Ďalšie spôsoby štúdia obličiek

Všeobecné klinické vyšetrenie pacienta je podporovaný špeciálny, vrátane vybavenia, výskumných metód, ktoré identifikujú predovšetkým skryté vyskytujúca (latentnú) formy ochorenia obličiek, vyhodnotiť stupeň aktivity procesu, anatomické vlastnosti (predovšetkým obličiek veľkosť ako vedieť, kedy dlhodobé ochorenie, asymetria rozmery a tvar obličiek, ktoré môžu byť spôsobené prítomnosťou cýst, nádory), rovnako ako stav obehového systému. Najdôležitejšie miesto je obsadené metódami výskumu, ktoré špecifikujú funkčný stav obličiek.

Vyšetrenie moču. Zvlášť dôležité pre diagnostiku ochorenia obličiek je štúdium moču. Čerstvo uvoľnený moč je zvyčajne číry, slamovo-žltá farba (hlavne kvôli urochrómom). Zriedená moč je svetložltá, koncentrovaná - žltohnedá. Pri chronickom zlyhaní obličiek je moč veľmi ľahká (urochromy nie sú vylučované). V podmienkach, ktoré spôsobujú zvýšené poškodenie bielkovín (horúčka, hypertyreóza, ťažké ochorenia - infekcie, nádory) a tiež počas tehotenstva môže mať moč tmavohnedej farby. Farba moču sa môže meniť s obsahom krvi, hemoglobínu, liekov. Takže chloroquín, podobne ako akrichín, farbí moč v jasne žltej farbe; furadonín, furagin, rifampicín - v oranžovej farbe; fenylín - v ružovej farbe; Metronidazol (Trichopolum) - v tmavo hnedom. Zatemnenie moču môže byť dôsledkom vysokého obsahu solí, leukocytov, baktérií. Pri veľkom množstve urátu je močový sediment oranžovo-červený, fosfát je hnedo-červený.

Reakcia moču je zvyčajne kyslá. Alkalický moč je pozorovaný pri strave bohatej na ovocie a zeleninu, ale chudobný v mäse.

Proteín vylučovanie v moči (albuminúria, správne - proteinúria) z doby R. Bright je považovaná za najdôležitejšie známky poškodenia obličiek, aj keď niekedy je proteinúria aj bez ochorením obličiek ako takého (horúčka, predĺžené vzpriamené držanie tela - ortostatickú proteinúriu a pešej - Marching proteinúria). Kvalitatívne reakcie na proteín sú pozitívne pri koncentrácii proteínov 0,033 g / l. Dostatočne presné výsledky v kvantitatívne metódou stanovenia proteínov dáva kyselinu sulfosalicylovou (povinné predbežné filtrácie moču) so stanovením optickej hustoty pri photoelectrocolorimeter (FEC). Spôsob Roberts-Stolnikova (vrstvenie s kyselinou dusitou v moči) je jednoduchšie, ale nie vždy spoľahlivé. Najpresnejšie výsledky sa získajú použitím metódy biuretu.

V poslednej dobe je veľká pozornosť venovaná detekciu pomocou analıze alebo rádioimunoesej metódy mikroalbuminúria (vylučovanie albumínu medzi 25 až 200 ug / min) ako marker pre skorých štádiách ochorenia obličiek, keď ešte schopný detekovať žiadne ďalšie klinické a laboratórne príznaky ochorenia. Detekcia mikroalbuminúrie umožňuje diagnostikovať najskoršie štádiá (v podstate predklinické) rôznych lézií obličiek, ako je diabetická nefropatia.

Zvlášť dôležitá je definícia dennej proteinúrie. Predpokladá sa, že uvoľňovanie proteínu viac ako 3,0 až 3,5 gramov denne spravidla rýchlo vedie k porušeniu spektra proteínovej krvi, ktorá je obzvlášť charakteristická pre nefrotický syndróm.

Dynamická kontrola nad úrovňou proteinúrie, predovšetkým denne, je veľmi dôležitá. Zvýšenie to, najmä do tej miery, nefrotických proteinúria (3,0 do 3,5 g / deň alebo viac), vo väčšine prípadov, je dôležitým znakom aktivity exacerbácie chronickej renálnej procesu. Podobne zníženie tohto indexu je všeobecne pozitívnym signálom, označujúci počiatok spontánny remisii a účinnosti patogenetické liečby (kortikosteroidy, cytostatiká pod. S.), s výnimkou situácie, od začatia chronické zlyhanie obličiek (vo väčšine prípadov chronickej ochorenia obličiek: rozvoj chronické zlyhanie obličiek sprevádzané znížením proteinúria a edém spojený syndróm).

Určujúcou diagnostickou hodnotou je kvalitatívna charakteristika proteínu vylučovaného močom. Proteín môže byť reprezentovaná len albumín, ale tiež zvýraznená ďalšie a krupnomolekulyarnyh globulíny, rúrkové Tamm-Horsfall proteín, ďalšie rúrkové proteíny myoglobín a hemoglobín. Je dôležité, aby vo monoklonálne moču proteínu (paraproteín) zastúpené predovšetkým ľahké reťazce imunoglobulínov sú vylučované obličkami, ako sú mnohopočetný myelóm, ktoré môžu byť detekované pomocou reakcie Bence-Jones, ale spoľahlivejšie elektroforézou, čo umožňuje zistiť prítomnosť ďalších zložiek v rôznych frakcie pridelené globulíny (väčšinou v gama frakcií) (pozri ďalší proteinúria. Nefrologickej syndrómy v tomto dokumente).

Mikroskopické skúmanie močového sedimentu môže detekovať erytrocytov, leukocyty, valce, epitelové bunky, erytrocytov a leukocytov v moči môže pochádzať z akejkoľvek časti močových ciest.

Ak sa v zornom poli mikroskopu nachádza viac ako 2 erytrocyty v rannom moči, hovorí o erytrocytúrii. Zmenené a nezmenené erytrocyty sa lepšie určujú metódou mikroskopu fázového kontrastu. Často erytrocyturia (hematúria) prevažuje nad leukocytúriou a niekedy nad proteinúriou.

V moči zdravých ľudí môže byť v zornom poli mikroskopu umiestnených až 5 leukocytov, zvýšenie počtu leukocytov v moči sa nazýva leucocyturia. S výraznou leukocytúriou môžu bunky tvoriť zhluky. Piúria je makroskopicky zistiteľná prítomnosť hnisu v moči.

Morfologické vyšetrenie leukocytov v moči produkovanej mikroskopie tenkej sedimentu moču šmuhy zafarbeného metóda Romanowského-Giemsa umožňuje určiť charakter leukocytúria, diferencované neutrofily (podpísať infekčného zápalu) lymfocytov (imunitný marker zápalu).

Cilindriárium je spojené so zrážaním proteínov v lúmeni tubulov. Bielkovinovým základom valcov je uroproteín Tamm-Horsfall, ktorý je produkovaný epitelom komplikovaných renálnych tubulov, a tiež agregované sérové proteíny. Cylindry môžu byť čisté proteíny (hyalínové a voskovité) a bunkové (erytrocytové, leukocytové a epiteliálne valce). V granulovaných valcoch je proteínová báza pokrytá fragmentmi rozpadajúcich sa buniek.

Najčastejšie sa vyskytujú hyalénové valce pozostávajúce z priehľadného homogénneho materiálu bez bunkových komponentov. Hyalínové valce sa nachádzajú aj u zdravých ľudí po cvičení. Nemajú veľkú diagnostickú hodnotu. Vzhľad granulárnych a voskových fliaš naznačuje vážne poškodenie renálneho parenchýmu.

Kvantitatívne metódy na rozdiel od všeobecne analýzu štandardizovaná moču: počet bielych krviniek je stanovená v určitom množstve (v 1 ml moču - nechyporenko o) alebo po určitú dobu (jeden deň - Spôsob Kakovskogo-Addis, za minútu - Hamburgerův metóda). U zdravých jedincov obsahuje 1 ml moču až 1000 erytrocytov a až 2000 leukocytov (metóda Nechiporenko); za jeden deň je až 1 milión erytrocytov, leukocytov - až 2 milióny (metóda Kakovskij-Addis).

V moči sa môžu detegovať ploché epiteliálne bunky (polygonálne) a obličkový epitel (okrúhle), ktoré nie sú vždy rozlíšiteľné podľa ich morfologických vlastností. V usadenine moču môžu byť tiež detegované atypické epiteliálne bunky charakteristické pre nádory močového traktu.

Mikroskopické skúmanie močového sedimentu - orientačné skúška, ktorá má vopred určenú hodnotu iba pre detekciu húb, ale aj pre diagnostiku tuberkulózy močových ciest (smear mikroskopia kalu s farbenie Ziehl-Neelsen).

Najdôležitejšie je kultivácia moču kvantifikovať stupeň bakteriúria (metóda Gould). Prítomnosť detekciu bakteriúria povedať, v 1 ml moču nad 100.000 baktérií. Moč kultúra umožňuje identifikovať typ patogénu a jeho citlivosť na antibiotiká. Vo skríningu rôznych kontingentov (klinické vyšetrenie, epidemiologické štúdie), môžu byť použité špeciálny papier plechu. Tieto metódy umožňujú zhodnotiť anatomické a morfologické a funkčný stav obličiek (veľkosti, tvaru ciest močových, prítomnosť cýst alebo tvorby nádorov, cievne architektoniky, tenké mikroskopické štruktúry, rad funkčných indikátorov) sú X-ray, rádiológia, ultrazvuk, biopsia obličiek.

Röntgenové a rádiologické metódy výskumu. Preskúmanie obličiek dokáže odhaliť veľkosť obličiek, ich polohu a kontúry, ako aj tiene kameňov.

Po intravenóznej (vylučovanie) u správy urotrasta urografia, verografin zlyhanie obličky kontrastné tiene pyelocaliceal a močového ústrojenstva, ako aj ohodnotia na funkčnom stave obličiek, a ich veľkosť a obrysy. Normálne odtieň usporiadané v dospelej obličke na úrovni hrudnej XI - III bedrových stavcov, panvy - na úrovni II bedrového stavca. Pravá oblička je mobilnejšia a nachádza sa o niečo nižšie vľavo. Typicky, renálna obrysy hladký, hrúbka parenchým (vzdialenosť od vonkajšieho obrysu na papíl pyramíd) na strednej časti obličiek (2,5 cm) je o niečo menší, než póly (3-4 cm). Zmena kontúry obličiek (tuberosity) môže byť dôsledkom jaziev, nádorových ochorení.

Hodsonov príznak (nerovnomerná hrúbka parenchýmu: tenšia v póloch v porovnaní so strednou časťou) je charakteristická pre chronickú pyelonefritídu. U zdravých jedincov sú všetky poháre rovnako kontrastné.

Pozoruhodné zmeny v kalichovom a panvovom systéme sú najvýraznejšie v chronickej pyelonefritíde, papilárnej nekróze, obštrukčnej nefropatii, tuberkulóze obličiek.

Nefrografiu metóda rádioizotop je založená na schopnosti renálnej tubulárnej epitel selektívne odstránenie ¹³¹ I-hippuran krvného toku, následným vylúčením jeho moču. Akumulácia a výber hippuran detekované pomocou scintilačných detektorov inštalovaných na obličky a zobrazí (zrátané) vo forme dvoch kriviek - renogrammy pravej a ľavej obličky. Dôležitými výhodami metódy sú samostatné hodnotenie funkcie pravého a ľavého obličiek, porovnanie kriviek a charakteristika ich symetrie. S progresiou nefropatie je excízia hipuránu stále narušená, amplitúda kriviek klesá, sú roztiahnuté a sploštené.

Angiografia - získanie RTG kontrastný obraz cievneho systému obličiek po podaní kontrastu (látok do abdominálnej aorty pomocou katétra umiestneného vo stehennej tepne (Seldingerova) alebo menej translyumbalno selektívne obličkovej angiografia, nepriepustného pre žiarenie farbivo sa vstrekuje priamo do renálnej artérie, ktorá umožňuje nabíjanie čistejší obraz. Obličkové cievy. Cez sériu snímok rozpoznaný obraz obličkovej tepny a ich pobočiek (arteriogram), potom tieňovej obličiek (renogram) a nakoniec otto kontrastné tekutiny v žilách (venograms).

Ultrazvukové vyšetrenie. Ultrazvukovú - neinvazívna metóda, ktorá umožňuje stanoviť veľkosť a umiestnenie obličiek: je znázornené na podozrenie na ohniskovej-pato logických procesu v obličkách (nádor, cysty, polycystických absces, tuberkulóza, obličkové kamene).

Biopsia obličiek. Väčšina Perkutánna ihlová biopsia vykonáva špeciálnou ihlou, aspoň - napoly otvorené biopsiu (cez operačný časť) sa skalpelom alebo ihlou. Biopsia obličiek sa používa v praxi nefrológiu spresniť diagnózu glomerulonefritídy, amyloidózy (druhý menej často môže byť preukázaná biopsiou submukóznl konečníka a ďasien).

Podľa najbežnejšej morfologickej klasifikácie v našej krajine V. V. Serov et al. (1978) rozlišujú nasledujúce varianty glomerulonefritídy:

1. proliferatívna (exudatívna-proliferatívna);
2. Nefróza lipoidov (minimálne zmeny);
3. membránové;
4. Mesangial, ktorý zahŕňa:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferativní,
   • mesangiocapillary,
   • lobulárna;
5. extrakapilárna proliferatívna;
6. fibroplastické (ako opcia - fokálna segmentálna hyalinóza).

Biopsia obličiek umožňuje určiť jeden z týchto typov glomerulonefritídy počas života a tiež pomáha pri riešení problémov liečby, prognózy.

Kontraindikácie biopsie obličiek sú poruchy zrážania krvi (tendencia k krvácaniu, trombocytopénia, liečba antikoagulanciami); neschopnosť pacienta prísť do styku (kóma, psychóza); ťažká hypertenzia, ktorá nie je liečiteľná; prítomnosť jednej funkčnej obličky, vrások obličky.

Posúdenie funkčného stavu obličiek. Určenie funkčného stavu obličiek je najdôležitejšou etapou vyšetrenia pacienta.

V bežnej klinickej praxi s použitím jednoduchej metódy kvantifikácie funkcie obličiek - azotovydelitelnoy funkcie vyhodnotenie (obsah kreatinínu v sére a močoviny, glomerulárnej filtrácie), a funkcie osmo- ionoregulyatsii. Stanovenie hladiny kreatinínu v krvi a moči relatívnej hustoty v jednej analýzy a vzorka Zimnitsky - Treba zdôrazniť dva ukazovatele prvoradého významu.

Úroveň sérového kreatinínu jasne odráža funkčný stav obličiek. Význam stanovenie obsahu je v sérového kreatinínu a bez močoviny alebo tzv zvyškového (non-viazaný proteín) dusíka, z ktorých úroveň možno zdvihnúť a zachovanou funkciou obličiek (Enhanced katabolizmus infekcií, odbúravanie tkanív, liečba steroidmi, zaťaženie proteín). Okrem toho stúpajúca zníženie funkcie obličiek zlepšenie sérového kreatinínu (normálna 88 až 132 mikromol / L) sa môže výrazne zvýšiť pred obsahu močoviny.

Najdôležitejším funkčným testom je stanovenie relatívnej hustoty moču, ktorého veľký klinický význam je už dlho vysoko oceňovaný. Ak je hustota moču vyššia ako 1 020 (a podľa niektorých autorov dokonca vyššia ako 1 018), v praxi iných indikátorov funkcie obličiek nie je možné určiť. Ak relatívna hustota ranných častí moču nepresiahne 1,018, je potrebné vykonať ďalší výskum.

Najbežnejším test, navrhol SS Zimnitsky, ktorý ju opísal ako fyziologický základ, "Only koncentrácia je v skutočnosti čisto obličiek práca je v plnom zmysle funkcie obličiek ... Koncentrácia nám definuje spôsob a spôsob obličiek práce."

Zimnitsky vzorka obsahuje osem zberných časťami 3 hodín moču pri močení a vodný ľubovoľný režim nie je väčšia ako 1500 ml za deň na určenie relatívnej hustotu moču v každej z nich. V prípade, že vzorka Zimnitsky maximálna hodnota relatívnej hustoty moču je 1012 alebo menej, alebo existuje obmedzenie relatívnych kolísania hustoty v 1,008-1,010, to svedčí o vyjadrenú porušení koncentrácie funkcie obličiek. Tento stav funkcie obličiek bol nazývaný izostenurii, ktorý znamená stratu schopnosti obličiek vylučovať moču iný osmolaritu, ale aby (z gréckeho ISOs -. Rovné) osmolarita plazmy filtrátu bez proteínov, teda k strate schopnosti obličkou, aby osmotický koncentráciu moču (staré termín ".. Astenúria ").

Tento stav poklesu funkcie obličiek zvyčajne zodpovedá nezvratnému vráskaniu, pre ktoré bolo vždy považované za charakteristické, že trvalo vylučuje vodnatý, bezfarebný (bledý) a bez zápachu moč.

Malá amplitúda extrémnych hodnôt relatívnej hustoty moču v štúdii Zimnitsky s osciláciami od 1,009 do 1,016 tiež naznačuje porušenie funkcie obličiek. Okrem fluktuácií relatívnej hustoty moču sa v Zimnickom skúšaní stanovil pomer dennej a nočnej diurézy. U zdravého človeka je denná diuréza výrazne vyššia ako denná diuréza a je 2/3 - 3/4 z celkového denného moču.

Podrobnejšie metódy hodnotenia funkcie obličiek sú založené na použití princípu klírensu. Clearance (čistenie, depilácia) je podmienečný koncept charakterizovaný rýchlosťou čistenia krvi, určuje sa objemom plazmy, ktorá je úplne vyčistená obličkami z danej látky v priebehu 1 minúty vzorcom:

Sh = Uh * V / Ph

Kde Cx je klírens; Ux a Px sú koncentrácie testovanej látky (x-substancie) v moči a plazme; V - hodnota minútového výstupu moču.

Stanovenie klírensu v modernej nefrológii je hlavnou metódou na získanie kvantitatívnej charakteristiky činnosti obličiek - hodnoty glomerulárnej filtrácie (CF). Na klinike, rôzne látky (inulín a kol.) So používajú na charakterizáciu veľkosti KF, ale najviac používanou metódou pre určenie klírensu endogénneho kreatinínu (Rehberg vzorky), ktorý nevyžaduje dodatočné podávanie markeru látky. Metodika stanovenia klírensu endogénneho kreatinínu je uvedená v moderných usmerneniach pre nefrológiu.

V uplynulých rokoch, veľká pozornosť je venovaná stavu hyperfiltrácia - extrémne vysoké hodnoty rýchlosti KF pre daného jedinca, ktorý je zvyčajne spojená s filtračné spojenie rezervy obličiek. Má sa za to, že dlhodobé hyperfiltrácia (CF> 150 ml / min), môže vybíjať vyhradzuje filtrácie obličiek (funkčná rezerva) zvláštne "opotrebenie" z orgánu, m. E. Zlepšenie zlyhanie obličiek GFR rýchlosť v odozve na rôzne podnety. V centre hyperfiltrácia sú hemodynamické mechanizmy - aferentné arteriálnej dilatácie s nezmeneným alebo zvýšeným tónom vývodných arteriol, ktorá vytvára vysoký hydrostatický tlak gradientu intraglomerular. Trvalé intraglomerular hypertenzia poškodzuje bazálnej membrána glomerulov (GCB), ktorý stráca svoj negatívny náboj, a stáva sa tak povyshenno priepustná pre proteíny (vrátane albumínu), ktoré sú uložené v mesangiu, ktorá vedie k jeho expanzii, proliferáciu, nakoniec - fokálnej a segmentálna hyalinóza a skleróza. Skoré klinické príznaky sú napríklad renálne glomerulárnej hyperfiltrácia a funkčné rezervy vyčerpania obličiek. Vzhľad mikroalbuminúria predchádza proteinúriu, zvyčajne sa zhoduje s poklesom renálnou funkčnou rezervy.

Množstvo účinkov (podávanie dopamínu, zaťaženie bielkovín v potravinách) môže viesť k vzniku hyperfiltrácie, ktorá sa používa na posúdenie funkčnej schopnosti obličiek. Na rovnaký účel je použitý so vzorkou xerophagy (zvýšenie relatívnej hustotu moču 1,022-1,040 po 36 hodinách deprivácie - vylúčenie spotreby kvapaliny) a riedenie (zníženie relatívnej hustoty moču 1,001-1,002 v rámci prvých 4 hodín po podaní 1,5 litra vody) ,

Zníženie miery CF v patologických podmienkach môže byť spôsobené dvoma dôvodmi:

1. s hemodynamickými poruchami (hypovolémia, šok, dehydratácia, zlyhanie srdca);
2. s organickými zmenami v obličkách (zápal, skleróza, iné štrukturálne zmeny v nefronoch).

To znamená, že množstvo klírens kreatinínu (ES) jasne zodpovedá určitému hladina kreatinínu v sére, ktorý graficky odráža tiež charakteristické krivky. Preto sa v praxi môže test Rebergovho testu nahradiť stanovením hladiny kreatinínu v krvi. Avšak, pre dynamické sledovanie, a to najmä v období exacerbácie ochorenia obličiek, dôležitým ukazovateľom CF - úspešná liečba zvyšuje klírens kreatinínu. V posledných rokoch to priťahovalo pozornosť dynamiky zmien v jednotlivých pacientov metriky, čo je prevrátená hodnota sérového kreatinínu. Zvyčajne s pomalým progresívnym poškodením obličiek grafický obraz takej dynamiky zodpovedá plytkej čiare. Ak je smer (strmosť) tejto rady sa stane strmší, mal by predpokladať potrebu dialýzy (alebo transplantácie obličiek) v blízkej budúcnosti alebo vylúčiť vracajúcich príčin rastúcej poškodením obličiek (infekcia močových ciest, zvýšená extracelulárna objem, obštrukcie močových ciest, nárazové nephrotoxins, nekontrolovanou hypertenziou ), čo môže urýchliť vývin chronického zlyhania obličiek. Zníženie sklonu krivky Tak ukazuje rýchlosť spomaľovanie progresie ochorenia a úspechu liečby.

Výskum niektorých biochemických a imunologických parametrov. V niektorých prípadoch sa uskutočňuje štúdie acidobázickej stavu, pre udržanie stability priamo spojeného obličiek (stanovenie moč pH, titrovateľnú kyselín moču, vylučovanie bikarbonátu sekrécia amoniaku).

Biochemické stanovenie ďalších parametrov homeostázy má veľký klinický význam. Tak hypoproteinémia (predovšetkým hypoalbuminémia) indikuje prítomnosť nefrotického syndrómu, významné zníženie týchto parametrov (krvné hladiny albumínu menšie ako 1 g / l), je údaj o stave ťažkú pacienta k ohrozeniu hypovolemického šoku (pokles objemu cirkulujúcej krvi, nasledujúce nasleduje nekontrolovaná akútna vaskulárna nedostatočnosť a arteriálna hypotenzia, oligúria). Biochemickým potvrdením nefrotického syndrómu je tiež hyperlipidémia (hypercholesterolémia).

Hyper-a2-globulinemiya ako zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov, potvrdiť prítomnosť zápalu u ochorení obličiek, ako o tom svedčia niektoré imunologické parametre. Tie môžu mať význam v rafinácii etiológie ochorenia obličiek (napr., Detekcia vysokých titrov antinukleárnych faktora a "lupus" bunky je častejšia u lupus nefritída: protilátky proti bazálnej membrány obličiek glomerulov - s pľúcnou-renálnou syndróm, Goodpastureov; protilátky proti cytoplazmatickej neutrofilov (ANCA ANCA ) - nefritída spojené s granulomatóza, hepatitídy markerov B vírusu Wegenerova - s poškodením obličiek v dôsledku vírusovej hepatitídy alebo cirhózy). Je dôležité skúmať zloženie elektrolytov v krvi. Tak, v kombinácii s hyperfosfatémie hypokalciémie je detekovaný v ranom štádiu chronického zlyhania obličiek; hyperkaliémie - kľúčový indikátor zlyhanie obličiek, často pri tejto rýchlosti sú vedené pri rozhodovaní o hemodialýze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]