Intrakraniálny hematóm

Intrakraniálny alebo intrakraniálny hematóm je tkanivovo obmedzená extravaskulárna akumulácia krvi, ktorá unikla a potom sa zrazila medzi mozgovými membránami alebo do mozgového tkaniva. Tento stav sa považuje za potenciálne život ohrozujúci.

Epidemiológia

Podľa štatistík sa pri kraniocerebrálnych traumách tvoria hematómy medzi dura mater a cerebrálnou sieťou v 25% prípadov a intracerebrálny hematóm sa vyskytuje asi u 35 ľudí na 100 000 obyvateľov. Pri ťažkých traumatických poraneniach sa akútny intrakraniálny hematóm vyskytuje v priemere u 20 % obetí.

Epidurálny hematóm je identifikovaný v približne 1-3% uzavretých prípadov poranenia hlavy u detí.

Príčiny Intrakraniálny hematóm

Traumatické intrakraniálne hematómy sú najčastejšie a poranenie mozgu (traumatické poranenie mozgu), vrátane zlomenín kostí lebky a hemoragickej mozgovej kontúzie s poškodením krvných ciev, sú najčastejšími príčinami tohto stavu.

Z väčšej časti sú intrakraniálne hematómy u detí tiež dôsledkom traumatického poranenia mozgu . Môžu sa však vyskytnúť spontánne v prítomnosti hemoragickej diatézy , pri Willebrandovej chorobe a intrakraniálnych novotvaroch. U novorodencov môže epidurálny hematóm vyplynúť z pôrodu pomocou klieští alebo vákuovej extrakcie.[1]

Okrem toho môže etiológia intrakraniálneho hematómu súvisieť s predchádzajúcim (časovo vzdialeným) intracerebrálnym krvácaním vo vaskulárnych léziách mozgu .[2]

Rizikové faktory

Za rizikové faktory sa považuje vek – starší ľudia a deti, chronicky zvýšený krvný tlak a neustály príjem antikoagulancií (prípravky kyseliny acetylsalicylovej a pod.).

Riziko hematómu (najmä subdurálneho hematómu) je tiež vyššie pri:

• kraniálne a mozgové operácie (napr. Kraniotómia);
• Arteriálna cerebrálna vaskulárna aneuryzma ;
• Arteriovenózne malformácie mozgových ciev;
• abnormality krvných doštičiek zapojených do zrážania krvi - trombocytopatie ;
• koagulopatia vo forme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie ( DIC );
• poškodenie kortikálnych ciev v dôsledku cerebrálnej amyloidnej angiopatie;
• idiopatická trombocytopenická purpura ;
• akútna lymfoblastická a kosáčikovitá anémia.

Patogenézy

Špecialisti vysvetľujú patogenézu tvorby intrakraniálneho hematómu porušením integrity stien krvných ciev (tepny, žily, kapiláry), ako aj konvexitálnych ciev (cievy konvexného povrchu veľkých hemisfér) mozgu v oblasti frontálny, temporálny, parietálny a okcipitálny lalok) a presakovanie krvi do okolitých tkanív.

V tomto prípade v prvom štádiu patologického procesu začína zrážanie krvi (koagulácia) mimo cievy, spôsobené agregáciou (adhéziou) krvných doštičiek s tvorbou zrazeniny, ktorá sa skladá z erytrocytov, krvných doštičiek a séra. V ďalšom štádiu dochádza k fagocytóze erytrocytov makrofágmi a gliovými bunkami, čo vedie k uvoľňovaniu hemoglobínu z krvi, ktorý sa spája s molekulami kyslíka prítomnými v tkanivách a podlieha degradácii za vzniku okysličeného hemoglobínu (oxyhemoglobínu) a vedľajších produktov jeho štiepenie. Predovšetkým voľný hem (neproteínová časť molekuly hemoglobínu), ktorý je uložený v bunkových membránach a má na ne cytotoxický účinok vo forme oxidačného poškodenia.

Okrem toho sa na okrajoch hematómu tvorí intracelulárny deoxyhemoglobín (hemoglobín bez viazaného kyslíka) a transformuje sa na intracelulárny methemoglobín, ktorý nie je schopný viazať a transportovať kyslík. V dôsledku toho sa v dôsledku zvýšenej permeability hematoencefalickej bariéry vyvíja vazogénny extracelulárny edém okolitého mozgového tkaniva.[3]

Príznaky Intrakraniálny hematóm

Väčšina pacientov s epidurálnym hematómom má od momentu poranenia zvýšenú ospalosť a jedna tretina z nich stráca vedomie. Ak je človek pri vedomí, prvé príznaky vznikajúce zvýšeným vnútrolebečným tlakom as tým spojeným edémom mozgového tkaniva sa prejavujú progresívnou bolesťou hlavy, nevoľnosťou, vracaním, rozšírenými a rôzne veľkými zreničkami, záchvatmi (generalizované kŕčovité záchvaty).

Treba mať na pamäti, že takmer v polovici prípadov môže dôjsť ku krátkodobému zlepšeniu, po ktorom nasleduje prudké zhoršenie – medzi vonkajším povrchom dura mater a lebkou sa vytvorí lucidný interval pri intrakraniálnom hematóme. Trvanie tohto intervalu sa líši v závislosti od závažnosti poranenia.

Na pozadí straty vedomia po traumatickom poranení je ťažké štruktúrovať klinický obraz subdurálneho hematómu, pretože pacienti zvyčajne rýchlo upadajú do mozgovej kómy (ktorá takmer v polovici prípadov končí smrteľne).

Väčšina epidurálnych a intracerebrálnych hematómov a mnoho subdurálnych hematómov sa vyvíja rýchlo a spôsobuje symptómy v krátkom časovom období. Veľké hematómy tlačia na mozog a môžu spôsobiť opuch a posunutie mozgového tkaniva – herniáciu mozgu – čo má za následok zmätenosť a stratu vedomia, stratu alebo zvýšenie reflexov, jednostranné alebo obojstranné ochrnutie tela, ťažkosti s dýchaním a spomalenie srdcového tepu.

Okrem toho závraty a strata rovnováhy; pri subdurálnom hematóme boli hlásené problémy s rečou, koncentráciou a pamäťou (najmä s chronickým hematómom u starších ľudí).[4]

Formuláre

Existujú rôzne typy alebo druhy intrakraniálnych hematómov, ako sú: epidurálny (alebo extradurálny), subdurálny a intracerebrálny (alebo intraparenchymálny).

Epidurálny hematóm je zvyčajne spojený s traumou, keď je poškodená krvná cieva a krv sa hromadí medzi vnútorným povrchom lebečnej klenby a vonkajším povrchom dura mater encephali. V 90 % prípadov je epidurálny hematóm spojený s fraktúrou lebečnej kosti, kedy sa krv odoberá buď z ciev dura mater (zvyčajne arteriálnych) pretrhnutých zlomenou kosťou alebo z poškodených vnútrolebkových venóznych dutín.

Lokalizáciou subdurálneho hematómu je subdurálny priestor, ktorý leží medzi dura mater mozgu a arachnoidea encephali - arachnoidná (pavúčia) membrána. Subdurálny hematóm môže byť akútny (príznaky sa zvyčajne objavia bezprostredne po úraze), subakútny (príznaky sa objavia niekoľko dní po úraze) a chronický (s príznakmi, ktoré sa môžu objaviť až po dlhšom čase). Zväčšený hematóm spôsobuje kompresiu mozgového tkaniva a vedie k strate vedomia.

Pri akumulácii krvi v samotnom mozgovom tkanive je diagnostikovaný intracerebrálny hematóm a u 10% ťažkých uzavretých traumatických poranení mozgu ide o primárnu mozgovú léziu s najčastejšou lokalizáciou v bazálnych gangliách predných a temporálnych lalokov veľkých hemisfér. Alebo v mozočku. Pri týchto hematómoch je poškodenie tkaniva sprevádzané edémom, refraktérnou intrakraniálnou hypertenziou a poruchou funkcie neurónov zodpovedajúcej lokalizácie.[5]

Komplikácie a následky

Komplikácie a následky intrakraniálnych hematómov zahŕňajú:

• cerebrálny edém;
• kompresia mozgu ;
• zvýšený intrakraniálny tlak ;
• hypoxia a cerebrálna ischémia.

Hematóm mezencefala (stredného mozgu) je komplikovaný akútnou oftalmoplégiou - jednostrannou alebo obojstrannou.

Chronický subdurálny hematóm môže byť komplikovaný povrchovou cerebrálnou hemosiderózou (ukladanie hemosiderínu odvodeného od hemu a iných metabolitov železa v oblastiach mozgu) so senzorineurálnou stratou sluchu , cerebelárnou ataxiou (poruchy koordinácie pohybu) a problémami s artikuláciou.

Dôsledky intrakraniálneho hematómu po traumatickom poranení mozgu zahŕňajú nielen významné neurologické problémy, ale aj hrozbu smrti v dôsledku kompresie a/alebo nedostatku kyslíka v mozgu.

Pri pôrodnej traume môžu intrakraniálne hematómy u novorodencov viesť aj k smrti dieťaťa. Napríklad v prípade masívnych subdurálnych alebo intraparenchymálnych hematómov v dôsledku prasknutia ciev v oblasti kosákovitého venózneho sínusu veľkého mozgu alebo v cerebelárnom stopke v prípade kompresie na temenných kostiach plodu počas prirodzeného pôrodu. Prežívajúce dojčatá môžu následne vykazovať známky fokálneho neurologického deficitu, najmä epileptické záchvaty, kŕče (tonické alebo klonické), poruchy sluchu, poruchy reči a pod., ako aj iné príznaky.[6]

Prečítajte si aj - Hematóm mozgu a jeho dôsledky

Diagnostika Intrakraniálny hematóm

Diagnóza intrakraniálneho hematómu je predovšetkým diagnostikou poranenia mozgu .

Na detekciu intrakraniálneho hematómu sa vykonáva inštrumentálna diagnostika, ktorá pomocou počítačovej axiálnej tomografie (CT) alebo magnetickej rezonancie (MRI) mozgu umožňuje zobraziť spoľahlivé príznaky intrakraniálneho hematómu - extravaskulárnej akumulácie koagulovanej krvi - a presne. Určiť jeho umiestnenie a veľkosť. Napríklad na CT sa akútny subdurálny hematóm zvyčajne javí ako homogénna kosáčikovitá hmota s vysokou hustotou rovnobežná s vnútorným povrchom lebky.

Využíva sa aj CT angiografia mozgových ciev alebo digitálna subtraktívna angiografia.

Sú potrebné krvné testy: všeobecný klinický a koagulogram.

Na vylúčenie intraventrikulárneho krvácania (krvácanie do komôr mozgu) je potrebná analýza tekutiny . Krvácanie bude indikované červenou farbou cerebrospinálneho moku a možným následkom punkcie chrbtice pre intrakraniálny hematóm: tmavý čerešňový alebo hnedý likér.

Okrem toho by diferenciálna diagnostika mala vylúčiť intracerebrálne krvácanie - intracerebrálne krvácanie spôsobené hemoragickou mŕtvicou alebo ruptúrou mozgových arteriovenóznych malformácií; subarachnoidálne krvácanie; hemoragický nádor; cerebrálna amyloidná angiopatia s parenchymatóznymi krvácaniami.[7]

Liečba Intrakraniálny hematóm

Počiatočná liečba pozostáva z liečby poranenia mozgu pomocou antiedémových a antiemetických liekov a monitorovania intrakraniálneho tlaku. [8],[9]

Malé hematómy, ktoré nespôsobujú príznaky, samy od seba ustúpia a nevyžadujú intenzívnu liečbu, ale ťažké prípady sa liečia chirurgicky. Väčšina epidurálnych hematómov a akútnych subdurálnych hematómov teda vyžaduje chirurgickú intervenciu.[10]

Typ operácie závisí od typu hematómu. Možnosti zahŕňajú:

• chirurgická drenáž (cez trepanačný otvor s následným umiestnením drenáže do subdurálneho priestoru);
• Trepanácia lebky (otvorenie časti lebky) - na odstránenie veľkých hematómov po ťažkých traumatických poraneniach.

Prevencia

Prevencia intrakraniálnych hematómov spočíva v dodržiavaní bezpečnostných pravidiel a používaní ochranných pomôcok v akejkoľvek situácii, ktorá by mohla viesť k poraneniu mozgu.

Predpoveď

Intrakraniálny hematóm môže byť život ohrozujúci a jeho prognóza je určená tak stupňom pridruženého poškodenia mozgu, ako aj rýchlosťou jeho odstránenia. Akútny subdurálny hematóm sa považuje za najnebezpečnejší, pretože má za následok významné poškodenie mozgu a pretrvávajúce neurologické následky.