Liečba srdcového zlyhania

Liečba srdcového zlyhania je zameraná na zvýšenie kontraktility myokardu, elimináciu stagnujúcich javov (retenciu tekutín), normalizáciu funkcií vnútorných orgánov a homeostázu. Samozrejme, predpokladom je liečba základnej choroby, ktorá spôsobila zlyhanie srdca.

Všeobecná taktika a zásady liečby chronického srdcového zlyhania

Ciele liečby chronického srdcového zlyhania sú nasledovné:

• eliminácia symptómov ochorenia - dýchavičnosť, búšenie srdca, zvýšená únava, zadržiavanie tekutín v tele;
• ochrana cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, cievy, svalstvo) od porážky:
• zlepšenie kvality života;
• zníženie počtu hospitalizácií:
• zlepšená prognóza (predĺženie života).

V praxi, najčastejšie len prvý z týchto princípov, ktorý vedie k rýchlemu návratu dekompenzácie a opätovnej hospitalizácie. Pojem "kvalita života" by sa mal definovať oddelene. Je to schopnosť pacienta žiť rovnako plnohodnotným životom ako jeho zdraví rovesníci, ktorí sú v podobných sociálnych, ekonomických a klimatických podmienkach. Zmeny v kvalite života nie sú vždy paralelné s klinickým zlepšením. Takže vymenovanie diuretík sprevádza klinické zlepšenie, ale potreba byť "pripojený" k toaletám, vedľajšie účinky liekov zhoršujú kvalitu života.

Fyzická rehabilitácia pacientov zaujíma dôležité miesto v komplexnej liečbe pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Prudké obmedzenie fyzickej aktivity je odôvodnené iba v období vývoja zlyhania ľavej komory. Za akútnej situácii absencia stresu vedie k štrukturálnym zmenám v kostrových svalov, ktoré sú samy o sebe modifikovaného u chronického srdcového zlyhania, deconditioning syndróm a v budúcnosti - neschopnosti vykonávať fyzickú aktivitu. Mierne telesné tréningy (chôdza, bežecký pás, výcvik bicyklov - pre staršie deti), samozrejme, na pozadí terapie môžu znížiť obsah neurohormónov. Zvýšiť citlivosť na liečbu drog a toleranciu stresu a následne zlepšiť emocionálny tón a kvalitu života.

Pri zlyhaní srdca II v štádiu B-III sa uvádza, že sa vyžaduje prísne odpočinok v posteli: všetky pohyby v posteli, ktoré dieťa vykonáva s pomocou zdravotníckeho personálu alebo rodičov. Takýto režim je nevyhnutný na prevenciu tromboembolických komplikácií, najmä ak je myokard postihnutý zápalovým procesom.

Rozsiahlejší režim je lôžko, ktoré predpokladá nezávislé pohyby dieťaťa v posteli. Dieťa môže čítať, kresliť 45 minút na dokončenie tréningových úloh. Toto je prechodná verzia režimu, je predpísaná pre zlyhanie srdca II. Štádia s prejavom pozitívnej dynamiky.

Svetlo-posteľ, ktoré umožňuje dieťaťu ísť na toaletu, hrať miestnosť, navštíviť jedáleň, vymenovať zlyhanie srdca 2. Stupňa. S tendenciou k pozitívnej dynamike a praktickej absencii znakov srdcového zlyhania v pokoji je predpísaný izbový režim.

Okrem fyzického odpočinku musí dieťa vytvoriť prostredie. čo najviac šetriť svoju psychiku, poskytovať individuálnu starostlivosť. Najlepšia možnosť - umiestnenie dieťaťa v samostatnej miestnosti s účasťou rodičov na starostlivosť o neho.

Veľmi dôležitá je kyslíková terapia: staršie deti môžu dostať zvlhčený kyslík z kyslíkového systému, malé deti sú umiestnené v kyslíkovom stane.

Diéta srdcového zlyhania

Výživa pri srdcovom zlyhaní, okrem veku vlastností určených výrobkov s výhodou zahŕňa riadu parné spracovanie výnimka Extrakty: korenie, pražené, silný čaj, káva, údené, tučné mäso, ryby, vajcia, atď Obmedziť alebo vylúčiť produkty, ktoré prispievajú k nadúvaniu:. Fazuľa, hrach, kel, niekedy tmavý chlieb apod sa odporúča, aby sa viac využívať výrobkov obsahujúcich draslík, ako sú marhule, sušených marhúľ, sliviek. S ohľadom na zemiaky ako výrobky s vysokým obsahom draselných solí, by malo byť opatrnejší, pretože vysoký obsah škrobu v tomto produkte, rovnako ako vysoký obsah sacharidov vo sladkosti, pekárske výrobky, čím sa zníži črevnú motilitu a viesť k zápche, ktoré môže významne zhoršiť stav pacienta, nútený rovnaký v stave nečinnosti. S ohľadom na to, že je účelné vymenovanie mliečnych výrobkov (jogurt, jogurt) a zeleninové šťavy. Keď je závažný stav, môžete zvýšiť počet jedál 4-5 krát viac. Posledné jedlo by malo byť 2-3 hodiny pred spaním.

Množstvo stolovej soli je obmedzené na 2-4 g / deň, počnúc stupňom srdcového zlyhania IIA. V štádiu II B a III s vysvetleným edémovým syndrómom je možné na krátky čas určiť diétu s obsahom achloridu. Okrem toho, u pacientov s ťažkou edematózne syndrómom sa vykonáva 1-2 krát za 7-10 dní pôst dní, a to aj na strave tvaroh, mlieko, kompóty, jablká, hrozienka (alebo sušených marhúľ), ovocné šťavy. Cieľom dní pôstu je uľahčiť prácu srdca a iných orgánov na pozadí zníženého množstva potravín a kvapalín.

Zároveň je na pozadí obmedzenia určitých typov výrobkov najlepšie dodržiavať kardiotrofickú diétu s vysokým obsahom vysokokvalitného a ľahko stráviteľného proteínu.

Vodný režim si vyžaduje určité obmedzenia, počnúc II A stupňa zlyhania srdca, pričom sa berie do úvahy diuréza: množstvo tekutín opitých a pridelených. Je však potrebné mať na pamäti, že obmedzenie tekutín, je viac ako 50% dennej potreby nezaistia vznik "metabolické" množstvo moču, dôjde k oneskoreniu trosky v tele, čo prispieva k zhoršeniu stavu pacienta na zdravotnú a srdcového zlyhania.

Lieky na srdcové zlyhanie

V posledných rokoch sa liečba srdcového zlyhania trochu zmenila. Predpísať lieky zamerané na rôzne súvislosti patogenézy syndrómu srdcového zlyhania.

Srdcové glykozidy

Jedným z hlavných skupín drog - srdcové glykozidy - srdcový látky rastlinného pôvodu (náprstníka, konvalinky, squill, pružina Adonis a kol.) S nasledujúcimi mechanizmami účinku:

• pozitívny inotropný účinok (zvýšenie kontraktility myokardu);
• negatívny chronotropný účinok (spomalenie srdcovej frekvencie);
• negatívny dromotropný účinok (spomalenie vedenia);
• pozitívny butmotropický účinok (zvýšenie aktivity heterotopických ohniská automatizmu).

Srdcové glykozidy tiež zvyšujú glomerulárnu filtráciu a zvyšujú intestinálnu motilitu.

Srdcové glykozidy pôsobia na srdcovú svalovú štruktúru špecifickým účinkom na receptorový aparát, pretože iba 1% injikovaného liečiva je koncentrované v myokarde. V deväťdesiatych rokoch existovali diela odporúčajúce obmedzené používanie digoxínu s jeho nahradením neglykozidovými inotropnými stimulantmi. Táto prax nie je široko používaný z dôvodu nemožnosti vykonať dlhodobých cyklov liečby, ako sú drogy, takže iba lieky, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu, zostávajúce v klinickej praxi - srdcovými glykozidy. Prediktory s dobrým účinkom digoxínu - ejekčná frakcia menej ako 25%, kardiotoraktický index viac ako 55%, neischemická príčina chronického srdcového zlyhania.

Srdcové glykozidy môže byť spojená s krvný albumín, potom sú absorbované hlavne v čreve konať pomalšie (digoxín, digitoxín, izolanid) a sú uvedené všeobecne u chronického srdcového zlyhania, aj keď sa zdá, že sa čiastočne premenený digitoxínu digoxínu. Okrem toho je digitoxín toxickejší, preto sa v klinickej praxi používa digoxín. Výpočet digoxínu sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi. Uvádzame metódu, ktorú použijeme v našej klinickej praxi: nasýtené digoxín dávka 0,05-0,075 mg / kg telesnej hmotnosti do 16 kg a 0,03 mg / kg telesnej hmotnosti nad 16 kg. Dávka nasýtenia sa podáva do 1-3 dní, 3 dávky denne. Denná udržiavacia dávka je 1 / 6-1 / 5 dávky nasýtenia, podáva sa v 2 dávkach. V zozname schôdzok by ste mali špecifikovať srdcovú frekvenciu, pri ktorej by sa digoxín nemal podávať. Pacient, ktorý dostáva digoxín, je teda pod stálym lekárskym dohľadom. Táto potreba kontroly vyplýva zo skutočnosti, že farmakologické vlastnosti digoxínu možno ľahko zmeniť pod vplyvom rôznych faktorov a prípadné individuálne predávkovanie drogami. Podľa B.E. Votchala, "srdcové glykozidy - nôž do rúk terapeuta" a vymenovanie kardioglykozidov je klinický experiment, počas ktorého "musíme vytrvalo a starostlivo vyberte požadovanú dávku najvhodnejšiu v každom prípade srdcovej glykozid." Pri chronickom zlyhaní srdca sú predpísané kardiálne glykozidy už v štádiu II A.

Srdcové glykozidy, ktoré nie sú spojené s krvnými proteínmi, pôsobia rýchlo, podávajú sa intravenózne. Tieto prípravky [strophanthin K, ľalie tráva glykozid (Korglikon)] sú uvedené v prvom rade v ostrom alebo symptomatického srdcového zlyhania (závažnými infekciami ťažký priebeh somatické patológie). Je potrebné vziať do úvahy zvláštnosť ouabaínu-K, že pôsobí priamo na AV zapojenie, brzdenie vzruchu, a ak nie je správne výpočtu dávky môžu spôsobiť zástavu srdca. Lilie bylinného glykozidu (korglikon) nemá tento účinok, takže predpis tohto lieku je v súčasnosti preferenciou.

V polovici sedemdesiatych rokov sa v klinickej praxi objavili inhibítory ACE. Hlavné fyziologický význam týchto látok je nasledujúci: ACE inhibičnú aktivitu, za predpokladu, podľa predloženej skupinou liečivá vedie k narušeniu tvorby angiotenzínu II - silný vazokonstriktor. Stimulátorom proliferácie buniek, navyše podporovaním aktivácie iných neurohormonálnych systémov, ako je aldosterón a katecholamíny. Preto ACE inhibítory majú vazodilatačné, diuretické, antitachiokardické účinky a môžu znížiť proliferáciu buniek v cieľových orgánoch. Ešte viac sa ich vazodilatačné a diuretické účinky zvyšujú v súvislosti s blokádou deštrukcie bradykinínu, ktorá stimuluje syntézu vasodilatujúcich a obličkových prostanoidov. Zvýšenie obsahu bradykinínu blokuje proces nevratných zmien, ku ktorým dochádza v CHF v myokarde, obličkách a hladkých svaloch krvných ciev. Najmä účinnosť ACE inhibítorov určuje ich schopnosť blokovať nakoniec cirkulujúci neurohormóny, ktoré nielen vplyv na klinický stav pacienta, ale aj na ochranu cieľový orgán z nezvratné zmeny, ku ktorým dochádza s progresiou chronického srdcového zlyhania. Určenie inhibítorov ACE sa už ukázalo v počiatočných štádiách chronického srdcového zlyhania. Účinnosť (pozitívny vplyv na symptómy, kvalitu života a prognózu chorých s chronickým srdcovým zlyhaním) a štyri bezpečnosť inhibítory ACE, ktorý sa používa v Rusku (kaptopril, enalapril, ramipril, trandolaprilu) je teraz plne preukázaná. V pediatrickej praxi sa najčastejšie používa kaptopril. Priraďte nehyptotenzívne dávky lieku v množstve 0,05 mg / kg denne v troch dávkach. Trvanie užívania lieku závisí od indikácie hemodynamiky. Vedľajšie účinky - kašeľ, azotemia, giperkalémia, arteriálna hypotenzia - sú pomerne zriedkavé.

Diuretický

Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch sú diuretiká najviac nepoužité lieky na liečbu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. To je do značnej miery v dôsledku skutočnosti, že podľa etického kódexu nie je možné vykonať placebom kontrolovaných štúdií, ako je uvedené v kontrolnej skupine pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním známe, že je schopný prijímať diuretiká. Pri rozhodovaní, či predpisovať diuretiká, je dôležité, aby lekár prekonal stereotyp, ktorý určuje vymenovanie diuretík každému pacientovi s chronickým srdcovým zlyhaním. Musí byť jasné, že diuretiká sú indikované len u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. S klinickými príznakmi a príznakmi nadmerného zadržiavania tekutín v tele.

Diuretiká prispievajú k objemovému vyloženiu srdca. Avšak opatrnosť pri predpisovaní liekov tejto skupiny je diktovaná nasledujúcimi ustanoveniami:

• diuretiká aktivujú neurohormóny, ktoré podporujú progresiu chronického srdcového zlyhania, najmä aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón:
• diuretiká spôsobujú poruchy elektrolytu.

Vzhľadom na tieto ustanovenia nemožno diuretiká pripísať patogeneticky odôvodneným prostriedkom na liečbu chronického srdcového zlyhania, ale zostávajú základnou zložkou liečby. V súčasnej dobe sú identifikované hlavné body pri určovaní diuretík: použitie diuretík spolu s ACE inhibítormi, určenie najslabšieho účinného diuretika u tohto pacienta. Určenie diuretík sa má vykonať denne v minimálnych dávkach, ktoré umožňujú dosiahnuť potrebnú pozitívnu diurézu.

Prax predpisovania šokových dávok diuretík raz za niekoľko dní je zlý. A je pre pacientov ťažké trpieť.

Taktika diuretickej liečby zahŕňa dve fázy.

• Aktívna fáza - eliminácia nadbytočnej tekutiny, prejavujúca sa v podobe edému. V tejto fáze je potrebné vytvoriť nútenú diurézu s prebytkom vylúčeného moču nad spotrebovanou tekutinou.
• Po dosiahnutí optimálnej dehydratácie pacienta prejdite do podpornej fázy liečby. Počas tohto obdobia by množstvo tekutého opitého nemalo prekročiť množstvo uvoľneného moču.

V mechanizme účinku diuretík je hlavná úloha spojená s procesmi vyskytujúcimi sa v nefronu. Diuretiká sa zvyčajne predpisujú od štádia II B-III srdcového zlyhania. Zvyčajne spájajú vymenovanie silných diuretík, ktoré spôsobujú maximálne sodíkové náplasti a draslík šetriace diuretiká (spironolaktón). V skutočnosti spironolaktón (veroshpiron) - nie je veľmi silný diuretikum, vyvíja posilnený účinok spolu so slučkou a tiazidovými diuretikami. Väčší patogenetický význam spironolaktónu má ako antagonista aldaktónu, t.j. Ako neurohormonálny modulátor blokujúci systém renín-angiotenzín-aldosterón. Spironolaktón sa predpisuje v prvej polovici dňa, zvyčajne v 2 dávkach. Hlavnými nežiaducimi reakciami môžu byť hyperkalémia vyžadujúca kontrolu a androgénne vlastnosti lieku, ktoré spôsobujú gynekomastia v 7 až 8% prípadov.

Medzi silné diuretiká patria furosemid (lasix) a kyselina etakrynová. Liečba začína vymenovaním furosemidu v dávke 1-3 mg / kg telesnej hmotnosti za deň v 3-4 sedeniach. Možno ako ústne. A intramuskulárnou injekciou liečiva. Etakrinovuyu kyselina (Uregit) používaná v rovnakých prípadoch ako furosemid, najmä u detí s rozvojom refraktérnosti, dlho dostávala furosemid.

Hydrochlorotiazid (hydrochlorotiazid), sa vzťahuje na mierne diuretickým účinkom, že je predpísaný pre samotné alebo v kombinácii so spironolaktónom krok A II srdcového zlyhania, hydrochlorotiazid Maximálna dávka je 1 až 2 mg / kg telesnej hmotnosti.

Pre doplnenie draslíka výstupom z tela pri priraďovaní väčšinu diuretiká predpísané než výrobky obsahujúce dostatočne vysoké množstvo draselné soli, liečivá, ako je draslík a aspartát horčíka (Pananginum, asparkam), octan draselný (10%) orálne. Treba mať na pamäti, že vymenovanie chloridu draselného orálne je neprijateľné, pretože tento liek má ulcerogénny účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Môžete začať liečbu diuretikami z menších dávok s postupným zvyšovaním dávok, čo vám umožňuje individuálne zvoliť dávku a tiež nespôsobuje rýchlu konvergenciu tekutín a poruchy elektrolytov. Navyše zvyšovanie viskozity krvi prispieva k trombóze. Keď sa stav stabilizuje, môžete prejsť na prerušovanú liečbu diuretikami.

Treba poznamenať, že všetko uvedené vyššie o vymenovaní diuretík má povahu poradenstva, každý jednotlivý prípad sa posudzuje individuálne.

Iné lieky

Použitie beta-blokátorov pre liečbu chronického srdcového zlyhania je založená na skutočnosti, že zvyšujú funkciu hemodynamického srdca pre zvýšenie hustoty betaadrenergných receptorov v srdci, ktorý je zvyčajne výrazne znížená u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Je potrebné poznamenať, že použitie beta-blokátorov u detí sú obmedzené na nedostatok presvedčivých štúdií dát multicentrických, rovnako ako znižuje riziko infarktu kontraktility a srdcového výdaja v podmienkach existujúcich srdcovej dysfunkcie.

Použitie vazodilatátorov iných skupín, najmä dusičnanov, sa v súčasnosti v pediatrickej praxi v širokej miere nepoužíva.

Na liečbu srdcového zlyhania podľa indikácií môžete použiť glukokortikoidy, kardiotropické lieky, komplexy vitamínov a látky stabilizujúce membránu.

Pri syndróme chronického srdcového zlyhania sú lieky, ktoré zlepšujú metabolický stav myokardu, veľmi zaujímavé. V tomto kontexte záujem o výrobky z horčíka prežíva druhé narodenie. Horčík - univerzálny regulátor energie, plastu, metabolizmu elektrolytov, prírodného antagonistu vápnika. Podporuje fixáciu draslíka v bunke a zaisťuje polarizáciu bunkových membrán a tým kontroluje normálne fungovanie buniek myokardu na všetkých úrovniach vrátane regulácie kontrakčnej schopnosti myokardu. Prírodné zdroje potravy spravidla nie sú bohaté na horčík, preto sa na použitie v terapeutickej praxi odporúča použiť prípravok magnézium magnerot. S jeho vymenovaním, ako to dokazujú experimentálne údaje, sa zlepšuje kontraktilita ľavej komory.

Magnerot charakteristický rys prípravku je, že prítomnosť v štruktúre molekuly kyseliny orotovej prispieva k najlepšie v porovnaní s inými liekmi, iónov horčíka prenikanie do bunky a upevnenie membrány ATP. Liek navyše nespôsobuje alebo nezhoršuje intracelulárnu acidózu, ktorá sa často vyskytuje so zlyhaním srdca. Lieky sú predpísané počas 4-6 týždňov. Vzhľadom na to, že liek nemá významné kontraindikácie a je predpísaný aj počas tehotenstva a laktácie, je ešte viac možné ju podávať deťom so srdcovým zlyhaním. Dávky sú v priemere 1 tabletu 2-3 krát denne.