Terapeutické cvičenie pri osteoartritíde

Fyzikálna terapia osteoartritídy prispieva k:

• prevencia alebo eliminácia periartikulárnej atrofie svalov (napríklad quadricepsy stehna u pacientov s gonartrózy ),
• prevencia alebo eliminácia spoločnej nestability, \ t
• zníženie artralgie, zlepšenie funkcie postihnutých kĺbov,
• spomalenie ďalšej progresie osteoartritídy,
• úbytok hmotnosti.

Cvičenia na zvýšenie rozsahu pohybu

Príčiny stuhnutia kĺbov u pacientov s osteoartritída môže byť:

• natiahnutie artikulárnej kapsuly, sekundárne k zvýšeniu objemu synoviálnej tekutiny,
• retrakcia artikulárnej kapsuly, periartikulárnych väzov a šliach,
• fibrózna ankylóza kĺbov rôznej závažnosti v dôsledku straty kĺbovej chrupavky,
• nesúlad kĺbových povrchov, prítomnosť mechanického bloku (osteofyty, artikulárne „myši“),
• svalový spazmus
• bolesť kĺbov.

Okrem toho by mal ošetrujúci lekár zvážiť, že pokles rozsahu pohybu v jednom kĺbe ovplyvňuje biomechaniku susedných distálnych a proximálnych kĺbov. Napríklad podľa S. Messiera a spoluautorov (1992) a D. Jesevara a spoluautorov (1993) sa u starších pacientov s gonartrózou rozsah pohybov znížil u všetkých veľkých kĺbov oboch dolných končatín (bedra, kolena a členka) v porovnaní s osobami. Kontrolná skupina bez ochorenia kĺbov. Porušenie biomechaniky postihnutého kĺbu vedie k zmene v normálnom pohybe končatiny, zvyšuje zaťaženie kĺbov, zvyšuje spotrebu energie pri pohybe, zvyšuje bolesť a nestabilitu kĺbov. Okrem toho obmedzenie rozsahu pohybu kĺbov dolných končatín mení normálnu kinematiku chôdze. Napríklad u pacienta s gonartrózou sa redukuje uhlová rýchlosť a objem pohybu kolenného kĺbu, ale uhlová rýchlosť bedrového kĺbu je kompenzovaná zvýšená v porovnaní s kontrolnými jedincami porovnateľnými vo veku, pohlaví a telesnej hmotnosti bez osteoartrózy. Okrem toho u pacientov s gonartrózou je pozorované zvýšenie zaťaženia neovplyvnenej končatiny. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že dlhodobé pasívne pohyby majú trofický účinok na kĺbovú chrupavku a môžu prispieť k jej oprave. Preto je obnovenie funkčného rozsahu pohybu v postihnutých kĺboch dôležitou úlohou narkotickej liečby a rehabilitácie pacientov s osteoartritídou.

V súčasnosti sa s cieľom obnoviť rozsah pohybu v kĺboch používajú rôzne fyzické cvičenia:

• pasívna (spoločnú mobilizáciu vykonáva metodik alebo jeho asistent),
• poloaktívny (pacient nezávisle vykonáva pohyby v kĺbe, metodik / asistent pomáha dosiahnuť maximálny objem iba na konci každého pohybu),
• aktívny (pacient nezávisle vykonáva pohyby v plnom rozsahu).

Pred súborom cvičení je možné vykonávať masáž alebo fyzioterapiu (infračervené, krátkovlnné, mikrovlnné žiarenie, ultrazvuk), aby sa znížila stuhnutosť postihnutých kĺbov a uľahčilo sa cvičenie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cvičenia na posilnenie periartikulárnych svalov

V literatúre je mnoho správ o súvislosti medzi osteoartritídou kolena a slabosťou / podvýživou svalov stehennej kosti. Výsledky týchto štúdií naznačujú, že u pacientov s gonartrózou môže byť bolesť v kĺbe spôsobená slabosťou periartikulárnych svalov a ich asymetrickou aktivitou, čo vedie k destabilizácii kĺbu. Zaťaženie nestabilného kĺbu spôsobuje rozťahovanie inervovaných tkanív a vyvoláva bolesť, ktorá inhibuje reflexnú aktivitu kostrového svalstva, čím obmedzuje funkciu končatiny; začarovaný kruh je teda uzavretý. U pacientov so zjavnou osteoartritídou kolenného kĺbu je často pozorovaná slabosť svalov bedrového svalu bedra, ktorej bezprostrednou príčinou je bolesť, ktorá obmedzuje vedomý pohyb v kĺbe, čo vedie k rozvoju atrofie periartikulárnych svalov. Tento jav sa nazýva "artrogénna svalová depresia" (AUM). P. Geborek a kol. (1989) informovali o inhibícii svalovej funkcie u normálnych a osteoartritických postihnutých kolenných kĺbov so zvýšením objemu intraartikulárnej tekutiny a zvýšením hydrostatického tlaku. V inej štúdii sa zistilo, že maximálna izometrická sila periartikulárnych svalov sa významne znižuje v prítomnosti výpotku a aspirácia prebytočnej tekutiny vedie k jej zvýšeniu. Súčasne sa AUM pozoruje u pacientov v neprítomnosti bolesti a kĺbového výpotku, čo indikuje prítomnosť ďalších mechanizmov jeho vývoja. Podľa histochemických štúdií pokles relatívneho počtu fibríl typu II a priemeru fibríl typu I a II vo svaloch gluteus maximus u pacientov s ťažkou koxartrózou, ktorí čakajú na operáciu (artroplastika), v porovnaní s jedincami v kontrolnej skupine. Relatívne zvýšenie počtu fibríl typu I môže spôsobiť svalovú stuhnutosť a prispieť k rozvoju osteoartritídy. Je potrebné poznamenať, že u niektorých pacientov bez hypotrofie svalov quadriceps femoris je možné pozorovať slabosť tohto svalu. Toto pozorovanie naznačuje, že svalová slabosť nie je vždy spôsobená atrofiou periartikulárneho svalu alebo artralgiou a prítomnosťou artikulárneho výpotku a častejšie svalovou dysfunkciou. Príčinou môže byť deformita končatín, únava svalov alebo zmeny v proprioceptoroch. Elektromyografická analýza quadriceps femoris počas izometrickej kontrakcie počas ohýbania kolenného kĺbu o 30 ° a 60 ° ukázala významne väčšiu aktivitu (hlavne rectus femoris) u pacientov s varitnou deformitou kolenného kĺbu ako u zdravých jedincov. Tieto údaje vysvetľujú vyššiu energetickú potrebu a rýchlu únavu pacientov s osteoartritídou s predĺženou motorickou aktivitou.

Podľa niektorých výskumníkov je slabosť svalov stehennej kosti quadriceps primárnym rizikovým faktorom progresie osteoartritídy kolena. Podľa O. Madsena a spoluautorov (1997), malé zvýšenie svalovej sily (o 19% priemeru u mužov ao 27% u žien) môže viesť k zníženiu rizika progresie osteoartritídy o 20-30%.

Štúdia vykonala kvantitatívne hodnotenie pohybov extenzora a flexoru kolenného kĺbu u pacientov s gonartrózou: izometrická a izotonická kontrakcia quadriceps femoris bola menej výrazná u pacientov s osteoartritídou kolenného kĺbu ako u zdravých dobrovoľníkov. Podľa L. Nordersjo a kol. (1983) bola kontrakčná aktivita flexora kolena tiež nižšia ako normálna, ale v menšom rozsahu ako extenzor. Izokinetická štúdia zistila, že u pacientov s gonartrózou sa extenzorová extenzorová slabosť kolena vyskytuje častejšie ako slabosť flexor.

Periartikulárne svaly sú prirodzenými tlmičmi nárazov a vykonávajú ochrannú funkciu. Napriek tomu, že viaceré klinické štúdie preukázali účinok cvičení na posilnenie quadriceps femoris na symptómy osteoartritídy u pacientov s gonartrózou, pred začatím ich vykonávania je potrebné zastaviť bolesť, opuch mäkkých tkanív, odstrániť kĺbový výpotok, aby sa maximálne eliminoval jav AUM, ktorý bráni účinnej rehabilitácii, Okrem toho tlak vyvolaný aktivitou flexorového svalu v kolennom kĺbe s efúziou ovplyvňuje mikrocirkuláciu kĺbovej tekutiny stláčaním kapilár.

Cvičenia na posilnenie periartikulárnych svalov možno rozdeliť do troch skupín:

• izometrický (svalová kontrakcia bez zmeny dĺžky): svalová kontrakcia trvá 6 s, po ktorej nasleduje relaxácia, cvičenie sa opakuje 5-10 krát; Odporúča sa tiež súbežná aktivácia antagonistických svalov. S. Himeno a kol., (1986) zistili, že záťaž je rozdelená rovnomerne na povrch TFO kolenného kĺbu, ak je sila agonistického svalu vyvážená silou antagonistických svalov, čo zase znižuje celkové zaťaženie povrchu kĺbov a zabraňuje lokálnemu poškodeniu;
• izotonické (pohyby končatiny v kĺbe s dodatočným odporom alebo bez neho, pri ktorom sa periartikulárne svaly skracujú alebo predlžujú); izotonické cvičenia by sa mali vykonávať bez prekonania existujúceho rozsahu pohybov a submaximálneho odporu;
• izokinetické (pohyby v kĺbe sa vykonávajú v plnom rozsahu pri konštantnej rýchlosti); S pomocou izokinetického dynamometra sa rezistencia mení takým spôsobom, že zvýšenie svalovej sily prispieva k zvýšeniu rezistencie, nie k zvýšeniu rýchlosti pohybu a naopak.

Miltner O. Et al (1997) podal správu o účinku cvičenie na izokinetickej parciálneho kyslíka tlaku (pO ₂ ) v priebehu intraartikulárnymi tkanív u pacientov s osteoartritídou: rýchlosť 60 ° v 1 viedlo k zníženiu vnútri pO ₂ pod úrovňou pozorovanou v kľudovom stave, potom ako rýchlosť 180 ° za 1 s spôsobila zlepšenie metabolizmu v intraartikulárnych štruktúrach. Je známe, že patologický pokles intraartikulárneho pO ₂ má devastujúce následky vo vzťahu k metabolizmu chondrocytov. Najnebezpečnejšia je však reoxygenácia tkaniva po hypoxii. Výsledky štúdie, ktorú uskutočnil D. Vlake a spoluautori (1989) naznačujú, že s léziami kolenného kĺbu (artritída rôznych etiológií, vrátane osteoartritídy, komplikovanej synovitídy), fyzické cvičenie indukuje poškodenie sprostredkované aktívnymi kyslíkovými radikálmi. Mechanizmus synoviálnej ischémie-reperfúzie je v súčasnosti dobre známy. Ak je priemerná hodnota gonartróza pO ₂, v pokoji výrazne znížila. Cvičenie v kolennom kĺbe so synovitídou vedie k výraznému zvýšeniu intraartikulárneho tlaku, nadmernému tlaku kapilárnej perfúzie av niektorých prípadoch k zvýšeniu systolického krvného tlaku, čo spôsobuje hypoxiu tkaniva. Počas tohto obdobia zvýšil vnútri zníženého tlaku Po ₂ synoviálnej tekutiny. V pokoji sa znižuje intraartikulárny tlak, dochádza k reperfúzii. Dominantnými zdrojmi kyslíkových radikálov v kĺbe, ovplyvnené osteoartrózou, vyplývajúcou z fenoménu hypoxie - reoxygenácie, sú kapilárne endoteliocyty a chondrocyty. Kyslíkové radikály spôsobujú poškodenie všetkých zložiek matrice chrupavky a znižujú viskozitu synoviálnej tekutiny. Okrem toho hypoxia indukuje syntézu a uvoľňovanie endotelových buniek cytokínu IL-1 zodpovedného za degradáciu kĺbovej chrupky.

Účelom pretiahnutia je obnovenie dĺžky skrátených periartikulárnych svalov. Príčinou svalového skrátenia môže byť predĺžený svalový spazmus, skeletálna deformita, obmedzenie pohybu v kĺboch. Na druhej strane skrátenie periartikulárnych svalov indukuje obmedzenie rozsahu pohybu v kĺbe. Po 4 týždňoch strečingu a izometrických cvičeniach J. Falconer a spolupracovníci (1992) pozorovali zvýšenie rozsahu pohybu a zotavenie chôdze u pacientov s osteoartritídou. G. Leivseth a kol. (1988) študovali účinnosť pasívneho strečingu brušného brušného svalu u 6 pacientov s koxartrózou. Striedanie strečingu (30 s) a pauza (10 s) sa opakovali po dobu 25 minút 5 dní v týždni počas 4 týždňov, čo viedlo k zvýšeniu objemu abdukcie bedra v priemere o 8,3 ° a zníženiu závažnosti bolesti v kĺboch. Biopsia svalového tkaniva odhalila hypertrofiu fibríl typu I a II a zvýšenie obsahu glykogénu.

Strečingové cvičenia sú kontraindikované v prítomnosti výpotku v kĺbe.

[7], [8], [9], [10], [11]

Aeróbne cvičenie

Existuje niekoľko dôkazov, že sú potrebné aeróbne cvičebné programy pre osteoartrózu. Je známe, že spotreba kyslíka a energie pri chôdzi u pacientov s osteoartrózou kolenných kĺbov sa zvyšuje. Je to pravdepodobne spôsobené zmenou normálnej funkcie kĺbov a svalov, čo vedie k neúčinnej lokomócii. Pacienti s gonartrózou často trpia nadváhou, majú slabosť periartikulárnych svalov. M. Ries a kol. (1995) poznamenali, že závažnosť gonartrózy je spojená s nízkou maximálnou spotrebou kyslíka (V ₀ max). To naznačuje, že kardiovaskulárny systém je u pacientov so závažnou gonartrózou v dôsledku fyzickej inaktivity spojenej so syndrómom silnej bolesti a obmedzením funkcie postihnutej končatiny. Výsledky relatívne nedávnych štúdií preukázali zlepšenie fyzickej spôsobilosti pacientov s osteoartritídou (skrátenie cestovného času určitej vzdialenosti, atď.), Ktorí sa zúčastnili na aeróbnych cvičebných programoch.

Pri vývoji jednotlivých aeróbnych cvičebných programov je potrebné zvážiť, ktoré artikulárne skupiny sú postihnuté osteoartritídou. Napríklad cyklistika (bicyklová ergometria) môže byť odporúčaná pre pacientov s gonartrózou s normálnym množstvom flexie v kolennom kĺbe av neprítomnosti významných zmien v PFD kĺbe. Plávanie a vodné cvičenia účinne znižujú hmotnostnú záťaž kĺbov dolných končatín pri koxartróze a gonartróze.

Metodik fyzioterapeutických cvičení by však mal brať do úvahy, že nadmerné zaťaženie prispieva k rozvoju a progresii osteoartritídy. Hoci podľa údajov W. Rejeskiho a kol. (1997), aeróbne cvičenie s vysokou intenzitou zlepšuje príznaky osteoartritídy účinnejšie ako cvičenia s miernou intenzitou a nízkou intenzitou. V každom prípade, pri formulovaní odporúčaní pre pacienta, je potrebné dodržiavať základný princíp - tréning by nemal byť dlhší ako 3-krát týždenne a nesmie trvať dlhšie ako 35-40 minút.

Podľa randomizovanej porovnávacej štúdie účinnosti aeróbnych cvičení a tréningového programu u starších pacientov s gonartrózou sa zaznamenáva výraznejšie zlepšenie motorickej funkcie a bolesti vo fitness skupine v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí sa zúčastnili len na tréningovom programe. V inej štúdii sa zistilo, že u pacientov s osteoartrózou, ktorí sa zúčastňovali len na aeróbnom tréningu (aeróbna chôdza, cvičenie vo vode) počas 12 týždňov, bolo výraznejšie zvýšenie aeróbnej kapacity, zvýšenie rýchlosti chôdze, zníženie úzkosti / depresie v porovnaní s kontrolou. Skupina pacientov, ktorí vykonali iba pasívne cvičenia na obnovenie rozsahu pohybu.

[12], [13], [14], [15],