Moderná liečba osteoporózy

V súčasnej dobe, prevencia a liečba osteoporózy sú založené na použití dvoch hlavných skupín liečiv: stimulácie tvorby kostí a inhibície kostnej resorpcie (antiresorbentov).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Skupiny liečiv používaných pri liečení osteoporózy vyvolanej GCS

Lieky, ktoré stimulujú tvorbu kostí

• Phthomid (probiotická tekutina, monofluórfosfát)
• Anabolické steroidy
• Komplex osseín-hydroxyapatit
• Peptid (1-34) PTH
• Prostaglandín E ₂
• Somatotropný hormón

Lieky, ktoré inhibujú kostnú resorpciu (antiresorbenty)

• vápnik
• Vitamín D a jeho aktívne metabolity
• Thiaziddiuretika
• Komplex osseín-hydroxyapatit
• kalcitonín
• Bisfosfonáty (kyselina etidrónová, klodron, pamidronická, alendronická, tiludronická)
• Anabolické steroidy (nandrolon, stanozolol, oxandrolon, atď.)
• HRT (estrogény, progestogény, kombinované lieky, atď.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinovaná liečba osteoporózy

Experimentálne liečivá (antagonisty integrínu, inhibítory protónovej pumpy, amylín).

"Ideálny" možno považovať za liek, ktorý spĺňa tieto požiadavky:

• zvyšuje BMD rôznych častí kostry bez ohľadu na vek pacientov (mužov aj žien);
• znižuje riziko vzniku a frekvencie zlomenín kostnej kosti (primárne zlomeniny krčka femuru a vertebrálneho telesa);
• nenarušuje normálnu štruktúru kostí;
• nespôsobuje závažné vedľajšie účinky;
• dobre tolerovaný;
• má vhodný spôsob použitia a dávkovania;
• nákladovo efektívne;
• dobre kombinuje s inými liekmi;
• pozitívny vplyv na komorbidity (ateroskleróza, atď.).

Štandardné hodnotenie účinnosti každého antiosteoporotického lieku u pacienta s reumatologickým profilom (na pozadí komplexnej liečby NSAID, základnými látkami, GCS atď.) By malo zahŕňať: \ t

• účinnosť lieku pri eliminácii syndrómu bolesti (charakterizovaná dynamikou syndrómu bolesti, vyjadrená indexom bolesti);
• účinnosť lieku pri obnovení funkčného stavu pacientov (dynamika artikulárneho indexu, Stanfordov zdravotný dotazník, indexy karpálnej sily, rýchlosť prechodu 15 m);
• pravdepodobnosť nových zlomenín (vyjadrená v%);
• pravdepodobnosť vedľajších účinkov s analýzou ich účinku na orgány a systémy, indikácie na zastavenie liečby (%), ako aj negatívny vplyv na štandardné režimy liečby reumatických ochorení kĺbov.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Obnovenie zhoršenej rovnováhy vápnika

Univerzálnym prístupom k prevencii osteoporózy je obnova zhoršenej rovnováhy vápnika v smere zvyšovania intestinálnej absorpcie a znižovania vylučovania z tela. Strava s vysokým obsahom vápnika je nevyhnutnou zložkou komplexnej liečby. Zdrojmi vápnika sú mliečne výrobky (najmä tvrdé syry, obsahujúce od 600 do 1000 mg vápnika na 100 g výrobku, ako aj tavené syry, v menšej miere tvaroh, mlieko, kyslá smotana), mandle, lieskové orechy, vlašské orechy atď.

Spolu s diétou, ak existujú rizikové faktory pre osteoporózu, je potrebná ďalšia dávka doplnkov vápnika, ktorá môže kompenzovať jej nedostatok. U pacientov s diagnostikovanou osteoporózou má byť denný príjem vápnika, ktorý sa užíva spolu s jedlom, 1500-2000 mg; na prevenciu osteopénie u pacientov užívajúcich GCS - 1000 - 1500 mg a dávky sa môžu líšiť v závislosti od mnohých faktorov.

Najčastejšie sa používajú nasledujúce doplnky vápnika.

Obsah elementárneho vápnika v niektorých jeho soli

Vápniková soľ	Obsah elementárneho vápnika, mg / 1000 mg soli
Glycerofosfát	191
Gpyukonat	90
Uhličitan	400
Laktát	130
Chlorid	270
Citrát	211

Účinnosť vápnikových prípravkov závisí od ich biologickej dostupnosti (najnižšia - v chloridoch a glukonátoch vápenatých, vyššia - v uhličitanoch a fosfátoch, najvyšší - laktát a citrát vápenatý).

Pretože v noci sa zrýchľuje strata minerálnych zložiek kostí (cirkadiánne zrýchlenie resorpčných procesov v kostiach), odporúča sa užívať doplnky vápnika večer, čo zabráni tomuto procesu v druhej polovici noci.

Denné dávky vápnika, odporúčané pre pacientov, ktorí dostali GCS, s hrozbou rozvoja osteoleniya

vek	Dávky mg
deti:
1 rok-10 rokov vo veku 11-18 rokov	600-800 1200-1500
dospelí:
Muži ženy užívajúce estrogény dostávali vitamín D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Je potrebné mať na pamäti, že pri zvýšenom príjme vápnika existuje určité riziko vzniku urolitiázy, ktorá súvisí so zvýšením dávky lieku (najmä pri použití dávok vyšších ako 2000 mg / deň). Lekári by mali týmto pacientom odporučiť zvýšenie príjmu tekutín (1,2-1,5 l / deň).

Absorpcia vápnika je podporovaná laktózou, kyselinou citrónovou, proteínovou diétou, fosforom, horčíkom. Nadmerné množstvo tuku, nedostatok bielkovín, hladovanie, prísne vegetariánstvo, nedostatok horčíka, fosforu a vitamínu D, potraviny s vysokým obsahom kyseliny šťaveľovej (štrk, rebarbora, špenát, repa, čokoláda), choroby zažívacích orgánov (gastritída, enteritída, kolitída) peptický vred), ochorenia pankreasu (diabetes mellitus, pankreatitída), žlčníka a žlčových ciest, štítna žľaza (struma, tyreotoxikóza, tyreoiditída), gynekologické ochorenia, najmä tie, ktoré sú spojené s endokrinnou patológiou, otorye drogy, najmä GKS (prednizón, betametazón, dexametazón), levotyroxín, atď.

Dôležitú úlohu pri optimalizácii liečby pacientov s osteoartritídou s hrozbou vzniku alebo už rozvinutým osteopenickým syndrómom zohrávajú vitamíny.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamíny pri liečbe osteoartritídy a osteopenického syndrómu

1. Kyselina askorbová: \ t

• zvyšuje syntézu GCS v tele;
• znižuje vaskulárnu permeabilitu;
• podieľa sa na tvorbe hlavnej látky spojivového tkaniva;
• zvyšuje antihyaluronidázovú aktivitu.

2. Bioflavonoidy:

• kondenzovať a znižovať priepustnosť stien krvných ciev, najmä kapilár.

3. Vitamín B ₅ :

• zúčastňuje sa na bunkových redox reakciách;
• zlepšuje prekrvenie kapilár;
• normalizuje sekrečnú funkciu žalúdka.

4. Tokoferol (vitamín E):

• zabraňuje oxidácii nenasýtených mastných kyselín v lipidoch;
• ovplyvňuje biosyntézu enzýmov;
• zlepšuje funkcie cievneho a nervového systému.

5. Vitamín D a jeho aktívne metabolity

Jednou z oblastí liečenia sekundárnej osteoporózy je použitie hormonálnej substitučnej terapie (estrogény, gestagény alebo kombinované liečivá a androgény.

Medzi estrogénmi sa najčastejšie používa estradiol buď vo forme esterifikovaných foriem (estradiol valerát 20 mg, estradiol sulfát) alebo konjugovaných foriem obsahujúcich estrón, ktorý sa v tele mení na estradiol a estriol (účinok trvá ďalšie 1-2 mesiace). V monoterapii sa tiež používajú transdermálne formy, napríklad estradiol vo forme 0,1% gélu, ktorého jediná dávka je 0,05 alebo 0,1, čo zodpovedá 1 mg estradiolu (denná dávka), ktorý funguje dobre, ako iné transdermálne estrogény, v množstve, ktoré je vhodné na liečbu. ženy s hyperkoagulačným syndrómom, často sa vyskytujúce na pozadí reumatoidnej artritídy, systémového lupus erythematosus a iných reumatických ochorení.

Okrem toho HRT s estrogénom znižuje riziko ischemickej choroby srdca a recidívy infarktu myokardu (50-80%), menopauzálnych porúch (90-95% žien), zlepšujú stav svalového tonusu, kože, znižujú pravdepodobnosť hyperplastických procesov v maternici a prsných žľazách, urogenitálne poruchy, atď.

Pri menovaní hormonálneho hormónu estrogénu je potrebné pamätať na kontraindikácie: indikácie anamnézy rakoviny prsníka, rakoviny endometria, akútneho ochorenia pečene, porfýrie, nádorov závislých od estrogénov. Je potrebné mať na pamäti, že zvýšenie hladiny triglyceridov v krvi je kontraindikáciou perorálneho užívania liekov HSL, a to aj na pozadí normálnych hladín cholesterolu; keďže pre transdermálne to nie je. Neutrálne stavy ZGT zahŕňajú: kŕčové žily, flebitídu, epilepsiu, bronchiálnu astmu, systémové ochorenia spojivového tkaniva, systémovú aterosklerózu.

Odborníci sa domnievajú, že všetky postmenopauzálne ženy užívajúce GCS by mali dostať HSL v neprítomnosti kontraindikácií a priebeh (na prevenciu a liečbu osteoporózy) je 5-7 rokov.

Muži s gonádovou deficienciou (av niektorých prípadoch ženy) môžu byť odporúčaní hormonálnou substitučnou terapiou androgénmi - testosterón propionátom 100–200 mg intramuskulárne 1-krát za 2–4 týždne, testosterónovým enantátom atď.

Prípravky Gestagenu zahŕňajú: cykloproginum (1-2 mg estradiol valerátu + 0,5 mg norgestrelu), Klimonorm (2 mg estradiol valerátu + 0,15 mg levonorgestrelu), deriváty 17-OH progesterónu - Klimene (2 mg estradiol valerátu + 1 mg cyproterón acetát), Divin (1-2 mg estradiol acetátu + 10 mg medroxyprogesterónu), implantačné dávkové formy atď. Kontraindikáciou predpisovania liekov v tejto skupine je meningióm.

Denzitometrické monitorovanie počas HSL je potrebné každé 3 mesiace.

Copiconin (endogénny polypeptid obsahujúci 32 aminokyselinových zvyškov) má tiež schopnosť zabrániť úbytku kostnej hmoty a vo vysokých dávkach zvyšuje obsah minerálov v kostre. Antiresorpčný účinok liečiva je spôsobený špecifickou väzbou na kalcitonínové receptory exprimované na osteoklastoch. Povaha účinku kalcitonínu na trabekulárnu a kortikálnu kosť, ako aj jeho účinnosť v osteopenických stavoch u pacientov s PAD (najmä pri podávaní GCS) v domácej a zahraničnej literatúre až donedávna bola málo študovaná.

V súčasnosti sa v klinickej praxi používajú štyri typy kalcitonínu: prírodný bravčový kalcitonín, syntetický ľudský kalcitonín, úhor a losos. Ten našiel široké uplatnenie na Ukrajine v rôznych oblastiach medicíny, vrátane reumatológie.

Pomerne vysoká účinnosť liečby osteoporózy lososa kalcitonínu (obchodný názov lieku registrovaného na Ukrajine je Miakalcik®) v kombinácii s doplnkami vápnika, vitamínmi skupiny D a diétou u pacientov s RZS a osteoporózou potvrdzujú výsledky štúdií uskutočnených na základe Kardiologického ústavu. ND Strazhesko, URZ.

V poslednej dobe, koncepcia, že základom pôsobenia antiosteoporotických liekov je ich schopnosť pozitívne ovplyvniť nielen "množstvo", ale aj "kvalitu" kostného tkaniva. Ukázalo sa, že tento koncept je obzvlášť dôležitý pre vysvetlenie mechanizmov účinku a vysokej klinickej účinnosti syntetického lososího kalcitonínu, ktorý je jedným z najúčinnejších liečiv, ktorého anti-osteoporetická aktivita je spojená so supresiou kostnej resorpcie. Okrem toho, spolu s vysokou antiosteoporotickou aktivitou, má lososí kalcitonín široké spektrum systémových účinkov, čo robí jeho použitie obzvlášť vhodným pre osteoporózu, ktorá sa vyvíja proti iným chorobám, vrátane osteoartritídy.

Mimoriadne zaujímavé je štúdium analgetických účinkov kalcitonínu. Imunoreaktívny kalcitonín bol identifikovaný v mozgu, miechovej tekutine, hypofýze a pod. Značený ¹²⁵ 1 kalcitonín je ireverzibilne spojený so špecifickými receptormi lokalizovanými v rôznych mozgových štruktúrach, najmä v tých oblastiach hypotalamu, ktoré sa podieľajú na prenose a vnímaní bolesti. Je pozoruhodné, že centrálne analgetické účinky kalcitonínu sa podobajú účinkom opioidných analgetík. Analgetický potenciál kalcitonínu môže byť spojený so stimuláciou uvoľňovania endogénneho agonistu opioidného receptora beta-endorfínu. Na pozadí intranazálneho kalcitonínu je pozorované zvýšenie hladiny beta-endorfínu v plazme. Analgetický účinok kalcitonínu sa preukázal v klinických štúdiách s bolestivým syndrómom rôznych etiológií, vrátane reumatických. Okrem toho údaje z nedávnych experimentálnych štúdií naznačujú, že pri experimentálnej osteoartritíde psov in vivo kalcitonín účinne potláča produkty Pir a D-Pir, inhibuje progresiu morfologických zmien v chrupavke a stimuluje syntézu proteoglykánu in vitro. Tieto údaje poukazujú nielen na symptomatický, ale možno aj na modifikujúci účinok myacaltu na progresiu osteoartritídy. Kalcitonín je teda liečivom voľby na osteoporózu, sprevádzané bolesťou rôzneho pôvodu, vrátane osteoartritídy, ako aj kombináciou osteoporózy a osteoartritídy. Okrem toho, schopnosť kalcitonínu inhibovať sekréciu žalúdka, dôležitú vlastnosť liečiva vo vzťahu k prevencii a liečbe "liekových" vredov (NSAIDs-gastropatia) u pacientov s osteoartritídou, dlhodobými NSAID.

Jednou zo sľubných tried anti-osteoporotických liekov sú bisfosfomové analógy anorganického pyrofosfátu, endogénneho regulátora kostného metabolizmu. Prípravky tejto skupiny sú stabilné, nemetabolizované, ale majú vysokú afinitu k fosforečnanu vápenatému, a teda kostí, čo prispieva k ich rýchlemu odstráneniu z krvi a umožňuje zahrnutie do tkanív vápnika. Ich rozloženie v kosti je nehomogénne: ukladajú sa hlavne na miestach vzniku novej kosti.

Pri farmakoterapii osteoporózy spojenej so zápalom zohrávajú bisfosfonáty významnú úlohu ako liečivá so špecifickými protizápalovými vlastnosťami, ktoré potláčajú rozvoj kĺbového zápalu a deštrukciu kĺbov na rôznych experimentálnych modeloch artritídy. Pre niektoré bisfosfonáty sa ukázalo, že sú schopné znížiť syntézu TNF-a, IL-1, IL-6.

Preukázaná účinnosť a bezpečnosť týchto liekov pri udržiavaní kostnej hmoty a prevencii zlomenín. Avšak rozdielna štruktúra liekov tejto triedy spôsobuje ich odlišné antiresorpčné schopnosti a pomer účinnosti a toxicity. Bolo zistené, že majú inhibičnú vlastnosť proti kostnej resorpcii sprostredkovanej osteoklastmi. Silná a dlhotrvajúca inhibícia resorpcie, dosiahnutá dlhodobým použitím bisfosfonátov, však môže spôsobiť zhoršenie tvorby kostí, a tým aj zvýšenie jej krehkosti, zvýšenie rizika zlomenín (ako bolo dokázané pre etidronát atď.). Silnejšie bisfosfonáty s významnou terapeutickou medzerou medzi dávkami, ktoré inhibujú kostnú resorpciu, a tými, ktoré potenciálne narušujú mineralizáciu, zahŕňajú alendronovú a tiludrónovú kyselinu - bisfosfonáty novej generácie, ktoré majú silnú inhibičnú aktivitu na kostnú resorpciu a pozitívny vplyv na tvorbu kostí.

Najbežnejšími vedľajšími účinkami bisfosfonátov sú drobné dysfunkcie tráviaceho traktu, ktoré nevyžadujú prerušenie liečby. Okrem toho, pri použití bisfosfonátov prvej generácie sa môžu vyskytnúť javy mineralizačných defektov a osteomalacie, t.j. Zhoršená kvalita kostí.

S ohľadom na interakciu antiosteoporotík s najčastejšie používanými pri liečbe NSAID sa preukázalo, že neexistuje interakcia s farmakokinetikou bisfosfonátov a NSAID s výnimkou indometacínu. Veľmi dôležitá je optimálna voľba NSAID. Na základe URC sa v komplexnej terapii pacientov s RZS (osteoartróza a reumatoidná artritída) použila komparatívna štúdia účinnosti a bezpečnosti používania NSAIDs - Meloxikamu (Movalis), sodnej soli diklofenaku a Flurbiprofenu, ktorá zahŕňala vyšetrenie pacientov s EFD na začiatku liečby a po 12 mesiacoch.

U pacientov liečených meloxikamom alebo diklofenakom bola rýchlosť straty kostného tkaniva minerálnej zložky (v špongiovej aj kompaktnej hmote) nižšia ako u pacientov liečených flurbiprofénom, čo korelovalo s výraznejšou pozitívnou dynamikou laboratórnych indikátorov zápalovej aktivity.

Dynamika BMD podľa OFA (A%) u pacientov s OCR

NPVP	Špongiová kosť	Kompaktné kostné tkanivo
Meloxikam (15 mg / deň)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / deň)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / deň)	-8,0%	-5,1%

Ochranný účinok NSAID na kostné tkanivo v OCR môže byť teda vysvetlený ich zníženou zápalovou aktivitou, sprevádzanou autoimunitnou zložkou, t.j. Ich protizápalové vlastnosti môžu navyše poskytovať ochranný účinok na demineralizáciu kostí, najmä pri použití GCS.

Na záver formulujeme niektoré zásady preventívnych a liečebných opatrení pri sekundárnej osteoporóze u pacientov s osteoartritídou:

1. Zníženie negatívneho vplyvu takých faktorov rozvoja osteoporózy, ako je fajčenie, nadmerné požívanie alkoholu, sedavý spôsob života, dlhodobé hladovanie atď.
2. Včasná liečba komorbidít ovplyvňujúcich metabolizmus kostí - hypertyreóza, hyperparatyroidizmus atď.
3. Udržiavanie a udržiavanie pozitívnej rovnováhy vápnika (diéta, suplementácia doplnkami vápnika v kombinácii s vitamínom D alebo jeho aktívnymi metabolitmi).
4. Pri absencii kontraindikácií sa menovanie postmenopauzálnych žien s liekmi HSL; v období pred menopauzou s porušením vaječníkovo-menštruačného cyklu - kontrola 17beta-estradiolu av prípade potreby HRT (vrátane androgénov s prihliadnutím na hormonálny profil).
5. U mužov sú kontrolované hladiny testosterónu; v prípade potreby - androgény HRT.
6. Vykonanie kontrolného denzitometrického vyšetrenia pacientov s rizikovou osteoartritídou.
7. Ročný denzitometrický monitoring parametrov OLS a MP K u pacientov s osteoartrózou a osteoporózou.

Monitorovanie anti-osteoporotickej liečby osteoporózy

R. Civitelly a kol. (1988) zaznamenali signifikantné zvýšenie BMD chrbtice po liečbe kalcitonínom počas 1 roka, zatiaľ čo u jedincov s nízkym metabolizmom kostí, podobná liečba neviedla k zvýšeniu kostnej hmoty. Autori navrhli, aby pacienti so zvýšeným metabolizmom kostí, charakterizovaní zvýšenými hladinami osteokalcínu a hydroxyprolínom, mali priaznivejšiu prognózu týkajúcu sa liečby kalcitonínom. Vysoká účinnosť iných antiresorpčných látok (estrogén-substitučná liečba, bisfosfonáty) pri liečbe osteoporózy u pacientov so zvýšeným metabolizmom kostí zostáva neoverená.

Antiresorpčné činidlá, ako je estrogénová substitučná terapia a bisfosfonáty, indukujú významné, ale reverzibilné zníženie markerov resorpcie a tvorby kostí. Na základe presného merania kostnej hmoty denzitometrickou metódou a očakávanej úrovne zmeny kostnej hmoty vyvolanej antiresorptívnou liečbou sa môže určiť, či je liečba účinná u konkrétneho pacienta, t. či sa významne zvyšuje kostná hmota. Mnohé štúdie preukázali významnú koreláciu medzi skorými zmenami (po 3 - 6 mesiacoch) ukazovateľov markerov tvorby a / alebo resorpcie kostí a oneskorených (viac ako 1 rok až 2 roky) zmien kostnej hmoty podľa denzitometrických štúdií (v radiálnej kosti, chrbtici alebo v celom rozsahu). U pacientov liečených antiresorpčnými látkami, ako sú estrogén alebo bisfosfonáty. Korelačné koeficienty v týchto štúdiách boli neustále okolo -0,5. To umožnilo autorom navrhnúť, že na individuálnej úrovni markery kostného metabolizmu nemusia byť schopné presne predpovedať oneskorené zmeny v kostnej hmote. Zavedením limitnej hranice signifikantného poklesu markerov kostného tkaniva po 6 mesiacoch (30-60% alebo viac v závislosti od presnosti merania) sa však väčšina pacientov, ktorí budú reagovať so zvýšením kostnej hmoty po 2 rokoch s veľmi nízkou frekvenciou falošných pozitív, môže identifikovať hneď po začiatku liečby. Falošne negatívne výsledky.

Opakované merania citlivých a špecifických markerov (tvorba alebo resorpcia) 3 až 6 mesiacov po začiatku anti-osteoporotickej terapie sú teda pravdepodobne vhodné na monitorovanie reumatologických pacientov s osteoporózou, najmä preto, že účinky takejto liečby možno zistiť ešte pred objavením sa zmien BMD.

Vyššie uvedené literárne údaje, ako aj výsledky nášho výskumu potvrdzujú naliehavosť problému osteopenického syndrómu pri osteoartritíde. Kombinovaný vývoj osteoporózy a osteoartrózy významne zhoršuje kvalitu života a pravdepodobne aj očakávanú dĺžku života pacientov, najmä starších a senilných.

Kladieme dôraz na dôležitosť vykonávania denzitometrického a biochemického monitorovania stavu kosti na posúdenie dynamiky, ako aj účinnosti liekov, predovšetkým NSAID.

[27], [28], [29]