Liečba hypotrofie

Liečba hypotrofie u detí stupňa I sa zvyčajne vykonáva v ambulantných zariadeniach a deti s hypotrofou II. A III. Stupňa sú hospitalizované. Liečba hypotrofie u týchto detí by sa mala uskutočňovať zložitým spôsobom, tj zahŕňať vyváženú výživovú podporu a diétnu terapiu, farmakoterapiu, primeranú starostlivosť a rehabilitáciu chorého dieťaťa.

V roku 2003 experti WHO vypracovali a publikovali odporúčania týkajúce sa manažmentu detí s hypotrofou, ktoré regulujú všetky aktivity na ošetrovanie detí s podvýživou. Identifikovali 10 základných krokov:

• prevencia / liečba hypoglykémie;
• prevencia / liečba hypotermie;
• prevencia / liečba dehydratácie;
• Korekcia nerovnováhy elektrolytov;
• prevencia / liečba infekcií;
• korekcia nedostatku mikroživín;
• opatrný začiatok kŕmenia;
• zvyšovanie telesnej hmotnosti a rast;
• poskytovanie senzorickej stimulácie a emocionálnej podpory;
• ďalšia rehabilitácia.

Činnosti sa vykonávajú postupne, berúc do úvahy závažnosť stavu chorého dieťaťa, počínajúc opravou a prevenciou život ohrozujúcich podmienok.

Prvý krok je zameraný na liečbu a prevenciu hypoglykémie a súvisiacich možných porúch vedomia u detí s hypotrofiou. Ak je vedomie nie je rozdelená, ale úroveň sérové glukózy nižší ako 3 mmol / l, je dieťa je znázornený bolus 50 ml 10% glukózy alebo sacharózy roztoku (1 kávová lyžička do 3,5 lyžice cukru vo vode), ústami alebo nazogastrickou sondy. Potom sa tieto deti často kŕmia - každých 30 minút po dobu 2 hodín v objeme 25% objemu zvyčajného jednorazového kŕmenia, po ktorom nasleduje transfer na kŕmenie každé 2 hodiny bez nočnej prestávky. V prípade, že dieťa je v bezvedomí, v letargia, alebo má hypoglykemické záchvaty, musí zadať intravenózne 10% roztokom glukózy pri rýchlosti 5 ml / kg. Potom, korekcia sa vykonáva zavádzaním roztokov glukózy glukózy (50 ml 10% roztoku), alebo sacharóza nasogastrickou a prevedie do časté kŕmenie každých 30 minút po dobu 2 hodín a potom za 2 hodiny, bez toho, aby cez noc prerušenia. Všetky deti s poruchou sérových hladín glukózy preukázali antibakteriálnu liečbu širokospektrálnymi liekmi.

Druhým krokom je prevencia a liečba hypotermie u detí s PEN. Ak rektálna teplota dieťaťa je nižšia ako 35,5 ° C, potom je nevyhnutné zahriať: dať teplé oblečenie a čiapku, zabaliť teplé deky, posteľ alebo detskú postieľku zahrieva pod sálavé teplo. Takéto dieťa by malo byť naliehavo kŕmené, širokospektrálne antibiotikum predpísané a pravidelné sledovanie sérovej glykémie.

Tretím krokom je liečba a prevencia dehydratácie. Deti s hypotrofiou majú výrazné poruchy metabolizmu vody a elektrolytov, BCC v nich môžu byť nízke aj na pozadí edému. Vzhľadom k nebezpečenstvu rýchleho dekompenzácii stave a rozvoji akútneho zlyhania srdca u detí s podvýživou na rehydratácia nemali používať intravenóznou cestou, s výnimkou prípadov hypovolemického šoku a stavy vyžadujúce intenzívnu starostlivosť. Typické fyziologické roztoky používané pre regidratatsionnoi liečbe črevných infekcií, a predovšetkým, v cholera, pre deti s hypotrofia nepoužiteľné vzhľadom k príliš vysokým obsahom iónov sodíka (90 mmol / l Na ⁺ ) a nedostatočné množstvo draselných iónov. Pri výpadku napájania, použiť špeciálne riešenie pre rehydratáciu detí s hypotrofia - ReSoMal (rehydratáciu roztok podvýžive), 1 liter, ktorý obsahuje 45 mmol sodíka, 40 mmol draslíkových iónov a horečnatých iónov 3 mmol,

Ak dieťa s hypotrofia klinickými príznakmi vyjadrené vodnatá hnačka alebo dehydratáciu, potom sa ukazuje, drží regidratatsionnoi terapiu orálny alebo nasogastrickou roztoku ReSoMal rýchlosť 5 ml / kg každých 30 minút po dobu 2 hodín. Pri následnom 4-10 h bol roztok podávaný 5 -10 ml / kg za hodinu nahradením podávanie rehydratačný roztok pre privádzanie zmesi alebo materské mlieko v 4, 6, 8 a 10 hodín. Tieto deti musia byť tiež privádzaný každé 2 hodiny, bez toho, aby cez noc prerušenia. Mali by vykonávať priebežné sledovanie stavu. Každých 30 minút po dobu 2 hodín, a potom by mala byť posúdená každú hodinu po dobu 12 hodín, srdcová frekvencia a frekvencia dýchania a objem močenie, stolica a zvracanie.

Štvrtý krok je zameraný na korekciu nerovnováhy elektrolytov u detí s hypotrofiou. Ako bolo uvedené vyššie, u detí s ťažkou hypotrofiou je charakteristický prebytok sodíka v tele, aj keď je znížená hladina sérového sodíka. Nedostatok draslíkových a horčíkových iónov vyžaduje korekciu počas prvých 2 týždňov. Edém hypotrofie je tiež spojený s nerovnováhou elektrolytov. Liečba hypotrofie by nemala používať diuretiká, pretože to môže len zhoršiť existujúce poruchy a spôsobiť hypovolemický šok. Je potrebné zabezpečiť pravidelný príjem základných minerálov v tele dieťaťa v dostatočnom množstve. Odporúča sa užívať draslík v dávke 3-4 mmol / kg denne, horčík - 0,4-0,6 mmol / kg denne. Potraviny pre deti s hypotrofou by sa mali pripravovať bez soli, na rehydratáciu používajte len roztok ReSoMal. Pre korekciu abnormalít elektrolytov pomocou špeciálneho elektrolyzéra minerálne roztok, obsahujúci (v 2,5 I), 224 g chloridu draselného, 81 g citranu draselného, 76 g chloridu horečnatého, 8,2 g octanu zinočnatého, 1,4 g medi sulfáty, 0,028 g seleničitan sodný, 0,012 g jodidu draselného, vztiahnuté na 20 ml tohto roztoku na 1 liter potraviny.

Piatym krokom je včasná liečba a prevencia infekčných komplikácií u detí s hypotrofiou a sekundárnou kombinovanou imunodeficienciou.

Šiesty krok sa používa na korekciu nedostatku mikroživín charakteristických pre akúkoľvek formu hypotrofie. Na tomto kroku je potrebný mimoriadne vyvážený prístup. Napriek vysokej frekvencii anémie, liečba hypotrofie nevyžaduje použitie prípravkov železa v počiatočných štádiách ošetrovania. Korekcia sideropénie sa vykonáva len po stabilizácii, bez známok infekcie gastrointestinálneho traktu po zotavení základných funkcií, chuti do jedla a prírastku telesnej hmotnosti u príjmu, tj nie skôr ako 2 týždne od začiatku liečby. V opačnom prípade môže táto terapia významne zvýšiť závažnosť ochorenia a zhoršiť prognózu, keď infekcia stratifikuje. Ak chcete nedostatok stopových prvkov musí zabezpečiť dodávku železa v dávke 3 mg / kg za deň, zinok - 2 mg / kg za deň, meď - 0,3 mg / kg na deň, a kyselina listová (prvý deň - 5 mg, a potom sa - 1 mg / deň) s následným vymenovaním multivitamínových prípravkov s ohľadom na individuálnu toleranciu. Je možné predpísať jednotlivé vitamínové prípravky:

• kyseliny askorbovej ako 5% roztoku intravenózne alebo intramuskulárne, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 krát fáza adaptácie deň v II-III alebo podvýživa rozsahu dovnútra 50-100 mg 1-2 krát denne v počas 3-4 týždňov vo fáze opravy;
• vitamín E - vnútri 5 mg / kg denne v 2 dávkach odpoledne počas 3-4 týždňov vo fáze adaptácie a opravy;
• pantotenát vápenatý - vnútri 0,05-0,1 g 2 krát denne počas 3-4 týždňov vo fáze opravy a zvýšenej výživy;
• pyridoxín - vnútri 10-20 mg 1 denne do 8 hodín ráno počas 3-4 týždňov vo fáze adaptácie a opravy;
• retinol - vnútri pre 1000-5000 jednotiek v 2 recepciách popoludní počas 3-4 týždňov vo fáze opravy a zvýšenej výživy.

Siedmy a ôsmy krok zahŕňajú vyváženú stravu, ktorá zohľadňuje závažnosť ochorenia, zhoršuje funkciu gastrointestinálneho traktu a potravinovú toleranciu. Liečba závažnej hypotrofie si často vyžaduje intenzívnu liečbu, stupeň narušenia metabolických procesov a funkcie tráviaceho systému je taký veľký, že konvenčná diétna terapia nemôže významne zlepšiť ich stav. Preto v závažných formách podvýživy je indikovaná komplexná výživa s enterálnou a parenterálnou výživou.

Parenterálna výživa počiatočné obdobie by mala byť vykonaná postupne výlučne použitím prípravkov aminokyselín a koncentrovaných roztokoch glukózy. Tukové emulzie s podvýživou pridá k parenterálnej výžive programu až po 5-7 dňoch liečby vzhľadom k ich nedostatočnej absorpciu a vysokého rizika vedľajších účinkov a komplikácií. Aby sa zabránilo riziku závažných metabolických komplikácií, ako je napríklad "pokračoval moc" syndróm a hyperalimentace ( «refeeding syndróm») musí byť vyvážená a minimálna parenterálnej výživa u PEM. , Restartoval výkon "syndróm - komplexné patofyziologické a metabolické poruchy, spôsobené sekvenčné vyčerpanie, presýtenia, a posun narušený reakcií fosfor, draslík, horčík, sodík a metabolizmus vody a sacharidov a polyhypovitaminosis. Dôsledky tohto syndrómu sú niekedy fatálne.

Liečba závažnej podvýživy sa vykonáva za použitia kontinuálnej enterálnej trubice kŕmenie: súvislé pomalé prúdenie živín v tráviacom trakte (žalúdok, duodenum, jejunum) s ich optimálneho využitia, a to aj napriek patologického procesu. Rýchlosť živného zmesi vstupujúce do gastrointestinálny trakt by nemala prekročiť 3 ml / min, kalorický zaťaženie - nie viac ako 1 kcal / ml a osmolaritu - nižšia ako 350 mOsm / l. Je nutné použiť špecializované produkty. Najviac oprávnené použiť zmesi založené na hlboké mliečny proteínový hydrolyzát, ktoré maximalizujú vstrebávanie živín vo významnej inhibíciu trávenie a saciu schopnosť zažívacom trakte. Ďalšou požiadavkou je, že zmesi pre deti s ťažkou podvýživou, - neprítomnosti alebo nízkym obsahom laktózy, pretože tieto deti majú výraznú disaccharidase nedostatok. Pri vykonávaní kontinuálneho podávania enterálnej trubice musia byť v súlade so všetkými aseptické a, ak je to potrebné - na zabezpečenie sterility nutričnej formulácie, ktoré je možné len pri použití hotových kvapalných zmesí živín. Vzhľadom k tomu, spotreba energie na trávenie a vstrebávanie živín je oveľa nižšia ako v bôľu zmesi živín, maximálny výkon pohľad odôvodnené. Tento typ diéty terapia zlepšuje tráviaci dutinu, a postupný nárast v sacím výkonom črevách. Kontinuálne podávanie enterálnej trubice normalizuje motilitu hornej časti gastrointestinálneho traktu. Proteínová zložka (samostatne alebo polymér polovice diétnych) Strava v takej moduluje kyselina-sekrečnú funkciu žalúdka a udržiava adekvátne exokrinné funkcie pankreasu a sekréciu holitsistokinina poskytuje normálnu pohyblivosť biliárneho systému a zabraňuje vzniku komplikácií, ako je biliárna kalu a žlčové kamene. Proteín vstupuje do jejuna, moduluje sekréciu chymotrypsín a lipázy. Čas trvania konštantná podávanie enterálnej trubice sa pohybuje v rozmedzí od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov v závislosti od závažnosti zhoršenej tolerancie potravy (anorexia a vracanie). Postupne sa zvyšuje kalorický obsah potraviny a zmenou jeho zloženie, takže prechod na bolus zmesi živín na 5-7 jednej denné podávanie s konštantnou sondou kŕmenie v noci. Po dosiahnutí objemu denných kŕmenie kŕmenie kontinuálne trubice 50-70% úplne prevrátil.

Liečba miernej a miernej až stredne závažnej hypotrofie sa vykonáva pomocou tradičnej diétnej terapie založenej na princípe omladenia potravín a postupnej zmene stravy s pridelením:

• fáza adaptačnej, opatrnej a minimálnej výživy;
• fáza opravy (stredná) výživa;
• fáza optimálnej alebo vylepšenej výživy.

V období určenia tolerancie na potravu je dieťa prispôsobené požadovanému objemu a koriguje sa metabolizmus vody a minerálov a bielkovín. V období opravy sa koriguje metabolizmus bielkovín, tukov a uhľohydrátov a počas obdobia zvýšenej výživy sa zvyšuje energetické zaťaženie. Ak dôjde k hypotrofii, potom v počiatočnom období liečby znížte objem a zvýšte frekvenciu podávania. Požadovaný denný objem potravy u dieťaťa s hypotrofiou je 200 ml / kg alebo 1/5 jeho skutočnej telesnej hmotnosti. Objem tekutiny je obmedzený na 130 ml / kg denne a pri závažnom edému - 100 ml / kg denne.

Odporúčaný kŕmny režim pre hypotrofiu vo fáze "opatrnej výživy" (WHO, 2003)

Deň	Kmitočet	Jednotný objem, ml / kg	Denný objem, ml / kg denne
1-2	Po 2 hodinách	11	130
3-5	Po 3 hodinách	16	130
6-7 +	Po 4 hodinách	22	130

Pri prvom stupni hypotrofie trvá adaptačné obdobie zvyčajne 2-3 dni. V prvý deň sú predpísané 2/3 požadovaného denného množstva jedla. V období zistenia tolerancie k jedlu sa jeho objem postupne zvyšuje. Keď je predpísaný potrebný denný objem potravy, zvýšená výživa. Súčasne sa množstvo bielkovín, tukov a sacharidov vypočíta na základe telesnej hmotnosti (môžeme vypočítať množstvo tuku na priemernú telesnú hmotnosť medzi skutočnou hmotnosťou a množstvom potrebného tuku). Pri II. Stupni hypotrofie je v prvý deň predpísaný 1/2 až 2/3 požadovaného denného objemu potravy. Chýbajúci objem potravy sa doplní príjmom rehydratačných roztokov. Doba prispôsobenia sa končí, keď sa dosiahne požadovaný denný objem potravy.

V prvom týždni prechodného obdobia sa množstvo bielkovín a uhľohydrátov vypočíta na základe hmotnosti, ktorá zodpovedá skutočnej telesnej hmotnosti pacienta plus 5% tukov - na skutočnú hmotnosť. V druhom týždni sa množstvo bielkovín a sacharidov vypočíta na skutočnej hmotnosti plus 10%, tuky - na skutočnú hmotnosť. V treťom týždni frekvencia kŕmenia zodpovedá veku, množstvo bielkovín a sacharidov sa počíta na skutočnú hmotnosť plus 15%, tuky - na skutočnú hmotnosť. Štvrtý týždeň sa množstvo bielkovín a sacharidov vypočíta približne na základe telesnej hmotnosti, tuk - na skutočnú hmotnosť.

V období zvýšenej výživy sa obsah bielkovín a sacharidov postupne zvyšuje, ich počet sa začína počítať s hmotnosťou, množstvom tukov - s priemernou hmotnosťou medzi skutočnou a požadovanou hmotnosťou. Súčasné zaťaženie energie a bielkovín na skutočnej telesnej hmotnosti presahuje zaťaženie u zdravých detí. Dôvodom je výrazné zvýšenie spotreby energie u detí počas rekonvalescencie v hypotrofe. V budúcnosti sa diéta dieťaťa priblíži normálnym parametrom rozšírením sortimentu výrobkov, zvýšením denného príjmu potravy a znížením počtu kŕmení. Zmena zloženia použitých zmesí, zvýšenie obsahu kalórií a obsahu základných živín. Počas obdobia intenzívnej výživy sa používajú hyperkalorické zmesi živín. Korekcia príjmu proteínov sa uskutočňuje pomocou tvarohu, proteínových modulov; konzumácia tukových tukových modulových zmesí, smotany, zeleniny alebo masla; spotreba sacharidov - cukrový sirup, kaša (podľa veku).

Približné zloženie mliečnych receptúr * (WHO, 2003)

	F-75 (štart)	F-100 (neskôr)	F-135 (neskôr)
Energia, kcal / 100 ml	75	100	135
Proteín, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktóza, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0.73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0.25	0.25	0.34
Podiel proteínovej energie,%	5	12	10
Percento tuku,%	36	53	57
Osmolarita, MOSMOL / L	413	419	508

* Pre chudobné rozvojové krajiny.

Množstvo kŕmenia by sa malo postupne zvyšovať za prísne kontroly stavu dieťaťa (pulz a dýchanie). Ak sa po dobu 2 nasledujúcich po dobu 4 hodín kŕmenia dychová frekvencia sa zvyšuje o 5 minút, a tepová frekvencia sa zvýšila o 25 alebo viac za m, objem kŕmenie sa zníži, a následné zvýšenie objemu jedného kŕmenie pomaly (16 ml / kg pre napájanie - 24 h , potom 19 ml / kg na kŕmenie - 24 hodín, potom 22 ml / kg na kŕmenie - 48 hodín a následné zvýšenie každého ďalšieho podávania o 10 ml). S dobrou znášanlivosťou v kroku napájacie zdroje poskytujú vysoko kalorické (150-220 kcal / kg za deň), s vysokým obsahom živín, však, množstvo proteínu nie je vyšší ako 5 g / kg za deň, tuku - 6,5 g / kg za deň, sacharidy - 14 až 16 g / kg denne. Priemerná dĺžka vylepšenej stravy je 1,5 - 2 mesiace.

Hlavným indikátorom primeranosti diétnej terapie je prírastok hmotnosti. Dobré zvýšenie sa považuje za viac ako 10 g / kg za deň, stredné - 5 - 10 g / kg za deň a nízke - menej ako 5 g / kg denne. Možné príčiny zlého prírastku hmotnosti:

• nesprávna strava (žiadne nočné kŕmenie, nesprávny výpočet výkonu alebo bez telesnej hmotnosti, frekvencia alebo obmedzenie výkonu objem nezrovnalosti príprava živných zmesí, bez korekcie v hrudnej alebo bežnej stravy, nedostatkom starostlivosti o dieťa);
• nedostatok špecifických živín, vitamíny;
• súčasný infekčný proces;
• mentálne problémy (premiešanie, vracanie, nedostatok motivácie, duševné ochorenie).

Deviaty krok poskytuje senzorickú stimuláciu a emocionálnu podporu. Deti s hypotrofou potrebujú jemnú, láskyplnú starostlivosť, láskyplnú komunikáciu rodičov s dieťaťom, vykonávanie masáže, liečebnú gymnastiku, pravidelné vodné procedúry a chôdzu vonku. Deti by sa mali hrať najmenej 15-30 minút denne. Najoptimálnejšia teplota vzduchu pre deti s hypotrofou je 24-26 ° C s relatívnou vlhkosťou 60-70%.

Desiaty krok zabezpečuje dlhodobú rehabilitáciu vrátane:

• potraviny dostatočné vo frekvencii a objeme, primerané pre obsah kalórií a obsah základných živín;
• dobrá starostlivosť, senzorická a emocionálna podpora;
• pravidelné lekárske vyšetrenia;
• adekvátna imunoprofylaxia;
• vitamínová a minerálna korekcia.

Farmakoterapia úzko súvisí s diétnou korekciou. Substitučná liečba je predpísaná pre všetky deti s hypotrofiou. Zloženie tejto terapie zahŕňa enzýmy, najoptimálnejšie mikrosférické a mikroenkapsulované formy pankreatínu. Enzýmové prípravky sú dlhodobo predpísané po výpočte 1000 U / kg / deň lipázy v 3 jedlách počas jedla alebo v základných jedlách. Predpokladom na liečbu hypotrofie je určenie vitamínových a mikroelementových prípravkov (krok 6). Vo fáze prispôsobovania, a tiež v ďalších fázach s nízkou toleranciou k potrave alebo v neprítomnosti zvýšenie telesnej hmotnosti v oprávnených označení inzulín v množstve 1 až 5 g jednotiek v kombinácii s intravenóznej aplikácii koncentrovaných roztokov glukózy. Vo fáze obnovenia metabolizmu s konštantným zvýšením telesnej hmotnosti pre jeho fixáciu a určitú stimuláciu je indikované vymenovanie iných liekov s anabolickým účinkom:

• inozín - pred jedlom v dávke 10 mg / kg denne v 2 dávkach odpoledne počas 3-5 týždňov;
• kyselina orotová, draselné soli - dovnútra, aby sa potraviny 10 mg / kg za deň vo 2 hodiny popoludní počas 3-5 týždňov, vo fáze napájanie s uspokojivým toleranciou do potravín (alebo u pacientov, ktorí dostávali enzýmových prípravkov), s navýšením zlou telesná hmotnosť;
• levocarnitine - 20% roztok v 30 minút pred jedlom až 5 kvapiek (predčasne narodených detí), 10 kvapiek (deti do jedného roka) a 14 kvapiek (pre deti od 1 do 6 rokov), 3 x denne po dobu 4 týždňov;
• alebo cyproheptadínu vnútorne pri dávke 0,4 mg / kg 1 denne pri 20 až 21 hodinách počas 2 týždňov.

Liečba hypotrofia vyjadrený nedostatok telesnej hmotnosti a rastu na substitúciu na pozadí (báza) terapia vitamíny a enzýmy (v prípade kostnej vek meškania pasu), musí byť priložené na vymenovanie nandrolon intramuskulárne s 0,5 mg / kg, 1 krát za mesiac po dobu 3-6 mesiacov ,