Gallstoneova choroba: liečba drogami

Perorálna litholytická terapia je jediným účinným konzervatívnym liekom na cholelitiázu.

U pacientov s cholelitiázou dochádza k zníženiu množstva žlčových kyselín. Táto skutočnosť slúžila ako podnet na štúdium možnosti rozpúšťania žlčových kameňov pri orálnom podávaní žlčových kyselín, ktorých výsledky boli úspešné. Mechanizmom litholytického účinku nie je zvyšovanie obsahu žlčových kyselín, ale zníženie hladiny cholesterolu v žlči. Kyselina fenol-oxycholová potláča intestinálnu absorpciu cholesterolu a jeho syntézu v pečeni. Ursodeoxycholová kyselina tiež znižuje absorpciu cholesterolu a potláča normálnu kompenzačnú aktiváciu biosyntézy cholesterolu. Pri liečbe týchto liekov sa sekrécia žlčových kyselín významne nemení, ale pokles sekrécie cholesterolu vedie k desaturácii žlče. Navyše kyselina ursodeoxycholová zvyšuje čas ukladania cholesterolu.

svedectvo

Orálna liečba žlčovými kyselinami sa zvyčajne predpisuje v prípadoch, keď pacienti nie sú vystavení chirurgickému zákroku alebo s tým nesúhlasia. Pacient musí spĺňať kritériá výberu a byť pripravený na dlhý (najmenej 2 roky) liečebný kurz. Výberové kritériá zahŕňajú slabo až stredne (nie je uvedený v "tichej" kameňov liečby) závažné príznaky, röntgen kameňov, najmä "plávajúce" a malý priemer až 15 mm, výhodne menší ako 5 mm, otvoriť cystickej potrubia.

Bohužiaľ neexistujú metódy vizualizácie, pomocou ktorých by bolo možné presne určiť zloženie kameňov. V tomto ohľade je CT indikatívnejšia ako ultrazvuk, preto vzhľadom na vysoké náklady na liečbu žlčovými kyselinami sa jeho použitie opodstatňuje. Pravdepodobnejšie je rozpustenie kameňov s útlmovým koeficientom pod 100 jednotiek. Hounsfild (nízky obsah vápnika).

Kontraindikácie pri použití konzervatívnej terapie cholelitiázy:

1. Komplikovaná cholelitiáza vrátane akútnej a chronickej cholecystitídy, pretože pacientovi sa ukáže rýchla sanácia žlčových ciest a cholecystektómia.
2. Odpojený žlčník.
3. Časté epizódy biliárnej kolika.
4. Tehotenstvo.
5. Výrazná obezita.
6. Otvorený vred žalúdka alebo dvanástnika.
7. Súčasné ochorenia pečene - akútna a chronická hepatitída, cirhóza.
8. Chronická hnačka.
9. Karcinóm žlčníka.
10. Prítomnosť pigmentových a kalcifikovaných cholesterolových kameňov v žlčníku.
11. Kamene s priemerom viac ako 15 mm.
12. Viac kameňov, ktoré zaberajú viac ako 50% lumen žlčníka.

Kyselina chenodeoxycholová

U ľudí, ktorí nie sú obézni, sa kyselina chenodeoxycholová používa v dávke 12-15 mg / kg denne. Pri ťažkej obezite sa pozoruje zvýšenie obsahu cholesterolu v žlči, takže dávka sa zvyšuje na 18-20 mg / kg denne. Najúčinnejší večerný príjem drogy. Keďže vedľajším účinkom terapie je hnačka, dávka sa postupne zvyšuje, počnúc 500 mg / deň. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí dávkovo závislé zvýšenie aktivity ACAT, ktoré sa následne zvyčajne znižuje. Je potrebné sledovať aktivitu ACAT mesačnou detekciou počas prvých 3 mesiacov a potom 6, 12, 18 a 24 mesiacov po začiatku liečby.

Kyselina ursodeoxycholová

Bol izolovaný od žlče japonského medveďa hnedého. Je to 7-p-epimér kyseliny chenodeoxycholovej a používa sa v dávke 8-10 mg / kg denne so zvýšeným výskytom výraznej obezity. Liek úplne a rýchlejšie ako kyselina chenodeoxycholová rozpúšťa asi 20-30% rôntgenových negatívnych kameňov. Nie sú vedľajšie účinky.

Počas liečby môže byť povrch kameňov kalcinovaný, ale zdá sa, že to neovplyvňuje jeho účinnosť.

Kombinovaná terapia

Kombinácia chenodeoxycholické a ursodeoxycholovej kyseliny určený 6-8 mg / kg za deň, viac účinné monoterapia kyseliny ursodeoxycholovej a zabraňuje nežiaduce účinky, ktoré sa týkajú monoterapia kyselinou chenodeoxycholovej pri vyšších dávkach.

výsledok

Perorálna liečba žlčovými kyselinami je účinná v 40% prípadov a pri starostlivom výbere pacientov - u 60%. "Plávajúce" kamene s priemerom 5 mm do rozpustenia rýchlejšie (úplné vymiznutie v 80-90% prípadov do 12 mesiacov), väčšie ťažkých ( "potopenie") kamene vyžadujú dlhší tokov alebo nie sú rozpustné vôbec. Pomocou CT je možné určiť stupeň kalcifikácie a vyhnúť sa nežiaducej liečbe žlčovými kyselinami.

Rozpustenie žlčových kameňov možno potvrdiť pomocou ultrazvuku alebo perorálnej cholecystografie. Ultrazvuk je citlivejšia metóda, ktorá umožňuje vizualizáciu reziduálnych malých fragmentov, ktoré nie sú detegované v cholecystografii. Tieto fragmenty môžu slúžiť ako jadro pre novú formáciu kameňov.

Trvanie a závažnosť účinku perorálnej liečby žlčovými kyselinami sa líši. Výskyt recidívy sa vyskytuje u 25-50% pacientov (10% ročne) s najväčšou pravdepodobnosťou v prvých dvoch rokoch a najmenší - vo štvrtom roku po ukončení liečby v ďalekejšom čase.

Zaznamenalo sa zníženie frekvencie recidív kamennej tvorby pri preventívnom podaní kyseliny ursodeoxycholovej v nízkych dávkach (200 - 300 mg / deň). U pacientov s viacerými kameňmi pred liečbou sú recidívy častejšie.

Najpriaznivejšími podmienkami pre výsledok perorálnej litotrypsie sú:

• v počiatočných štádiách ochorenia;
• s nekomplikovaným priebehom cholelitiázy, vzácnymi epizódami biliárnej koliky, syndrómom miernej bolesti;
• v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov ("plavák" počas perorálnej cholecystografie);
• ak sú v močovom mechúre nekalcifikované kamene (koeficient oslabenia pri CT je nižší ako 70 jednotiek podľa Hounsfielda);
• ak veľkosť kameňov nie je väčšia ako 15 mm (v kombinácii s litotrypsovou rázovou vlnou - až do 30 mm), najlepšie výsledky sú zaznamenané pri priemeroch kameňov až do 5 mm; s jednotlivými kameňmi, ktoré nie sú väčšie ako 1/3 žlčníka; so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka.

Pevné kritériá výberu pre pacientov umožňujú dostupnosť tejto metódy pre veľmi malú skupinu pacientov s nekomplikovaným priebehom ochorenia - približne 15% s cholelitiázou. Vysoká cena tiež obmedzuje použitie tejto metódy.

Trvanie liečby sa pohybuje od 6 do 24 mesiacov s kontinuálnym užívaním liekov. Bez ohľadu na účinnosť litholytickej terapie oslabuje závažnosť bolestivého syndrómu a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy. Liečba sa uskutočňuje pod kontrolou stavu kameňov podľa ultrazvuku každé 3-6 mesiacov. Po rozpustení kameňov sa ultrazvuk opakuje po 1 až 3 mesiacoch.

Po rozpustení kameňov sa odporúča používanie kyseliny ursodeoxycholovej počas 3 mesiacov v dávke 250 mg / deň.

Nedostatok pozitívnej dynamiky podľa ultrazvuku po 6 mesiacoch užívania liekov poukazuje na neúčinnosť neorálnej litholytickej liečby a naznačuje potrebu jej zastavenia.

Antibakteriálna liečba. Je indikovaný na akútnu cholecystitídu a cholangitídu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]