Patogenéza akútneho zlyhania obličiek

Akútne zlyhanie obličiek sa rozvíja v priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní v reakcii na rôzne lézie, ktoré sa prejavujú azotemiou, oligoanúriou, porušením rovnováhy medzi kyselinou a zásadou a rovnováhou elektrolytov. Vyskytuje sa v prípade náhleho, potenciálne reverzibilného poklesu GFR.

Normálne parametre rýchlosti glomerulárnej filtrácie a indikátory maximálnej osmolality moču

Ukazovatele	Novorodenec	1-2 týždne života	6-12 mesiacov života	1-3 roky	Dospelí
GFR ml / min na 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maximálna osmolalita moču, mosmol / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Zostáva kontroverzné, na akej úrovni zníženie GFR o 50% alebo viac, ktoré pretrváva aspoň 24 hodín, naznačuje výskyt akútneho zlyhania obličiek. To je sprevádzané zvýšením koncentrácie kreatinínu v krvnej plazme o viac ako 0,11 mmol / l u novorodencov a pomerne vyššou dávkou u starších detí. Ďalším diagnostickým znakom je oligúria. Predné patofyziologické odkazy v rozvoji symptómov akútneho zlyhania obličiek - vodné a elektrolytov, metabolická acidóza, hromadenie oxidu uhličitého, zvýšenie ventilácie, poškodenie pľúc, a abnormálne dýchanie.

Syndróm akútneho zlyhania obličiek je zriedka izolovaný, častejšie sa rozvíja ako súčasť zlyhania viacerých orgánov. Zvláštnosťou tohto syndrómu je jeho cyklicita s možnosťou úplnej obnovy poškodených funkcií obličiek. Napriek tomu úmrtnosť pri akútnom zlyhaní obličiek je 10-75%. Široké spektrum prežitia súvisí s rôznou povahou ochorení, ktoré spôsobujú vznik akútneho zlyhania obličiek.

V novorodeneckom období je riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek zvýšené z dôvodu nezrelosti obličiek. Hlavným rozlišovacím znakom plného termínu novorodenca je nízka GFR a minimálny krvný obeh krvi obličkami. Novorodenci majú tiež veľmi obmedzenú fyziologickú schopnosť obličiek koncentrovať aj riedenie močom, a preto je možnosť regulácie hemostázy minimálna. V tomto prípade sú funkčné nefrony umiestnené v juxtamendulárnej vrstve a sú pomerne dobre chránené pred hypoxiou. Preto dochádza k prechodnej ischémii obličiek u novorodencov pomerne často (s nepriaznivým priebehom pôrodu, rozvojom asfyxie), ale zriedkavo vedie k skutočnej nekróze kortexu. V skutočnosti obličky reagujú na zmeny hemodynamiky a hypoxie iba znížením rýchlosti filtrácie. Po normalizácii hemodynamiky a odstránení poškodzujúceho činidla zmizne aj renálna dysfunkcia.

Pri znížení perfúzie obličiek alebo cievneho objemu sa zvyšuje reabsorpcia rozpustených látok vrátane močoviny. Za fyziologických podmienok sa reabsorbuje 30% močoviny filtrovanej v glomerulách. Toto percento sa zvyšuje s klesajúcou perfúziou obličiek. Pretože kreatinín nie je reabsorbovaný, zvýšenie reverznej absorpcie močoviny vedie k zvýšeniu pomeru močoviny / kreatinínu v krvi. Táto podmienka sa často definuje ako prerenálna azotémia.

V mnohých prípadoch dochádza k progresii porúch všeobecnej hemodynamiky a krvného obehu, prudké vyčerpanie toku krvi obličkami spôsobuje renálnu aferentnú vazokonstrikciu s redistribúciou prietoku krvi obličkami. Pri ťažkej ischémii kortikálnej vrstvy obličiek klesá GFR na kritické hodnoty, prakticky na nulu, po ktorej nasleduje ischemická nekróza epitelu komplikovaných tubulov obličiek. Hlavným klinickým znakom akútnej tubulárnej nekrózy je vývoj oligoanúrie.

Syndróm akútneho zlyhania obličiek, môže byť v dôsledku zápalu v parenchýme obličiek a interstícia (tubulointersticiálna nefritída alebo glomerulonefritída). Pozdĺž ischemickej obličky parenchýmu lézie podporuje endogénnej intoxikácie (mikrobiálne toxíny, prozápalových mediátorov, biologicky aktívnych látok, voľné radikály kyslíka a ďalšie.), Ktoré majú vplyv na systéme zrážanie krvi.

Pacienti s čistým nefrotickým syndrómom akútneho zlyhania obličiek môže byť spojená s edém intersticiálna tkaniva, zvýšenie hydrostatického tlaku v proximálnom tubule a kapsulu Bowmana a v dôsledku toho sa zníženou filtráciou tlaku a hodnotu GFR. Hemodialýza s masívnou ultrafiltráciou alebo zavedením albumínu, ktorý odstraňuje intersticiálny edém, môže obnoviť funkciu obličiek.

V niektorých prípadoch, anúria, renálna glomerulárna lézie môžu byť výsledkom tubulu upchatie proteínových hmôt alebo krvných zrazenín, napríklad, IgA nefropatia u pacientov s epizódami hrubej hematúria.

Pokles GFR môžu byť spôsobené rýchlo sa pohybujúcich procesov proliferácie v glomerulárnych kapilárnych kľučiek s kompresiou a / alebo tubulointersticiálna zmien, ako aj uvoľňovanie vazoaktívnych látok a cytokínov z monocytov a iných buniek, ktoré slúžia ako priama indikácia k plazmaferézou.

Pri septických stavoch je patogenetickým väzbou závažný anaeróbny bakteriálny šok a s ním spojená hemolýza.

Napriek rôznorodosti etiologických faktorov organického akútneho zlyhania obličiek, jeho patogenéza pozostáva z nasledujúcich hlavných patologických procesov:

• renálna vazokonstrikcia spôsobujúca tkanivovú ischémiu;
• zníženie priepustnosti glomerulárnych kapilár, čo vedie k poklesu GFR;
• obštrukcia tubulov bunkovým detritom;
• transpitheliálneho spätného prúdu filtrátu do priestoru v blízkosti kanála.

Hemodynamický faktor hrá dominantnú úlohu v patogenéze syndrómu. Popisuje známy jav (tubuloglomerulyarnaya spätnej väzby), ktorého podstatou - poškodenie epitelových buniek proximálnych tubulov v dôsledku vplyvu akýkoľvek faktor, ktorý vedie k zníženiu reabsorpciu soli a vody v počiatočnej časti nefrónu. Zvýšený tok iónov Na ⁺ a vody v distálnom nefrónu slúži ako stimul pre uvoľnenie vazoaktívnych látok juxtaglomerulárneho aparátu (renínu). Renin indukuje a udržuje spazmus vedúcich arteriolov s redistribúciou prietoku krvi obličkami, nepoužívajú arterioly a zníženie GFR. To všetko vedie k zníženiu vylučovania solí a vody. Spätnoväzbový signál dodaný tubulmi na zníženie prietoku krvi a GFR v podmienkach nadmerného vylučovania roztokov sa nazýva tubulohlomerulárna spätná väzba. Vo fyziologických podmienkach poskytuje bezpečnostný mechanizmus na obmedzenie GFR, keď je preťažená funkčná kapacita tubulov. Pri akútnom poškodení obličiek však aktivácia tohto mechanizmu ďalej znižuje prietok krvi obličkami, čím obmedzuje dodávanie živín, čo zhoršuje tubulárne poškodenie.

V oligoanúrnej fáze akútneho zlyhania obličiek hemodynamický faktor nezohráva dominantnú úlohu. Keď už došlo k poškodeniu obličiek, pokusy o zvýšenie prietoku krvi obličkami významne nezvyšujú GFR a nezlepšujú priebeh akútneho zlyhania obličiek.

Vzhľadom na významné poškodenie reabsorpčnej kapacity nefronov, zmeny v normálnom kortikomedulárnom osmotickom gradiente za podmienok poklesu rýchlosti filtrácie dochádza k zvýšeniu frakčnej alebo absolútnej vylučovania vody. Všetky vyššie uvedené mechanizmy vysvetľujú vývoj polyurického štádia akútneho zlyhania obličiek.

V štádiu oživenia sa opäť objavuje úloha hemodynamického faktora. Zvýšený tok krvi obličkami paralelne zvyšuje GFR a zvyšuje diurézu. Trvanie štádia regenerácie je určené zvyškovou hmotnosťou aktívnych nefronov. Miera obnova obličiek je priamo závislá od prietoku krvi obličkami vo fáze obnovy.

Patologické zmeny pri akútnom zlyhaní obličiek sú vo väčšine prípadov obmedzené na rôzne stupne dystrofických zmien nefronu. V súčasnom štádiu konzervatívnych metód detoxikácie, renálna substitučná terapia umožňuje liečbu syndrómu akútneho zlyhania obličiek ako reverzibilného stavu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],