Diagnóza arteriálnej hypertenzie

Ak história je dôležité získať informácie z histórie života a choroby, rovnako ako dedičné abnormality kardiovaskulárne choroby v rodine, a že je potrebné spresniť vek nástupu kardiovaskulárnych ochorení u príbuzných. Analyzujte priebeh tehotenstva a pôrodu s cieľom identifikovať možnú perinatálnu patológiu.

Je potrebné zistiť, či dochádza ku konfliktom v rodine a v škole, spánku a odpočinku (spánku), získať informácie o povahe stravovacích návykov s dôrazom na nepravidelné, nevyváženej stravy, nadmerného príjmu soli (sklon k dosalivaniyu už uvarené jedlo). Špecifikujú prítomnosť zlozvykov: konzumácia alkoholu, fajčenie, užívanie niektorých liekov (amfetamín, Presorické lieky, steroidy, tricyklické antidepresíva, perorálnej antikoncepcie), lieky a iné stimulanty, vrátane rastlinného proishozheniya (potravinových doplnkov). Je potrebné posúdiť fyzickú aktivitu: nedostatok fyzickej aktivity, alebo naopak zvýšenú úroveň fyzickej aktivity (tréningu v športových oddieloch, čo môže viesť k syndrómu športovej prepätiu).

Objasniť sťažnosti dieťaťa (bolesť hlavy, vracanie, poruchy spánku), hladina krvného tlaku a trvanie arteriálnej hypertenzie, objasniť predchádzajúcu antihypertenzívnu liečbu.

Vykonajte dôkladné vyšetrenie pacienta. Venujte pozornosť stavu pokožky. Zmeny v koži môžu byť prejavmi jednej z chorôb, ktoré spôsobujú symptomatickú arteriálnu hypertenziu. Farby farby "káva s mliekom sú často pozorované s feochromocytómom. Sieť je typickým príznakom nodulárnej periarteritidy. Prítomnosť strií je charakteristická pre hyperkortizolizmus. Neurofibromatózne uzliny naznačujú možnosť vzniku Recklinghausenovej choroby. Zvýšená vlhkosť pokožky je charakteristická pre tyreotoxikózu alebo syndróm vegetotvaskulárnej dystonie.

Pri vyšetrení je opuch cievnych žíl hodnotený ako kritérium venóznej hypertenzie. Auskultácia šumu nad karotídou by sa mala považovať za možný príznak aortoartritídy, zvýšenie štítnej žľazy môže naznačovať hypo- alebo hypertyroidizmus.

Auskultácia zahŕňa oblasť srdca a brušnú dutinu na identifikáciu stenózy renálnych ciev. Je potrebné určiť pulzáciu v periférnych tepnách na detekciu asymetrie a / alebo zníženie pulzácie, čo umožňuje podozrenie na koarkciu aorty alebo aortoartritídy. Pri vyšetrovaní brucha sa vylučujú obrovské formácie (Wilmsov nádor, aneuryzma brušnej aorty, polycystická choroba obličiek). Auskultácia šumu nad aortou alebo renálnymi artériami môže odrážať koarkciu aorty, stenózu renálnych artérií.

Hodnotenie sexuálneho vývoja sa uskutočňuje v Tannerovej škále.

EKG je povinnou metódou diagnostiky. Známky predsieňového preťaženia a stavu konečnej časti komorového komplexu sa hodnotia na zistenie zvýšenej citlivosti beta-adrenoreceptorov na katecholamíny. Zníženie segmentu ST a sploštenie vlny T je indikáciou na vykonanie vzorky lieku obzidanom z výpočtu 0,5 mg / kg.

Echokardiografia - povinná metóda diagnostiky - umožňuje identifikovať:

• príznaky hypertrofie ľavej komory (hrúbka medzikomorovej septa a zadnej steny ľavej komory je väčšia ako 95. Percentil distribúcie tohto indexu);
• zvýšenie hmotnosti ľavej komory (viac ako 110 g / m ² );
• poruchou ľavej komory diastolického funkcie, zníženie relaxáciu ľavej komory (pokles vrchol skoré diastoly plniaci E / A <1,0 v závislosti na transmitral toku Dopplerov), ktorá slúži ako kritérium pre stabilných foriem hypertenzie a diastolického dysfunkcie odráža prítomnosť hypertrofické typu.

Kardiálna hemodynamika sa hodnotí srdcovou a perkusívnou ejekciou, OPSS sa vypočíta nepriamo podľa vzorca Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Kde AD je priemerný hemodynamický krvný tlak (BP = 1/3 impulz BP + DBP); MO - minimálny objem obehu (MO = objem zdvihu x HR).

V závislosti od parametrov minútového objemu a OPSS sa rozlišujú tri typy hemodynamiky: eukinetické, hyperkinetické a hypokinetické.

Charakteristika hemodynamických typov u zdravých detí

Typ hemodynamiky	Indexy centrálnej hemodynamiky
	Srdcový index, l / m 2	Celkový periférny vaskulárny odpor, dyne / cm / s *
		Normálne	Zvýšená	Nízky
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetická	> 4,6	702-946	> 946	<702
Objaví hypokinéza	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Röntgenové vyšetrenie je prakticky neinformujúce, s výnimkou prípadov koarkácie aorty, keď je identifikovaná špecifická vlastnosť - rebrovanie.

Preskúmanie fundusu umožňuje zistiť zužovanie a pretrhnutie malých artérií, eventuálne dilatáciu žíl fundusu.

Posúdenie autonómneho nervového systému by mali byť vykonávané za použitia tabuľky pre klinické hodnotenie autonómneho tónu zdroje, vegetatívny reaktivita (dáta cardiointervalography) a vegetatívny podporné činnosti (výsledky clinoorthostatic vzorka).

Echoencefalografia sa vykonáva s častými ťažkosťami s bolesťou hlavy, klinickými príznakmi hypertenzného syndrómu s vylúčením intrakraniálnej hypertenzie.

Rheoencefalografia umožňuje odhaliť porušenie vaskulárneho tónu v mozgových cievach, čo je obtiažny venózny odtok. Deti s hyper- a hypokinetickým typom hemodynamiky často zaznamenávajú pokles plnenia cievnej krvi. Získané údaje slúžia ako indikácia na podávanie liekov na zlepšenie mikrocirkulácie.

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek v kombinácii s analýzou moču - screening na vylúčenie renálnej genézy arteriálnej hypertenzie, ak je to potrebné, vykonáva vylučovaciu urografiu.

Biochemické vyšetrenie zahŕňa nasledujúce analýzy:

• stanovenie lipidového spektra krvi (celkový cholesterol, triglyceridy, lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou);
• vykonanie testu glukózovej tolerancie (pre obezitu);
• stanovenie hladiny katecholamínov (epinefrín, norepinefrín, v prípade podozrenia na feochromocytóm - kyselina vanilylmandelová);
• hodnotenie aktivity renín-angiotenzín-aldosterónového systému (stanovenie hladiny renínu, angiotenzínu a aldosterónu).

Metóda denného monitorovania arteriálneho tlaku

Denné sledovanie arteriálneho tlaku nám umožňuje overiť počiatočné odchýlky v dennom rytme a krvnom tlaku, vykonávať diferenciálnu diagnostiku rôznych foriem arteriálnej hypertenzie.

Pri dennom monitorovaní arteriálneho tlaku sa vypočítavajú nasledujúce parametre: priemerné hodnoty arteriálneho tlaku (systolický, diastolický, priemerný hemodynamický impulz) pre deň, deň a noc; indexy času arteriálnej hypertenzie v rôznych obdobiach dňa (deň a noc); variabilita krvného tlaku vo forme štandardnej odchýlky, variačného koeficientu a denného indexu.

Priemerné hodnoty krvného tlaku (systolického, diastolického, znamená hemodynamické, pulz) poskytujú základné znalosti hladín krvného tlaku u pacienta, presnejšie odrážať skutočnú úroveň hypertenzia ako jedného merania.

Časový index hypertenzie vám umožňuje odhadnúť čas zvýšenia krvného tlaku počas dňa. Tento indikátor sa vypočíta z percentuálneho podielu meraní, ktoré prekračuje normálne hodnoty krvného tlaku po dobu 24 hodín alebo oddelene pre každú dennú dobu. Časový index presahujúci 25% pre SBP sa jednoznačne považuje za patologický. Pri labilnej forme hypertenzie sa časový index pohybuje od 25 do 50% a stabilná forma presahuje 50%.

Denný index poskytuje myšlienku cirkadiánnej organizácie denného profilu krvného tlaku. Vypočíta sa ako rozdiel medzi priemernou dennou a nočnou hodnotou krvného tlaku v percentách denného priemeru. Pre väčšinu zdravých detí je nočný pokles krvného tlaku o 10-20% v porovnaní s dennými dávkami. V závislosti od hodnoty denného indexu existujú štyri možnosti.

Hodnoty 50. A 95. Percentilu arteriálneho tlaku z denného monitorovania u detí a dospievajúcich ako funkcia rastu (Soergel a kol., 1997)

Výška, cm	Krvný tlak počas dňa, mm Hg.		BP počas dňa, mmHg.		Krvný tlak počas noci, mmHg.
	50. Percentil	95. Percentil	50. Lercentile	95. Percentil	50. Percentil	95. Percentil

Boys

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	Sto dvadsať jedna sedemdesiat sedmina	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	Sto tridsať dva osemdesiat pätiny	102/56	116/67
170	115/67	128/77	Sto dvadsať jedna sedemdesiat třiin	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	Sto dvadsať dva šesťdesiat sedmina

Dievčatá

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	Sto dvadsať dva sedemdesiat šestina	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	Sto tridsať jedna osemdesiat čtyřiin	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	Sto tridsať jedna osemdesiat čtyřiin	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	Sto tridsať jedna osemdesiat čtyřiin	103/55	114/66

• Normálne zníženie krvného tlaku v noci: denný index krvného tlaku sa pohybuje od 10 do 20% (v literatúre v anglickom jazyku sa takéto osoby označujú ako "dippers" ).
• Absencia poklesu krvného tlaku v noci: Denný index je nižší ako 10% (takéto osoby sú klasifikované ako "n-dippers" ).
• Nadmerné zníženie arteriálneho tlaku v noci: Denný index viac ako 20% ( "nadmerné" ).
• Zvýšenie krvného tlaku v noci: Denný index je menší ako 0% (" nočníci" ).

Za normálnych okolností deti nedodržujú hodnoty nočného krvného tlaku, ktoré presahujú priemerné denné hodnoty ("nočné pekárne"). Takýto denný profil arteriálneho tlaku je charakteristický pre osoby so symptomatickou arteriálnou hypertenziou.

U zdravých detí, minimálne hodnoty sledovanie priemernej hemodynamického krvný tlak v 2 hod, krvný tlak ďalej zvyšuje a dosahuje prvého vrcholu na 10-11 hodín, mierne znížená na 16 hodín a druhý pík pozorovaný pri 19-20 hodín.

Pre diferenciálnu diagnostiku rôznych foriem arteriálnej hypertenzie je potrebný spôsob denného monitorovania arteriálneho tlaku.

Tieto ambulantné monitorovanie krvného tlaku u detí sa zabránilo overdiagnosis hypertenzie z dôvodu detekcie vysokého krvného tlaku v dôsledku nadmernej znepokojujúce reakcií spojených s lekárskej prehliadky - fenomén "bieleho plášťa hypertenzie". Frekvencia "biely plášť hypertenzia" jav u detí s hypertenziou, pokiaľ je nám známe, je 32%, zatiaľ čo v denného krvného tlaku profil pozorovaný krvný tlak prechodné ups nadnormální, zatiaľ čo priemerné hodnoty krvného tlaku zostáva v prijateľných hodnotách.

Kritériá diagnostiky labilných foriem arteriálnej hypertenzie z údajov denného monitorovania arteriálneho tlaku sú nasledovné:

• zvýšenie priemerných hodnôt systolického a / alebo diastolického arteriálneho tlaku z 90. Na 95. Percentil distribúcie týchto parametrov pre zodpovedajúce rastové indexy;
• prekročenie normatívnych hodnôt časového indexu hypertenzie v dennom a / alebo nočnom čase o 25-50%;
• zvýšená variabilita krvného tlaku.

Kritéria pre diagnózu stabilných foriem arteriálnej hypertenzie podľa údajov denného monitorovania arteriálneho tlaku sú uvedené nižšie:

• zvýšenie priemerných hodnôt systolického a / alebo diastolického arteriálneho tlaku nad 95. Percentil distribúcie týchto parametrov pre zodpovedajúce rastové indexy;
• prebytok normatívnych hodnôt časového indexu hypertenzie v dennej a / alebo nočnej dobe o viac ako 50%.

Každodenné sledovanie arteriálneho tlaku nám umožňuje vyvinúť diferenciálne diagnostické kritériá pre vymenovanie neliečivej vegetatívnej alebo antihypertenzívnej liečby. Nefarmakologické metódy na korekciu vysokého krvného tlaku sú indikované pre príležitostné zvýšenia (pri "hypertenzii bielych vrstiev"). Deti s fenoménom "hypertenzie biely srst" podliehajú dlhodobému sledovaniu ako súčasť rizikovej skupiny pre rozvoj hypertenzie. Každodenné sledovanie krvného tlaku umožňuje vyhodnotiť účinnosť antihypertenznej liečby, stanoviť správne intervaly medzi dávkami lieku počas dňa, aby sa predišlo neprimerane vysokým dávkam antihypertenzív.

Vzorka s dávkovanou fyzickou aktivitou poskytuje dôležité informácie pre diagnostiku hypertenzie u detí a adolescentov. Umožňuje určiť toleranciu k fyzickej aktivite, identifikovať neadekvátne hemodynamické zmeny, ku ktorým dochádza pri fyzickom náraze (hypertenzný typ hemodynamiky). Pre adolescentov s arteriálnou hypertenziou sú charakteristické nižšie ukazovatele kapacity záťaže a množstvo vykonanej práce. Vo väčšom rozsahu je charakteristický pokles telesnej výkonnosti u adolescentov so stabilnou arteriálnou hypertenziou.

Deti s arteriálnou hypertenziou majú vyššie hodnoty DBP a SBP v porovnaní s deťmi s normálnymi hodnotami krvného tlaku počas testu fyzického cvičenia. Frekvencia hypertenznej reakcie arteriálneho tlaku na fyzickú aktivitu (hladina krvného tlaku vyššia ako 170/95 mm Hg) je 42% s labilnou formou arteriálnej hypertenzie so stabilnou formou 80%.

Diagnóza poškodenia cieľových orgánov

Včasná diagnóza orgánovým na prvom mieste, identifikácia remodeláciu srdca a zmeny v cievnej stene, je dôležité pre určenie štádia choroby a vyhodnotiť prognózu detí s vysokým krvným tlakom. Zvýšený krvný tlak prispieva k aterosklerotickému poškodeniu ciev. Táto pozícia bola potvrdená údajmi o morfologickej štúdii stavu kardiovaskulárneho systému u adolescentov a mladých dospelých, ktorí zomreli v dôsledku nehôd. Silná korelácia bola stanovená medzi vysokými hladinami krvného tlaku a závažnosti aterosklerózy aorty a koronárnych tepien, ako aj výskytu hypertrofia myokardu. Tieto modely boli potvrdené aj výsledkami neinvazívnych metód na diagnostiku vaskulárnych lézií, ako je echodopluprografia, u mladých dospelých s arteriálnou hypertenziou. Zistilo sa, že zvýšenie arteriálneho tlaku v detstve je spojené s nárastom hrúbky stredného a vnútorného rozmeru karotických artérií intima médií vo veku 20-30 rokov.

Hypertrofia ľavej komory je najvýraznejším znakom poškodenia cieľových orgánov pri hypertenzii. V súčasnosti je najinformatívnejšou neinvazívnou metódou diagnostiky hypertrofie myokardu dopplerovská echokardiografia. Hlavným kritériom diagnostiky hypertrofie myokardu ľavej komory je hmotnosť myokardu. Podľa odporúčaní IV správy o diagnóze a liečbe hypertenzie Národného vzdelávacieho programu na odhad hmotnosti mozgového myokardu v ľavej komore by sa mal použiť tento vzorec:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - KDР ³ +0,6,

Kde MMLV - komory hmotnosť ľavej (g) IVST - interventricular hrúbky septa (cm) BAK - veľkosť ľavej komory na konci diastoly (cm) TZSLZH - hrúbka sgenki zadná ľavá komora (cm).

Vzhľadom na to, že hmotnosť myokardu je úzko spojená s celkovou hmotnosťou a schopnosťou rozvoja, viac informatívne miera hypertrofie ľavej komory je index ľavej komory hmoty, vyrovnávacie vplyvu nadváhy Na základe tohto ukazovateľa. Index hromadenia ľavej komory sa vypočíta ako pomer LVDM k hodnote rastu (m) zvýšenej na hodnotu 2,7. Potom sa hodnota tohto indikátora porovnáva s percentilovými tabuľkami. Jedným takzvaným prísnym kritériom naznačujúcim prítomnosť hypertrofie je index LVDM, ktorý sa rovná alebo presahuje hodnotu 51 g / m ^2.7. Táto hodnota zodpovedá 99. Percentilu ukazovateľa u detí a dospievajúcich. Táto hodnota indexu LVDM je úzko spojená s vysokým rizikom nepriaznivých výsledkov hypertenzie u dospelých pacientov. Hypertrofia myokardu sa prejavuje u 34-38% detí a dospievajúcich s arteriálnou hypertenziou. Asi 55% adolescentov s arteriálnou hypertenziou má index LVDM nad 90. Percentilom a 14% presahuje 51 g / m ^2.7.

Arteriálna hypertenzia je spojená s procesom remodelácie myokardu. Napríklad, koncentrický hypertrofia myokardu, ktorý je prediktívne pre vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií u dospelých, bola pozorovaná u 17% detí, 30% došlo k excentrické hypertrofie, konjugát s menším rizikom komplikácií v dospelosti. Detekcia hypertrofie ľavej komory je mimoriadne dôležitá, pretože slúži ako absolútna indikácia pre vymenovanie antihypertenzívnej liečby. Treba zdôrazniť, že definícia indexu LVDM by sa mala vykonávať v dynamike s cieľom posúdiť účinnosť liečby. Detekcia hypertrofia ľavej komory - viac nepriaznivý prognostický faktor pre hodnotenie závažnosti hypertenzie v porovnaní so zmenami v hrúbke carotis (intima index / media) a identifikačné mikroalbuminemii.

Viaceré štúdie ukázali vzťah medzi hypertenziou a retinopatiou.

Diagnóza psychologických charakteristík adolescentov s arteriálnou hypertenziou

Citlivosť kardiovaskulárneho systému adolescentov na emocionálne vplyvy závisí od ústavno-typologických a osobných charakteristík. V tomto ohľade sa v prieskume adolescentov s arteriálnou hypertenziou odporúča zahrnúť psychologické testovanie pomocou testov Eysenck, Spielberger, Wolff. Výber týchto testov je spôsobený vysokou informatívnosťou v kombinácii s jednoduchou implementáciou. Ich správanie nevyžaduje účasť psychológa k dispozícii pediatrovi, kardiológovi.

Test Eysenck umožňuje identifikovať charakteristiku adolescentov. Za extroversion sa rozumejú také osobnostné črty ako spoločenskosť, kontakt, aktivita, veselosť, optimizmus, agresivita, individualita. Extroversia je typická pre obdobie dospievania. Pod introvizmom sa rozumejú také osobnostné rysy ako obmedzenie, tendencia k introspekcii a vnútorné skúsenosti, prísna kontrola emócií a pocitov. Pre dospievajúcich s arteriálnou hypertenziou je typickejšia intravertácia.

Intravaverzia je kombinovaná so zvýšenou sympatikotonickou aktivitou. Na emocionálnej labilite sú vysoké indexy v mierke "neurotizmu".

Vzťah medzi hypertenziou a úzkosťou je dobre známy. Podľa názoru akademika B.D. Carvaskar, úzkosť je duševný stav, určujúcim faktorom, ktorým je stav neistoty. Spielbergerov test odhaľuje úroveň osobnej aj reaktívnej úzkosti. Osobná úzkosť je znak charakteristický pre jednotlivca, reaktívna úzkosť je reakciou na stresovú situáciu. Pre dospievajúcich s arteriálnou hypertenziou sú charakteristické zvýšené hladiny reaktívnej aj osobnej úzkosti v Spielbergerovom teste.

Wolfova skúška odhaľuje charakteristiky správania charakteristické pre správanie typov A a B. Klasické psychologické charakteristiky typu A správanie - smäd po súťaži, pocit nedostatku času, agresie, nepriateľstvo, odhodlanie, túžba po vedení, vysoký stupeň kontroly nad správaním v situáciách ohrozujúcich nežiaducich výsledkov na túto tému. Deti s typom správania A sú podráždené pri strese a agresívne počas hry. Typ A je bežnejší u chlapcov ako u dievčat. Okrem toho pre chlapcov sú charakteristické zložky správania typu A, ako je agresia a smäd po konkurencii, čo súvisí s veľkým uvoľňovaním katecholamínov. Tieto faktory môžu prispieť k väčšej predispozícii mužov v porovnaní so ženami pre kardiovaskulárne choroby. Správanie typu A sa vyznačuje častejším poškodením cievneho endotelu.

Psychologické testovanie teda môže odhaliť neadekvátne behaviorálne vlastnosti, ako je zvýšená úzkosť, tendencia k agresívnym reakciám, vyžadujúcu psychologickú korekciu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]