Príčiny bolesti na hrudníku

Hlavné príčiny bolesti na hrudníku:

• choroby muskuloskeletálneho systému: pobrežná chondritída, zlomenina rebier;
• kardiovaskulárne ochorenia: ischémia srdca spôsobená aterosklerózou srdcových ciev; nestabilná / stabilná angina pectoris; srdcová ischémia spôsobená koronárnym vazospazmom (angina pectoris); prolapsový syndróm mitrálnej chlopne; srdcová arytmia; perikarditída.
• gastrointestinálne ochorenia: gastroezofageálny reflux, kŕč pažeráka, vredy žalúdka a dvanástnika, ochorenie žlčníka;
• stavy úzkosti: neurčitá úzkosť alebo „stres“, panická porucha;
• pľúcne ochorenia: pleurodynia (pleuralgia), akútna bronchitída, zápal pľúc;
• neurologické choroby;
• netypická určitá alebo atypická bolesť na hrudníku.

Bolesť na hrudníku nie je obmedzená na konkrétnu vekovú skupinu, ale je bežnejšia u dospelých ako u detí. Najvyššie percento je pozorované u dospelých nad 65 rokov, za ktorými nasledujú muži vo veku 45 až 65 rokov.

Frekvencia diagnostiky podľa veku a pohlavia

Poschodie	Veková skupina (roky)	Najbežnejšie diagnózy
Muži	18-24	1. Gastroezofageálny reflux
		2. Bolesť svalov hrudnej steny
	2 a 44	1. Gastroezofageálny reflux
		2. Bolesť svalov hrudnej steny
		3. Costálna chondritída
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolesť svalov hrudnej steny
		3. "Atypická" bolesť na hrudníku
	65 a viac	1. Bolesť svalov hrudnej steny
		2. „Atypická“ bolesť na hrudníku alebo ischemická choroba srdca
ženy	18-24	1. Costálna chondritída
		2. Úzkosť / stres
	25-44	1. Bolesť svalov hrudnej steny
		2. Nákladový chondrit
		3. "Atypická" bolesť na hrudníku
		4. Gastroezofageálny reflux
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu
		2. "Atypická" bolesť na hrudníku
		3. Bolesť svalov hrudnej steny
	65 a viac	1. Angina pectoris, nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolesť svalov hrudnej steny
		3. "Atypická" bolesť na hrudníku alebo pobrežná chondritída

Nemenej ťažké je postavenie lekára v počiatočnej interpretácii bolesti, keď sa ju pokúša spojiť s patológiou konkrétneho orgánu. Pozorovanie lekárov minulého storočia im pomohlo sformulovať predpoklady o patogenéze bolesti - ak záchvat bolesti nastane bez príčiny a sám sa zastaví, potom je bolesť pravdepodobne funkčného charakteru. Existuje niekoľko prác venovaných podrobnej analýze bolesti na hrudníku; zoskupenia bolestí, ktoré sú v nich ponúkané, majú ďaleko k dokonalosti. Tieto nedostatky sú dôsledkom objektívnych ťažkostí pri analýze pacientových pocitov.

Zložitosť interpretácie bolesti v hrudníku je tiež spôsobená skutočnosťou, že zistená patológia jedného alebo iného orgánu hrudníka alebo muskuloskeletálneho útvaru neznamená, že je to ona, kto je zdrojom bolesti; inými slovami, identifikácia choroby neznamená, že je presne stanovená príčina bolesti.

Pri hodnotení pacientov s bolesťou na hrudníku musí klinický lekár zvážiť všetky relevantné možnosti potenciálnych príčin bolesti, určiť, kedy je potrebná intervencia, a vybrať si z prakticky neobmedzeného počtu diagnostických a terapeutických stratégií. To všetko je potrebné urobiť a súčasne reagovať na tieseň, s ktorou sa stretávajú pacienti zaoberajúci sa život ohrozujúcim ochorením. Obtiažnosť diagnostiky je ďalej komplikovaná skutočnosťou, že bolesť na hrudníku je často komplexnou súhrou psychologických, patologických a psychosociálnych faktorov. To z neho robí najčastejší problém v primárnej starostlivosti.

Pri zvažovaní bolesti na hrudníku existuje (prinajmenšom) nasledujúcich päť prvkov: predisponujúce faktory; charakteristiky záchvatu bolesti; trvanie bolestivých epizód; opis samotnej bolesti; faktory zmierňujúce bolesť.

So všetkými rôznymi dôvodmi, ktoré spôsobujú bolesť na hrudníku, môžu byť bolestivé syndrómy zoskupené.

Prístupy k zoskupeniam môžu byť rôzne, ale v zásade sú postavené na nosologickom alebo orgánovom princípe.

Obvykle je možné rozlíšiť 6 nasledujúcich skupín:

1. Bolesť spôsobená srdcovými chorobami (nazýva sa bolesť srdca). Tieto bolestivé pocity môžu byť dôsledkom poškodenia alebo dysfunkcie koronárnych artérií - bolesti koronárnej artérie. „Koronárna zložka“ sa nezúčastňuje na vzniku nekoronárnej bolesti. V budúcnosti budeme používať výrazy „syndróm bolesti srdca“, „bolesť srdca“, pričom porozumieme ich spojeniu s jednou alebo druhou srdcovou patológiou.
2. Bolesť spôsobená patológiou veľkých ciev (aorta, pľúcna artéria a jej vetvy).
3. Bolesť spôsobená patológiou bronchopulmonálneho aparátu a pleury.
4. Bolesť spojená s patológiou chrbtice, prednej hrudnej steny a svalov ramenného pletenca.
5. Bolesť v dôsledku patológie mediastinálnych orgánov.
6. Bolesť spojená s ochoreniami brušných orgánov a patológiou bránice.

Bolesť sa delí aj na akútnu a dlhodobú, s jasnou príčinou a bez zjavného dôvodu, „neškodnú“ a bolesťami, ktoré slúžia ako prejav život ohrozujúcich stavov. Prirodzene, prvým krokom je zistiť, či je bolesť nebezpečná alebo nie. K „nebezpečným“ bolestiam patria všetky druhy anginóznych (koronárnych) bolestí, bolestí pri pľúcnej embólii (PE), disekujúcej aneuryzmy aorty, spontánneho pneumotoraxu. K "nie nebezpečnému"-bolesť v patológii medzirebrových svalov, nervov, kostno-chrupavkových útvarov hrudníka. "Nebezpečné" bolesti sú sprevádzané náhle vyvinutým závažným stavom alebo závažnými poruchami srdca alebo dýchacích funkcií, čo vám okamžite umožňuje zúžiť okruh možných chorôb (akútny infarkt myokardu, PE, pitvajúca aneuryzma aorty, spontánny pneumotorax).

Hlavnými život ohrozujúcimi príčinami akútnej bolesti na hrudníku sú:

• kardiologické: akútna alebo nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu, pitvajúca aneuryzma aorty;
• pľúcne: pľúcna embólia; napätý pneumotorax.

Treba poznamenať, že správna interpretácia bolesti na hrudníku je celkom možná pri rutinnom fyzickom vyšetrení pacienta s použitím minimálneho počtu inštrumentálnych metód (konvenčné elektrokardiografické a röntgenové vyšetrenie). Chybná počiatočná predstava zdroja bolesti okrem predĺženia obdobia vyšetrenia pacienta často vedie k vážnym následkom.

História a fyzické vyšetrenie na určenie príčiny bolesti na hrudníku

Údaje o anamnéze	Diagnostická kategória
	Srdcové	Gastrointestinálne	Muskuloskeletálny
Predisponujúce faktory	Muž. Fajčenie. Vysoký krvný tlak. Hyperlipidémia. Rodinná anamnéza infarktu myokardu	Fajčenie. Konzumácia alkoholu	Fyzická aktivita. Nový druh činnosti. Zneužívanie. Opakujúce sa akcie
Charakteristika záchvatu bolesti	S vysokou úrovňou napätia alebo emočného stresu	Po jedle a / alebo na prázdny žalúdok	Keď je aktívny alebo potom
Trvanie bolesti	Zápisnica	Od min. Do hodiny	Z hodiny na dni
Charakteristická bolesť	Tlak alebo „horenie“	Tlaková alebo nudná „bolesť“	Akútne, lokalizované, spôsobené pohybom
Faktory Filmovanie Bolesť	Rekreácia. Nitro prípravky pod jazykom	Príjem jedla. Antacidá. Antihistaminiká	Rekreácia. Analgetiká. Nesteroidné protizápalové lieky
Podporné údaje	Pri záchvatoch anginy pectoris sú možné poruchy rytmu alebo zvuky	Bolestivosť v epigastrickej oblasti	Bolesť pri palpácii v paravertebrálnych bodoch, na výstupných miestach medzirebrových nervov, citlivosť periostu

Kardialgia (neaninálna bolesť). Kardialgie spôsobené niektorými srdcovými chorobami sú veľmi časté. Táto skupina bolestí je svojim pôvodom, významom a miestom v štruktúre chorobnosti populácie mimoriadne heterogénna. Príčiny takejto bolesti a ich patogenéza sú veľmi rozmanité. Ochorenia alebo stavy, pri ktorých sa pozorujú kardialgie, sú nasledujúce:

1. Primárne alebo sekundárne kardiovaskulárne funkčné poruchy-takzvaný kardiovaskulárny syndróm neurotického typu alebo neurocirkulačná dystónia.
2. Ochorenia perikardu.
3. Zápalové ochorenia myokardu.
4. Dystrofia srdcového svalu (anémia, progresívna svalová dystrofia, alkoholizmus, nedostatok alebo hladovanie vitamínov, hypertyreóza, hypotyreóza, katecholamínové efekty).

Ne anginálna bolesť je spravidla benígna, pretože nie je sprevádzaná koronárnou insuficienciou a nevedie k rozvoju ischémie alebo nekrózy myokardu. U pacientov s funkčnými poruchami vedúcimi k zvýšeniu (spravidla krátkodobému) hladiny biologicky aktívnych látok (katecholamínov) však pravdepodobnosť ischémie stále existuje.

Bolesti na hrudníku neurotického pôvodu. Hovoríme o bolesti v bolestiach srdca, ako o jednom z prejavov neurózy alebo neurocirkulačnej dystónie (vegetatívno-vaskulárna dystónia). Obvykle ide o bolesti bolestivého alebo bodavého charakteru, rôznej intenzity, niekedy dlhodobé (hodiny, dni) alebo naopak, veľmi krátkodobé, okamžité, piercingové. Lokalizácia týchto bolestí je veľmi odlišná, nie vždy konštantná, takmer nikdy nie je retrosternálna. Bolesť sa môže zvyšovať pri fyzickej námahe, ale spravidla pri psychoemočnom strese, únave, bez jasného účinku užívania nitroglycerínu v pokoji neklesá a niekedy sa naopak pacienti pri pohybe cítia lepšie. Diagnóza zohľadňuje prítomnosť znakov neurotického stavu, autonómnu dysfunkciu (potenie, dermografizmus, horúčka nízkeho stupňa, kolísanie pulzu a krvného tlaku), ako aj mladý alebo stredný vek pacientov, najmä žien. Títo pacienti majú zvýšenú únavu, zníženú toleranciu cvičenia, úzkosť, depresiu, fóbie, kolísanie pulzu, krvný tlak. Na rozdiel od závažnosti subjektívnych porúch objektívny výskum, vrátane použitia rôznych ďalších metód, neodhaľuje konkrétnu patológiu.

Niekedy sa medzi týmito príznakmi neurotického pôvodu odhalí takzvaný hyperventilačný syndróm. Tento syndróm sa prejavuje svojvoľným alebo nedobrovoľným zvýšením a prehĺbením respiračných pohybov, tachykardiou, vznikajúcich v súvislosti s nepriaznivými psychoemočnými vplyvmi. V tomto prípade môžu nastať bolesti na hrudníku, ako aj parestézie a zášklby svalov v končatinách v súvislosti s výslednou respiračnou alkalózou. Existujú pozorovania (neúplne potvrdené), ktoré naznačujú, že hyperventilácia môže viesť k zníženiu spotreby kyslíka v myokarde a vyvolať koronárny kŕč s bolesťou a zmenami na EKG. Je možné, že práve hyperventilácia môže pri cvičebnom teste u jedincov s vegetatívno-vaskulárnou dystóniou spôsobiť bolesť v oblasti srdca.

Na diagnostiku tohto syndrómu sa vykoná provokatívny test s indukovanou hyperventiláciou. Pacient je požiadaný, aby dýchal hlbšie-30-40 krát za minútu po dobu 3-5 minút alebo kým sa neobjavia symptómy obvyklé pre pacienta (bolesti na hrudníku, hlavy, závraty, dýchavičnosť, niekedy mdloby). Výskyt týchto symptómov počas testu alebo 3-8 minút po jeho ukončení s vylúčením iných príčin bolesti má veľmi jednoznačnú diagnostickú hodnotu.

Hyperventilácia u niektorých pacientov môže byť sprevádzaná aerofágiou s výskytom bolesti alebo pocitom ťažkosti v hornej časti epigastrickej oblasti v dôsledku roztiahnutia žalúdka. Tieto bolesti sa môžu šíriť nahor, za hrudnú kosť, do krku a oblasti ľavej lopatky, čím simulujú angínu pectoris. Také bolesti sa zvyšujú s tlakom na epigastrickú oblasť, v polohe na bruchu, s hlbokým dýchaním, a klesajú s dávením vzduchu. Pri perkusiách sa zistí rozšírenie vesmírnej zóny Traube vrátane tympanitídy v oblasti absolútnej tuposti srdca pomocou fluoroskopie - zväčšeného žalúdočného mechúra. Podobná bolesť sa môže vyskytnúť, keď je ľavý roh hrubého čreva roztiahnutý plynmi. V tomto prípade je bolesť často spojená so zápchou a je uvoľnená po vyprázdnení. Starostlivá anamnéza zvyčajne pomôže určiť skutočnú povahu bolesti.

Patogenéza srdcovej bolesti pri neurocirkulačnej dystónii je nejasná, vzhľadom na nemožnosť ich experimentálnej reprodukcie a potvrdenia na klinike a experimente, na rozdiel od anginóznej bolesti. Možno v súvislosti s touto okolnosťou niekoľko vedcov vo všeobecnosti spochybňuje prítomnosť bolesti v srdci pri neurocirkulačnej dystónii. Takéto tendencie sú najčastejšie medzi predstaviteľmi psychosomatického smeru v medicíne. Podľa ich názorov hovoríme o transformácii psychoemočných porúch na bolestivý pocit.

Pôvod bolesti v srdci v neurotických stavoch je tiež vysvetlený z hľadiska kortiko-viscerálnej teórie, podľa ktorej keď sú podráždené autonómne zariadenia srdca, v centrálnom nervovom systéme vzniká patologická dominanta s tvorbou začarovaný kruh. Existuje dôvod domnievať sa, že bolesť srdca pri neurocirkulačnej dystónii nastáva v dôsledku porušenia metabolizmu myokardu na pozadí nadmernej stimulácie nadobličiek. Súčasne dochádza k zníženiu obsahu intracelulárneho draslíka, aktivácii dehydrogenačných procesov, zvýšeniu hladiny kyseliny mliečnej a zvýšeniu potreby kyslíka v myokarde. Hyperlaktatémia je osvedčeným faktom pri neurocirkulačnej dystónii.

Klinické pozorovania ukazujúce úzky vzťah medzi bolesťou v oblasti srdca a emocionálnymi vplyvmi potvrdzujú úlohu katecholamínov ako spúšťača bolesti. Túto pozíciu podporuje skutočnosť, že pri intravenóznom podaní izadrinu pacientom s neurocirkulačnou dystóniou pociťujú bolesť v oblasti srdca, ako je kardialgia. Stimulácia katecholamínom môže tiež vysvetliť provokáciu kardialgie testom s hyperventiláciou, ako aj jej výskyt na vrchole respiračných porúch pri neurocirkulačnej dystónii. Tento mechanizmus môžu potvrdiť aj pozitívne výsledky liečby kardialgie dýchacími cvičeniami zameranými na odstránenie hyperventilácie. Určitú úlohu pri tvorbe a udržiavaní srdcovej bolesti pri neurocirkulačnej dystónii hrá tok patologických impulzov pochádzajúcich zo zón hyperalgézie v oblasti svalov prednej hrudnej steny do zodpovedajúcich segmentov miechy, kde podľa teórie „portálu“ dochádza k súčtu. V tomto prípade je zaznamenaný spätný tok impulzov, čo spôsobuje podráždenie hrudných sympatických ganglií. Dôležitý je samozrejme aj nízky prah citlivosti na bolesť pri vegetatívno-vaskulárnej dystónii.

Pri nástupe bolesti môžu hrať úlohu také faktory, ktoré ešte nie sú dostatočne študované, ako napríklad zhoršená mikrocirkulácia, zmeny reologických vlastností krvi, zvýšenie aktivity systému kininkallikreínu. Je možné, že s dlhodobou existenciou ťažkej vegetatívno-vaskulárnej dystónie je možný jej prechod na ischemickú chorobu srdca s nezmenenými koronárnymi artériami, pri ktorých je bolesť spôsobená kŕčom koronárnych artérií. V cielenej štúdii skupiny pacientov s preukázaným ochorením koronárnych artérií s nezmenenými koronárnymi artériami sa zistilo, že všetci v minulosti trpeli závažnou neurocirkulačnou dystóniou.

Okrem vegetatívno-vaskulárnej dystónie sa kardialgia pozoruje aj pri iných ochoreniach, ale bolesť je menej výrazná a v klinickom obraze choroby sa spravidla nikdy nedostane do popredia.

Pôvod bolesti v prípade poškodenia perikardu je celkom pochopiteľný, pretože v perikarde sú citlivé nervové zakončenia. Okrem toho sa ukázalo, že podráždenie určitých zón perikardu poskytuje rôznu lokalizáciu bolesti. Napríklad podráždenie perikardu vpravo spôsobuje bolesť pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie a podráždenie perikardu v oblasti ľavej komory je sprevádzané bolesťou, ktorá sa šíri pozdĺž vnútorného povrchu ľavého ramena.

Bolesť s myokarditídou rôzneho pôvodu je veľmi častým príznakom. Ich intenzita je zvyčajne nízka, ale v 20% prípadov musia byť odlíšené od bolesti spôsobenej ochorením koronárnych artérií. Bolesť pri myokarditíde je pravdepodobne spojená s podráždením nervových zakončení umiestnených v epikarde, ako aj so zápalovým edémom myokardu (v akútnej fáze ochorenia).

Ešte neistý je pôvod bolesti pri myokardiálnych dystrofiách rôzneho pôvodu. Syndróm bolesti je pravdepodobne spôsobený porušením metabolizmu myokardu, konceptu miestnych tkanivových hormónov presvedčivo predstavil N.R. Paleev a kol. (1982) môže tiež objasniť príčiny bolesti. Pri niektorých dystrofiách myokardu (v dôsledku anémie alebo chronickej otravy oxidom uhoľnatým) môže byť bolesť zmiešaného pôvodu, obzvlášť dôležitá je ischemická (koronárna) zložka.

Je potrebné sa zaoberať analýzou príčin bolesti u pacientov s hypertrofiou myokardu (v dôsledku pľúcnej alebo systémovej hypertenzie, chlopňovej srdcovej choroby), ako aj u primárnych kardiomyopatií (hypertrofických a dilatovaných). Formálne sú tieto choroby uvedené v druhom nadpise anginóznych bolestí spôsobených zvýšením dopytu kyslíka po myokarde s nezmenenými koronárnymi artériami (takzvané nekoronárne formy). Pri týchto patologických stavoch však v mnohých prípadoch vznikajú nepriaznivé hemodynamické faktory, ktoré spôsobujú relatívnu ischémiu myokardu. Verí sa, že bolesť anginy pectoris pozorovaná pri aortálnej regurgitácii závisí predovšetkým od nízkeho diastolického tlaku a v dôsledku toho od nízkej koronárnej perfúzie (koronárny prietok krvi sa realizuje počas diastoly).

Pri aortálnej stenóze alebo idiopatickej hypertrofii myokardu je výskyt bolesti spojený s poruchou koronárnej cirkulácie v subendokardiálnych oblastiach v dôsledku významného zvýšenia intramyokardiálneho tlaku. Všetky bolestivé pocity pri týchto ochoreniach môžu byť označené ako metabolické alebo hemodynamicky spôsobené anginózne bolesti. Napriek tomu, že formálne nepatria k ischemickej chorobe srdca, treba mať na pamäti možnosť vzniku drobnej fokálnej nekrózy. Charakteristiky týchto bolestí často nezodpovedajú klasickej angíne pectoris, aj keď sú možné aj typické záchvaty. V druhom prípade je diferenciálna diagnostika s ochorením koronárnych artérií obzvlášť ťažká.

Vo všetkých prípadoch detekcie nekoronárnych príčin bolesti na hrudníku sa berie do úvahy, že ich prítomnosť vôbec nie je v rozpore so súčasnou existenciou ochorenia koronárnych artérií, a preto vyžaduje vyšetrenie pacienta s cieľom vylúčiť alebo potvrdiť to.

Bolesť na hrudníku spôsobená patológiou bronchopulmonálneho aparátu a pleury. Bolesť často sprevádza rôzne pľúcne patológie, ktoré sa vyskytujú pri akútnych aj chronických ochoreniach. Spravidla však nejde o hlavný klinický syndróm a je ľahké ho rozlíšiť.

Zdrojom bolesti je parietálna pleura. Z receptorov bolesti umiestnených v parietálnej pleure sú aferentné vlákna súčasťou medzirebrových nervov, takže bolesť je jasne lokalizovaná na postihnutej polovici hrudníka. Ďalším zdrojom bolesti je sliznica veľkých priedušiek (čo je pri bronchoskopii dobre osvedčené) - aferentné vlákna z veľkých priedušiek a priedušnice sú súčasťou blúdivého nervu. Sliznica malých priedušiek a pľúcny parenchým pravdepodobne neobsahujú receptory bolesti, preto sa bolesť v primárnej lézii týchto útvarov objaví až vtedy, keď patologický proces (zápal pľúc alebo nádor) dosiahne parietálnu pleuru alebo sa rozšíri do veľkých priedušiek. Najzávažnejšie bolesti sú zaznamenané počas deštrukcie pľúcneho tkaniva, niekedy nadobúdajú vysokú intenzitu.

Povaha pocitov bolesti do určitej miery závisí od ich pôvodu. Bolesť s poškodením parietálnej pleury je zvyčajne bodavá, jasne spojená s kašľom a hlbokým dýchaním. Tupá bolesť je spojená s naťahovaním mediastinálnej pleury. Silná, pretrvávajúca bolesť zhoršená dýchaním, pohybom rúk a ramenného pletenca môže naznačovať rast nádoru do hrudníka.

Najčastejšou príčinou pľúcnych pleurálnych bolestí je zápal pľúc, pľúcny absces, nádory priedušiek a pohrudnice, zápal pohrudnice. S bolesťou spojenou so zápalom pľúc, suchou alebo exsudatívnou pleurézou počas auskultácie, sipotom v pľúcach je možné detegovať hluk pleurálneho trenia.

Závažná pneumónia u dospelých má nasledujúce klinické príznaky:

• stredne ťažká alebo ťažká depresia respiračných funkcií;
• teplota 39,5 ° C alebo vyššia;
• zmätenosť vedomia;
• dychová frekvencia - 30 za minútu alebo viac;
• pulz 120 úderov za minútu alebo viac;
• systolický krvný tlak pod 90 mm Hg. Čl.
• diastolický krvný tlak pod 60 mm Hg. Čl.
• cyanóza;
• starší ako 60 rokov - znaky: splývavá pneumónia, je závažnejšia so sprievodnými závažnými ochoreniami (cukrovka, srdcové zlyhanie, epilepsia).

NB! Všetci pacienti s príznakmi ťažkej pneumónie by mali byť ihneď odoslaní do nemocnice! Odporúčanie do nemocnice:

• ťažký zápal pľúc;
• pacienti so zápalom pľúc zo sociálno-ekonomicky znevýhodnených skupín obyvateľstva alebo ktorí pravdepodobne nebudú doma dodržiavať predpisy lekára; ktorí žijú veľmi ďaleko od zdravotníckeho zariadenia;
• zápal pľúc v kombinácii s inými ochoreniami;
• podozrenie na SARS;
• pacienti, ktorí na liečbu nereagujú pozitívne.

Pneumónia u detí je opísaná nasledovne:

• stiahnutie interkostálnych priestorov hrudníka, cyanóza a neschopnosť piť u malých detí (od 2 mesiacov do 5 rokov) tiež slúži ako znak závažnej formy zápalu pľúc, pri ktorom je potrebné naliehavé odporúčanie do nemocnice;
• je potrebné rozlíšiť zápal pľúc od zápalu priedušiek: najcennejším znakom v prípade zápalu pľúc je tachypnoe.

Bolesť pri porážke pleury sa takmer nelíši od bolesti pri akútnej interkostálnej myozitíde alebo poranení medzirebrových svalov. Pri spontánnom pneumotoraxe dochádza k akútnej neznesiteľnej bolesti na hrudníku spojenej s poškodením bronchopulmonálneho aparátu.

Bolesť na hrudníku, ktorú je ťažké interpretovať kvôli jej neistote a izolácii, sa pozoruje v počiatočných štádiách bronchogénneho rakoviny pľúc. Najviac neznesiteľná bolesť je charakteristická pre apikálnu lokalizáciu rakoviny pľúc, keď sa poškodenie spoločného kmeňa nervov CVII a ThI a brachiálneho plexu vyvíja takmer nevyhnutne a rýchlo. Bolesť je lokalizovaná hlavne v brachiálnom plexe a vyžaruje pozdĺž vonkajšieho povrchu ramena. Na strane lézie sa často vyvíja Hornerov syndróm (zúženie zrenice, ptóza, enoftalmus).

Bolestivé syndrómy sa vyskytujú aj pri mediastinálnej lokalizácii rakoviny, keď stlačenie nervových kmeňov a plexusov spôsobuje akútnu neuralgickú bolesť v ramennom pletenci, hornej končatine a hrudníku. Táto bolesť vyvoláva chybnú diagnózu anginy pectoris, infarktu myokardu, neuralgie, plexitídy.

Potreba diferenciálnej diagnostiky bolesti spôsobenej poškodením pohrudnice a bronchopulmonálneho aparátu s ochorením koronárnej artérie vzniká v prípadoch, keď je obraz základnej choroby nejasný a do popredia sa dostáva bolesť. Okrem toho by sa podobná diferenciácia (najmä pri akútnej neznesiteľnej bolesti) mala vykonávať s chorobami spôsobenými patologickými procesmi vo veľkých cievach - PE, stratifikačnou aneuryzmou rôznych častí aorty. Ťažkosti s identifikáciou pneumotoraxu ako príčiny akútnej bolesti sú spojené so skutočnosťou, že v mnohých prípadoch je klinický obraz tejto akútnej situácie vymazaný.

Bolesť spojená s patológiou mediastinálnych orgánov je spôsobená chorobami pažeráka (spazmus, refluxná ezofagitída, divertikuly), mediastinálnymi nádormi a mediastinitídou.

Bolesť pri ochoreniach pažeráka má zvyčajne horiaci charakter, je lokalizovaná za fudinou, vyskytuje sa po jedle a zintenzívňuje sa v horizontálnej polohe. Také bežné symptómy, ako je pálenie záhy, grganie, poruchy prehĺtania, môžu chýbať alebo byť mierne a do popredia sa dostávajú bolesti na hrudníku, ktoré sa často vyskytujú pri fyzickej námahe a sú nižšie ako účinok nitroglycerínu. Podobnosť týchto bolestí s angínou pectoris je doplnená skutočnosťou, že môžu vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, ramien, paží. Pri bližšom skúmaní sa však ukazuje, že bolesť je častejšie spojená s jedlom, obzvlášť výdatným, a nie s fyzickou aktivitou, zvyčajne sa vyskytuje v polohe na chrbte a zmizne alebo sa jej uľaví pri prechode do sediacej alebo stojacej polohy, pri chôdzi, po užití antacíd.napríklad sóda, ktorá je neobvyklá pre ischemickú chorobu srdca. Palpácia epigastrickej oblasti tieto bolesti často zosilňuje.

Bolesť na hrudníku je podozrivá aj pri gastroezofageálnom refluxe a ezofagitíde. Na potvrdenie prítomnosti ktorých 3 typy testov sú dôležité: endoskopia a biopsia; intraezofageálna infúzia 0,1% roztoku kyseliny chlorovodíkovej; monitorovanie intraezofageálneho pH. Endoskopia je dôležitá na detekciu refluxu, ezofagitídy a na vylúčenie iných patológií. Röntgenové vyšetrenie pažeráka s báriom odhaľuje anatomické zmeny, ale jeho diagnostická hodnota sa považuje za relatívne nízku kvôli vysokej frekvencii falošne pozitívnych znakov refluxu. Pri perfúzii kyseliny chlorovodíkovej (120 kvapiek za minútu sondou) je dôležitý vzhľad bolesti bežnej pre pacienta. Test je považovaný za vysoko citlivý (80%), ale nie dostatočne špecifický, čo v prípade nejasných výsledkov vyžaduje opakované štúdie.

V prípade nejasných výsledkov endoskopie a perfúzie kyseliny chlorovodíkovej je možné monitorovanie intraezofageálneho pH vykonať pomocou rádiotelemetrickej kapsuly umiestnenej v spodnej časti pažeráka na 24 až 72 hodín. Skutočne kritériom pôvodu bolesti pažeráka.

Bolesti na hrudníku, podobné angíne pectoris, môžu byť tiež dôsledkom zvýšenia motorickej funkcie pažeráka s achaláziou (kŕčom) srdcovej oblasti alebo difúznym kŕčom. Klinicky sa v takýchto prípadoch zvyčajne prejavujú príznaky dysfágie (najmä pri príjme tuhej stravy, studených tekutín), ktorá má na rozdiel od organickej stenózy nestabilný charakter. Niekedy sa do popredia dostávajú bolesti hrudníka rôzneho trvania. Ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou sú spôsobené aj tým, že tejto kategórii pacientov niekedy pomáha nitroglycerín, ktorý zmierňuje kŕče a bolesti.

Rádiograficky je zistená achalázia pažeráka, rozšírenie jeho spodnej časti a zadržanie báriovej hmoty v ňom. Röntgenové vyšetrenie pažeráka za prítomnosti bolesti však nie je veľmi informatívne, alebo skôr nie je veľmi orientačné: v 75% prípadov boli zaznamenané falošne pozitívne výsledky. Je efektívnejšie vykonávať manometriu pažeráka pomocou sondy s tromi lúmenmi. Koincidencia v čase nástupu bolesti a zvýšenia intraezofageálneho tlaku má vysokú diagnostickú hodnotu. V takýchto prípadoch môže dôjsť k pozitívnemu účinku nitroglycerínu a antagonistov vápnika, ktoré znižujú tonus hladkého svalstva a intraezofageálny tlak. Preto sa tieto lieky môžu používať na liečbu takýchto pacientov, najmä v kombinácii s anticholinergikami.

Klinické skúsenosti naznačujú, že s patológiou pažeráka je ischemická choroba srdca často nesprávne diagnostikovaná. Na stanovenie správnej diagnózy by mal lekár u pacienta vyhľadať ďalšie príznaky porúch pažeráka a porovnať klinické prejavy a výsledky rôznych diagnostických testov.

Pokusy vyvinúť súbor inštrumentálnych štúdií, ktoré by pomohli rozlíšiť medzi anginálnou a pažerákovou bolesťou, boli neúspešné, pretože často sa vyskytuje kombinácia tejto patológie s angínou pectoris, čo potvrdzuje bicyklová ergometria. Napriek použitiu rôznych inštrumentálnych metód je diferenciácia pocitov bolesti stále veľmi ťažká.

Mediastinitída a mediastinálne nádory sú menej časté príčiny bolesti na hrudníku. Potreba diferenciálnej diagnostiky s ischemickou chorobou srdca zvyčajne vzniká vo výrazných štádiách vývoja nádoru, keď však stále neexistujú žiadne výrazné príznaky kompresie. Výskyt ďalších znakov ochorenia výrazne uľahčuje diagnostiku.

Bolesť na hrudníku pri ochoreniach chrbtice. Bolesť na hrudníku môže byť tiež spojená s degeneratívnymi zmenami v chrbtici. Najčastejším ochorením chrbtice je osteochondróza (spondylóza) krčnej a hrudnej chrbtice, pri ktorej dochádza k bolestiam, niekedy podobných angíne pectoris. Táto patológia je rozšírená, pretože po 40 rokoch sa často pozorujú zmeny v chrbtici. Pri poškodení krčnej a (alebo) hornej hrudnej chrbtice sa často pozoruje vývoj sekundárneho radikulárneho syndrómu s rozšírením bolesti v oblasti hrudníka. Tieto bolesti sú spojené s podráždením senzorických nervov osteofytmi a zhrubnutými medzistavcovými platničkami. V tomto prípade sa zvyčajne bilaterálne bolesti objavujú v zodpovedajúcich medzirebrových priestoroch, ale pacienti často sústreďujú svoju pozornosť na svoju retrosternálnu alebo perikardiálnu lokalizáciu s odkazom na srdce. Také bolesti môžu byť podobné angíne pectoris nasledujúcimi spôsobmi: sú vnímané ako pocit tlaku, ťažkosti, niekedy vyžarujúce do ľavého ramena a paže, krku, môžu byť vyvolané fyzickou námahou sprevádzanou pocitom dýchavičnosti kvôli nemožnosti hlbokého dýchania. Ak vezmeme do úvahy vyšší vek pacientov v takýchto prípadoch, diagnostika ischemickej choroby srdca sa často robí so všetkými následnými následkami.

Zároveň je možné u pacientov s nepochybným ochorením koronárnych artérií pozorovať degeneratívne zmeny na chrbtici a nimi spôsobenú bolesť, ktorá si tiež vyžaduje jasné vymedzenie bolestivého syndrómu. V niektorých prípadoch sa záchvaty angíny pectoris na pozadí aterosklerózy koronárnych artérií u pacientov s spinálnymi léziami môžu vyskytnúť aj reflexne. Bezpodmienečné uznanie tejto možnosti zase prenáša „ťažisko“ do patológie chrbtice, čím sa znižuje dôležitosť nezávislého poškodenia koronárnych artérií.

Ako sa vyhnúť diagnostickej chybe a stanoviť správnu diagnózu? Samozrejme, je dôležité vykonať röntgenové vyšetrenie chrbtice, ale zmeny zistené v tomto prípade sú na diagnostiku úplne nedostatočné, pretože tieto zmeny môžu sprevádzať iba ochorenie koronárnych artérií a (alebo) sa nemusia klinicky prejaviť. Preto je veľmi dôležité zistiť všetky vlastnosti bolesti. Bolesť spravidla nezávisí ani tak od fyzickej aktivity, ako od zmien polohy tela. Bolesť sa často zhoršuje kašľom, hlbokým dýchaním a môže sa znížiť v pohodlnej polohe pacienta po užití analgetík. Tieto bolesti sa líšia od anginy pectoris postupnejším nástupom, dlhším trvaním, neprechádzajú v pokoji a po použití nitroglycerínu. Ožarovanie bolesti v ľavej ruke sa vyskytuje pozdĺž chrbtového povrchu v prstoch I a II, zatiaľ čo s angínou pectoris - v IV a V prstoch ľavej ruky. Istá dôležitosť je detekcia lokálnej bolestivosti tŕňových výbežkov zodpovedajúcich stavcov (spúšťacia zóna) pri stlačení alebo poklepaní paravertebrálne a pozdĺž medzirebrového priestoru. Bolesť môže byť spôsobená aj niektorými technikami: silným tlakom na hlavu smerom k zátylku alebo natiahnutím jednej ruky pri otáčaní hlavy na druhú stranu. Pri veloergometrii sa môže objaviť bolesť v oblasti srdca, ale bez charakteristických zmien EKG.

Diagnóza radikulárnej bolesti teda vyžaduje kombináciu rádiologických znakov osteochondrózy a charakteristických znakov bolesti na hrudníku, ktoré nekorešpondujú s ischemickou chorobou srdca.

Frekvencia svalovo-fasciálnych (svalovo-dystonických. Svalovo-dystrofických) syndrómov u dospelých je 7-35%a v niektorých odborných skupinách dosahuje 40-90%. U niektorých z nich je srdcová choroba často omylom diagnostikovaná, pretože bolestivý syndróm v tejto patológii má určitú podobnosť s bolesťou v srdcovej patológii.

Existujú dve štádia ochorenia svalových fasciálnych syndrómov (Zaslavsky E.S., 1976): funkčné (reverzibilné) a organické (svalovo-dystrofické). Existuje niekoľko etiopatogenetických faktorov vzniku svalových fasciálnych syndrómov:

1. Zranenia mäkkých tkanív s tvorbou krvácania a serofibrinóznych extravazátov. Výsledkom je zhutnenie a skrátenie svalov alebo jednotlivých svalových zväzkov, väzov a zníženie elasticity fascie. Ako prejav aseptického zápalového procesu sa spojivové tkanivo často tvorí v prebytku.
2. Mikrotraumatizácia mäkkých tkanív pri niektorých typoch odborných činností. Mikrotraumy narúšajú cirkuláciu tkaniva, spôsobujú svalovo-tonickú dysfunkciu s následnými morfologickými a funkčnými zmenami. Tento etiologický faktor sa zvyčajne kombinuje s inými.
3. Patologické impulzy vo viscerálnych léziách. Tento impulz, ku ktorému dochádza pri poškodení vnútorných orgánov, je dôvodom vzniku rôznych senzorických, motorických a trofických javov v tkanivových tkanivách, ktoré sú innervationally spojené so zmeneným vnútorným orgánom. Patologické interoceptívne impulzy, prechádzajúce cez segmenty chrbtice, idú do spojivového tkaniva a svalových segmentov zodpovedajúcich postihnutému vnútornému orgánu. Rozvoj svalových fasciálnych syndrómov spojených s kardiovaskulárnou patológiou môže zmeniť syndróm bolesti natoľko, že vznikajú diagnostické ťažkosti.
4. Vertebrogénne faktory. Keď sú receptory postihnutého motorického segmentu podráždené (receptory medzikružia medzikružia, zadného pozdĺžneho väziva, kĺbové kapsuly, autochtónne svaly chrbtice), dochádza nielen k lokálnym bolestiam a svalovo-tonickým poruchám, ale aj k rôznym reflexné reakcie na diaľku - v oblasti povrchových tkanív, innervationally spojené s postihnutými vertebrálnymi segmentmi. Ale v žiadnom prípade nie je vo všetkých prípadoch paralelizmus medzi závažnosťou rádiologických zmien v chrbtici a klinickými príznakmi. Rádiografické znaky osteochondrózy preto zatiaľ nedokážu vysvetliť príčinu vzniku svalovo-fasciálnych syndrómov výlučne vertebrogénnymi faktormi.

V dôsledku vplyvu viacerých etiologických faktorov sa vyvíjajú svalové tonické reakcie vo forme hypertonicity postihnutého svalu alebo svalovej skupiny, čo potvrdzuje elektromyografická štúdia. Svalové kŕče sú jedným zo zdrojov bolesti. Okrem toho porušenie mikrocirkulácie v svale vedie k lokálnej ischémii tkaniva, edému tkaniva, akumulácii kinínov, histamínu, heparínu. Všetky tieto faktory tiež spôsobujú bolesť. Ak sa dlhodobo pozorujú svalové fasciálne syndrómy, potom dochádza k vláknitej degenerácii svalového tkaniva.

Najväčšie ťažkosti v diferenciálnej diagnostike muskulo-fasciálnych syndrómov a bolestí srdcového pôvodu sa vyskytujú v nasledujúcich typoch syndrómov: humerálno-lopatková periartritída, syndróm lopatkových rebier, syndróm prednej steny hrudníka, syndróm medzilopatkovej bolesti, syndróm malého prsníka, scalene syndróm predného svalu. Syndróm prednej steny hrudníka sa pozoruje u pacientov po infarkte myokardu, ako aj pri nekoronárnych srdcových ochoreniach. Predpokladá sa, že po infarkte myokardu sa tok patologických impulzov zo srdca šíri pozdĺž segmentov autonómneho reťazca a vedie k dystrofickým zmenám v zodpovedajúcich formáciách. Tento syndróm u osôb so známym zdravým srdcom môže byť dôsledkom traumatickej myozitídy.

Zriedkavejšie syndrómy sprevádzané bolesťou prednej hrudnej steny sú: Titzeov syndróm, xyphoidia, manubriosternálny syndróm, scalenus syndróm.

Tietzeov syndróm je charakterizovaný ostrou bolestivosťou v mieste spojenia hrudnej kosti s chrupavkou rebier II-IV, opuchom kostrovo-chrupavkových kĺbov. Pozoruje sa hlavne u ľudí stredného veku. Etiológia a patogenéza nie sú jasné. Existuje predpoklad o aseptickom zápale pobrežnej chrupavky.

Xyphoidia sa prejavuje ostrými bolesťami v dolnej časti hrudnej kosti, zhoršenými tlakom na xiphoidný proces, niekedy sprevádzané nevoľnosťou. Príčina bolesti je nejasná, možno existuje spojenie s patológiou žlčníka, dvanástnika, žalúdka.

Pri manubriosternálnom syndróme je akútna bolesť zaznamenaná nad hornou časťou hrudnej kosti alebo trochu laterálna. Syndróm sa pozoruje pri reumatoidnej artritíde, ale vyskytuje sa izolovane a potom je potrebné ho odlíšiť od anginy pectoris.

Scalenusov syndróm - stlačenie neurovaskulárneho zväzku hornej končatiny medzi predným a stredným svalom scalene, ako aj normálne I alebo dodatočné rebro. Bolesť v prednej stene hrudníka je kombinovaná s bolesťou krku, ramenného pletenca, ramenných kĺbov, niekedy je tu široká zóna ožarovania. Súčasne sa pozorujú vegetatívne poruchy vo forme zimnice, bledosti pokožky. Zaznamenáva sa ťažké dýchanie, Raynaudov syndróm.

Zhrnutím vyššie uvedeného je potrebné poznamenať, že skutočná frekvencia bolestí tohto pôvodu nie je známa, preto nie je možné určiť ich podiel na diferenciálnej diagnostike anginy pectoris.

Diferenciácia je potrebná v počiatočnom období ochorenia (keď v prvom rade myslia na angínu pectoris) alebo ak bolesť spôsobená uvedenými syndrómami nie je kombinovaná s inými znakmi, ktoré umožňujú správne rozpoznať ich pôvod. Bolesti podobného pôvodu je možné súčasne kombinovať so skutočným ochorením koronárnych artérií a potom musí lekár porozumieť aj štruktúre tohto komplexného bolestivého syndrómu. Je to zrejmé, pretože správna interpretácia ovplyvní liečbu i prognózu.

Bolesť na hrudníku spôsobená chorobami brušných orgánov a patológiou bránice. Choroby brušných orgánov sú často sprevádzané bolesťou v oblasti srdca vo forme syndrómu typickej anginy pectoris alebo kardialgie. Bolesť pri žalúdočných vredoch a dvanástnikových vredoch, chronická cholecystitída môže niekedy vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, čo spôsobuje diagnostické ťažkosti, najmä ak ešte nebola stanovená diagnóza základnej choroby. Takéto ožarovanie bolesti je pomerne zriedkavé, ale jeho možnosť by sa mala vziať do úvahy pri interpretácii bolesti v oblasti srdca a za hrudnou kosťou. Výskyt týchto bolestí sa vysvetľuje reflexnými účinkami na srdce s léziami vnútorných orgánov, ktoré sa vyskytujú nasledovne. Vo vnútorných orgánoch boli nájdené interorganické spojenia, prostredníctvom ktorých sa vykonávajú axónové reflexy, a nakoniec boli identifikované polyvalentné receptory v cievach a hladkých svaloch. Okrem toho je známe, že spolu s hlavnými hraničnými sympatickými kmeňmi existujú aj paravertebrálne plexy spájajúce oba hraničné kmene, ako aj sympatické kolaterály, umiestnené paralelne a po stranách hlavného sympatického kmeňa. V takýchto podmienkach sa aferentná excitácia, idúca z akéhokoľvek orgánu pozdĺž reflexného oblúka, môže prepnúť z dostredivých na odstredivé dráhy a tým sa prenáša do rôznych orgánov a systémov. Viscero-viscerálne reflexy sa súčasne vykonávajú nielen reflexnými oblúkmi, ktoré sú uzavreté na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému, ale aj prostredníctvom autonómnych nervových uzlov na periférii.

Pokiaľ ide o príčiny reflexnej bolesti v oblasti srdca, predpokladá sa, že dlhodobé bolestivé zameranie narúša primárny aferentný impulz z orgánov v dôsledku zmeny reaktivity v nich umiestnených receptorov a týmto spôsobom sa stáva zdroj patologickej aferentácie. Patologicky zmenené impulzy vedú k tvorbe dominantných ložísk podráždenia v kôre a subkortikálnej oblasti, najmä v oblasti hypotalamu a v retikulárnej formácii. Ožarovanie týchto stimulov sa teda uskutočňuje pomocou centrálnych mechanizmov. Odtiaľ sa patologické impulzy prenášajú eferentnými cestami cez základné časti centrálneho nervového systému a potom sa pozdĺž sympatických vlákien dostávajú k vazomotorickým receptorom srdca.

Membránová hernia môže tiež spôsobiť bolesť na hrudníku. Membrána je bohato inervovaný orgán predovšetkým vďaka bránicovému nervu. Beží po prednom vnútornom okraji m. Scalenus anticus. V mediastíne ide spolu s hornou dutou žilou, potom, obchádza mediastinálnu pleuru, sa dostáva k bránici, kde sa rozvetvuje. Kýla pažerákového otvoru bránice je bežnejšia. Príznaky diafragmatickej hernie sú rôzne: zvyčajne dysfágia a bolesť v dolnej časti hrudníka, grganie a pocit plnosti v epigastriu. Keď je hernia dočasne zavedená do hrudnej dutiny, dôjde k ostrému bolesti, ktoré sa môže premietnuť do dolnej ľavej časti hrudníka a rozšíri sa do medzilopatkovej oblasti. Súčasný kŕč bránice môže spôsobiť bolesť v ľavej oblasti lopatky a v ľavom ramene, čo sa odráža v dôsledku podráždenia bránicového nervu, čo naznačuje bolesť „srdca“. Vzhľadom na paroxysmálnu povahu bolesti, jej výskyt u ľudí v strednom a staršom veku (hlavne u mužov) by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s záchvatom anginy pectoris.

Bolesť môže byť tiež spôsobená bránicovou pohrudnicou a, oveľa menej často, subfrenickým abscesom.

Okrem toho pri skúmaní hrudníka je možné zistiť pásový opar a pohmat môže odhaliť zlomené rebro (lokálna bolestivosť, krepitus).

Na určenie príčiny bolesti na hrudníku a stanovenie správnej diagnózy by mal všeobecný lekár vykonať dôkladné vyšetrenie a výsluch pacienta a vziať do úvahy možnosť všetkých vyššie uvedených stavov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]