Metódy hysteroskopie

Plynová hysteroskopia

Expanzné médium

Pri plynovej hysteroskopii sa k rozšíreniu dutiny maternice používa oxid uhličitý. Prvýkrát o použití CO ₂ počas hysteroskopia, že Rubin v roku 1925 dodávať plyn do dutiny maternice pomocou gisteroflyator. Pri vykonávaní diagnostické hysteroskopie dostatočný tlak v dutine maternice je 40-50 mm Hg a rýchlosť prúdenia plynu - viac ako 50-60 ml / min. Najdôležitejším ukazovateľom je prietok plynu. Pri privádzanie plynu rýchlosťou 50-60 ml / min neškodný aj spadajú do žily, pretože oxid uhličitý je ľahko rozpustený v krvi. Keď je rýchlosť posuvu CO ₂ viac ako 400 ml / min, acidóza, však zrejmé, toxické účinky CO ₂ vo forme srdcovej dysfunkcie, a pri priestorovej rýchlosti 1000 dochádza ml / min smrť (Lindemann et al, 1976;. Galliant, 1983). Pri tlaku viac ako 100 mm Hg. A rýchlosť posuvu CO ₂ viac ako 100 ml / min popísané prípady plynovej embólie. Preto sa prívod plynu do maternice je neprípustné používať laparoskopickej insuflátoru alebo iné zariadenie, ktoré nie sú určené pre hysteroskopiu. To môže viesť k nekontrolovanej dodávke plynu pri vysokej rýchlosti a spôsobiť vyššie uvedené komplikácie.

Diagnostická hysteroskopia zvyčajne trvá niekoľko minút a malé množstvo plynu vstupujúceho do brušnej dutiny sa zvyčajne rýchlo absorbuje bez toho, aby spôsobilo komplikácie. Niekedy, s dobrou priechodnosťou vajcovodov, plyn vstupuje do brušnej dutiny a môže nastať mierna bolesť v pravom ramene, ktoré po chvíli uzdravuje. Plynová hysteroskopia sa ľahko vykonáva a poskytuje veľmi dobrý prehľad o maternicovej dutine, najmä u postmenopauzálnych žien a v proliferačnej fáze menštruačného cyklu. Pri prítomnosti krvi v maternicovej dutine spôsobuje CO ₂ tvorbu vezikúl, ktoré obmedzujú videnie. V tejto situácii je potrebný prechod na tekutú hysteroskopiu.

CO ₂ nepodporuje horenie, takže môžu byť bezpečne použité v elektrochirurgiu, ako tomu bolo v kroku zavedenie hysteroskopické sterilizácie koagulácie ústie vajíčkovodov.

Pri dlhodobých operáciách je však oxid uhličitý neprijateľný, pretože neposkytuje primerané podmienky z dôvodu významného úniku cez vajcovod, cervikálny kanál a operačný kanál.

Okrem toho plyn hysteroskopia je nežiaduce vykonávať krčnej napätia, kedy nie je možné vytvoriť dostatočný utesnenie a pre dosiahnutie plnej expanziu maternice, a pri pokuse o použití krytky adaptéra krčka maternice je tu riziko zranenia krčnej. Pri klíčení myometria rakovinové krčnej hermetický uzáver adaptér môže podporovať prasknutie maternice tela aj pri nízkom tlaku plynu.

Vzhľadom na možné riziko plynovej embólie sa CO ₂ nepoužíva na škrabanie maternicovej dutiny. Nevýhody plynovej hysteroskopie možno pripísať aj ťažkostiam pri získavaní CO ₂.

Používanie oxidu uhličitého sa odporúča pri vykonávaní diagnostickej hysteroskopie a pri absencii krvavého výboja.

Plynová hysteroskopia má teda nasledujúce nevýhody:

1. Neschopnosť chirurgických zákrokov v maternicovej dutine.
2. Nemožnosť hysteroskopie s krvácaním z maternice.
3. Riziko plynovej embólie.
4. Nákladnosť.

zariadenie

Pri vykonávaní plynovej hysteroskopie je lepšie nerozširiť cervikálny kanál, avšak v prípade potreby sa do cervikálneho kanála vkladajú Gegar dilatátory až do č. 6-7.

V závislosti od veľkosti krčka maternice sa vyberie adaptér s uzáverom vhodnej veľkosti. Adaptér kanálové podávaný expandér na Gegara № 6-7, cez ktoré (po odstránení bullet klieští krčné) uzáverom kladený na krčok maternice a upevnený na ňom vytvorením podtlaku v uzávere pomocou špeciálnej injekčnej striekačky alebo sania.

Po odstránení expandéra z adaptérovej kanyly sa teleso hysteroskopu vloží do maternicovej dutiny bez optickej trubice. Prostredníctvom kanála tela sa vstrekne do dutiny dutiny 40 až 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného (na umývanie maternicovej dutiny z krvi) a potom sa roztok odstráni nasávaním.

Optická trubica je pripojená k optickej trubici hysteroskopu, optika je pripevnená k telu hysteroskopu. K jednému z ventilov v skrini sú pripojené rúrku pre prijímanie CO ₂ z gisteroflyatora rýchlosťou 50-60 ml / min, zatiaľ čo tlak v dutine maternice by nemala presiahnuť 40-50 mm Hg

Fluidná hysteroskopia

Expanzné médium

Väčšina lekárov preferuje kvapalnú hysteroskopiu. Pri dostatočne jasnej viditeľnosti umožňuje tekutá hysteroskopia jednoduché ovládanie toku hysteroskopických operácií.

Kvapalina sa pri určitom tlaku privádza do maternicovej dutiny. Veľmi nízky tlak zhorší revíziu, neumožňuje adekvátne rozšíriť dutinu dutiny a poškodené tampóny. Príliš vysoký tlak poskytne vynikajúcu viditeľnosť, ale kvapalina pod tlakom vstúpi do obehového systému s rizikom výrazného preťaženia tekutinou a metabolických porúch. Preto je žiaduce kontrolovať tlak v dutine dutiny v úrovni 40-100 mm Hg. Meranie vnútromaternicového tlaku je žiaduce, nie je však potrebné.

Tekutina pretekajúca kohútikom odtoku alebo zväčšeného krčka maternice je nevyhnutná na zozbieranie a neustále meranie jeho objemu. Strata kvapaliny by nemala prekročiť 1500 ml. Pri diagnostickej hysteroskopii tieto straty zvyčajne nepresahujú 100-150 ml, pri malých operáciách 500 ml. Pri perforácii maternice sa strata tekutiny okamžite dramaticky zvyšuje, prestane pretekať cez kohútik alebo krčok a zostáva v brušnej dutine.

Na expanzii dutiny maternice sú vysoko a nízke molekulové kvapaliny.

Vysokomolekulárne médiá: 32% dextran (giscon) a 70% dextróza. Podporujú nevyhnutné napínanie maternicovej dutiny, nemiešajú sa s krvou a poskytujú dobrý prehľad. Zavedením striekačky do dutiny dutiny dokonca 10-20 ml takého roztoku stačí na to, aby poskytol jasný pohľad. Ale vysokomolekulárne riešenia sú pomerne drahé a veľmi viskózne, čo vytvára ťažkosti v práci. Starostlivé čistenie a splachovanie náradia je potrebné, aby sa zabránilo upchatiu žeriavov pri napájaní a odvodnení kvapaliny, keď tieto roztoky vysušia. Najvýznamnejšou nevýhodou týchto médií je možnosť anafylaktickej reakcie a koagulopatie. Ak hysteroskopie oneskorenie, dextrán môže dostať do dutiny brušnej a absorbované do krvného riečišťa v dôsledku svojich vlastností hyperosmolárního spôsobí, že k preťaženiu, ktoré môže viesť k pľúcny edém, alebo DIC. Cleary a kol. (1985) vo svojom výskume ukazujú, že na každých 100 ml dextránu o vysokej molekulovej hmotnosti, na ktoré sa do krvného obehu, krvný objem sa zvýši na 800 ml. Navyše absorpcia týchto roztokov z brušnej dutiny prebieha pomaly a dosahuje vrchol až na 3-4. Deň.

Vzhľadom na všetky tieto nevýhody sa kvapalné médiá s vysokou molekulovou hmotnosťou v súčasnosti používajú extrémne zriedkavo a v niektorých krajinách (napríklad vo Veľkej Británii) je zakázané ich používať pri hysteroskopii.

Nízkomolekulárne roztoky: destilovaná voda, soľný roztok, roztoky Ringer a Hartmann, roztok 1,5% glycínu, roztok 3% a 5% sorbitolu, 5% roztok glukózy, manitol. Toto sú hlavné rozširujúce sa médiá používané v modernej hysteroskopii.

1. Destilovaná voda sa môže použiť na diagnostickú a chirurgickú hysteroskopiu, krátke manipulácie a operácie. Je dôležité vedieť, že ak sa do cievneho lôžka absorbuje viac ako 500 ml destilovanej vody, riziko intravaskulárnej hemolýzy, hemoglobinúrie a následne zlyhania obličiek sa zvyšuje.
2. Fyziologický roztok, roztoky Ringer a Hartmann - prístupné a lacné prostredie. Tieto kvapaliny sú izotonické s krvnou plazmou a sú ľahko odstrániteľné z cievneho systému bez vzniku vážnych problémov. Izotonické roztoky s úspechom použiť pri hysteroskopiu maternicového krvácania na pozadí, pretože sú ľahko rozpustí v krvi eluovanej z maternice byť odrezaná fragmenty krvi a tkanív, poskytuje dostatočnú viditeľnosť. Tieto roztoky sú v elektrochirurgii neprijateľné z dôvodu ich elektrickej vodivosti, odporúčajú sa len na diagnostickú hysteroskopiu, operácie s mechanickou disekciou tkaniva a laserovou chirurgiou.
3. Pre elektrochirurgické operácie sa používajú neelektrolytické roztoky glycínu, sorbitolu a manitolu. Je prijateľné použiť 5% roztok glukózy, rheopolyglucín a polyglucín. Sú pomerne lacné a cenovo dostupné, ale pri ich použití je potrebné starostlivé sledovanie objemu vstrekovanej a odobratej kvapaliny. Rozdiel by nemal presiahnuť 1500-2000 ml, aby sa zabránilo výraznému zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi, čo vedie k poruchám elektrolytov, pľúcnemu edému a mozgu.
   • Glycín je 1,5% roztok glycínu aminokyseliny, ktorého prvé použitie bolo opísané v roku 1948 (Nesbit a Glickman). Po vstrebaní sa glycín metabolizuje a vylučuje obličkami a pečeňou. Preto sa glycín podáva opatrne v prípade poškodenia funkcie pečene a obličiek. Prípady hyponatrémie riedenia boli opísané v transuretrálnej resekcii prostaty a intrauterinnej resektoskopie.
   • 5% sorbitolu, 5% glukózovo-izotonických roztokov, ľahko sa miešajú s krvou, poskytujú pomerne dobrú viditeľnosť a rýchlo sa odstraňujú z tela. Ak sa veľké množstvo týchto roztokov dostane do cievneho lôžka, je možná hyponatrémia a pooperačná hyperglykémia.
   • Manitol - hypertonický roztok so silným diuretickým účinkom, hlavne odstraňuje sodík a veľmi málo draslíka. Výsledkom je, že manitol môže spôsobiť významné poruchy elektrolytov a pľúcny edém.

Takže kvapalné média používané na rozširovanie maternicovej dutiny majú tieto nevýhody:

• Zníženie zorného poľa o 30 °.
• Zvýšené riziko infekčných komplikácií.
• Riziko anafylaktického šoku, pľúcny edém, koagulopatia pri použití roztokov s vysokou molekulovou hmotnosťou.
• Schopnosť preťažiť cievnu vrstvu so všetkými následnými následkami.

zariadenie

Pri vykonávaní tekutinovej hysteroskopie s použitím rôznych mechanických zariadení na prívod tekutín je žiaduce maximálne rozšíriť cervikálny kanál na lepší odtok tekutiny (Gegar dilatátory do č. 11-12).

Ak používate systém s konštantným zásobovaním a odtokom tekutiny a prevádzkovým hysteroskopom (kontinuálny tok), odporúčame rozšíriť krčný kanál na č. 9-9.5.

Dalekohľad je umiestnený v tele hysteroskopu a upevnený uzamykacím zámkom. K hysteroskopu pripojte flexibilný svetelný vodič so svetelným zdrojom, vodičom, ktorý spája prístroj so zariadením na rozširovanie dutiny dutiny a videokamerou. Pred zavedením hysteroskopu do maternicovej dutiny sa kontroluje tok tekutiny určenej na rozšírenie dutiny dutiny, svetelný zdroj sa zapne a fotoaparát sa zaostrí.

Hysteroskop sa vloží do cervikálneho kanála a pod kontrolou zraku sa postupne uvoľňuje. Čakajú na čas potrebný na dostatočné rozšírenie maternicovej dutiny. Orientácie, ktoré zabezpečujú, že hysteroskop je umiestnený v dutine, slúžia na ovuláciu vajcovodov. Ak je vyšetrenie narušené plynovými bublinami alebo krvou, musíte počkať trochu, kým ich netvorí tekutina.

Po prvé, je lepšie zaviesť hysteroskop s polopriepustným kohútom pre prítok tekutín a plne otvoreným kohútikom na odtok. V prípade potreby môžu byť tieto ventily čiastočne uzavreté alebo úplne otvorené, aby regulovali rozsah dutiny maternice a zlepšili viditeľnosť.

Opatrne starostlivo preskúmajte všetky steny dutiny maternice, oblasť maternicových trubíc a na výstupe - cervikálny kanál. Pri vyšetrení je potrebné venovať pozornosť tomu, farby a hrúbky endometria, jeho vhodné prirodzené vaječníkov menštruačného cyklu, tvar a veľkosť dutiny maternice, prítomnosť inklúzií a patologických útvary, reliéfnych stien, stav ústie vajíčkovodov.

Ak sa zistí fokálna patológia, endometrium sa riadi biopsiou pomocou biopsie klieští, ktoré sa vedú cez pracovný kanál hysteroskopu. Pri absencii ohniskovej patológie sa ďalekohľad odstráni z maternice a vykoná sa samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice. Curettage môže byť mechanické a vákuové.

Hlavnými príčinami zlej viditeľnosti môžu byť plynové bubliny, krv a nedostatočné osvetlenie. Ak sa používa tekutá hysteroskopia, musí byť systém dodávania tekutín dôkladne monitorovaný, aby sa predišlo vstupu stlačeného vzduchu a aby sa udržala optimálna rýchlosť dodávania tekutiny na umývanie maternicovej dutiny z krvi.

Mikrogisteroskopiya

V súčasnosti existujú dva typy mikrohysteroskopov Hamou - I a II. Ich charakteristiky boli uvedené vyššie.

Mikrohistroskop I je originálny viacúčelový nástroj. Svojou pomocou je možné skúmať sliznicu maternice makro- a mikroskopicky. Makroskopicky sa sliznica skúma s použitím panoramatického pohľadu, mikroskopické vyšetrenie buniek sa uskutočňuje kontaktnou metódou po intravitálnom zafarbení buniek.

Po prvé sa vykonáva bežná panoramatická skúška, pričom sa osobitná pozornosť venuje, ak je to možné, atraumatickému prechodu cervikálnym kanálom pri konštantnej kontrole videnia.

Postupne podporujú hysteroskop, kontrolujú sliznicu cervikálneho kanálika a potom panoramatický pohľad na celú dutinu maternice a otáčajú endoskop. Ak existuje podozrenie na atypické zmeny endometria, na bočnom okraji sa mení pravý okulár a panoramatické vyšetrenie sliznice dutiny maternice sa uskutoční s 20-násobným nárastom. Pokiaľ toto zvýšenie je možné odhadnúť hustotu žľazových štruktúr endometria, rovnako ako prítomnosť alebo neprítomnosť degeneratívnych a iné zmeny, povaha miesta ciev. Pri rovnakom zväčšení sa vykoná podrobné vyšetrenie sliznice cervikálneho kanálika, najmä jeho distálnej časti (cervikoskopia). Potom vykonajte mikrolitogéteroskopiu.

Prvá etapa vyšetrenia krčka maternice s mikrohysteroskopom (20-násobný nárast) - kolposkopia. Potom sa na cervix pôsobí roztokom metylénovej modrej. Zväčšenie sa mení 60-násobne a mikroskopické vyšetrenie sa vykonáva priamym okulárom dotykom jeho distálneho konca cervikálneho tkaniva. Skrutkujte obrázok. Toto zvýšenie nám umožňuje vyšetriť bunkové štruktúry, identifikovať atypické miesta. Zvláštna pozornosť sa venuje transformačnej zóne.

Druhou etapou mikroskopkopie je vyšetrenie krčka maternice so 150-násobným zvýšením obrazu, kontrola na bunkovej úrovni. Kontrola sa vykonáva cez bočný okulár, distálny koniec je stlačený proti epitelu. S takýmto nárastom sa skúmajú len patologické oblasti (napríklad zóny šírenia).

Metóda mikrokológuskopie je pomerne komplikovaná, vyžaduje si veľa skúseností nielen v hysteroskopii ako v cytológii a histológii. Obtiažnosť hodnotenia obrazu je tiež v tom, že vyšetrenie buniek sa vykonáva po intravitálnom zafarbení. Z horeuvedených dôvodov sa mikrohysteroskop I a mikrokamposteroskopia nebol široko používaný.

Mikrohysteroskop II je široko používaný pri operatívnej hysteroskopii. Tento model umožňuje panoramatické prezeranie dutinu maternice bez toho aby sa zvýšila, makrogisteroskopiyu s 20x zväčšením a mikrogisteroskopiyu pri zväčšení 80 krát. Spôsob aplikácie je rovnaký, ako je opísané vyššie. Pomocou mikrohysteroskopu II sa chirurgické hysteroskopické intervencie vykonávajú pomocou polotuhých a tuhých chirurgických endoskopických nástrojov. Okrem toho sa s rovnakým ďalekohľadom používa resektoskop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]