Komplikácie bronchoskopie a opatrenia na ich prevenciu

Podľa väčšiny autorov predstavuje bronchoskopia pre pacienta minimálne riziko. Najväčšia súhrnná štatistika, zovšeobecňujúca 24 521 bronchoskopie, naznačuje malý počet komplikácií. Všetky komplikácie boli rozdelené do troch skupín: pľúca - 68 prípadov (0,2%), ťažké prípady - 22 prípadov (0,08%) vyžadujúcich resuscitáciu a smrteľné - 3 prípady (0,01%).

Podľa G.I. Lukomsky a kol. (1982), bolo zaznamenaných 82 komplikácií (5,41%) pre 1146 bronchokonstov, ale bol zaznamenaný minimálny počet závažných komplikácií (3 prípady) a žiadne smrteľné následky.

S. Kitamura (1990) prezentoval výsledky prieskumu vedúcich špecialistov v 495 veľkých nemocniciach v Japonsku. Za jeden rok bolo vykonaných 47,744 bronchokarboskopií. Zaznamenali sa komplikácie u 1 381 pacientov (0,49%). Hlavnou skupinou komplikácií boli komplikácie spojené s intrabronchiálnou nádorovou biopsiou a transbronchiálnou pľúcnou biopsiou (32%). Znakové závažné komplikácie bola nasledujúca: 611 prípady pneumotorax (0,219%), 169 prípady intoxikácie na lidokaínu (0,061%), 137 prípadov po biopsii krvácanie (viac ako 300 ml) (0,049%) 1 2 5 prípadoch horúčka (0,045%), 57 prípady respiračnej tiesne (0,020%), 53 prípadov arytmie (0,019%), 41 prípadov šoku pre lidokaínu (0,015%), 39 prípadov zníženia krvného tlaku (0,014%), 20 prípadov pneumónie (0,007%), 16 prípadov srdcového zlyhania (0,006 %), 12 prípadov hrtanu kŕčov, 7 prípadov infarktu myokardu (0,003%) a 34 úmrtí (0,012%).

Príčiny smrti boli krvácanie po biopsii nádoru (13 prípadov), pneumotorax po transbronchiální pľúcnej biopsie (9 prípadov), po endoskopické laserovej chirurgii (4 prípady), šok pri lidokaínom (2 prípady), intubácia pomocou bronchoskopu (1 prípad) , respiračné zlyhanie spojené s prevedení sanácie bronchoskopia (3 prípady), je príčina neznáma (2 prípady).

Z 34 pacientov zomrelo bezprostredne po bronchoskopii 20 pacientov, 5 pacientov - 24 hodín po štúdii a 4 pacienti - týždeň po bronchoskopii.

Komplikácie vzniknuté počas bronchoskopie sa dajú rozdeliť do dvoch skupín:

1. Komplikácie spôsobené premedikáciou a lokálnou anestézou.
2. Komplikácie spôsobené bronchoskopiou a endobronchiálnou manipuláciou. Zvyčajná odpoveď na premedikáciu a lokálnu anestéziu s bronchokonstrikciou je mierne zvýšenie srdcovej frekvencie a mierne zvýšenie krvného tlaku.

Komplikácie spôsobené premedikáciou a lokálnou anestézou

• Toxický účinok lokálnych anestetík (predávkovanie).

Pri predávkovaní lidokaínom sú klinické príznaky spôsobené toxickým účinkom anestetika na vazomotorické centrum. Existuje kŕč mozgových ciev, ktorý sa prejavuje slabosťou, nevoľnosťou, závratmi, bledou pokožkou, studeným potom, častým pulzom slabého naplnenia.

Ak dôjde k podráždeniu mozgovej kôry kvôli toxickému účinku anestetika, pacient rozvinie vzrušenie, kŕče, stratu vedomia.

Pri najmenšom náznaku predávkovaní mestnoanesteziruyuschih látok sa musí okamžite zastaviť a anestézie štúdie slizničnej premývací roztok hydrogénuhličitanu sodného alebo izotonický roztok chloridu sodného, zaviesť pod kožu na 2 ml 10% roztoku benzoátu kofeín sodného, dať pacientovi zvýšenej dolné končatiny, poskytujú zvlhčeného kyslíka. Zvyšné aktivity sa vykonávajú v závislosti od charakteru intoxikácie.

Na vyvolanie vazomotorických a respiračných centier sa intravenózne zavedie respiračné analeptiká: kordiamín - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

S prudkým poklesom krvného tlaku, musí vstúpiť do pomalej intravenóznej injekcii 0,1-0,3 ml adrenalínu v riedení 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 1 ml 5% roztoku efedrínu (s výhodou pri zriedení 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného). Intramuskulárne vstreknite 400 ml polyglucínu s prídavkom 30 - 125 mg prednizolónu.

Keď sa zástava srdca uskutočňuje uzavretá masáž, intrakardiálna injekcia 1 ml epinefrínu s 10 ml chloridu vápenatého a hormónov, pacient sa intubuje a prenesie na umelú ventiláciu pľúc.

S príznakmi podráždenia mozgovej kôry sa barbituráty intravenózne injikujú intravenózne, 90 mg prednisolónu, 10-20 mg Relanium. V závažných prípadoch, keď sú uvedené opatrenia neúčinné, pacient sa intubuje a prenesie na umelú ventiláciu pľúc.

• Alergická reakcia so zvýšenou citlivosťou (intolerancia) na lokálne anestetické látky - anafylaktický šok.

Je nevyhnutné ihneď zastaviť štúdiu, položiť pacienta, upraviť vdýchnutie zvlhčeného kyslíka. Podaný vnútrožilovo 400 ml poliglyukina, že sa pridá 1 ml 0,1% roztoku adrenalínu, antihistaminiká (Suprastinum 2 ml 2% roztoku difenhydramín, alebo 2 ml 1% roztoku alebo Tavegilum 2 ml 0,1% roztoku). Je potrebné použiť kortikosteroidy - 90 mg prednizolónu alebo 120 mg octanu hydrokortizónu.

Keď bronchokonstrikcie javy intravenózne 10 ml 2,4% roztoku aminofylín 10 ml 40% roztoku glukózy, prípravky vápnika (10 ml chlorid vápenatý alebo glukonát vápenatý), hormóny, antihistaminiká, adrenalín.

Keď je exprimovaný stridor (opuch hrtana) maskou inhalačná anestézia stroji vyrábať zmesi oxidu dusíka halotanom a kyslíka, rovnako ako pôsobiť všetko a bronchokonstrikcie javy. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je potrebné zavedenie relaxancií a intubácie pacienta s pokračovaním celej tejto liečby. Je potrebné neustále monitorovať pulz, krvný tlak, rýchlosť dýchania a EKG.

• Spastické vagálne reakcie s nedostatočnou anestézou sliznice dýchacích ciest - laryngospazmus, bronchospazmus, poruchy srdcového rytmu.

Pri vykonávaní bronchoskopia uprostred sliznicu nedostatočné anestézie dýchacích ciest vyvinutý spastická predominanciou reakcie výslednej podráždenie periférnych zakončení nervu vagus, a to najmä v reflexných zónach (Karina, ostrohy rovnosti a segmentálne priedušky), s rozvojom laryngu a bronchospazmus a srdcové arytmie ,

Laryngospazmus sa zvyčajne vyvíja počas bronchopraposkopu cez hlasovú dutinu.

Príčiny laryngospazmu:

• zavedenie chladných anestetík;
• nedostatočná anestézia vokálnych záhybov;
• hrubé a násilné vykonávanie endoskopu prostredníctvom hlasovej medzery;
• toxický účinok lokálnych anestetických látok (pri predávkovaní).

Klinické prejavy laryngospazmu:

• inhalačná dyspnoe;
• cyanóza;
• vzrušenie.

V tomto prípade je potrebné odstrániť bronchoskop z hrtana, obnoviť jeho distálny koniec nad hlasitým štrbinou a vložiť ďalšie množstvo anestetika do hlasových záhybov (s nedostatočnou anestézou). Spravidla sa laryngospazmus rýchlo zastaví. Ak však po 1-2 minútach dôjde k zvýšeniu dyspnoe a zvýši sa hypoxia, štúdia sa zastaví a bronchoskop sa odstráni. Bronchospazmus sa vyvíja, keď:

• nedostatočná anestézia reflexných zón;
• predávkovanie anestetikami (toxický účinok lokálnych anestetík);
• neznášanlivosť voči lokálnym anestetikom;
• zavedenie studených roztokov. Klinické prejavy bronchospazmu:
• dýchavičnosť pri dýchaní (predĺžená exhalácia);
• sipot;
• cyanóza;
• vzrušenie;
• tachykardia;
• hypertenzia.

S rozvojom bronchospazmu je potrebné:

1. Výskum na zastavenie, položte pacienta a upravte vdychovanie zvlhčeného kyslíka.
2. Dávať pacientovi možnosť inhalovať dve dávky bronchodilatátora beta-stimulujúceho účinku (sympatomimetiká: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenózne podajte 10 ml 2,4% roztoku eufylínu na 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 60 mg prednizolónu.

S rozvojom astmatického stavu je potrebné intubovať pacienta, preložiť ho na umelú ventiláciu pľúc a vykonať resuscitačné opatrenia.

Poruchy srdcového rytmu sú charakterizované výskytom skupinových extrasystolov, bradykardiou a inými arytmiami (ventrikulárnym pôvodom). V týchto prípadoch je potrebné zastaviť štúdiu, položiť pacienta, urobiť EKG, zavolať kardiológ. Zároveň by mal pacient podávať glukózu intravenózne pomaly s antiarytmikami (izoptín 5-10 ml, srdcové glykozidy - strofantín alebo 1 ml korglikon).

S cieľom zabrániť komplikáciám vznikajúcim na pozadí vagálnych spastických reakcií je potrebné:

1. Je potrebné zahrnúť atropín, ktorý má vagolytický účinok, v premedikácii.
2. Používajte vyhrievané riešenia.
3. Opatrne vykonajte anestéziu sliznice, najmä reflexných zón, berúc do úvahy optimálne načasovanie nástupu anestézie (expozícia 1-2 minúty).
4. U pacientov s tendenciou k bronchospazmu zahŕňajú intravenóznu premedikáciu v 10 ml 2,4% roztoku aminofylín 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a bezprostredne pred štúdií na inhaláciu 1-2 dávky ľubovoľného aerosólu, ktorý sa používa u pacienta.

Aby sa zabránilo komplikáciám spôsobeným premedikáciou a lokálnou anestézou, je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• skontrolujte individuálnu citlivosť na anestetiká: anamnestické údaje, vzorka pod jazykom;
• dávka anestetika: dávka lidokaínu nesmie prekročiť 300 mg;
• ak sa v anamnéze prejavuje neznášanlivosť na lidokaín, bronchoskopia sa má vykonať pod celkovou anestézou;
• k zníženiu absorpcie anestetika je lepšie použiť aplikátora (alebo inštalácia) na spôsob nanášania anestetikum ako aerosólu (inhaláciou, najmä ultrazvukové) ako mestnoanesteziruyuschih látok nasiakavosť zvyšuje v distálnom smere;
• adekvátna premedikácia, pokojný stav pacienta, správna technika anestézie prispieva k zníženiu dávky anestetika;
• na prevenciu vzniku vážnych komplikácií, starostlivé sledovanie stavu pacienta počas výkonu anestézie a bronchoskopie, je nevyhnutné okamžité ukončenie štúdie pri prvých príznakoch systémovej reakcie.

Komplikácie spôsobené bronchokonstrikciou a endobronchiálnou manipuláciou

Komplikácie spôsobené priamou bronchoskopiou a endobronchiálnou manipuláciou zahŕňajú:

1. Hypoxické komplikácie spôsobené mechanickou obštrukciou dýchacieho traktu v dôsledku bronchoskopu a v dôsledku toho nedostatočná ventilácia.
2. Krvácanie.
3. Pneumotorax.
4. Perforácia steny bronchus.
5. Horúčkový stav a exacerbácia zápalového procesu v prieduškách po bronchokonstrikcii.
6. Bakteriémia.

Výsledkom je, že mechanická obštrukcia dýchacích ciest dochádza, keď sa podáva zníženiu tlaku bronchoskop kyslíka o 10-20 mm Hg. V., čo vedie k hypoxické poruchy, že pacienti s počiatočnou hypoxémia (tlaku kyslíka od 70 mm Hg. V.), môžu znížiť parciálny tlak kyslíka v krvi na kritické množstvo a spôsobiť infarkt hypoxii, citlivý na cirkulujúci katecholamíny.

Hypoxické poruchy sú obzvlášť nebezpečné pri ich kombinovanom vývoji na pozadí komplikácií, ako je laryngo- a bronchospazmus, pri predávkovaní lokálnymi anestetikami alebo na pozadí spazmodických vagových reakcií.

Hypoxia myokardu je mimoriadne nebezpečná pre pacientov s ischemickou chorobou srdca, chronickou obštrukčnou bronchitídou a bronchiálnou astmou.

Keď sa u pacienta vyvinie laryngo- a bronchospazmus, vykoná sa komplex vyššie opísaných opatrení.

Ak má pacient kŕče, pomaly kvapkajte barbituráty (nátriumtiopentál alebo hexenal - až 2 g liečiva v izotonickom roztoku chloridu sodného) sa má podávať pomaly niekoľko hodín; neustále vykonávať inhaláciu kyslíka a nútenú diurézu (kvapkanie injekcie 4-5% roztoku sódy 200-400 ml a euphylín na posilnenie diurézy); predpisovať hormonálne lieky na boj proti edému mozgu na pozadí hypoxie.

Na prevenciu hypoxických porúch je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• Znížte čo najviac čas štúdia u pacientov s počiatočnou hypoxiou (tlak kyslíka menej ako 70 mm Hg).
• Vykonajte dôkladnú anestéziu.
• Vykonajte konštantnú insufláciu zvlhčeného kyslíka.

Nasálne krvácanie sa vyskytuje pri transnasálnej bronchoskopii. Krvácanie komplikuje správanie anestézie, ale štúdia neprestáva. Spravidla by sa nemali vykonávať špeciálne opatrenia na zastavenie krvácania. Vložený bronchoskop obklopuje lumen nosnej priechodky, čo pomáha zastaviť krvácanie. Ak krvácanie pokračuje a po odstránení bronchoskopu po skončení štúdie sa zastaví s použitím peroxidu vodíka.

Na prevenciu krvácania z nosa je potrebné opatrne vstúpiť do bronchoskopu cez dolný nosový kanál bez poškodenia sliznice nosovej dutiny. Ak je tento druhý úzky, nevytláčajte zariadenie, ale skôr sa snažte dostať do endoskopu cez iný nosový priechod. Ak sa tento pokus nepodarí, bronchoskop sa vstrekuje cez ústa.

Krvácanie po vykonaní biopsie sa vyskytuje v 1,3% prípadov. Krvácanie je jednostupňové uvoľnenie viac ako 50 ml krvi do lumenu bronchiálneho stromu. Najzávažnejšie krvácanie sa deje pri podaní biopsie z bronchiálneho adenómu.

Tactika endoskopu závisí od zdroja krvácania a jeho intenzity. S rozvojom malého krvácania po vykonaní biopsie z bronchiálneho nádoru je potrebné opatrne odsať krv cez endoskop, opláchnuť bronchus izotonickým roztokom chloridu sodného "ľadom". Ako hemostatické liečivá sa môže použiť 5% roztok aminokapronovej kyseliny, topické podanie adroxónu, dikinónu.

Adroxón (0,025% roztok) je účinný pri krvácaní kapilár, charakterizovaným zvýšenou permeabilitou kapilárnych stien. Pri masívnom krvácaní, obzvlášť arteriálnom, adroxón nefunguje. Liek nespôsobuje zvýšenie krvného tlaku, neovplyvňuje činnosť srdca a zrážanie krvi.

Adroxón sa má podávať cez katéter vedený cez bioptický kanál endoskopu priamo do ohniska krvácania, predtým zriedením v 1-2 ml izotonického roztoku chloridu sodného "ľadom".

Dicinón (12,5% roztok) je účinný na zastavenie kapilárneho krvácania. Liečivo normalizuje priepustnosť cievnej steny, zlepšuje mikrocirkuláciu a má hemostatický účinok. Hemostatický účinok je spojený s aktivačným účinkom na tvorbu tromboplastínu. Liečivo nemá vplyv na protrombínový čas, nemá hyperkoagulačné vlastnosti a neprispieva k tvorbe krvných zrazenín.

Pri vývoji masívneho krvácania by mali byť činnosti endoskopu nasledovné:

• Je potrebné odstrániť bronchoskop a umiestniť pacienta na stranu krvácajúcich pľúc;
• ak má pacient poruchu dýchania, intubácia a aspirácia obsahu priedušnice a priedušiek cez široký katéter je znázornená na pozadí umelého vetrania;
• môže byť potrebná tuhá bronchoskopia a tamponáda miesta krvácania pod kontrolou videnia;
• s pokračujúcim krvácaním je indikovaná chirurgická intervencia.

Hlavnou komplikáciou pri biopsii pereebronchiálnej pľúc, ako pri priamej biopsii, je krvácanie. V prípade krvácania po perebronhialnoy biopsii pľúc sa vykonávajú tieto opatrenia:

• vykonať dôkladnú aspiráciu krvi;
• umyť bronchus izotonickým roztokom chloridu sodného "ľadom", 5% roztokom kyseliny aminokapronovej;
• Lokálne podávaný adroxón a lidicinón;
• aplikuje metódu "rušenia" distálneho konca bronchoskopu v ústí bronchu, z ktorého je zaznamenaný tok krvi.

Krvácanie sa môže vyskytnúť aj pri punkcii biopsie. V prípade, že ihla prepichnutie bifurkácia uzliny nie je nevyhnutne sagitálnej rovine, môže prenikať do pľúcnej tepny, žily, ľavej predsiene a príčiny, okrem krvácania a vzduchovej embólie. Krátke krvácanie z miesta vpichu sa dá ľahko zastaviť.

Aby sa zabránilo krvácaniu počas biopsie, musia byť dodržané nasledujúce pravidlá:

• Nikdy neurobíte biopsiu z krvácajúcich útvarov.
• Nehýbte trombus bioptickými kliešťami alebo koncom endoskopu.
• Nepoužívajte biopsiu z vaskulárnych nádorov.
• Pri vykonávaní biopsie z adenómu je potrebné zvoliť avaskulárne oblasti.
• Nepoužívajte biopsiu na porušenie systému koagulácie krvi.
• Pri vykonávaní biopsie po parenchúre pľúc sa musí venovať pozornosť pacientom, ktorí dlhodobo užívali kortikosteroidy a imunosupresíva.
• Riziko krvácania počas biopsie punkcie je výrazne znížené, ak sa používajú ihly s malým priemerom.

Transbronchiálna pľúcna biopsia môže byť komplikovaná pneumotoraxom. Príčinou pneumotoraxu je poškodenie viscerálnej pleury s príliš veľkou biopsii. Keď sa komplikácia vyvíja, pacient má bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, dýchavičnosť, kašeľ.

Pri obmedzenom parietálnom pneumotoraxe (pľúcny kolaps menej ako 1/3) sa odpočinok a prísny odpočinok v lôžku zobrazujú po dobu 3-4 dní. Počas tejto doby sa absorbuje vzduch. Ak je v pleurálnej dutine dostatočné množstvo vzduchu, pleurálna dutina je prepichnutá a nasávaná vzduchom. Pri prítomnosti ventilového pneumotoraxu a respiračného zlyhania sa vyžaduje povinná drenáž pleurálnej dutiny.

Na prevenciu pneumotoraxu je potrebné:

1. Prísne dodržiavanie metodologických zvláštností pri vykonávaní perebronchiálnej pľúcnej biopsie.
2. Povinná dvojprojektová kontrola polohy biopsie klieští, röntgenová kontrola po biopsii.
3. Nevykonávajte nadrozmerovú pľúcnu biopsiu u pacientov s emfyzémom, polycystickou pľúcnou chorobou.
4. Nepoužívajte pľúcnu biopsiu mimo obličiek z oboch strán.

Perforácia steny bronchus je zriedkavá komplikácia a môže sa vyskytnúť pri odstraňovaní ostrých cudzích teliesok, ako sú nechty, kolíky, ihly, drôty.

Predbežne je potrebné študovať rádiografické snímky, ktoré sú nevyhnutne vytvorené v rovných a bočných výčnelkoch. Ak sa pri extrakcii cudzieho telesa objaví perforácia steny priedušiek, je indikovaná chirurgická liečba.

Aby sa zabránilo tejto komplikácii pri odstraňovaní akútnych cudzích telies nutne chrániť bronchusovú stenu od akútneho konca cudzieho telesa. Aby ste to urobili, zatlačte distálny koniec bronchoskopu na bronchiálnu stenu a odtrhnite ju od ostrého konca cudzieho telesa. Môžete otáčať tupý koniec cudzieho telesa tak, aby ostrý koniec vychádzal zo sliznice.

Po vykonaní bronchoskopia teplota sa môže zvýšiť, poruchy celkový stav, tj. E. Môže vznikať "resorpčnú horúčka" ako odpoveď na MBP manipulácie a absorpcie rozpadové produkty alebo alergické reakcie na riešenia, ktoré sa používajú v prieduškách prestavenia (antiseptiká, mukolytiká, antibiotiká).

Klinické príznaky: zhoršenie celkového stavu, nárast sputa.

Rádiografické vyšetrenie odhaľuje ohniskovú alebo drenážnu infiltráciu pľúcneho tkaniva.

Je potrebné vykonať detoxifikačnú liečbu, použitie antibakteriálnych liekov.

Bakterémia - je závažnou komplikáciou vyskytujúce sa v dôsledku porušenia integrity bronchiálnej sliznice s endobronchiálních manipuláciami infikovanej dýchacích ciest (najmä v prítomnosti gramnegatívnych mikroorganizmov a Pseudomonas aeruginosa). Invázia mikroflóry z dýchacieho traktu do krvi nastáva.

Klinický obraz je charakterizovaný septickým stavom. Liečba je rovnaká ako u sepsy.

Na prevenciu bakteriémie sa má bronchoskop a pomocné nástroje dôkladne dezinfikovať a sterilizovať a atraumaticky manipulovať v priedušnom strome.

Okrem všetkých vyššie uvedených opatrení by sa mali prijať dodatočné opatrenia, aby sa zabránilo komplikáciám, najmä pri ambulantnej bronchoskopickej operácii.

Pri stanovení indikácií na bronchoskopiu je potrebné vziať do úvahy objem potenciálnych diagnostických informácií a riziko výskumu, ktoré by nemali presahovať riziko samotnej choroby.

Riziko výskumu je vyššie, čím je starší pacient. Najmä je potrebné vziať do úvahy vek faktor pri vykonávaní štúdií na ambulantne, kedy lekár nemá príležitosť preskúmať veľa funkcií v tele, čo by umožnilo objektívne posúdiť stav pacienta a miery rizika bronchoskopia.

Pred vyšetrením by mal lekár vysvetliť pacientovi, ako sa má správať počas bronchoskopie. Hlavnou úlohou rozhovoru je nadviazať kontakt s pacientom, zbaviť jeho pocitu napätia. Je potrebné skrátiť čakaciu dobu pre nasledujúcu štúdiu.

Za prítomnosti pacienta sú vylúčené akékoľvek vedľajšie konverzácie, najmä informácie negatívneho charakteru. Rovnako ako pri vykonávaní bronchoskopie a po ňom nesmie byť žiadny prejav emócií zo strany endoskopu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],