Anaplastický astrocytóm mozgu

Astrocytóm je nádorové ložisko v mozgu, ktoré sa vyvíja zo špecifických buniek nervového tkaniva - astrocytov. Takéto bunky majú tvar hviezdy, ktorý určil ich názov. Takéto nádory sú rôzne, vrátane stupňa malignity. Anaplastický astrocytóm mozgu patrí do tretieho, dosť nebezpečného stupňa: takýto nádor je náchylný na rýchlu infiltráciu, nemá jasnú konfiguráciu, čo značne komplikuje jeho liečbu a najmä odstránenie.[1]

Epidemiológia

Anaplastický astrocytóm mozgu je častejšie diagnostikovaný u dospelých pacientov. Priemerný vek pacientov je 45 rokov.

Prevládajúcou lokalizáciou detegovaných ložísk sú veľké mozgové hemisféry. V procese zväčšovania novotvaru dominujú fokálne symptómy - najmä zvýšený arteriálny a intrakraniálny tlak.

Anaplastický astrocytóm predstavuje asi 25 % všetkých astrocytómov v mozgu. Muži sú postihnutí takmer dvakrát častejšie (1,8:1). Patológia má astrogliálnu povahu.

Celkovo je výskyt astrocytómov vo vyspelých regiónoch asi 6 prípadov na stotisíc obyvateľov.

Príčiny Anaplastický astrocytóm mozgu

K dnešnému dňu sa stále skúmajú mechanizmy vývoja anaplastického astrocytómu mozgu, takže presné príčiny patológie ešte neboli stanovené. Predpokladá sa, že určitý vplyv majú tieto faktory:

• dedičná genetická predispozícia;[2]
• ožarovanie, chemická otrava, iné intoxikácie;
• vplyv onkogénnych vírusov;
• poranenia hlavy.

Väčšina odborníkov sa domnieva, že určité mutácie a génové defekty (zdedené aj získané) zvyšujú riziko anaplastického astrocytómu. Niektoré vonkajšie vplyvy môžu zároveň spôsobiť spontánnu mutáciu, ako je ultrafialové alebo röntgenové žiarenie, chemické činidlá alebo infekčné agens atď. K dnešnému dňu neexistuje dôkaz, že životný štýl priamo súvisí s tvorbou tumorigenézy. Tento faktor však nemožno úplne vylúčiť.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory rozvoja anaplastického astrocytómu mozgu patria:

• Genetická predispozícia vo všeobecnosti k rakovine a najmä k nádorom mozgu (ak medzi blízkymi príbuznými boli prípady onkopatológií mozgu, potom osoba patrí do rizikovej skupiny rozvoja astrocytómu).
• Vysoká radiácia (žiarenie spôsobuje zhlukovanie zdravých astrocytov s ich premenou na malignitu).
• Škodlivé fajčenie, zneužívanie alkoholických výrobkov, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok.
• Ťažké infekčno-zápalové patológie v anamnéze (najmä meningitída, encefalitída).
• Škodlivé pracovné podmienky, práca v chemickom, kovospracujúcom, ropnom priemysle atď.

Ak je osoba zaradená do rizikovej skupiny pre rozvoj nádorových procesov, ako je astrocytóm, odporúča sa pravidelne navštevovať lekárov na preventívne vyšetrenia. To umožní odhaliť ochorenie v počiatočnom štádiu a začať s jeho liečbou včas.

Patogenézy

Anaplastický astrocytóm sa tvorí v mozgu a patrí do tretieho stupňa malignity. Vyvíja sa v najmenších mozgových štruktúrach - astrocytoch. Sú to bunky nervového systému, ktorých hlavnou funkciou je zabezpečovanie obmedzujúcich a podporných funkcií organizmu.

Veľký mozog predstavujú dva typy buniek:

• protoplazmatický, prítomný v sivej hmote mozgu;
• vláknité, lokalizované v bielej hmote mozgu a vykonávajúce komunikáciu medzi cievami dodávajúcimi krv a neurónmi.

K dnešnému dňu sa patológia stále študuje. Medzitým prevláda názor, že anaplastický astrocytóm mozgu je výsledkom malígnej degenerácie difúzneho astrocytómu. Hlavnými patomorfologickými charakteristikami sú príznaky difúzneho infiltratívneho astrocytómu s intenzívnou anapláziou a výrazným proliferatívnym potenciálom. Anaplastický proces nemá typické tomografické charakteristiky a často má vzhľad difúzneho astrocytómu alebo glioblastómu.

Príznaky Anaplastický astrocytóm mozgu

Všetky príznaky anaplastického astrocytómu sú rozdelené na všeobecné a lokálne prejavy. Všeobecné prejavy zahŕňajú tie, ktoré sa vyskytujú počas vývoja novotvaru, s pripojením na špecifickú časť mozgu. Symptómy sa odhalia v závislosti od lokalizácie lézie a stupňa poškodenia susedných tkanív.

Všeobecná symptomatológia môže zahŕňať:

• neustála bolesť v hlave;
• Konštantný alebo častý pocit nevoľnosti, až po zvracanie;
• strata chuti do jedla;
• pocit rozmazaného vedomia, zahmlené oči;
• zhoršená koncentrácia;
• vestibulárne poruchy;
• zhoršenie pamäti;
• celková slabosť, nemotivovaná únava, bolesti svalov;
• menej často záchvaty, kŕče.

Medzi miestne znaky patria:

• pri postihnutí čelnej časti - poruchy vedomia, paralýza;
• pri parietálnych léziách - poruchy jemnej motoriky;
• keď lokalizácia astrocytómu v zygomatickej oblasti - poruchy reči;
• ak je zameranie v cerebellum - vestibulárne poruchy;
• keď je postihnutá okcipitálna oblasť - zhoršenie zrakovej funkcie až po jej úplnú stratu.

V závislosti od lokalizácie anaplastického astrocytómu prevláda konkrétna klinická symptomatológia. U niektorých ľudí dochádza k zhoršeniu koordinácie a rovnováhy, pamäti a kognitívnych reakcií, u iných pacientov je zhoršený zrak alebo sluch, je ovplyvnená rečová a hmatová citlivosť, je narušená jemná motorika, objavujú sa halucinácie.

Prvé príznaky ochorenia sú často mierne a stávajú sa zreteľnejšími, keď nádor rastie. Tieto znaky môžu zahŕňať:

• silné a pretrvávajúce bolesti hlavy, závraty;
• nevoľnosť nesúvisiaca s jedlom;
• neustály pocit únavy, ťažká nemotivovaná únava, asténia, zhoršenie chuti do jedla;
• zahmlené oči, dvojité videnie;
• náhle zmeny nálady, záchvaty podráždenosti;
• záchvaty, epileptické záchvaty.

Etapy

Podľa typu rastu sa rozlišujú nodulárne a difúzne astrocytómy. Nodulárne novotvary sú prevažne benígne, môžu mať početné cysty. Typickí predstavitelia nodulárnych astrocytómov:

• piloidný astrocytóm;
• pleomorfný xantoastrocytóm.

Difúzne astrocytómy sú primárne anaplastické astrocytómy a glioblastómy. Tieto nádory nie sú jasne definované a často dosahujú obrovské veľkosti, pretože rastú rýchlo a nekontrolovateľne.

Podľa stupňa malignity sa rozlišujú štyri typy astrocytómov:

• Piloidný (pilocytický), anaplastický astrocytóm malignity 1. Stupňa rastie pomerne pomaly. Také novotvary ako subependymóm a subependymálny obrovský bunkový astrocytóm tiež zodpovedajú tomuto stupňu.
• Difúzne, fibrilárne, anaplastické astrocytómy 2. Stupňa malignity sú často sprevádzané tvorbou cýst. Tento stupeň zahŕňa aj pleomorfný xantoastrocytóm, ktorý sa niekedy vyskytuje u pacientov s epilepsiou temporálneho laloku.
• Priamo anaplastický astrocytóm 3. Stupňa malignity rastie pomerne rýchlo a rýchlo klíči do iných mozgových tkanív.
• Glioblastóm je obzvlášť nebezpečný novotvar s agresívnym rastom.

V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú anaplastické astrocytómy čelného laloku, mozočka, komôr a mozgovej škrupiny.

Okrem toho malígny proces prebieha v etapách:

1. Novotvar sa objaví v jednej časti mozgu bez infiltrácie blízkych tkanív alebo stlačenia okolitých oblastí mozgu.
2. Nádor rastie pomaly, ale už začína infiltrovať susedné tkanivá.
3. Zrýchľuje sa delenie buniek, zaznamenáva sa klíčenie do blízkych častí mozgu.
4. Astrocytóm dosahuje veľkú veľkosť, šíri sa do susedných štruktúr mozgu; je možná vzdialená metastáza.

Komplikácie a následky

Anaplastický astrocytóm často spôsobuje silné bolesti hlavy, vracanie, záchvaty a poškodenie hlavových nervov v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Ak je postihnutý optický nerv, je možná úplná strata zraku. Astrocytóm miechy môže spôsobiť bolesť, silnú slabosť alebo parestézie končatín.

V pooperačnom období nie je vylúčený vývoj komplikácií, ako je krvácanie (krvácanie do mozgového tkaniva), tvorba cýst, infekčné procesy a edém tkaniva, čo zase vedie k vzniku motorických a kognitívnych porúch:

• paréza;
• apraxia?
• agnózie (poruchy zraku, hmatu, poruchy sluchového a priestorového vnímania);
• poruchy reči (afázia, dyzartria);
• zhoršenie pamäti, myslenia a pozornosti.

Existuje zvýšená pravdepodobnosť primárnej poruchy zrakovej a sluchovej realizácie v dôsledku kompresie mozgových štruktúr zodpovedných za zodpovedajúcu funkciu.

Recidíva anaplastického astrocytómu

Anaplastický astrocytóm mozgu často vedie k vážnemu postihnutiu a dokonca k smrti. Dôsledky v každom konkrétnom prípade môžu byť odlišné, v závislosti od lokalizácie a veľkosti nádoru, ako aj od včasnosti a úplnosti liečby.

K recidívam dochádza najmä v prípadoch, keď je astrocytóm ťažko dosiahnuteľný a je ťažké ho radikálne odstrániť. V priemere sa recidíva novotvaru zaznamenáva počas prvého roka liečby. Ak sa zistí recidíva, lekár môže predpísať rádioterapiu alebo opakovanú operáciu na odstránenie novotvaru.

Nie je vylúčená recidíva anaplastického astrocytómu niekoľko rokov po liečbe. Ak je recidivujúci nádor operovateľný, vykonáva sa opakovaná operácia, pričom rádiochirurgia sa častejšie používa pri inoperabilných nádoroch. V prvom aj druhom prípade je dodatočne predpísaná chemoterapia a rádioterapia.

Diagnostika Anaplastický astrocytóm mozgu

V počiatočných štádiách vývoja sa anaplastický astrocytóm neprejavuje žiadnou symptomatológiou, ale vo väčšine prípadov je možné nádor zistiť diagnosticky. Uľahčujú to najmä tieto metódy:

• MRI - magnetická rezonancia pomáha vizualizovať mozgové štruktúry a charakterizovať patológiu.
• CT – počítačová tomografia – môže byť v niektorých situáciách alternatívou k MRI. V tomto prípade je však nemožné vidieť metastázu nádoru.
• Pozitrónová emisná tomografia – zahŕňa injekciu rádioaktívnej látky s ďalším tomografickým skenovaním. Výsledkom je, že odborník dostane farebný obraz mozgových štruktúr, ktorých štúdium pomáha zistiť lokalizáciu novotvaru a určiť vhodnú liečbu.
• Biopsia - štúdia zahŕňajúca odstránenie kúska biologického materiálu s následnou histologickou analýzou, ktorá umožňuje určiť povahu nádoru.

K správnej diagnóze v prevažnej väčšine prípadov pomáha inštrumentálna diagnostika, a to MRI. MRI s kontrastom je indikovaná pre anaplastický astrocytóm. Postup poskytuje príležitosť získať presné informácie o hraniciach novotvaru, ktoré inými prostriedkami nie sú určené. Pacientovi sa vstrekuje do ulnárnej žily špeciálna látka, ktorá sa dostáva do nádorových tkanív a hromadí sa v nich, čo ich jasne odlišuje na pozadí zdravých mozgových štruktúr. Obrazy s vysokým kontrastom pomáhajú lekárovi objasniť povahu, veľkosť, obrysy nádorového procesu, určiť jeho interakciu s blízkymi tkanivami.

Laboratórne testy sú nešpecifické. Predpísané sú všeobecné a biochemické krvné testy, analýza moču, krv na hladinu hormónov a onkomarkery.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika anaplastického astrocytómu sa vykonáva s týmito patológiami:

• primárny lymfóm centrálneho nervového systému;
• zápalové ochorenia;
• degeneratívne ochorenia;
• metastatické lézie centrálneho nervového systému atď.

Stereotaktická biopsia (STB) sa odporúča ako diferenciačná technika.

Aby sa predišlo diagnostickým chybám a určil sa stupeň malignity novotvaru, počas chirurgického zákroku alebo biopsie sa ako biomateriál používa tkanivová častica najtypickejšia pre astrocytóm. Najčastejšie ide o tkanivo, ktoré intenzívne akumuluje kontrastnú látku (podľa informácií získaných počas predoperačnej MRI alebo CT s kontrastom, prípadne pozitrónovej emisnej tomografie s aminokyselinami).

Liečba Anaplastický astrocytóm mozgu

Liečba anaplastického astrocytómu zahŕňa:

• Neurochirurgické odstránenie astrocytómu (úplné alebo čiastočné);
• radiačná liečba využívajúca vysokoenergetické lúče na ničenie nádorových buniek (zvyčajne v kombinácii s chirurgickým zákrokom a chemoterapiou);
• chemoterapia (použitie špeciálnych chemopreparátov vo forme tabliet alebo intravenóznych injekcií ako súčasť komplexnej liečby).

Okrem toho sa poskytuje paliatívna (podporná) liečba, ktorá pomáha pacientom cítiť sa lepšie. Paliatívna podpora zahŕňa použitie liekov proti bolesti, proti opuchom, antikonvulzív, trankvilizérov a iných liekov pred aj po operácii, chemoterapiu, radiačnú terapiu.

Lieky, ktoré sa používajú ako súčasť protinádorovej liečby:

• temozolomid;
• etopozid;
• vinkristín;
• prokarbazín;
• deriváty platiny - Carboplatina, Cisplatina;
• Bevacizumab (samotný alebo v kombinácii s irinotekanom).

Pri recidivujúcom anaplastickom astrocytóme sa Temozolomide Teva predpisuje samostatne alebo v kombinácii s opakovanou rádioterapiou. Bevacizumab sa môže použiť (samotný alebo v kombinácii s irinotekanom).[3]

U pacientov s anaplastickým astrocytómom sa odporúča ako súčasť počiatočnej liečby po resekcii alebo biopsii vykonať liečebný režim kombinujúci ožarovanie a chemoterapiu s Temozolomidom. Temozolomid sa podáva denne počas trvania radiačnej terapie, po ktorej nasleduje udržiavacia podobná chemoterapia s mutantom Idh1.

Pri recidíve astrocytómu po súbežnej chemoradiácii sa uprednostňuje liečba na báze bevacizumabu v kombinácii s irinotekanom alebo samostatne alebo v kombinácii na báze nitroderivátov a látok na báze platiny.

Dávky liekov a trvanie liečby sa v každom prípade vypočítavajú individuálne. Najvýznamnejším klinickým vedľajším účinkom chemopreventívnych liekov je hematologická toxicita s poklesom hladín leukocytov a krvných doštičiek, neutrofilov a hemoglobínu.

Pred predpísaním liekov na chemoterapiu musí lekár vziať do úvahy možnú hematotoxicitu a iné vedľajšie účinky v závislosti od konkrétneho chemoterapeutického režimu. Počas liečby sa musí pravidelne kontrolovať krvný obraz a krvný obraz.

Základnými antiedémovými prostriedkami u pacientov s anaplastickým astrocytómom sú často kortikosteroidy (Prednizolón, Dexametazón), diuretiká (Furosemid, Manitol). Dávkovanie a intenzita liečebného cyklu sa určuje prísne individuálne na základe klinických prejavov a informácií z neurozobrazenia. Podávanie kortikosteroidov je sprevádzané užívaním blokátorov _{H2-histamínu} (Ranitidín a pod.).

Pri záchvatoch, ako aj na ich prevenciu sa predpisujú antikonvulzíva: uprednostňujú sa Kepra, valproát sodný, Lamotrigil.

Symptomatická analgetická terapia je zvyčajne reprezentovaná nesteroidnými protizápalovými liekmi.

Chirurgická liečba

Uskutočniteľnosť operácie anaplastického astrocytómu závisí od veku pacienta, celkového zdravotného stavu, očakávaných histologických charakteristík, anatomickej lokalizácie samotného novotvaru a jeho chirurgickej dostupnosti. Neurochirurg sa vždy bude snažiť o maximalizáciu odstránenia malígneho tkaniva s minimálnym rizikom exacerbácie neurologických prejavov a možnosťou zachovania kvality života. Taktika chirurgickej intervencie sa vyberá na základe nasledujúcich faktorov:

• umiestnenie a dostupnosť nádoru pre chirurga;
• funkčný stav pacienta, jeho vek, prítomné somatické ochorenia;
• možnosti znižovania masového efektu;
• po predchádzajúcej intervencii u pacientov s recidivujúcim anaplastickým astrocytómom.

Najbežnejšie operácie sú:

• stereotaktická biopsia;
• otvorená biopsia;
• čiastočná resekcia;
• úplné (celkové) odstránenie novotvaru.

Operácia sa vykonáva podľa plánu maximálnej možnej eliminácie nádorových štruktúr, normalizácie intrakraniálneho tlaku, redukcie neurologickej insuficiencie a odberu dostatočného objemu biomateriálu. Chirurgický prístup sa vykonáva kostno-plastickou trepanáciou. Astrocytóm sa odstraňuje pomocou mikrochirurgickej techniky a intraoperačnej vizualizácie. Ak je to potrebné, môže sa použiť neuronavigácia, intraoperačná metabolická navigácia a elektrofyziologické mapovanie. Tvrdá plena je štandardne hermeticky uzavretá a aponeuróza pokožky hlavy a iné tkanivá (vrátane umelých tkanív) sa používajú podľa indikácií.

Stereotaktická biopsia sa používa pri ťažkostiach pri stanovení diagnózy, keď je nemožné alebo neúčelné chirurgicky odstrániť nádor.

Prevencia

Presné príčiny vzniku anaplastického astrocytómu nie sú v súčasnosti známe a neexistuje žiadna špecifická profylaxia. Vo všeobecnosti odborníci na onkológiu dávajú nasledujúce preventívne odporúčania:

• viesť čo najzdravší životný štýl;
• Cvičte primeranú fyzickú aktivitu, vyhýbajte sa nadmernej aktivite a vyhýbajte sa hypodynamii;
• aby ste si dobre oddýchli;
• úplne sa vzdať zlých návykov (fajčiari, alkoholici a narkomani majú o viac ako štvrtinu vyššiu pravdepodobnosť vzniku anaplastického astrocytómu);
• Dodržiavajte stravu bohatú na rastlinné potraviny;
• Obmedzte negatívne stresory, vyhýbajte sa konfliktom, strachom, nadmernej úzkosti;
• včas liečiť akékoľvek infekčné a zápalové ochorenia, pravidelne navštevovať lekára na rutinné preventívne vyšetrenia.

Športové aktivity

Je rozšíreným názorom, že ľudia s anaplastickým astrocytómom alebo po ňom by mali prijať všetky možné opatrenia, vrátane vyhýbania sa fyzickej aktivite. Odborníci sú však presvedčení, že fyzická aktivita je nielen bezpečná počas liečby a rehabilitácie, ale môže tiež urýchliť zotavenie a zlepšiť kvalitu života. Hovoríme však o premyslených cvičeniach, bez nadmernej záťaže.

Pacienti, ktorí mali astrocytóm alebo ktorí majú astrocytóm, sú indikovaní:

• ľahká kalistenika;
• turistika na čerstvom vzduchu;
• plávanie;
• dychové cvičenia;
• strečingové cvičenia.

Je nežiaduce venovať sa boxu, futbalu a basketbalu, bojovým umeniam, vzpieraniu, skokom do výšky, lyžovaniu, jazdectvu, korčuľovaniu.

Pred začatím športových aktivít by ste sa mali vopred poradiť so svojím lekárom.

Predpoveď

Priemerná dĺžka života po chirurgickej a komplexnej liečbe je približne 3 roky. Klinický výsledok ochorenia závisí od priebehu patologického procesu, jeho premeny na glioblastóm, ku ktorému dochádza približne niekoľko rokov po diagnóze. Medzi klinicky priaznivé prognostické faktory možno rozlíšiť najmä:

• mladý vek;
• úplné úspešné odstránenie novotvaru;
• uspokojivý predoperačný klinický stav pacienta.

Anaplastický astrocytóm mozgu s prítomnosťou oligodendrogliálnej zložky má vysoké riziko prežitia až sedem a viac rokov.