické cievne mozgové príhody alebo TIA, v praxi často dochádza k liečbe warfarínom. Táto prax je však založená na chybnom názore, že aspirín musí nutne zabrániť mŕtviciam. Keďže niektorí pacienti sú rezistentní na aspirín, je vhodnejšie ich preniesť na klopidogrel alebo tiklopidín, a nie na warfarín.

Neyroprotektsiya

V súčasnosti neexistujú žiadne neuroprotektívne látky, ktorých účinnosť by bola presvedčivo dokázaná v prípade mŕtvice. Hoci v rámci experimentu mnohé lieky preukázali významný neuroprotektívny účinok, zatiaľ sa v klinických skúškach nepreukázal.

Pri srdcovej ischémii existujú dobre vyvinuté stratégie, ktoré súčasne obnovujú perfúziu a chránia myokard pred poškodením spôsobeným nedostatočným zásobovaním energiou. Metódy neuroprotekcie sú tiež zamerané na zvýšenie odolnosti mozgových buniek voči ischémii a obnovenie ich funkcie po obnovení krvného zásobovania. Ochranná terapia pre srdcovú ischémiu znižuje záťaž srdca. Energetické potreby myokardu klesajú s menovaním prostriedkov, ktoré znižujú pre- a postnagruzku. Takáto liečba prispieva k tomu, že funkcia srdca trvá dlhšie a umožňuje oddialiť vývoj energetickej insuficiencie a poškodenia buniek. Možno predpokladať, že v prípade mozgovej ischémie je zníženie potreby energie tiež schopné chrániť bunky pred ischémiou a uľahčiť ich zotavenie.

Vďaka vytvoreniu modelu cerebrálnej ischémie na tkanivovej kultúre bolo možné stanoviť faktory, ktoré určujú citlivosť neurónov. Je zaujímavé, že tieto faktory sú podobné tým, ktoré sú dôležité pre citlivosť srdcového svalu.

Odolnosť voči poškodeniu závisí od schopnosti zachovať a obnoviť bunkovú homeostázu. Hlavné úlohy buniek sú udržiavanie iónových gradientov a oxidácia bunkového "paliva" na výrobu energie. Predpokladá sa, že NMDA receptor hrá kľúčovú úlohu vo vývoji ischémie, pretože iónový kanál obsiahnutý v ňom prechádza cez masívny iónový prúd cez otvorený prúd. Navyše, ako je znázornené na obrázku, tento kanál je priepustný pre sodík aj vápnik. Energia produkovaná mitochondriami vo forme ATP je spotrebovaná Na ⁺ / K ⁺ ATPázou, ktorá pumpuje sodíkové ióny z bunky. Mitochondria vykonáva funkciu vyrovnávacej pamäte s ohľadom na vápenaté ióny, ktoré môžu ovplyvniť energetický stav bunky. Tento údaj neodráža veľa potenciálne dôležitých interakcií medzi sodíkom, vápnikom, druhými mediátorskými systémami a procesmi zásobovania energiou.

Komplexná štruktúra receptora NMDA je prezentovaná vo forme troch očíslovaných častí. Časť 1 je väzbová zóna s ligandom excitačným neurotransmiterom glutamátom. Toto miesto môže byť blokované kompetitívnymi receptorovými antagonistami, napríklad APV alebo CPR, miesto 2 je väzbová zóna vnútri iónového kanála. Ak je táto oblasť zablokovaná nekompetitívnym antagonistom, napríklad MK-801 alebo cestat, pohyb iónov cez kanál prestane. Časť 3 je komplex modulátorových miest vrátane väzbového miesta s glycínom a polyamínmi. Objasňuje sa aj oblasť citlivá na oxidáciu a redukciu. Všetky tri z týchto oblastí môžu byť cieľom pre neuroprotektívne látky, gradient koncentrácie celej rady iónov, zdá sa, že porušenie kalciového gradientu je najdôležitejším faktorom, ktorý spôsobuje poškodenie bunky. Podmienkou pre udržanie celistvosti bunkových štruktúr je tiež prísna kontrola priebehu oxidačných procesov. Poruchy oxidačno-redukčnej homeostázy s rozvojom oxidačného stresu sú najdôležitejším faktorom poškodenia buniek. Predpokladá sa, že oxidačný stres je najvýraznejší počas reperfúzie, ale bunková homeostáza je tiež narušená samotnou ischémiou. Voľné radikály, ktorých zvyšovanie je charakteristické pre oxidačný stres, vznikajú nielen v procese mitochondriálnych oxidačných reakcií, ale aj ako vedľajší produkt intracelulárnych signalizačných procesov. Preto udržiavanie homeostázy vápnika a opatrenia na obmedzenie produkcie voľných radikálov môžu oslabiť poškodenie buniek pri ischémii mozgu.

Zlúčeniny a NMDA receptory.

Jedným z najdôležitejších faktorov poškodenia neurónov sú excitačné aminokyseliny, z ktorých je najväčší význam glugamát (glutamát). Excitatívny účinok poskytuje aj iné endogénne zlúčeniny, vrátane kyseliny asparágovej (aspartát), kyseliny N-acetyl-aspartyl-glutámovej a kyseliny chinolínovej.

Farmakologické a biochemické štúdie identifikovali štyri hlavné skupiny receptorov excitačných aminokyselín. Tri z nich sú ionotropné receptory, ktoré sú iónovými kanálmi, ktorých stav je modulovaný interakciou receptora s ligandom. Štvrtý typ je metabotropný receptor, ktorý sa pomocou systému G-proteínu spája so systémom druhého mediátora.

Z troch ionotropných receptorov sa extenzívne študovala rodina NMDA receptorov (N-metyl-D-aspartát). Tento typ receptora môže hrať kľúčovú úlohu pri poškodení neurónov, pretože jeho iónový kanál je priepustný pre sodík i vápnik. Vzhľadom k tomu, vápnik hrá hlavnú úlohu v rozvoji poškodenia buniek, nie je prekvapujúce, že blokáda NMDA-receptor vykazuje neuroprotektívne účinky vo experimentálnom modeli mozgovej ischémie na laboratórnych zvieratách. Hoci existujú dôkazy o tom, že blokáda excitačných aminokyselín a ďalších inotropný receptory by mohli mať ochranný účinok v tkanivovej kultúre a zvieracích modeloch mozgovej príhody, iba antagonistov NMDA receptory sú v súčasnej dobe prechádza rozsiahlych klinických štúdiách. Vzhľadom na dôležitú úlohu excitačných aminokyselín vo fungovaní mozgu možno predpokladať, že lieky blokujúce receptory týchto látok budú mať početné a možno aj veľmi závažné vedľajšie účinky. Predklinické a klinické štúdie ukazujú, že aj keď tieto fondy majú negatívny vplyv na kognitívne funkcie a spôsobiť útlm, všeobecne sú relatívne bezpečné - snáď kvôli tomu, že mimo centrálny nervový systém receptory excitačných aminokyselín sú veľmi málo.

V prípade srdcového svalu, na zvýšenie rezistencie myocytov na poškodenie stačí znížiť pracovnú záťaž. Na tento účel možno prijať veľmi radikálne opatrenia podobné tým, ktoré sa používajú na ochranu srdca počas transplantácie. Tento prístup má však limit, pretože zaťaženie by nemalo byť znížené na úroveň, kde môže trpieť funkcia srdca. V mozgu nie je potrebné úplne zablokovať všetky vzrušujúce systémy a niekoho zavolať, aby chránili neuróny pred ischémiou. Cieľom je samozrejme neprípustné neuróny voči ischémii, ale skôr zvýšiť ich odolnosť voči negatívnym účinkom redukcie perfúzie spôsobenej oklúziou tepny.

Bolo získané veľké množstvo dôkazov o tkanivových kultúrach a pokusných zvieratách, podľa ktorých antagonisty glutamátového receptora zvyšujú odolnosť neurónov voči ischemickému poškodeniu. Počiatočné štúdie na zvieratách boli založené na vytvorení globálnej ischémie simulujúcej zástavu srdca. Zároveň sa perfúzia na krátky čas (menej ako 30 minút) znížila na veľmi nízku úroveň. V tomto prípade je poškodenie obmedzené na najcitlivejšie časti mozgu a najvýraznejšie v hipokampe. Zvláštnosťou tohto modelu je oneskorená povaha neuronálneho poškodenia: hipokampálne neuróny počas niekoľkých dní po ischémii sa zdajú byť neporušené a až neskôr degenerujú. Oneskorená povaha lézie ponecháva možnosť záchrany neurónov po určitú dobu pomocou blokády glutamátových receptorov. Na tomto modeli sa ukázalo, že pri ischémii dochádza k ostrému zvýšeniu hladiny extracelulárneho glutamátu. Vysoká hladina glutamátu môže hrať dôležitú úlohu pri iniciovaní poškodenia neurónov. Avšak jeho nepriaznivý účinok môže ovplyvniť aj obdobie zotavovania, pretože antagonisty glutamátového receptora poskytujú ochranný účinok dokonca aj keď sú podávané niekoľko hodín po ischemickej epizóde.

Model ohniskovej ischémie, ktorý je vytvorený upchatím jednej z ciev, je vhodnejší pre procesy vznikajúce pri mŕtvici. U tohto modelu sa ukázali ako účinné antagonisty glutamátových receptorov.

Pravdepodobne, ischemické poškodenie neurónov v polotieni sú rýchlo na pozadí nízkej perfúzie, metabolických a iónové stresu vyvolaného vystavením excitačných aminokyselín, čo zlepšuje citlivosť tkanív na zhoršuje ischémiu a energetický deficit. Opakovaná depolarizácia neurónov zaznamenaná v oblasti penumbra a spojená s transportom iónov a posunmi pH môže prispieť k poškodeniu ischemizovaného tkaniva.

Dôležité je určiť dĺžku obdobia od začiatku príznakov, počas ktorých má zmysel začať liečbu. Je známe, že trombolytická liečba by sa mala uskutočniť čo najskôr. V opačnom prípade sa riziko hemoragických komplikácií dramaticky zvyšuje, čo neguje všetky úspechy reperfúzie. Trvanie "terapeutického okna" pre neuroprotektívne lieky však ešte nebolo stanovené. V experimente závisí dĺžka periódy, počas ktorej je možné znížiť poškodenie neurónov, model a závažnosť ischémie, ako aj použitý neuroprotektívny prostriedok. V niektorých prípadoch je liečivo účinné iba vtedy, ak sa podáva pred začatím ischémie. V iných prípadoch môže byť poškodenie znížené, ak je liek predpísaný do 24 hodín po expozícii ischémie. Klinická situácia je komplikovanejšia. Na rozdiel od štandardných podmienok experimentálneho modelu sa u pacienta miera okluzie cievy môže meniť s časom. Existuje tiež riziko rozšírenia ischemickej zóny počas prvých dní po mŕtvici. Takže oneskorená liečba môže radšej chrániť zóny, ktoré budú v blízkej budúcnosti vystavené ischémii, a nie prispieť k obnoveniu už poškodených oblastí.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotektívne látky

Ak vezmeme do úvahy ochranu v súvislosti s metabolickým stresom, je zrejmé, prečo takéto rôzne látky môžu oslabiť ischemické poškodenie buniek v tkanivových kultúrach alebo pokusných zvieratách. V súčasnosti sa niekoľko látok s predpokladaným neuroprotekčným účinkom podrobuje klinickým skúškam vrátane fázy III.

Tserestat

CERESTAT je nekompetitívny antagonista NMDA receptorov. Liek bol relatívne nedávno testovaný vo fáze III štúdie, ale bol pozastavený. Hlavné vedľajšie účinky spojené s blokádou receptorov NMDA boli ospalosť a psychotomimetické účinky. Treba pripomenúť, že fencyklínid (psychoaktívna látka, ktorá spôsobuje zneužívanie) a ketamín (disociačné anestetikum) sú tiež nekompetitívnymi antagonistami NMDA receptorov. Jedným z najdôležitejších problémov spojených s vývojom antagonistov NMDA receptorov je stanovenie dávky, ktorá má neuroprotektívny účinok, ale nie psychotomimetický účinok.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

Červený je antagonista opioidného receptora, ktorý už lekári používali na blokovanie účinkov opioidov. Antagonista opioidného receptora má neuroprotektívny účinok na modely mŕtvice u experimentálnych zvierat, pravdepodobne kvôli svojej schopnosti inhibovať uvoľňovanie glutamátu.

[27], [28]

Prestoje (lubeluzole)

Mechanizmus účinku vynechania lieku zostáva neznámy, aj keď sa preukázalo, že znižuje poškodenie tkanivového tkaniva sprostredkované aktiváciou glutamátových receptorov.

[29]

Cytikolín (cytidyl difosfhol)

Účinok citicolínu zjavne nesúvisí s inhibíciou glutamatergického prenosu. Citicolín je prírodná látka, ktorá slúži ako prekurzor pri syntéze lipidov. Farmakokinetické štúdie ukazujú, že po požití v procese metabolizmu sa v podstate rozkladá na dve zložky - cytidín a cholín. U potkanov sa intravenózne podávané citicolíny menia zloženie lipidov v mozgu. V nedávnych klinických skúškach na overenie neuroprotektívnych vlastností liečiva bol liek podaný nie neskôr ako 24 hodín po nástupe symptómov neúčinný.

V nedávnych dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdiách pacienti s mŕtvicou tiež nepreukázali neuroprotektívnu aktivitu agonistu klonamiazolového receptora GABA.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],