Žltačka: diagnostika

Veľmi dôležité pri diagnostikovaní žltačky sú starostlivo zozbierané anamnézy, klinické a laboratórne vyšetrenia a biochemická a klinická analýza krvi. Je potrebné študovať výkaly, ktoré by mali zahŕňať test na latentnú krv. Pri štúdiu moču sa treba vyhnúť zvýšeniu obsahu bilirubínu a urobilinogénu. Ďalšie metódy výskumu - ultrazvuk (ultrazvuk), biopsia pečene a cholangiografia (endoskopická alebo transkutánna) - sa používajú podľa indikácií v závislosti od typu žltačky.

Počiatočné štádiá diagnózy v žltačke

• Anamnéza a fyzické vyšetrenie
• Analýza moču, výkalov
• Biochemické parametre séra
• Bilirubín, AsAt, FA, GGTP, albumín
• Kvantitatívne stanovenie imunoglobulínov
• Všeobecné klinické príznaky krvi
• Úroveň hemoglobínu, počet leukocytov, krvných doštičiek
• Krvný náter
• Protrombínový čas (pred a po intramuskulárnej injekcii vitamínu K)
• RTG hrudníka

Histórie

Objasniť povolanie pacienta; je zvlášť dôležité zistiť, či práca pacienta súvisí s kontaktom s potkanmi, ktoré nesú leptospiru (Weilovu chorobu), ako aj s konzumáciou alkoholu.

Národnosť pacienta má veľký význam . Napríklad ľudia z krajín Stredomoria, Afriky alebo Ďalekého východu môžu byť podozriví z prevozu HBV a HCV.

Pri štúdiu rodinnej anamnézy sa vyskytuje žltačka, hepatitída, anémia, ako aj splenektómia a cholecystektómia u blízkych príbuzných. Zhoršená rodinná anamnéza uľahčuje diagnostiku hemolytickej žltačky, dedičnej hyperbilirubinémie, hepatitídy a cholelitiázy.

Zistite, či existovali nejaké kontakty s ikterickými pacientmi, najmä v denných centrách, táboroch, nemocniciach a školách, pacientom s hemodialyzovanými oddeleniami a drogovo závislými. Diagnostická hodnota môže byť určená pre injekciu v posledných 6 mesiacov, ako je krv alebo plazma, transfúziu krvných vzoriek na analýzu, podávanie liekov, formulácia tuberkulínový test, tetovanie a zubné intervencie. Indikácie sú tiež potrebné pre konzumáciu kôrovcov, ako aj pre výlety do oblastí endemických pre hepatitídu. Zistite, či pacient neužíva lieky, ktoré môžu spôsobiť vznik žltačky.

Prítomnosť v anamnéze dyspepsie, biliárnej kolika a intolerancie tukov umožňuje podozrenie na choledocholitiázu.

Vývoj žltačky po operáciách na žlčových cestách je možný s opuchnutými kameňmi, traumatickým strikturom žlčovodu a tiež s hepatitídou. Príčinou žltačky po odstránení zhubných novotvarov môžu byť metastázy do pečene.

Žltačka s alkoholizmom je zvyčajne sprevádzaná príznakmi, ako je anorexia, nevoľnosť ráno, hnačka a mierne zvýšenie telesnej teploty. Bolesť zväčšenej pečene je tiež možná.

Stále zhoršovanie celkového stavu a zníženie telesnej hmotnosti je charakteristické pre malígny nádor.

Povaha nástupu ochorenia je mimoriadne dôležitá. Začať s nevoľnosťou, anorexiou, averzia k cigariet (fajčiarov) a vývojom žltačky v niekoľkých málo hodín a jej rýchlym priebehom príčinu k podozreniu, vírusovú hepatitídu alebo žltačka liek. Cholestatická žltačka sa vyvíja pomalšie, často sprevádzaná pretrvávajúcim svrbením. Horúčka so zimnicami je charakteristická pre cholangitídu spojenú s kameňmi alebo striktúrou žlčovodov.

Niekoľko dní pred vznikom pečeňovej alebo cholestatickej žltačky moču stmavne a výkal sa stáva ľahkým. Pri hemolytickej žltačke sa farba stolice nezmení.

Pri žltačke s pečeňovými bunkami trpí všeobecný stav pacienta; s cholestatickou žltačkou, jedinou sťažnosťou môže byť svrbenie alebo žltačka a symptómy sú spôsobené základnou chorobou, ktorá spôsobila obštrukciu.

Mäkká pretrvávajúca žltačka s rôznou intenzitou nám umožňuje predpokladať hemolýzu. V cirhóza žltačka zvyčajne mierne, ktoré siahajú do intenzity a nie je sprevádzaný zmenou farby stolice, aj keď pri vstupe akútna alkoholická hepatitída môže byť intenzívne žltačka bieliace výkalmi.

Bolesť v biliárnej kolike môže trvať niekoľko hodín, zriedkavo sú prerušované. Bolesť chrbta alebo epigastria môže byť spôsobená rakovinou pankreasu.

Prehľad

Vek a pohlavie. Žlčové kamene sú častejšie u obéznych žien v strednom veku. Prevalencia vírusovej hepatitídy A klesá s vekom, ale s vírusovou hepatitídou B a C tento vzor nie je pozorovaný. S vekom sa zvyšuje pravdepodobnosť obštrukcie žlčových ciest so zhubným nádorom. Žltačka súvisiaca s drogami u detí sa vyvíja veľmi zriedkavo.

Inšpekcia. Anémia môže naznačovať hemolýzu, nádor alebo cirhózu. Pri výraznom znížení telesnej hmotnosti by ste mali podozrenie na nádor. Hemolyticko žltačka pleti svetlo žltá farba, s pečeňových buniek žltačkou - s oranžovým odtieňom a pri dlhšom obštrukciou žlčových ciest zozelenie. U pacientov s rakovinou pankreasu sa pacienti často zhoršujú. U pacientov s alkoholizmom sa môžu pozorovať stigmy pečeňovej cirhózy. Osobitná pozornosť je venovaná orgánom, ktoré môžu lokalizovať zdroj pečeňových metastáz (prsníka, štítnej žľazy, žalúdka, hrubého čreva a konečníka, pľúc), rovnako ako stav regionálnych lymfatických uzlín.

Duševný stav. Mierny pokles inteligencie s minimálnymi zmenami osobnosti je indikátorom žltačky pečene. Výskyt pečeňového zápachu a "tlieskanie" tremor indikuje možnosť vzniku hepatálnej kómy.

Kožné zmeny. Poranenie môže naznačovať poruchu zrážanlivosti krvi. Rozvoj s cirhózou trombocytopénie sa môže prejaviť purpurou na predlaktiach, v podpazuší alebo na holení. Medzi ďalšie zmeny kože s cirhózou patria cievne klíčky, palmový erytém, biele nechty a strata vlasov v oblastiach sekundárnych vlasov.

Pri chronickej cholestázy identifikovať stopy poškriabaniu, pigmentácie spôsobené nadmerným ukladaním prstov zmeny melanín ako paličiek, xantomu očných viečok (xanthelasmata) a extensor povrchy záhybov dlaniach a hyperkeratózy.

Pigmentácia a vredy na holení sa objavujú s niektorými formami vrodenej hemolytickej anémie.

Je potrebné venovať pozornosť uzlami na koži, ktoré môžu byť malígnym nádorom. Pri viacnásobnej žilovej trombóze je rakovina pankreasu vylúčená. Otok kotníkov môže naznačovať cirhózu, ako aj obštrukciu dolnej vena cava s nádorom pečene alebo pankreasu.

Preskúmajte brucho. Rozšírenie peri-okulárnych žíl je znakom zvýšenej sekundárnej cirkulácie v portálnom žilovom systéme (zvyčajne v dôsledku cirhózy). Ascites sa môže vyvinúť v dôsledku cirhózy pečene alebo malígneho nádoru. Pri výrazne zväčšenej, hrboľatej pečeni je pravdepodobnosť rakoviny tohto orgánu vysoká. Malá veľkosť pečene naznačuje ťažkú hepatitídu alebo cirhózu a môže vylúčiť extrahepatálnu cholestázu, v ktorej je pečeň zväčšená a má hladký povrch. U pacientov s alkoholizmom môže mastná pečeň a cirhóza spôsobiť rovnomerné zvýšenie. Okraj pečene je bolestivý s hepatitídou, kongestívnym zlyhaním srdca, alkoholizmom, bakteriálnou cholangitídou a niekedy s nádormi. Arteriálny šum nad pečeňou naznačuje akútnu alkoholickú hepatitídu alebo primárnu rakovinu pečene.

Pri choledocholitiáze je možná bolesť žlčníka a symptóm Murphyho. Hmatný zväčšený žlčník, niekedy viditeľný v pravom hypochondriu, vyžaduje vylúčenie rakoviny pankreasu.

Dutina brucha by sa mala starostlivo vyšetriť, aby sa vylúčil primárny nádor. Rektálna skúška je povinná.

Moč a výkaly. Bilirubinúria je skorým príznakom vírusovej hepatitídy a liekovej žltačky. Neprítomnosť urobilinogénu v moči umožňuje dosiahnuť úplnú obštrukciu bežného žlčovodu. Dlhá urobilinogenúria, v ktorej nie je bilirubín v moči, naznačuje hemolytickú žltačku.

Aholichny stolička, ktorá existuje dlhý čas, potvrdzuje diagnostiku biliárnej obštrukcie. Pri pozitívnej vzorke na skrytú krv je vylúčená rakovina pečene-pankreatickej ampulky, pankreasu, čreva a portálnej hypertenzie.

Biochemické parametre séra

Zvýšený sérový bilirubín potvrdzuje prítomnosť žltačky, umožňuje posúdiť jej intenzitu a sledovať jej dynamiku. Ak je aktivita alkalickej fosfatázy viac ako 3-krát vyššia ako normálne, aktivita GGTP sa zvyšuje a neexistujú žiadne príznaky poškodenia kosti, pravdepodobnosť cholestázy je veľmi vysoká; vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa pozoruje aj pri non-biliárnej cirhóze.

Úrovne albumínu a globulínov v sére počas krátkodobej žltačky sa mierne líšia. S dlhšou žltačkou pečeňových buniek klesá hladina albumínu a globulín sa zvyšuje. Pri cholestatickej žltačke (s elektroforézou) sa odhaľuje zvýšenie hladín ₂ - a b-globulínov a pri hepatocelulárnej žltačke - g-globulínoch.

Pri hepatitíde sa aktivita sérových transamináz zvyšuje viac ako pri cholestatickej žltačke. Výrazné prechodné zvýšenie aktivity transamináz sa niekedy pozoruje pri akútnej obštrukcii žlčovodov kameňom.

Klinické vyšetrenie krvi

Hepatálna žltačka je charakterizovaná znížením počtu leukocytov s relatívnou lymfocytózou. Pri alkoholickej a závažnej vírusovej hepatitíde je možná polymorfonukleárna leukocytóza. Počet leukocytov sa zvyšuje s akútnou cholangitídou a nádormi. Ak máte podozrenie na hemolýzu, spočítajte počet retikulocytov, skúmajte krvný náter, určite osmotickú rezistenciu erytrocytov, vykonajte Coombsov test a preskúmajte kostnú dreň.

Vďaka zvýšeniu INR testu sa vykonáva s vitamínom K ,: jeho intramuskulárne podanie 10 mg počas 3 dní vedie k normalizácii protrombínového času v cholestáza, zatiaľ čo keď sa vyskytne žltačka pečeňové bunky významná zmena.

Rutinné diagnostické testy

Klinické vyšetrenie pacientov s žltačkou možno pripísať jednej z nasledujúcich skupín: pacienti s pečeňovou bunkovou žltačkou; pacientov, ktorí spôsobujú žltačku, je malígny nádor; pacienti, ktorí nemôžu vylúčiť extrahepatálnu obštrukciu žlčových ciest; pacientov, u ktorých je pravdepodobnosť extrahepatálnej obštrukcie žlčových ciest veľká. Ďalšie vyšetrenie závisí od skupiny, ktorej je pacient pridelený, ako aj od vhodnosti lekárskej inštitúcie, stupňa rizika diagnostického postupu a jeho nákladov.

U malého počtu pacientov s extrahepatálnou biliárnou obštrukciou sa nesprávne diagnostikuje intrahepatálna cholestáza; oveľa častejšie u pacientov s intrahepatálnymi léziami mylne diagnostikovaná extrahepatálna obštrukcia žlčových ciest.

Na základe histórie, vyšetrenia, klinických a biochemických krvných testov získaných počas prvých 6 hodín po hospitalizácii boli vyvinuté počítačové diagnostické modely. Z hľadiska účinnosti nie sú nižšie ako diagnostika vykonaná hepatológa a prekonajú diagnózu vykonanú praktickým lekárom. Frekvencia stanovenia správnych diagnóz na základe počítačového algoritmu bola 70%, čo sa zhoduje s výsledkami vyšetrenia skúseným hepatológom, ale tento test vyžadoval menej informácií.

Röntgenové vyšetrenie

Röntgenové vyšetrenie hrudníka sa vykonáva na identifikáciu nádorov a ich metastáz, ako aj nepravidelnosti v obryse pravého kopula a vysokej membrány, spôsobenej zvýšením pečene alebo prítomnosťou uzlín v nej.

Vizualizácia žlčových ciest

Indikáciou používania metód vizualizácie žlčových ciest je cholestáza. Po prvé, žltačná žltačka je diferencovaná od obštrukčnej žltačky spôsobenej obštrukciou bežného žlčového kanála a vyžaduje si chirurgickú liečbu. Metóda výberu je ultrazvuk (ultrazvuk) alebo počítačová tomografia (CT), ktorá môže určiť, či sú dilatované intrahepatálne žlčové kanály. Potom sa podľa indikácií vykoná endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia alebo perkutánna transhepatálna cholangiografia.

Markery vírusovej hepatitídy

Sérologické vyšetrenie umožňuje definovať markery HAV a HBV, ako aj CMV a EBV. Anti-HCV sa môže zistiť iba 2 až 4 mesiace po infekcii.

Dierovaná biopsia

Pri akútnej žltačke je potreba biopsie pečene zriedkavá; vykonáva sa hlavne u pacienta s nejasnou diagnózou as podozrením na intrahepatálnu vznik žltačky. Prítomnosť žltačky zvyšuje riziko biopsie. Najbezpečnejšou je biopsia ihly Mengini. Ťažká žltačka nie je kontraindikáciou biopsie pečene.

Pri porušení krvnej zrážanlivosti je bežná transkutánna biopsia nebezpečná, v takýchto prípadoch sa vykoná transgulárna biopsia alebo biopsia pod kontrolou CT alebo ultrazvuku s naplnením punkčného kanála.

Diagnóza akútnej vírusovej hepatitídy zvyčajne nepredstavuje žiadne ťažkosti. Najťažšie je diagnóza žltačky pri cholestáze. Avšak, vo väčšine prípadov, skúsený histologist dokáže rozlíšiť obraz intrahepatálna cholestázy, ako liečivo alebo porážke primárnej biliárnej cirhózy, zmeny spôsobené obštrukciou spoločného žlčovodu. Samotná príčina cholestázy sa však môže stanoviť len s oveľa menšou istotou.

Laparoskopia

Tmavozelená farba pečene a zväčšený žlčník podporujú extrahepatálnu biliárnu obštrukciu. Laparoskopia môže tiež detegovať nádorové uzliny a vykonávať biopsiu pod vizuálnou kontrolou. Pri hepatitíde je pečeň žltozelená; Cirkoticky zmenená pečeň má charakteristický vzhľad. Laparoskopia neumožňuje odlíšiť extrahepatálnu biliárnu obštrukciu, obzvlášť spôsobenú rakovinou veľkých žlčových kanálov a intrahepatálnou cholestázou spôsobenou liekmi.

Počas štúdie je potrebné získať pečeňové snímky. Pri žltačke je peritoneoskopia bezpečnejšia ako punkčná pečeňová biopsia, avšak v prípade potreby sa tieto dve metódy môžu kombinovať.

Testujte s prednizolónom

Pri pečeňovej-bunkové žltačka účel 30 mg prednizónu denne počas 5 dní sa znižuje hladina bilirubínu vo vzorke 40. To je užitočné pri diagnostike prevedení, cholestatickej hepatitídy A (diagnóza je stanovená v neprítomnosti sérových markerov HBV).

"Whitening" efekt s kortikosteroidmi nevysvetľuje, zmeny v erytrocytov života (odrážajúce zmeny katabolizmu hemoglobínu), alebo uvoľňovanie urobilinogénu v stolici a moči, alebo bilirubínu v moči. Snáď sa výmena bilirubínu v tomto prípade vyskytuje pozdĺž odlišnej metabolickej dráhy.

Laparotómia

Žltačka zriedka vyžaduje núdzovú operáciu. Pri spochybnení diagnózy je vhodné pokračovať v vyšetrení, pretože diagnostická laparotómia je spojená s vysokým rizikom vzniku akútnej hepatálnej alebo renálnej insuficiencie. Oneskorenie v chirurgii zriedka poškodí pacienta

[1], [2], [3], [4]