Chronická polypózna rinosinusitída.

Zápalový proces s tvorbou polypov v nose a dutinách s recidivujúcim rastom naznačuje vývoj chronickej rinosinusitídy s nosovými polypmi (CRSwNP). Polypy sa objavujú znova a znova, napriek konzervatívnej terapii a chirurgickej liečbe. Patologický proces sa šíri do mikrocirkulárneho lôžka, sekrečných žľazových štruktúr. Polypózne výrastky sú tvorené hlavne z edematóznych tkanív infiltrovaných neutrofilmi a eozinofilmi. Reakcie sa zúčastňujú aj iné lymfadenoidné štruktúry. Liečebné opatrenia sú komplexné, zamerané na zlepšenie kvality života pacientov a prevenciu recidív.

Epidemiológia

Prevalencia chronickej polypóznej rinosinusitídy s prítomnými klinickými prejavmi je 1-5%. CRSwNP je ochorenie stredného veku s priemerným vekom nástupu 42 rokov a typickým vekom diagnózy 40-60 rokov. [1]Podľa štatistík sa táto patológia vyskytuje u 2-4% európskej populácie, ale výskyt subklinického priebehu ochorenia je oveľa vyšší a odhaduje sa na približne 30% bežnej populácie.

Štúdia Stevensa a kolegov z roku 2015 o pacientoch s CRSwNP, ktorí podstúpili operáciu dutín v centre terciárnej starostlivosti, zistila, že ženy s CRSwNP majú závažnejšie ochorenie ako muži. [2]Existuje pomerne málo štatistík o výskyte v detstve. Je známe, že deti mladšie ako desať rokov majú chronickú polypóznu rinosinusitídu oveľa menej často ako dospievajúci a dospelí pacienti. Podľa niektorých informácií sa nosové polypy vyskytujú u nie viac ako 0,1 % detskej populácie.

Príslušníci ženského pohlavia sú o niečo menej často. Častejšie sa patológia nachádza u mužov stredného veku.

Najčastejším príznakom ochorenia, s ktorým pacienti chodia k lekárom, je upchatý nos.

Príčiny Chronická polypózna rinosinusitída.

Chronická polypózna rinosinusitída sa týka multifaktoriálnych ochorení, ktoré nemajú jednotnú teóriu pôvodu. Existujú však lokálne a systémové patológie, keď patologický proces postihuje iba sliznice dutín alebo je kombinovaný s ochoreniami, ako je cystická fibróza, bronchiálna astma, Kartagenerov syndróm, intolerancia na nesteroidné protizápalové lieky atď.. Podiel dedičnej predispozície na rozvoj polypóznej rinosinusitídy nemožno vylúčiť.

Úloha atopie v CRSwNP bola predmetom mnohých štúdií. Hoci percento pacientov s alergickou rinitídou a nosovými polypmi je podobné ako v bežnej populácii (0,5 – 4,5 %) 1, 51 – 86 % pacientov s CRSwNP je senzibilizovaných aspoň na jeden aeroalergén. [3]Žiadna štúdia doteraz nepreukázala vzťah medzi senzibilizáciou na jeden konkrétny aeroalergén a rozvojom CRSwNP, ale ochorenie dutín sa môže počas alergénovej sezóny zhoršiť.[4]

Súvislosť medzi astmou a CRSwNP bola definovaná podrobnejšie. Prevažná väčšina astmatikov (~88 %) má aspoň nejaký rádiologický dôkaz zápalu dutín. Presnejšie povedané, odhaduje sa, že CRSwNP sa vyskytuje u 7 % všetkých astmatikov, zatiaľ čo astma sa uvádza u 26 – 48 % pacientov s CRSwNP.[5]

Histologicky sa polypy nosovej dutiny skladajú z chorého, často metaplázického epitelu, ktorý sa nachádza na zhrubnutej bazálnej membráne, ako aj z opuchnutej strómy, ktorá má časť žliaz a ciev a chýbajú jej nervové zakončenia. Typickú polypóznu strómu predstavujú fibroblasty tvoriace podpornú bázu, falošné cysty a bunkové elementy, najmä eozinofily, lokalizované v blízkosti žliaz a ciev, ako aj pod krycím epitelovým tkanivom.

Pravdepodobne na začiatku tvorby rastu v dôsledku opakujúcich sa infekčných procesov je trvalý opuch slizničného tkaniva, vyvolaný poruchou transportu intracelulárnej tekutiny. V priebehu času dochádza k prasknutiu bazálnej epiteliálnej membrány, k prolapsu a tvorbe granulácií.

Rizikové faktory

Faktory ovplyvňujúce vznik zápalového procesu slizničných tkanív a výskyt chronickej polypóznej rinosinusitídy:

• Vnútorné faktory:
  • Dedičná predispozícia;
  • mužské pohlavie a stredný vek;
  • prítomnosť bronchiálnej astmy;
  • neznášanlivosť nesteroidných protizápalových liekov;
  • zlyhanie metabolizmu kyseliny arachidónovej;
  • stavy imunodeficiencie;
  • hypovitaminóza D;
  • metabolické poruchy, obezita;
  • syndróm obštrukčného spánkového apnoe;
  • gastroezofageálny reflux;
  • anatomické anomálie nosnej dutiny.
• Vonkajšie faktory:
  • Infekčné patológie;
  • bakteriálny nosič (napr. Stafylokokový);
  • vírusové, koronavírusové infekcie, vrátane infekcií prechodnej povahy;
  • plesňové ochorenia;
  • alergény (liekové, rastlinné, priemyselné atď.);
  • pracovné faktory (prašné miestnosti, vystavenie chemikáliám, kovom, plesniam alebo hrdzi, pravidelný kontakt so zvieratami alebo jedmi atď.).

Patogenézy

V súčasnosti sú známe nasledujúce predpoklady týkajúce sa patogenézy chronickej polypóznej rinosinusitídy:

• Eozinofilný zápalový proces. Eozinofilné bunky hrajú hlavnú úlohu vo vývoji zápalovej odpovede pri polypóznej rinosinusitíde. Je známe, že v polypóznych tkanivách je zvýšená prítomnosť interleukínu-5, eozinofilného katiónového proteínu, eotaxínu a albumínu. Všetky tieto zložky aktivujú migráciu eoninofilov, predlžujú apoptózu, čo vedie k rozvoju eozinofilnej zápalovej reakcie. Čo presne sa stane spúšťacím mechanizmom tohto procesu, nie je známe.
• Alergická reakcia závislá od IgE (teória je teoretická a zatiaľ nebola potvrdená). Pacienti s chronickou polypóznou rinosinusitídou sú náchylní na peľovú alergiu a alergickú rinitídu.
• Interleukín (IL)-17A, cytokín produkovaný prevažne bunkami Th17, hrá kľúčovú úlohu pri rozvoji alergických reakcií, zápalu a autoimunity. [6], [7], [8],[9]
• Porucha metabolizmu kyseliny arachidónovej. Salicyláty, inhibujúce cyklooxygenázu, aktivujú alternatívny metabolický kanál kyseliny arachidónovej, ktorá sa vplyvom 5-lipooxygenázy transformuje na leukotriény. Produkty rozkladu kyseliny arachidónovej zohrávajú úlohu silných prozápalových mediátorov: majú schopnosť spustiť migráciu eozinofilov do slizničného tkaniva dýchacieho traktu, kde je vynútený rozvoj zápalovej reakcie.
• Zapojenie baktérií. Úloha bakteriálnych patogénov vo vývoji chronickej polypóznej rinosinusitídy sa v súčasnosti aktívne skúma. Je známe, že každý druhý pacient má prítomnosť špecifického IgE na exotoxín Staphylococcus aureus. Je pravdepodobné, že infekčné agens sa podieľajú na patogenetickom mechanizme, ale nie ako bežné alergény, ale ako silné antigény, ktoré podporujú eozinofilnú zápalovú odpoveď. Predpokladá sa, že enterotoxín Staphylococcus aureus spôsobuje tvorbu a ďalší rast polypov a dokonca aj spolurozvíjanie bronchiálnej astmy. Na postihnutie baktérií poukazuje aj detekcia špecifických „neutrofilných“ výrastkov a polypózna purulentná rinosinusitída.
• Plesňová invázia. Častice mycélia sú všadeprítomné v dýchacom systéme, takže sa nachádzajú ako u zdravých ľudí, tak aj u pacientov s predispozíciou na výskyt polypóznej rinosinusitídy. V druhej skupine jedincov sa aktivujú eozinofily, ktoré pod vplyvom T-lymfocytov migrujú do slizničného sekrétu prítomného v dutinách. Eozinofily napádajú častice húb, uvoľňujú toxické proteíny, čo vedie k tvorbe hustého mucínu v dutine dutín, poškodzuje slizničné tkanivo, vyvoláva zápalovú reakciu a následne - rast polypózy. Častice mycélia môžu pravdepodobne spustiť a udržať zápal a rast polypov v dutinách ľudí s predispozíciou k ochoreniu. Táto teória však zatiaľ nie je dostatočne potvrdená.
• AKÚTNE DÝCHACIE INFEKCIE. Existujú klinické dôkazy, že vírusy často podporujú opätovný výskyt a intenzívny rast polypov, dokonca aj v údajne stabilnej remisii.
• Dedičná predispozícia. Potvrdením tejto teórie je jasná súvislosť medzi výskytom polypov a takými genetickými patológiami, ako je Kartagenerov syndróm a cystická fibróza. Vedcom sa zatiaľ nepodarilo identifikovať konkrétny gén zodpovedný za vznik problému, takýchto prác je málo.
• Patológie samotných dutín (prítomnosť ďalšej sínusovej dutiny, cystické novotvary atď.).

Za príčinu lokálnej polypóznej rinosinusitídy sa považujú rôzne anatomické defekty (vychýlená nosová priehradka, nepravidelná stavba nosovej mušle alebo háčikovitý výbežok), ktoré môžu spôsobiť poruchu vedenia vzduchu. Pri zmene smeru hlavného prúdu vzduchu dochádza k pravidelnému podráždeniu príslušných zón slizničných tkanív. Baktérie, vírusy a antigény vo vzduchu prispievajú k premene poškodených oblastí, spúšťajú sa procesy bunkovej infiltrácie, dochádza k hypertrofii a blokáde ostiomeatálnej tvorby.

Keďže chronická polypózna sinusitída je polyetiologické ochorenie, nie je vylúčený patologický vplyv všetkých druhov biologických abnormalít, vrodených alebo získaných, prítomných v tele ako celku alebo v jednotlivých orgánoch, bunkách alebo subcelulárnych štruktúrach. Určitý príspevok teda môže spôsobiť porušenie autonómneho nervového systému - najmä nadmernú aktivitu parasympatického oddelenia. Predispozícia k rozvoju ochorenia sa nemusí prejaviť až do okamihu vystavenia akémukoľvek provokujúcemu faktoru: infekcia, alergény, mechanické poškodenie, chemické poškodenie atď.

Za nezávislú cestu patogenézy sa považuje chronická purulentno-zápalová reakcia v apendikulárnych sínusoch. Tu sa chronická polypózna rinosinusitída stáva sekundárnou patológiou a vyvíja sa hlavne v sínusoch, v ktorých je prítomný hnisavý zápal. Pokiaľ ide o difúzny proces, je sprevádzaný postupným šírením do slizničných tkanív všetkých adventívnych dutín. Tento typ ochorenia sa týka systémových foriem, je spojený s porušením imunitnej obrany a zlyhaním všeobecnej reaktivity tela.

Príznaky Chronická polypózna rinosinusitída.

Chronická polypózna rinosinusitída sa prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi, z ktorých hlavným je upchatý nos a ťažkosti s nazálnym dýchaním. Medzi ďalšie príznaky patrí výtok z nosa, bolesť tváre (pocit tlaku v projekcii postihnutých dutín), zhoršené vnímanie pachu s trvaním viac ako 12 týždňov. Ako je možné vidieť, vyššie uvedená symptomatológia je nešpecifická a môže sa vyskytnúť pri chronickej sinusitíde bez nosovej polypózy. Preto je dôležité vykonať diagnostiku pomocou CT vyšetrenia dutín a/alebo nosovej endoskopie.

Pacienti, u ktorých sa vyvinula polypózna rinosinusitída v dôsledku aerodynamických abnormalít, sa sťažujú na problémy s nazálnym dýchaním. Pri vyšetrení je možné zistiť polypózny výrastok blokujúci jednu z polovíc nosa, prípadne vychýlenú priehradku v kombinácii s nepravidelnou stavbou lastúr. Nemusí dôjsť k výtoku.

Medzi prvé príznaky hubovej chronickej polypóznej rinosinusitídy patrí bolesť hlavy. Možné je jednostranné aj obojstranné postihnutie prínosových dutín. Polypózne formácie niekedy pripomínajú granulácie, čo je tiež zaznamenané pri bakteriálnom procese. Často sa vyskytuje periostitis.

U pacientov s narušeným metabolizmom kyseliny arachidónovej sú nosové polypy odlišného vzhľadu, tvoria pevnú polypóznu slizničnú hmotu (pri purulentnom zápale majú polypy hustejšiu štruktúru). Apendikulárne dutiny sú naplnené viskóznym, ťahavým výbojom, ktorý sa ťažko oddeľuje od stien sínusov.

Spravidla sa prvé príznaky objavia, keď výrastky rastú a opúšťajú dutiny. Pacient má ostrú nazálnu kongesciu, ktorá nie je eliminovaná použitím vazokonstriktorov. V priemere sa predpokladá, že pacienti s CRSwNP majú závažnejšie sinonazálne symptómy ako pacienti s chronickou rinosinusitídou bez nosových polypov (CRSsNP). V kohorte 126 pacientov s CRS Banjeri a kolegovia zistili, že upchatie nosa a hyposmia/anosmia boli výraznejšie spojené s CRSwNP, zatiaľ čo bolesť/tlak tváre bol bežnejší u pacientov s CRSsNP [10]. Dodatočné štúdie pacientov s CRS vo vybraných centrách terciárnej starostlivosti zistili, že pacienti s CRSwNP častejšie hlásili rinoreu, závažnú nazálnu kongesciu a stratu čuchu/chute ako pacienti s CRSsNP.,[11][12][13][14]

Medzi ďalšie patologické znaky patria:

• časté bolesti hlavy;
• zhoršenie alebo strata citlivosti na pachy;
• výtok hlienu a/alebo hnisu;
• pocit cudzieho telesa v nosovej dutine;
• problémy s dýchaním, niekedy problémy s prehĺtaním;
• poruchy spánku, podráždenosť.

Pacienti s CRSwNP majú v priemere rozsiahlejšie postihnutie paranazálnych dutín ako pacienti s CRSsNP, čo dokazujú horšie výsledky CT a sínusovej endoskopie. [15]Dokonca aj po operácii paranazálneho sínusu môžu mať pacienti s CRSwNP naďalej horšie objektívne miery ochorenia dutín ako pacienti s CRSsNP, ktorí tiež podstúpili operáciu.[16]

Polypózna rinosinusitída u detí

U malých detí (do 10 rokov) je chronická polypózna rinosinusitída oveľa menej častá ako u dospelých (nie viac ako 0,1 % všetkých detí). Patogenetický mechanizmus detských nosových polypov nie je dostatočne známy. Pravdepodobne sa novotvary tvoria v dôsledku chronických zápalových procesov, genetických ochorení, ktoré sú sprevádzané léziami v slizničných tkanivách dýchacieho systému. Často hovoríme o cystickej fibróze, ako aj o syndrómoch primárnej ciliárnej dyskinézy.

Existuje určitá korelácia medzi polypóznou rinosinusitídou a alergickými ochoreniami. U detí sa teda táto kombinácia vyskytuje vo viac ako 30 % prípadov.

Klinický obraz pri chronickej polypóznej rinosinusitíde u detí je prakticky rovnaký ako u dospelých. Odborníci však poznamenávajú, že u detí polypy spôsobujú zreteľnejšie zhoršenie kvality života a negatívne ovplyvňujú prognózu iných pridružených patológií.

Prevládajúcim detským príznakom sa stáva upchatý nos, často sa zvyšuje.

V detstve sa antrochoanálne polypy najčastejšie nachádzajú v 70-75% prípadov. Veľké osamelé masy sú diagnostikované menej často.

Etapy

Na objektívne posúdenie stupňa chronickej polypóznej rinosinusitídy sa používa Lund-Kennedyho stupnica:

• 0 - nie sú viditeľné žiadne polypy;
• 1 Polypóza obmedzená na stredný nosový priechod;
• 2 - polypy presahujú spodnú hranicu strednej nosovej mušle do nosovej dutiny.

Hodnotí sa aj stupeň opuchu sliznice:

• 0 - bez opuchu;
• 1 - malý, stredný edém;
• 2 - sú prítomné polypózne zmeny tkaniva.

Prítomnosť abnormálneho výtoku:

• 0 - žiadne vypúšťanie;
• 1 - slizničný výtok;
• 2 - výtok je hustý (hustý) a / alebo hnisavý.

Formuláre

Vo všeobecnosti sa chronická rinosinusitída delí na polypóznu a polypóznu rinosinusitídu. K dnešnému dňu neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná klasifikácia chronickej polypóznej rinosinusitídy priamo. Odborníci však rozlišujú rôzne typy ochorenia v závislosti od klinických a histologických znakov, ako aj od príčin patológie.

V závislosti od histologickej štruktúry polypov rozlišujte:

• Alergická polypózna rinosinusitída (aka -edematózna, eozinofilná);
• Polypózna cystická sinusitída, fibrotická zápalová, neutrofilná;
• glandulárna rinosinusitída;
• sinusitída so stromálnymi atypiami.

Podľa zvláštností etiopatogenézy je choroba klasifikovaná takto:

• Polypóza vyplývajúca z aerodynamických porúch paranazálnych dutín a nosovej dutiny;
• polypózna purulentná rinosinusitída vyvinutá na pozadí chronického hnisavého zápalového procesu v nose a dutinách;
• hubová polypóza;
• rinosinusitída spôsobená poruchami metabolizmu kyseliny arachidónovej;
• polypóza v dôsledku cystickej fibrózy, Kartagenerov syndróm.

Väčšina odborníkov zastáva názor, že chronická polypózna rinosinusitída nie je jedinou nozologickou jednotkou, ale je to syndróm, ktorý zahŕňa množstvo patologických stavov, od lokálnej lézie ktorejkoľvek z prinosových dutín až po difúznu patológiu, ktorá sa vyskytuje proti pozadie bronchiálnej astmy, intolerancia na nesteroidné protizápalové lieky, geneticky podmienené ochorenia.

Dodatočne zvýraznené:

• difúzna bilaterálna forma chronickej polypóznej rinosinusitídy (charakterizovaná progresiou rastu polypov v nosovej dutine a vo všetkých dutinách);
• jednostranná, solitárna forma ochorenia (najmä etmochoanálna, antrochoanálna, sfenochoanálna rinosinusitída).

Komplikácie a následky

Najčastejšími komplikáciami sú časté krvácanie z nosa, chronická nádcha, zhoršenie alebo strata čuchu. Okrem toho sa často vyskytuje sekundárna infekcia, ktorá zvyšuje riziko pyogénnej mikroflóry, čo prispieva k rozvoju hnisavého zápalového procesu v nosovej dutine. V komplikovaných prípadoch nie je vylúčený vývoj septických stavov.

Polypy samotné neohrozujú život pacienta, ale výrazne zhoršujú jeho kvalitu. Výrastky v nosovej dutine a prinosových dutinách sa stávajú ideálnym miestom pre usadzovanie a hromadenie rôznych mikroorganizmov, čo vedie k častým bakteriálnym infekciám, krvácaniu z nosa, angíne, nádche, sinusitíde, tracheitíde a laryngitíde, ako aj iným ochoreniam, ktoré môžu mať aj komplikovaný priebeh..

Polypy v nose sú nebezpečné kvôli neustálej prítomnosti chronického zápalu. Výrastky bránia normálnej funkcii dýchania a vylučovaniu slizničných sekrétov. V dôsledku toho vznikajú problémy ako:

• Obštrukčné spánkové apnoe (prerušenia, zadržiavanie dychu počas spánku);
• recidívy bronchiálnej astmy;
• časté infekcie nosovej dutiny a prínosových dutín.

Aby sa predišlo nepriaznivým následkom, je potrebné včas konzultovať s lekárom, podstúpiť všetky potrebné štádiá diagnostiky a liečby.

Diagnostika Chronická polypózna rinosinusitída.

Diagnostické opatrenia začínajú zberom sťažností a anamnézy, ako aj objektívnym vyšetrením. Získané informácie slúžia na určenie ďalšej diagnostickej taktiky.

Špecialista objasňuje:

• čas nástupu počiatočných symptómov (ťažkosti s dýchaním cez nos, abnormálny výtok, bolesť hlavy, poruchy čuchu);
• ak je v anamnéze rinosinusitída;
• či boli vykonané nejaké chirurgické zákroky na orgánoch ENT;
• či pacient podstúpil nejakú liečbu (predpísanú iným lekárom alebo samoliečbu).

Je povinné zistiť pravdepodobnosť genetickej predispozície k polypóze, preskúmať históriu chorôb. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti genetických chorôb, bronchiálnej astmy, endokrinologických porúch, zlých návykov.

Potom lekár vykoná prednú a zadnú rinoskopiu, endoskopiu nosnej dutiny. Pozornosť sa venuje anatómii štruktúry, stavu slizničných tkanív a ostiomeatálnemu komplexu. Pri polypóznej rinosinusitíde sa polypy zvyčajne zisťujú v nosovom priechode alebo mimo neho, v nosovej dutine a/alebo nosohltane. Zisťuje sa aj opuch sliznice, prítomnosť hlienovej alebo hnisavej sekrécie. Je dôležité zistiť štádium vývoja polypózy.

Histologické analýzy sú povinné. Typický polypózny výrastok predstavuje poškodené, často metaplastické epiteliálne tkanivo lokalizované na zhutnenej bazálnej membráne, ako aj edematózna stróma s malým počtom žliaz a riedkou cievnou sieťou, s minimálnym počtom nervových zakončení. V stróme sú prítomné fibroblasty, na ktorých je založená nosná kostra, ako aj bunkové elementy a falošné cysty. Hlavné prítomné bunky sú neutrofily, eozinofily, lokalizované v blízkosti ciev a žliaz alebo bezprostredne pod epitelovým tkanivom.[17]

Inštrumentálna diagnostika v prvom rade zahŕňa rádiologické štúdie - najmä počítačovú tomografiu dutín. CT vám umožňuje zistiť intenzitu zápalovej reakcie, odhaliť anatomické znaky. Ak má byť operácia vykonaná, potom odborník potrebuje mať komplexné informácie o oblasti intervencie, aby sa zabránilo rozvoju pooperačných komplikácií. Pomocou röntgenového žiarenia lekár podrobne skúma čeľustné, čelné, klinové dutiny, predný a zadný úsek mriežkového labyrintu. Stav sa hodnotí v bodoch na tejto škále:

• 0 - je prítomná sínusová pneumatizácia;
• 1 - pneumatizácia je čiastočne znížená;
• 2 - pneumatizácia je celkovo znížená.

Okrem toho sa stav ostiomeatálneho komplexu na oboch stranách hodnotí v bodoch:

• 0 - žiadne patologické zmeny;
• 2 - ostiomeatálny komplex nie je definovaný.

Maximálne možné celkové skóre u pacientov s celkovou difúznou polypóznou rinosinusitídou je 24 bodov.

Odlišná diagnóza

Ak sa u detí a starších pacientov zistia nosové polypy, je potrebné venovať osobitnú pozornosť vylúčeniu nasledujúcich stavov:

• v detstve - cystická fibróza v prípade obojstranného patologického procesu, encefalokéla - v prípade jednostranného procesu;
• u starších pacientov - iné benígne a malígne novotvary, čo je obzvlášť dôležité pri jednostranných léziách alebo atypickej lokalizácii.

Polypózna rinosinusitída a bronchiálna astma v kombinácii predstavujú jeden z najkomplexnejších fenotypov ochorenia, majú ťažkosti pri vytváraní odporúčaní pre diagnostický a terapeutický manažment pacientov.

U všetkých pacientov, ktorí hľadajú lekársku pomoc, sa zhromažďuje podrobná anamnéza života a choroby, ako aj povinná alergologická anamnéza.

Vo všetkých prípadoch sa vykonáva diferenciálna diagnostika s novotvarmi nasledujúcich typov:

• Invertovaný papilóm je epiteliálny nádor s možnosťou malígnej degenerácie.
• Spinocelulárny karcinóm je najčastejším malígnym novotvarom prinosových dutín.
• Melanóm je zhubný nádor zložený z melanocytov nosovej dutiny alebo vedľajších nosových dutín.
• Esthesioneuroblastóm je zriedkavý typ novotvaru, ktorý sa vyvíja z čuchového neuroepitelu.
• Hemangiopericytóm je vaskulárny novotvar, ktorý sa vyvíja na spodnej časti lebky.
• Nazálny glióm je zriedkavý benígny nádor gliového tkaniva. V 40 % prípadov ide o intranazálny glióm.
• Juvenilný nazofaryngeálny angiofibróm je zriedkavý benígny vaskulárny nádor pripomínajúci polyp.

Pri jednostrannom patologickom procese je potrebné vylúčiť všetky možné benígne a malígne novotvary. Akýkoľvek nádor je schopný napodobňovať alebo koexistovať s chronickou polypóznou rinosinusitídou. Všetky polypózne tkanivá odstránené počas chirurgického zákroku by sa mali podrobiť histomorfologickému vyšetreniu, aby sa vylúčila možnosť malignity a metaplázie, s ďalšou racionálnou terapiou.

Liečba Chronická polypózna rinosinusitída.

Liečebné opatrenia zahŕňajú jemný chirurgický zákrok, predĺžené cykly inhalačných glukokortikosteroidov a krátke cykly systémových kortikosteroidov. U niektorých pacientov je indikovaná antimykotická liečba a antibiotiká.

Možnosti lekárskej liečby pre pacientov s CRSwNP zostávajú obmedzené. Podľa nedávnych usmernení USA sa ako počiatočná liečebná terapia pre chorých pacientov odporúčajú lokálne kortikosteroidy a výplach nosa soľným roztokom. [18]Intranazálne kortikosteroidy môžu znížiť veľkosť nosových polypov, znížiť sinonazálne symptómy a zlepšiť kvalitu života pacientov. [19]Perorálne [20]kortikosteroidy môžu tiež zmenšiť veľkosť polypov a zlepšiť symptómy, ale vždy by sa mali predpisovať opatrne vzhľadom na ich spojenie so závažnými systémovými vedľajšími účinkami. [21]Antibiotiká môžu byť užitočné pri liečbe infekčných exacerbácií CRSwNP, ale vo veľkých randomizovaných štúdiách chýba klinicky významná účinnosť (tj redukcia polypov).

Lieková terapia zahŕňa použitie nasledujúcich skupín liekov a typov liečby:

• Lokálne glukokortikosteroidy (nazálne) pomáhajú zmenšiť veľkosť polypov, zabraňujú vzniku skorých recidív po chirurgickom odstránení výrastkov. Vedľajšie účinky sú vo väčšine prípadov obmedzené na pocit sucha v nose a krvácanie z nosa. Nemá žiadny vplyv na stav šošovky a vnútroočný tlak. Najčastejšie sa používajú také lieky ako Mometasone, Fluticasone, Ciclesonid, menej často - Budesonid, Beklometazón, Betametazón, Dexametazón, Triamcinolón. Štandardná dávka je 200-800 mcg.
• Implantácia kortikosteroidných implantátov do mriežkového labyrintu je indikovaná u pacientov s recidivujúcou chronickou polypóznou rinosinusitídou po operácii sínusov. Tento postup zlepšuje priechodnosť nosových priechodov a predlžuje obdobie remisie. Najčastejšie ide o samovstrebateľný implantát, ktorý uvoľňuje mometazón furoát v dávke 370 mcg. Doba pôsobenia implantátu je 1 mesiac.
• Krátkodobé kúry kortikosteroidov (od 1 do troch týždňov) zahŕňajú perorálne podávanie metylprednizolónu v množstve 1 mg na kg telesnej hmotnosti s postupným poklesom počas 2-3 týždňov. Tento prístup vám umožňuje znížiť povahu klinických prejavov, zlepšiť stav dutín. Liečba sa často kombinuje s antibiotickou terapiou alebo inhalačnými kortikosteroidmi. Príklad terapie: Prednizolón perorálne v dávke 0,5-1 mg/kg denne počas 10-15 dní. Dávka sa postupne znižuje, počnúc ôsmym dňom, o 5 mg denne až do úplného vysadenia lieku. Pri chronickej polypóznej rinosinusitíde je optimálne vykonávať 1-2 cykly takejto liečby ročne.
• Pozitívny terapeutický efekt majú aj výplachy nosovej dutiny fyziologickým roztokom chloridu sodného alebo Ringerovým roztokom, často s prídavkom hyaluronátu sodného, ​​xylitolu a xyloglukánu.
• Ak je to indikované, sú predpísané krátke alebo dlhé cykly systémových antibiotík (vedľajšie účinky: črevná dysfunkcia, anorexia). Je potrebné poznamenať, že makrolidy v nízkych dávkach majú imunomodulačný účinok, poskytujú stabilnú pooperačnú remisiu. Pri predpisovaní predĺženého cyklu je potrebné vziať do úvahy možnú kardiotoxicitu makrolidov.
• Na opláchnutie nosnej dutiny sa používajú lokálne antibakteriálne látky. Napríklad roztok mupirocínu má podobnú účinnosť ako perorálny amoxicilín/klavulanát, ktorý sa úspešne používa proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminiká sú vhodné na liečbu pacientov, ktorí majú sprievodné alergie.

Fyzikálna liečba je kontraindikovaná pri cystickej a polypóznej rinosinusitíde.

Biologická liečba polypóznej rinosinusitídy

Ak sa priebeh chronickej polypóznej rinosinusitídy nepodarí dostať pod kontrolu, k hlavnej liečbe sa pridáva biologická liečba monoklonálnymi protilátkami. U pacientov s bilaterálnym patologickým procesom, ktorí už podstúpili operáciu sínusov, je predpísaná liečba polypóznej rinosinusitídy monoklonálnymi protilátkami, ak sú splnené tri kritériá a ak sú splnené štyri kritériá u pacientov bez operácie alebo ak operácia nie je možná:

Kritériá pre bioterapiu	Ukazovatele kritérií
Klinické prejavy T2-zápalového procesu. Potreba systémovej liečby kortikosteroidmi alebo prítomnosť kontraindikácií. Jasný negatívny vplyv na kvalitu života. Výrazné zhoršenie čuchovej funkcie. Kombinácia s bronchiálnou astmou.	Tkanivové eozinofily väčšie ako 10 v zornom poli (x400) alebo krvné eozinofily väčšie ako 250 kL/μL alebo celkové IgE väčšie ako 100 IU/ml. Viac ako dva cykly ročne alebo dlhodobá liečba nízkymi dávkami. Na stupnici SNOT-22 40 alebo viac bodov. Anosmia. Bronchiálna astma s potrebou pravidelnej inhalačnej liečby kortikosteroidmi.

Výsledky bioterapie by sa mali vyhodnotiť po 4 mesiacoch a roku po jej začatí. Ak nedôjde k pozitívnej odpovedi podľa vyššie uvedených kritérií (aspoň jedno z nich), táto liečba sa preruší.

Kritériá hodnotenia výsledkov:

• zmenšovanie veľkosti polypov;
• zníženie potreby systémového užívania kortikosteroidných liekov;
• zlepšená čuchová funkcia;
• Zlepšenie kvality života vo všeobecnosti;
• Zníženie vplyvu patológií pozadia.

Za výborný indikátor bioterapie sa považuje, ak je pozitívna odpoveď na všetky vyššie uvedené kritériá, za mierny indikátor sa hovorí, ak je pozitívna odpoveď na tri alebo štyri kritériá. Odpoveď na 1-2 kritériá sa hodnotí ako slabá.

Doteraz sa ako terapeutické činidlá používali rôzne monoklonálne protilátky, najmä Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Subkutánny roztok na báze dupilumabu – Dupixent na polypóznu rinosinusitídu je často liekom voľby. [24]Počiatočná odporúčaná dávka pre dospelého je 300 mg každé dva týždne. Ak sa vynechá injekcia, injekcia sa má podať čo najskôr a potom pokračovať podľa predtým predpísaného režimu.

Dupilumab	300 mg subkutánne raz za dva týždne. Po 12 mesiacoch možno frekvenciu podávania zmeniť na raz za štyri týždne.
Omalizumab	Začína sa dávkou 75 až 600 mg subkutánne raz za 2 až 4 týždne.
Mepolizumab	100 mg subkutánne raz mesačne.

Bylinná liečba

Oficiálna medicína nevíta použitie ľudovej liečby pri chronickej polypóznej rinosinusitíde, ktorá je spojená s vysokým rizikom zhoršenia ochorenia a zvýšenou intenzitou rastu polypov. Ľudové lieky sa môžu používať iba po konzultácii s ošetrujúcim lekárom a na pozadí hlavnej liečby predpísanej lekármi.

Možné recepty fytoterapie:

• Tekvicové semienka (5 polievkových lyžíc) rozomelte s 200 ml rakytníkového oleja, dobre premiešajte. Vezmite 1 lyžičku. Denne 15 minút pred prvým jedlom. Frekvencia užívania: 10 dní užívať, 5 dní prestávka, až do trvalého zlepšenia stavu. Liek sa má uchovávať v chladničke.
• Zmiešajte rovnaké diely harmančeka a celandínu. Nalejte 1 polievkovú lyžičku. Výslednej zmesi 200 ml vriacej vody, trvať pod vekom niekoľko hodín. Vezmite si nápravu na 1 polievkovú lyžičku. L. 30 minút pred každým jedlom. Trvanie liečby - 4 týždne, potom sa príjem môže zopakovať po 10-dňovej prestávke.
• Vložte do hrnca 1 polievkovú lyžičku. Z bobúľ borievky, nalejte 200 ml vriacej vody a udržiavajte na miernom ohni 10 minút. Potom sa liek ochladí, prefiltruje a pije 50 ml trikrát denne hodinu po jedle.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok pozostáva z funkčného endoskopického chirurgického zákroku na odstránenie polypov, korekcie anatomických defektov (vychýlená priehradka, hypertrofia nosových mušlí a pod.), kontrolu a korekciu veľkosti sínusovej dutiny, otvorenie a odstránenie buniek mriežkového labyrintu, ktoré sú postihnuté patologickými výrastkami.

Polypy sa odstraňujú v súlade so zásadami minimálne invazívnej chirurgie s minimálnym poškodením slizníc. Nosová priehradka sa operuje so zachovaním jej nosnej funkcie. Ak sa zistí ďalšie spojenie maxilárneho sínusu, je pripojené k hlavnému.

Ak hovoríme o polypóznej purulentnej rinosinusitíde, intervencia zahŕňa obnovenie komunikácie s nosnou dutinou, vytvorenie podmienok pre normálnu výmenu vzduchu v dutinách, odstránenie výrastkov a hnisu. V tomto prípade sa slizničné tkanivo dutín neodstráni, bez ohľadu na prítomnosť edému. Pred operáciou lekár zistí mikrobiologické znaky zápalového procesu, určí typ patogénu a jeho citlivosť na antibakteriálne lieky.

Podobný prístup sa používa pri hubovej polypóznej sinusitíde. V tomto prípade je niekedy potrebné vykonať mikrogaymorotómiu cez prednú stenu alebo cez dolný nosový kanál. Hlavnou podmienkou eliminácie hubového procesu v sínusoch je obnovenie prevzdušňovania.

U pacientov s cystickou fibrózou sa polypy Kartagenerovho syndrómu pravidelne odstraňujú, pretože vo všetkých prípadoch dochádza k opätovnému rastu formácií.

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia rozvoja chronickej polypóznej rinosinusitídy. Odporúča sa vyhnúť sa vplyvu rizikových faktorov, systematicky navštevovať lekárov na preventívne vyšetrenia, včas liečiť akékoľvek otolaryngologické ochorenia.

Pacienti s už existujúcou polypózou by mali vynaložiť maximálne úsilie, aby zabránili opätovnému rastu polypov. Návštevy lekára sú plánované podľa individuálneho harmonogramu a zahŕňajú pravidelné vyšetrenie nosnej dutiny, odstraňovanie sekrétov a nahromadení, lokálnu liečbu antiseptikami. Po dlhú dobu je predpísaná lokálna liečba kortikosteroidmi. Ak pacient podstúpil chirurgický zákrok, potom by v budúcnosti mala byť návšteva lekára každé tri mesiace. Pri predchádzajúcich hnisavých alebo hubových léziách dutín je lekár navštevovaný najmenej raz za šesť mesiacov.

Ak sa chronická polypózna rinosinusitída kombinuje s bronchiálnou astmou alebo neznášanlivosťou nesteroidných protizápalových liekov, predpisuje sa intranazálne podávanie kortikosteroidov na dlhú dobu (niekoľko rokov alebo doživotne). Ak sa rast polypov nedá zastaviť pomocou liekov, potom sa vykoná opakovaný zásah, ktorý zabráni intenzívnemu rastu formácií a blokuje dýchanie nosom.

Za priaznivých okolností môže byť liečba kortikosteroidmi dočasne prerušená na letné obdobie s obnovením začiatkom jesene, čo je spojené s vysokým rizikom opätovného rastu polypov.

Predpoveď

Hlavným cieľom liečby je predĺžiť asymptomatické obdobie ochorenia a zlepšiť kvalitu života pacienta. Väčšina pacientov musí podstupovať opakované a viacnásobné endoskopické operácie, denné intranazálne podávanie lokálnych kortikosteroidov (často doživotne, v pravidelných intervaloch).

Pacienti sú systematicky sledovaní otolaryngológom (každé 2-3 mesiace). Prognóza liečby závisí nielen od vykonanej chirurgickej intervencie, kvalifikácie ošetrujúceho lekára, ale aj od dodržiavania lekárskych odporúčaní pacienta.

Je dôležité si uvedomiť, že odstránenie nosových polypov neodstraňuje hlavnú príčinu ich vzhľadu, takže po určitom čase sa výrastky môžu znova objaviť. Na zníženie pravdepodobnosti recidívy je potrebné dodržiavať odporúčania lekára a po chirurgickom zákroku podstúpiť predĺžený priebeh liekovej terapie.

Polypózna rinosinusitída a armáda

Ak je brancovi diagnostikovaný polypy nosa a dutín, môžu mu byť priradené tieto kategórie spôsobilosti:

• vhodný na vojenskú službu;
• obmedzené.

Obmedzenia služby sú možné, ak je oficiálne potvrdená chronická polypózna sinusitída vrátane CT vyšetrenia. Okrem toho v čase zaradenia musí byť pacient v dispenzárnej evidencii minimálne šesť mesiacov.

Ak mal branec chirurgický zákrok na odstránenie výrastkov a zároveň nedošlo k tvorbe recidív a nehrozí žiadne ohrozenie zdravia, je pridelená kategória „spôsobilý na vojenskú službu“.

Ak existujú listinné dôkazy o pravidelnom recidíve novotvarov, respiračných problémoch, ak existujú komplikácie rinosinusitídy, potom môžeme hovoriť o obmedzeniach spôsobilosti, menej často - o nespôsobilosti na službu.

Vo väčšine prípadov sa chronická polypózna rinosinusitída v akútnej fáze stáva indikáciou na odloženie mobilizácie a povinnej služby.