Vestibulárna ataxia

Zhoršená motorická koordinácia a neschopnosť udržať polohu tela sú často spojené s patológiou vestibulárneho systému na jednej alebo druhej úrovni. Vestibulárna ataxia sa prejavuje nestabilitou pacienta v stoji alebo sedení a najmä pri chôdzi. Problém sa prejavuje aj systémovým vertigom, nystagmom. Pacient je často obťažovaný nevoľnosťou (niekedy - až zvracaním), autonómnymi poruchami. Okrem toho existujú príznaky základnej príčiny rozvoja vestibulárnej ataxie, na ktorú sú zamerané hlavné terapeutické opatrenia.[1]

Syndróm vestibulárnej ataxie.

Priestorová orientácia tela v ľudskom tele je zachovaná vďaka vestibulárnemu analyzátoru, ktorý je zodpovedný za hodnotenie polohy a motorických akcií trupu a končatín a pomáha interpretovať gravitačné sily. Vestibulárny systém reaguje na akúkoľvek zmenu polohy tela vďaka špeciálnym vláskovým bunkám lokalizovaným v labyrintovom mechanizme vnútorného ucha . Z týchto štruktúr prechádzajú nervové vibrácie vestibulárnym nervom: on a sluchový nerv sú súčasťou ôsmeho páru hlavových nervov. Ďalšie signály smerujú do vestibulárnych jadier medulla oblongata . Tam sa syntetizujú informácie, vytvára sa odpoveď, ktorá poskytuje ďalšiu kontrolu motorickej aktivity. Z vestibulárnych jadier sú oscilácie regulačného nervu transportované do mnohých častí centrálneho nervového systému, vrátane cerebellum , autonómneho nervového systému , retikulárnej formácie, miechových štruktúr, mozgovej kôry , okulomotorických jadier. Vďaka tomu dochádza k rozloženiu svalového tonusu a reflexnej odozve na udržanie rovnováhy. Ak je ovplyvnené jedno alebo druhé štádium tejto dráhy, môže sa vyvinúť vestibulárna ataxia. Príčiny takejto poruchy sú rôzne. [2],[3]

Ataxiu možno rozdeliť aj na sporadickú (pacienti nemajú ataxiu v rodinnej anamnéze a prejavujú sa v dospelosti), dedičnú (spôsobená génovým defektom a prejavujú sa v detstve) a získanú (v dôsledku štrukturálnych alebo demyelinizačných stavov, toxicity, paraneoplastických, zápalových ochorení ). Alebo infekcie a autoimunitné stavy). Alebo infekcie a autoimunitné stavy).[4]

Epidemiológia

Výraz "ataxia" sa prekladá z gréčtiny ako "bez účelu". Používa sa na definovanie dezorganizovanej, nekoordinovanej motorickej aktivity, nesúvisiacej s parézou, poruchami svalového tonusu alebo prudkými pohybmi.

Vestibulárna ataxia sa najčastejšie prejavuje poruchami udržania rovnováhy, zhoršenou chôdzou a nesprávnou motorickou koordináciou.

Neexistujú žiadne jasné štatistiky o ataxii, pretože nejde o nezávislú nozologickú jednotku, ale iba o syndróm alebo komplex symptómov.

Najčastejším príznakom vestibulárnej ataxie je systémové vertigo. Práve tento prejav sa najčastejšie stáva dôvodom na postúpenie neurológom (asi 10% prípadov) a otolaryngológom (asi 4% prípadov).

Vestibulárna ataxia sa považuje za najčastejšiu príčinu pádov a zvýšeného počtu zranení u starších ľudí a seniorov.

Celková prevalencia ataxie je 26 prípadov na 100 000 detí. Celková prevalencia dedičných ataxií je 10 prípadov na 100 000 ľudí. [5]Dominantná cerebelárna ataxia sa vyskytuje v 2,7 prípadoch na 100 000 ľudí a recesívna dedičná cerebelárna ataxia v 3,3 prípadoch na 100 000 ľudí. [6]Zvýšená prevalencia sa pozoruje v krajinách, kde je príbuznosť bežná. [7]Celosvetová prevalencia spinocerebelárnej ataxie sa pohybuje od 3 do 5,6 prípadov na 100 000 ľudí. [8]Najčastejšou spinocerebelárnou ataxiou je spinocerebelárna ataxia typu 3.[9]

Príčiny Vestibulárna ataxia

Vývoj vestibulárnej ataxie je spôsobený poškodením ktorejkoľvek fázy vestibulárneho analyzátora. Vo väčšine prípadov sú ovplyvnené vlasové bunky - napríklad v procese takej zápalovej reakcie, ako je labyrintitída, ku ktorej dochádza v dôsledku traumy, šírenia infekcie z oblasti stredného ucha. Posledne menovaný sa často vyskytuje u pacientov s akútnym zápalom stredného ucha, , purulentným zápalom stredného , ucha . Vlasové bunky môžu zomrieť na pozadí invázie nádoru alebo intoxikácie pri ušnom cholesteatóme . Recidivujúca vestibulárna ataxia je charakteristická pre Menierovu chorobu .

V niektorých prípadoch sa vyskytuje vestibulárna ataxia, keď je ovplyvnený vestibulárny nerv. Takáto porucha môže mať infekčnú, toxickú (ototoxickú), nádorovú etiológiu. Často v dôsledku vírusovej infekcie (herpes, chrípka, akútne respiračné vírusové infekcie) sa vyvíja vestibulárna neuronitída .

Ataxia je niekedy výsledkom poškodenia vestibulárnych jadier lokalizovaných v predĺženej mieche - napríklad je to charakteristické pre kompresiu predĺženej miechy pri kraniovertebrálnych anomáliách (platybasia, Chiariho anomália, atlanto-asimilácia), nádorové procesy v mozgovom kmeni, encefalitída , arachnoiditída zadnej jamky, demyelinizačné patológie (encefalomyelitída, roztrúsená skleróza ).

Vestibulárna ataxia môže byť jedným zo znakov chronických ischemických procesov v mozgovom kmeni, čo je zase spôsobené poruchou vertebrobazilárneho prietoku krvi pri syndróme vertebrálnej artérie , ateroskleróze, hypertenzii, aneuryzme mozgových ciev. Rozvoj ataxie je tiež charakteristický pre prechodný ischemický záchvat , hemoragickej alebo ischemickej cievnej mozgovej príhody .

Vestibulárna ataxia je častým dôsledkom kraniocerebrálnej traumy v dôsledku priameho účinku poranenia na jadrá a zakončenia vestibulárneho nervu alebo sprievodných porúch prekrvenia (najmä môžeme hovoriť o cievnom posttraumatickom spazme).[10]

Rizikové faktory

Vestibulárna ataxia sa často vyvíja u ľudí s encefalitídou, akútnou encefalomyelitídou, arachnoiditídou zadnej jamy a roztrúsenou sklerózou. Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• Poranenia uší, pri ktorých je poškodený labyrint;
• zápalové ochorenia stredného ucha s rozšírením infekčného procesu do labyrintu;
• nádorové procesy charakterizované klíčením nádorového tkaniva do sluchových štruktúr;
• Meniérova choroba;
• lézie vestibulárneho nervu;
• poranenia hlavy;
• lézie kraniovertebrálnej zóny (platybasia, Arnold-Chiariho anomália, asimilácia atlasu);
• Poruchy krvného obehu v dôsledku aterosklerotických zmien, hypertenzia, aneuryzmy mozgových ciev, syndróm vertebrálnej artérie.

Vestibulárna ataxia môže byť spôsobená akoukoľvek léziou vláskových buniek nachádzajúcich sa vo vnútornom uchu (vo vnútri membránového labyrintu), ako aj poškodením alebo kompresiou vestibulárneho nervu (pár VIII), kortikálneho centra vestibulárneho analyzátora, jadra s lokalizáciou v mozgu stonka.

Patogenézy

Vestibulárny analyzátor je zodpovedný za priestorovú orientáciu človeka, ktorý je schopný určiť a vnímať gravitačnú silu, umiestnenie a typ motorickej aktivity častí tela, interpretovať pohyb trupu a končatín v priestore.

Akúkoľvek zmenu polohy tela vyhodnocujú vláskové bunky, čo sú vestibulárne receptorové mechanizmy umiestnené na najtenšom bazilárnom filme v receptorovej časti sluchového analyzátora s lokalizáciou v prednej zóne membránového labyrintu.

Z vláskových buniek sa signály prenášajú cez vestibulárny nerv (patrí do ôsmeho páru hlavových nervov) do vestibulárnych jadier zodpovedných za interpretáciu prichádzajúcich informácií.

Motorické reakcie sa realizujú ako výsledok transportu regulačných nervových signálov z vestibulárnych jadier do rôznych častí centrálneho nervového systému, čo zabezpečuje správne vyváženie a distribúciu svalového tonusu vďaka primeraným reflexným reakciám.

Keď je ovplyvnený alebo poškodený ktorýkoľvek segment vestibulárnej analyzačnej dráhy, je narušená rovnováha a motorická koordinácia.

V závislosti od lokalizácie lézie sú charakteristické nálezy nasledovné:

• Laterálne cerebelárne lézie spôsobujú symptómy na tej istej strane ako lézie (ipsilaterálne), zatiaľ čo difúzne lézie spôsobujú generalizované symptómy.
• Lézie cerebelárnych hemisfér spôsobujú ataxiu končatín.
• Červové lézie spôsobujú ataxiu trupu, chôdzu so zachovaním končatín.
• Lézie vestibulo-cerebelárnych oblastí spôsobujú poruchy rovnováhy, vertigo a ataxiu chôdze.[11]

Príznaky Vestibulárna ataxia

Známky vestibulárnej ataxie sú zaznamenané pri chôdzi (pohyboch) aj pri státí. V závislosti od toho sa rozlišuje dynamická a statická ataxia. Charakteristickým znakom vestibulárnej ataxie od iných typov tejto patológie je existencia závislosti intenzity prejavov od otáčania hlavy a tela. Problém sa zhoršuje pri otáčaní hlavy, tela alebo očí, preto sa pacienti snažia takýmto pohybom vyhýbať, prípadne ich robiť opatrne, postupne. Vizuálnym sledovaním pohybov je možné trochu kompenzovať nesprávnu vestibulárnu funkciu. Z tohto dôvodu je pacient so zatvorenými očami menej sebavedomý a ataxia je výraznejšia.

Vestibulárny analyzátor je zvyčajne ovplyvnený jednostranne. Medzi najčastejšie prejavy patria:

• Trasavá chôdza s telom nakloneným na jednu konkrétnu stranu (strana lézie);
• odchýlka trupu na postihnutú stranu pri státí alebo sedení;
• Neuspokojivé testy chôdze so zavretými očami ako aj Rombergovho držania tela.

Typické prvé príznaky vestibulárnej ataxie zahŕňajú systémové vertigo, pocit rotácie okolia a trupu. Závraty sa vyskytujú v akejkoľvek polohe tela, dokonca aj v ľahu. V dôsledku toho je spánok narušený, vestibulárno-viscerálny aparát reaguje - dochádza k nevoľnosti, niekedy až zvracaniu. V priebehu času sú pripojené autonómne reakcie:

• oblasť tváre sa zmení na bledú alebo červenú;
• je tu pocit hrôzy;
• srdcová frekvencia sa zvyšuje;
• pulz sa stáva labilným;
• zvýšené potenie.

Väčšina pacientov má horizontálny nystagmus nasmerovaný v opačnom smere od lézie. Môže sa vyskytnúť aj bilaterálny nystagmus. Ak sú postihnuté vestibulárne jadrá, objaví sa vertikálny nystagmus s rotáciou. Ak patológia postihuje periférnu časť vestibulárneho analyzátora, dochádza k zvýšeniu nystagmu pri počiatočných otáčkach hlavy (ďalej nystagmus spravidla klesá). U pacientov s kraniovertebrálnymi anomáliami sa nystagmus zvyšuje so sklonom hlavy.

Etapy

Ataxia sa rozlišuje podľa času nástupu tejto poruchy:

• Akútna ataxia trvá hodiny až dni a je výsledkom ischémie alebo hemoragickej cievnej mozgovej príhody, zápalových procesov alebo roztrúsenej sklerózy, vestibulárnej neuronitidy alebo toxickej encefalopatie.
• Subakútna ataxia trvá niekoľko týždňov a vyvíja sa v dôsledku nádorových procesov zadnej lebečnej jamky, hypotyreózy a avitaminózy, alkoholizmu atď.
• Chronická ataxia trvá mesiace alebo dokonca roky, čo je charakteristické pre meningiómy, defekty kraniovertebrálneho spojenia a neurodegenerácie.

Formuláre

Vo všeobecnosti sa ataxia delí na tieto typy patológie:

• senzorická ataxia (spôsobená poruchou vodivého systému citlivosti hlbokých svalov);
• Cerebelárna ataxia (spojená s cerebelárnymi léziami);
• Kortikálna ataxia (zahŕňa lézie vo frontálnom alebo okcipitotemporálnom kortexe);
• Vestibulárna ataxia (spôsobená léziou časti vestibulárneho aparátu).

Priama vestibulárna ataxia sa vyskytuje:

• statické (prejavuje sa, keď je pacient v stojacej polohe);
• dynamické (znaky vznikajú pri pohyboch).

Okrem toho môže byť vestibulárna ataxia jednostranná (ovplyvnená je iba ľavá alebo pravá strana) a obojstranná.

Komplikácie a následky

Pacienti trpiaci vestibulárnou ataxiou často padajú a zrania sa. Predčasne strácajú schopnosť pracovať a nie sú vždy schopní sa o seba dobre postarať, ako je obliekanie, varenie a jedenie atď.

S progresiou vestibulárnej ataxie sa osoba spočiatku pohybuje s použitím podpery, barle, chodítka alebo kočíka, ale čoskoro môže potrebovať neustálu pomoc.

Kľud na lôžku a nesprávna starostlivosť môžu viesť k rozvoju otlakov.

Ďalšie možné komplikácie:

• sklon k opakujúcim sa infekčným chorobám, oslabená imunita;
• rozvoj chronického srdcového a respiračného zlyhania;
• Zdravotné postihnutie.

Nedostatok liečby, neschopnosť odstrániť hlavnú príčinu vestibulárnej ataxie zvyčajne vedie k stabilnej progresii a zhoršeniu stavu pacienta. Napriek tomu včasná diagnostika a použitie moderných metód liečby a rehabilitácie môže zastaviť alebo spomaliť patologický proces a zlepšiť kvalitu života pacienta.

Diagnostika Vestibulárna ataxia

Vestibulárna ataxia je diagnostikovaná na základe sťažností pacienta a výsledkov neurologického vyšetrenia. Na objasnenie diagnózy, určenie stupňa a typu patologického procesu je predpísaná inštrumentálna diagnostika - najmä reoencefalografia, echoencefalografia, elektroencefalografia, počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie mozgu, ako aj röntgen. Keďže vestibulárna ataxia môže sprevádzať mnohé patológie centrálneho nervového systému, je dôležité čo najskôr identifikovať základné príčiny tejto poruchy.

Krvné a močové testy pri ataxii sú nešpecifické, ale môžu byť predpísané na posúdenie celkového stavu tela, na zistenie zápalových procesov a anémie. Laboratórnu diagnostiku možno použiť pri podozrení na intoxikáciu chemikáliami, drogami alebo alkoholom, ako aj pri podozrení na stavy nedostatku vitamínov (predovšetkým B avitaminóza).

Niektorým pacientom sú indikované testy na stav hormónov štítnej žľazy, HIV, syfilis, toxoplazmózu, lymskú boreliózu a anti-Yo protilátky (protilátky proti Purkyňovým bunkám, ktoré vedú k dyzartrii a nystagmu).

Inštrumentálna diagnostika je zvyčajne reprezentovaná nasledujúcimi metódami:

• Rheoencefalografia (pomáha získať všeobecné informácie o kvalite prietoku krvi v mozgu);
• angiografia, MR angiografia mozgových ciev (ako doplnok k reoencefalografii);
• echoencefalografia (používa sa na posúdenie likvorového systému v mozgu; zmeny na echo-EEG naznačujú prítomnosť objemového novotvaru, ako je nádor alebo absces, ktorý môže súvisieť s rozvojom vestibulárnej ataxie);
• elektroencefalografia (predpísaná na vyšetrenie bioelektrickej aktivity mozgu);
• počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie (pomáha odhaliť objemové novotvary, ohniská demyelinizácie);
• Röntgenové vyšetrenie krčnej chrbtice a lebky (predpísané pri podozrení na kraniovertebrálne defekty).

Posúdenie vestibulárneho aparátu pri ataxii vykonáva neurológ, menej často otorinolaryngológ. Diagnóza môže zahŕňať vestibulometriu, elektronystagmografiu, stabilografiu, kalorický test. Ak je pacientovi súčasne diagnostikovaná porucha sluchu, je možné vykonať prahovú audiometriu, vyšetrenie komorového tonusu, elektrokochleografiu, promontorný test a pod.[12]

Odlišná diagnóza

Ataxia nie je len vestibulárna ataxia. Ide o syndróm, ktorý možno pozorovať nielen pri postihnutí vestibulárneho aparátu, ale aj iných štruktúr mozgu.

• Senzorická ataxia nastáva, keď sú ovplyvnené hlboké senzorické dráhy, počnúc periférnymi nervami a končiac zadným centrálnym gyrusom. Pre túto poruchu je charakteristická zvláštna „dupotavá“ chôdza: človek si pri chôdzi vyloží nohy široko, každý krok je ťažký, ťažký, s doskokom na pätu. Problém sa zhoršuje, ak je pacient v tme, alebo zatvára oči, alebo prudko dvíha hlavu. Zaznamenáva sa falošná atetóza. Patológia často sprevádza polyradikuloneuritídu, poruchy chrbtice s léziami zadných kanálov.
• Frontálna ataxia je výsledkom poškodenia kôry veľkých hemisfér čelného laloka a narušenia aferentných spojení s mozočkom. Symptomatológia je neintenzívna, pacient sa potáca pri chôdzi na opačnú stranu lézie. Zaznamenáva sa zámernosť, „nevynechá“.

Vestibulárnu a cerebelárnu ataxiu je obzvlášť ťažké rozlíšiť u pacientov s mŕtvicou a intoxikáciou, keď je rozsah symptómov taký, že pacient nemôže chodiť ani stáť.

• Temporálna ataxia je spôsobená léziou kôry temporálneho laloku: súčasne sú postihnuté jeho cerebelárne spojenia. Temporálna ataxia je jednou zo zložiek Schwabovej triády. Pacient sa pri chôdzi potáca a odchyľuje sa na opačnú stranu, chýba pri vykonávaní palpebrálneho testu. Zaznamenáva sa hemiparkinsonizmus na opačnej strane ohniska. Ak je diagnostikovaná Schwabova triáda, naznačuje to prítomnosť nádorového procesu v temporálnom laloku.
• Funkčná ataxia je jedným z príznakov hysterickej neurózy. Chôdza je zvláštna a variabilná, nie ako iné typy ataxie.
• Zmiešaná ataxia je kombináciou viacerých typov tejto poruchy – napríklad cerebelárna aj senzorická ataxia sú prítomné súčasne. Takúto kombináciu možno pozorovať u pacientov s demyelinizačnými patológiami.

V priebehu diferenciálnej diagnostiky je dôležité vziať do úvahy mnohopočetnosť symptomatológie ataxie. Praktickí lekári upozorňujú na prítomnosť rudimentárnych typov tejto poruchy, prechodné formy syndrómu, ktorých klinický obraz je podobný ako pri skleróze multiplex, spastická paraplégia, nervová amyotrofia.

Ak existuje podozrenie na dedičnú ataxiu, je predpísaná diagnostika DNA na určenie pravdepodobnosti zdedenia ataxického patogénu.

Liečba Vestibulárna ataxia

Liečba vestibulárnej ataxie je zameraná na základnú príčinu poruchy. V súčasnosti neexistuje žiadna liečba dedičnej ataxie. V závislosti od príčiny, ak je ataxia výsledkom mŕtvice, toxických látok, hypotyreózy alebo akýchkoľvek modifikovateľných rizikových faktorov, liečba je zameraná na špecifický stav spôsobujúci ataxiu.[13]

Ak sa zistí infekčný proces v orgánoch sluchu, predpisuje sa antibiotická terapia, oplachy, sanitácia, labyrintotómia atď. Ak sa zistia cievne poruchy, nasadí sa medikamentózna terapia, ktorá môže zlepšiť cerebrálny krvný obeh. V zložitých prípadoch je pacientom s kraniovertebrálnymi defektmi predpísaná ich chirurgická korekcia. Objemové novotvary, zápalové procesy vo forme arachnoiditídy alebo encefalitídy vyžadujú vhodnú komplexnú liečbu.

Po pôsobení na príčinu vestibulárnej ataxie sa začína symptomatická terapia. Príslušné lieky, ktoré urýchľujú metabolizmus, zlepšujú nervový systém:

• Piracetam - užíva sa v dennej dávke 30 až 160 mg na kilogram hmotnosti, s frekvenciou príjmu dvakrát denne. Dĺžka liečby je 1-6 mesiacov.
• Kyselina γ-aminomaslová - podávaná perorálne pred jedlom 0,5-1,25 g trikrát denne (denná dávka - od 1,5 do 3 g).
• Ginkgo biloba – užívajte tinktúru 15-20 kvapiek pred jedlom, alebo v tabletách 60-240 mg. Dĺžku liečby určuje lekár a môže byť niekoľko mesiacov.
• Vitamíny skupiny B – podávané perorálne alebo injekčne, v závislosti od indikácie.

Pre najrýchlejšiu rehabilitáciu je indikovaný liečebný telocvik vrátane cvičení na trénovanie pohybovej koordinácie a posilnenie svalového rámca a jednotlivých svalových skupín.[14]

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia takejto poruchy, ako je vestibulárna ataxia. Na udržanie zdravia vo všeobecnosti a najmä na podporu normálneho stavu vestibulárneho aparátu je potrebné zamerať úsilie na zabránenie vzniku akútnych infekčných a zápalových procesov, ktoré môžu poškodiť tento mechanizmus. Prevencia sa v prvom rade týka prevencie zápalu dutín, zápalu stredného ucha, zápalu pľúc a pod.

Medzi základné preventívne odporúčania patria:

• včasné odvolanie sa na lekára pri akýchkoľvek infekčných a zápalových ochoreniach;
• včasná konzultácia s lekárom v prípade závratov;
• pravidelné sledovanie ukazovateľov krvného tlaku (najmä u ľudí náchylných na rozvoj hypertenzie a vaskulárnych patológií);
• vedenie zdravého životného štýlu, vyhýbanie sa zlým návykom, výživná strava s kvalitnými výrobkami atď.

Predpoveď

Vestibulárna ataxia sa nedá vyliečiť sama o sebe, bez zapojenia lekára. Iba kvalitná diagnostika s určením základnej príčiny patológie a ďalším predpisovaním adekvátnej liečby môže eliminovať primárne ochorenie a vyrovnať prejavy patológie. Na zlepšenie prognózy je dôležité zaujať individuálny prístup, pretože žiadne dva prípady vestibulárnej ataxie nie sú rovnaké: príčiny a príznaky poruchy sú vždy odlišné.

Často, najmä ak nie je možné identifikovať primárne zameranie patológie, dochádza k invalidite a strate schopnosti pracovať. V niektorých prípadoch, vrátane dedičných ochorení, je vestibulárna ataxia zle prístupná liečbe a jej prejavy často pretrvávajú mnoho rokov. Najoptimistickejšia prognóza je charakterizovaná ataxiou u pacientov s vestibulárnou neuronitídou: problém je úspešne vyliečený a nedochádza k relapsom.

Zoznam štúdií súvisiacich so štúdiom vestibulárnej ataxie

1. Vestibulárna ataxia a jej meranie u človeka

   • Autori: AR Fregly
   • Rok vydania: 1975

2. Kazuistika: Akútny vestibulárny syndróm a cerebellitída pri anti-Yo paraneoplastickom syndróme

   • Autori: Bassil Kherallah, E. Samaha, SE Bach, Cynthia I. Guede, J. Kattah. Bach, Cynthia I. Guede, J. Kattah
   • Rok vydania: 2022

3. Očná pohyblivosť v autozomálnej dominantnej ataxii v Severnej Karolíne

   • Autori: K. Small, S. Pollock, J. Vance, J. Stajich, M. Peričák-Vance
   • Rok vydania: 1996

4. Všeobecné vestibulárne vyšetrenie

   • Autori: T. Brandt, M. Strupp
   • Rok vydania: 2005

5. Genetika vestibulárnych porúch: patofyziologické poznatky

   • Autori: L. Frejo, I. Giegling, R. Teggi, J. Lopez-Escamez, D. Rujescu
   • Rok vydania: 2016

Literatúra

Palchun, VT Otorinolaryngológia. Národná príručka. Stručné vydanie / Spracoval VV Т. Palchun. - Moskva : GEOTAR-Media, 2012.