Hysteroskopická myomektómia s submukóznym myomom maternice

Hysteroskopická myomektómia s submukóznym myomom maternice

Hysteroskopický prístup je v súčasnosti považovaný za optimálny na odstránenie submukóznych myomatóznych uzlín. Táto operácia slúži ako alternatíva laparotómie s minimálnymi invazívnymi účinkami a lepšími výsledkami.

Indikácie pre hysteroskopickú myomektómiu:

1. Potreba zachovať plodnosť.
2. Porušenie reprodukčnej funkcie spôsobenej prítomnosťou submukózneho uzla.
3. Patologické krvácanie z maternice.

Kontraindikácie hysteroskopickej myomektómie:

1. Všeobecné kontraindikácie pre akúkoľvek hysteroskopiu.
2. Veľkosť dutiny maternice je väčšia ako 10 cm.
3. Podozrenie na rakovinu endometria a leiosarkóm.
4. Kombinácia submukózneho uzla s výraznou adenomyózou a prítomnosť myomatóznych uzlín inej lokalizácie.

Po predbežnej diagnostike a klasifikačných charakteristikách submukózneho uzla sa rozhodne spôsob jeho odstránenia, načasovanie operácie, potreba predoperačnej prípravy a metóda anestézie.

Vo väčšine hysteroskopické myomektomii vykonáva za intravenóznej celkovej anestézii a epidurálnej anestézie, ale pri odstraňovaní uzla veľké veľkosti s veľkým intersticiálnej zložky, očakávaná doba trvania operácie a veľká potreba pre laparoskopickú riadiace operácie sa vykonávajú v endotracheálnej anestézii.

Predoperačný hormonálny prípravok sa najlepšie uskutočňuje s agonistami GnRH (zoladex, decapeptil), zvyčajne sú postačujúce 2 injekcie s 4-týždňovým intervalom. V prípade, že nemožnosť takejto liečby z dôvodu vysokých nákladov alebo nedostupnosti liečby vykonaných gestagénu (nemestran 2,5 mg 2 x týždenne, noretisterón 10 mg denne alebo danoval 600-800 mg denne) počas 8 týždňov, aj keď je menej účinný. Podľa autorov knihy by sa predoperačný hormonálny prípravok pred miomektómou transcervikálnou cestou mal vykonať v nasledujúcich prípadoch:

• ak veľkosť submukózneho uzla je väčšia ako 4 až 5 cm;
• ak existuje submukózny uzol na širokej báze, bez ohľadu na jeho veľkosť.

Účelom predoperačnej hormonálnej prípravy nie je ani zmenšenie veľkosti uzla, ale skôr zníženie veľkosti samotnej maternice, zatiaľ čo jednotka je vytlačená do maternicovej dutiny a stáva sa viac submukóznou. Podľa autorov použitie agonistu GnRH - Zoladex (Zeneka, Veľká Británia) - znížilo veľkosť uzlov o 25 - 35%.

Predoperačná hormonálna liečba vedie k atrofii endometria, ktorá zlepšuje podmienky operácie kvôli dobrej viditeľnosti a znižuje stratu krvi počas operácie. Takéto školenie vám tiež umožňuje obnoviť červené krvinky na normálne počty a vykonávať operáciu za výhodnejších podmienok. Spolu s pozitívnymi momentmi, niekedy s liečbou agonistov GnRH, myomové uzly s veľkým priemerom umiestneným v stene maternice sa stávajú intersticiálnymi, čo sťažuje výber spôsobu operácie. V takýchto prípadoch je často potrebné odložiť operáciu na dobu neurčitú alebo vykonať myomektómiu s laparotómiou.

V závislosti od povahy miesta (submukozálny uzol na úzkej báze alebo submukózno-intersticiálny uzol) môže byť operácia vykonaná súčasne alebo v dvoch fázach. Súčasné odstránenie je riskantnejšie. Pri odstraňovaní intersticiálnej časti uzla je vždy potrebné pamätať na hĺbku poškodenia steny maternice, čo zvyšuje riziko krvácania a možného preťaženia cievneho lôžka. Ak sa operácia vykonáva súčasne, a to najmä ak uzol odstránený z intersticiálnej zložky, sa odporúča 2-3 mesiace vykonávať kontrolné hysteroskopiu alebo gidrosonografiyu aby sa potvrdila neprítomnosť zvyšných fragmentov myómov.

Pre miesta, v ktorých je najväčšia časť umiestnená v stene maternice (typ II podľa klasifikácie EAG), sa odporúča dvojstupňová operácia. Po predoperačnej hormonálnej príprave sa vykonáva hysteroskopia a čiastočná myomektómia (myolýza zvyšku uzla pomocou laseru). Potom opäť menujte rovnaké hormóny počas 8 týždňov a vykonajte opakovanú hysteroskopiu. Počas tejto doby je zostávajúca časť uzla vytlačená do dutiny dutiny, čo umožňuje úplné úplné vyčiarknutie. Pri odstraňovaní submukozálnych uzlín typu II je potrebné monitorovanie operácie (transabdominálny ultrazvuk alebo laparoskopia).

Taylor a kol. (1993) navrhol nasledovné taktiky pre manažment pacientov s submukóznymi uzlinami.

Pacienti s neplodnosti a roztrúsenou myómu odporúčame odstrániť uzly na jednej stene maternice pri prvej operácii, a uzly umiestnené na protiľahlej stene - do 2-3 mesiacov, aby sa zabránilo tvorbe vnútromaternicových adhéziou.

Taktika manažmentu pacientov s submukóznymi myomatóznymi uzlinami

Hodnota submukóznej zložky	Veľkosť uzla, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Zároveň	Zároveň	Hormóny + jednorazové
75 - 50%	Zároveň	Hormóny + jednorazové	Hormóny + jednorazové
<50%	Hormóny + jednorazové	Hormóny + jedno alebo dvojstupňové	Hormóny + dvojstupňové

U žien nad 40 rokov mnoho autorov odporúča, aby sa myomektómia kombinovala s resekciou alebo abláciou endometria, čo znižuje riziko relapsu menoragie o 1/3 v nasledujúcich 2 rokoch. Táto otázka je stále sporná.

V súčasnosti existujú tri prístupy k hysteroskopickej myomektómii:

1. Mechanical.
2. Elektrochirurgické.
3. Laserová chirurgia.

Metóda mechanickej hysteroskopickej myomektómie

Mechanické myomectomy použitý v čistej submukozngh uzlov na základe úzkej, keď množstvo uzol nepresahuje 5-6 cm schopnosť odstraňovať mechanicky uzla je tiež závislá na lokalizáciu uzla.; Najjednoduchší spôsob odstránenia uzlov umiestnených v dolnej časti maternice.

Pri veľkej veľkosti uzla sa odporúča vykonať predoperačný hormonálny prípravok. Aby bolo možné odstrániť uzol, je potrebné zabezpečiť dostatočné rozšírenie cervikálneho kanálika pomocou dilatátorov Gegarra na číslo 13-16 (v závislosti od veľkosti uzla). Autori knihy používajú dve metódy na odstránenie submukóznych uzlín.

1. Stránka je spozorovaná potratom a odstránená metódou odskrutkovania, po ktorej nasleduje hysteroskopická kontrola.
2. Pod kontrolou hysteroskopu sa kapsula uzla alebo jeho noha oddelí reaktorom, potom sa uzol odstráni z maternicovej dutiny.

Ak nie je možné odstrániť uzatvorený uzol z dutiny maternice, čo je veľmi zriedkavé, je dovolené ju ponechať v maternici; po chvíli (zvyčajne počas nasledujúcej menštruácie)

Ak v zdravotníckom zariadení neexistuje žiadny reseter, môže byť kapsula myomatózneho uzla alebo jeho noha odrezaná nožnicami zasunutými cez pracovný kanál hysteroskopu, avšak táto operácia je dlhšia.

Lekári boli presvedčení, že možnosť mechanického odstránenia submukózneho uzla nie je závislá ani od jeho rozmerov, ako od tvaru a mobility. Uzly podlhovastého tvaru ľahko menia konfiguráciu a môžu byť odstránené súčasne, aj keď sú veľké (až do 10 cm).

V niektorých prípadoch môžu byť veľké myomatózne uzliny odstránené metódou hrudníka, pričom sa vykonáva kontinuálna vizuálna kontrola pomocou hysteroskopu.

Výhody mechanickej myomektómie

1. Krátke trvanie operácie (5-10 min).
2. Nie je potrebné dodatočné vybavenie a špeciálne kvapalné médium.
3. Možnosť vyhnúť sa komplikáciám elektrochirurgickej operácie (nadmerné zaťaženie vaskulárneho lôžka, možné poškodenie veľkých ciev a popáleniny susedných orgánov).
4. Operáciu je možné vykonať v každej prevádzkovej gynekologickej nemocnici.

Transcervikálnu myomektomickú potratu však môže vykonať iba skúsený gynekológ, ktorý má skúsenosti s prácou s nástrojmi v maternicovej dutine.

Metóda elektrochirurgickej resekcie submukózneho uzla

V roku 1978, Neuwirth a kol. Hlásené pri prvom použití hysterosektoskopu na odstránenie submukózneho uzla. Odvtedy mnohí vedci preukázali účinnosť a bezpečnosť tejto endoskopickej operácie.

Pre vykonanie elektrochirurgického resekcia submukozálnej uzol musí rovnakého zariadenia ako pre abláciu (resekcia) endometria: Hyster-resektoskopu sa rezný priemer slučky od 6 do 9 mm, a guľového alebo valcového elektróda pre koaguláciu krvácania plavidiel.

Rozšírenie maternicovej dutiny bol vyrobený za použitia kvapalného média bez elektrolytu (1,5% glycín, 5% dextrán, možno použiť 5% glukózy a, alebo poliglyukina reopoliglyukina). Po rozšírení kanála krčka maternice výstružníky Gegara na № 9-9,5 resektoskop s diagnostickým puzdrom sa zavádza do dutiny maternice, je uzol identifikovaný. Potom sa diagnostické telo zmení na operačnú schránku pomocou elektródy a tkanivo uzla sa postupne odreže vo forme čipov a slučka sa musí neustále pohybovať smerom k chirurgovi.

Akumulované kúsky uzla sa pravidelne odstraňujú z maternice pomocou klieští alebo malou tupou kyretou.

Resekcia intersticiálnej časti uzla by nemala byť hlbšia ako 8-10 mm od úrovne sliznice. Intersticiálna časť samotného uzla je vytlačená do maternicovej dutiny, keď je uzol odstránený. Ak nedôjde k takémuto pretláčaniu, musí sa zastaviť. Potom sa odporúča opätovná resekcia zostávajúcej časti uzlu po 2-3 mesiacoch.

Zvyčajne sa táto operácia je nekrovotochiva, ale škoda hlbšie vrstvy myometria prípadné krvácanie, takže by ste mali byť opatrní. Elektrický prúd je regulovaný počas prevádzky pod kontrolou zraku, je v režime rezania 80-110 W. Na konci operácie slučky je nahradený lopty elektródu, zníženie vnútromaternicové tlak a koagulovať krvácajúce cievy v režime koagulácie v prúde 40-80 wattov energie vyrobenej veľa miest uzla zvyšnej časti, po ktorom sa povrch tejto časti zostáva pokrytý početné kráterovitých jamy s hnedou hranice. Táto technika, nazývaná hysteroskopická myolýza, spôsobuje nekrobiózu tkaniva uzliny. Účelom postupu je znížiť veľkosť zostávajúcej časti myómu a zhoršiť jeho zásobovanie krvou. Potom znova podávaný hormóny po dobu 8 týždňov, potom sa podrobí opakované hysteroskopia, aby sa odstránili zostávajúce zostavy sa znižuje veľkosť a vysunúť do dutiny maternice.

Pri niekoľkých submukóznych uzloch malej veľkosti sa myolýza každého uzla uskutočňuje tak, ako je opísané vyššie.

Hysteroskopická myomektómia je teda veľmi účinná operácia, ktorá zabraňuje hysterektómii, ktorá je obzvlášť dôležitá pre ženy v reprodukčnom veku. Výber spôsobu prevádzky závisí od nasledujúcich faktorov:

1. Druhy submukózneho uzla, jeho poloha a veľkosť.
2. Zariadenia s endoskopickým vybavením.
3. Chirurgické zručnosti chirurga v endoskopii.

[1], [2], [3], [4]