Liečba sínusitídy

Pretože akútna sinusitída je infekčná choroba, je prirodzené, že pozornosť lekárov je primárne zameraná na antibakteriálnu liečbu. Zápalový proces v paranazálnych dutinách sa však vyskytuje v nezvyčajných podmienkach uzavretej dutiny, narušenej drenážnej činnosti, poruche funkcie ciliated epitelu, prevzdušnenie sínusu. To všetko, bohužiaľ, vo väčšine prípadov pediatri neberú do úvahy.

Z tohto dôvodu sa zastavíme pri lokálnej liečbe, vo významnej časti prípadov poskytujeme pozitívny účinok a bez použitia antibiotík.

Najdôležitejšou úlohou je zlepšiť drenáž z dutín, čo sa dosiahne pomocou vazokonstriktívnych liekov - dekongestantov. Odstraňujú opuch nosovej sliznice, čím zlepšujú odtok cez prirodzené otvory. V súčasnosti existuje široký výber vazokonstrikčných činidiel, v mechanizme účinku mierne odlišný. Hlavné lieky sú všeobecne známe: nafazolín (naftyzín, sanorín), galazolin, oxymetazolín (nazivín) v dávkach detí. Nazivin má ďalšiu výhodu - predĺžený účinok (až 12 hodín). Je výhodné použiť aerosólové formy, pretože sprej je rovnomerne rozložený cez sliznicu nosnej dutiny, čo vytvára dlhší a výraznejší terapeutický účinok. Pod ťažkou výtoku z nosa, a to najmä s hnisavý výtok, nepoužívajú Dekongestant na báze oleja, a tak sú trochu znížená mukociliárna funkcie, ktorým dutiny obsah sa vysuší do nosovej dutiny. Pozornosť sa venuje aj technike zavádzania lieku do nosnej dutiny. Hlava dieťaťa by mala byť mierne posunutá späť a obrátená na bolavú stranu. Ak je liek podávať pod dohľadom lekára rhinoskopie, lepšie len preto, aby mastnota vazokonstrikčný strednej oblasti nosovej - polmesiaca slotu.

Z etiopatogenetického hľadiska sú mukoaktívne lieky, ktoré ovplyvňujú systém mukociliárneho klírensu, dôležité. Môžu byť systémové (priame a nepriame pôsobenie) a topické (rinoflumacil).

V posledných rokoch sa s úspechom použiť, najmä pri exsudatívne serózna a katarálnej akútna sinusitída, dutín katétre, čo umožňuje bez sínusový defekt aktívne (vytvorením podtlaku v nosovej dutine) na zlepšenie odvodnenie. Neztratila sa jeho hodnota a starý spôsob liečby metódou vytesnenia.

Punkcia maxilárneho sínusu sa používa nielen pri diagnostike (získanie možnosti preskúmania obsahu), ale aj s terapeutickým účelom. Vykonáva sa pri lokálnej anestézii so špeciálnou ihlou cez dolný nosový priechod. Punkcia sa môže uskutočniť v ranom detstve - s hnisavými alebo komplikovanými formami je veľmi účinná. Prostredníctvom ihly na prepichnutie môžete zadať liek vrátane antibiotika. Okrem toho, že sú zložité prípravky, ako sú antibiotiká Fluimucil pôsobiace ako antibakteriálne činidlo (tiamfenikol) a mucoactive činidlá oficiálne schválenom pre podávanie vnutripazushnogo.

Široko rozšírené akútna sinusitída dostala fyzioterapia: UHF, laserové žiarenie, ultrafialové ožarovanie krvi, mikrovlnná terapia, elektroforéza, fonoforézou, atď. Niektorí autori poznajú pozitívny účinok pri užívaní liekov prírodného pôvodu (sinupret), homeopatických liekov (poznamenali sme najmä dobrý výsledok s použitím cinnabsinu), aromaterapiu.

Racionálna antibiotická liečba akútnej sínusitídy

V počiatočných štádiách akútny zápal prínosových dutín prvoradý význam, je správna voľba prípravku účinné proti hlavnej patogénom dávky a dávkovacieho režimu, spôsobu podávania antibiotík, pre stanovenie citlivosti mikroorganizmov na použitých prípravkov.

Príčiny vzniku akútnej bakteriálnej sínusitídy

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaeróbne	14,3%
Ostatné	7,1%
S. Pneumoniae + iné	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Baktérie, ktoré spôsobujú akútny zápal prínosových dutín, - zástupcovia normálne mikroflóry nosnej dutiny a nosohltanu, ktoré spadajú za určitých podmienok v prínosových dutín (veria, že dutiny sú zvyčajne sterilné). Štúdie vykonané v druhej polovici XX storočia, ukazujú, že spektrum patogénov zostáva relatívne konštantná, a hrajú významnú úlohu vo vývoji ochorenia Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae (50-70%). Je to oveľa menej bežné pre Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaeróby atď.

Zároveň je narušená citlivosť hlavných patogénov akútnej sinusitídy na antibiotiká. Takže podľa zahraničných výskumníkov existuje tendencia zvyšovať rezistenciu pneumokokov na penicilín a makrolidy a hemofilnú tyčinku na aminopenicilíny. Domáce údaje sa líšia od zahraničných: vysoká citlivosť na aminopenicilíny a cefalosporíny pretrváva v centrálnej časti Ruska u S. Pneumoniae a H. Influenzae izolovaných pri akútnej sínusitíde. Zaznamenala sa však vysoká rezistencia na kotrimoxazol: stredná a vysoká úroveň rezistencie bola zaznamenaná u 40,0% S. Pneumoniae a 22,0% H. Influenzae.

Citlivosť S. pneumoniae a H. Influenzae na antibakteriálne lieky

Antibiotikum	Citlivosť S. pneumoniae,%	Citlivosť H. Influenzae,%
Penicilín	97	-
Ampicilín	100	88.9
Amoxicilín	100	-
Amoxicilín / klavulanát	100	100
Cefuroxím	100	88.9
Tseftibuten	90.9	100
Kotrimoxazol	60.6	77.8

Výber antibiotika

Hlavným cieľom antibiotickej liečby akútnej a exacerbácie chronickej sinusitídy je eradikácia infekcie a obnovenie sterility postihnutého sínusu. Dôležitou otázkou je načasovanie nástupu antibiotickej liečby. V prvých dňoch choroby na základe klinického obrazu môže byť ťažké rozlíšiť SARS, ktoré nevyžadujú vymenovanie antibakteriálnymi lieky a akútny bakteriálny zápal vedľajších nosových dutín, v ktorých hrajú hlavnú úlohu v liečbe. Predpokladá sa, že ak symptómy akútnej respiračnej vírusovej infekcie, napriek symptomatickej liečbe, pretrvávajú bez zlepšenia dlhšie ako 10 dní alebo pokroku, je nevyhnutné predpisovať antibiotikum. Na stanovenie špecifického patogénu a jeho citlivosti je potrebná punkcia postihnutého sínusu, po čom nasleduje mikrobiologické vyšetrenie výsledného materiálu. Účel lieku v každom konkrétnom prípade je empirický, založený na údajoch o typických patogénoch a ich citlivosti na antibakteriálne lieky v regióne.

Základné princípy výberu antibiotika na liečbu akútnej sinusitídy:

• aktivita proti hlavným patogénom (primárne proti S. Pneumoniae a H. Influenzae );
• schopnosť prekonať rezistenciu týchto patogénov na antibakteriálne liečivo, ak je prevažujúca v danej oblasti alebo populácii;
• dobrá penetrácia sínusov do sliznice s dosiahnutím koncentrácie nad minimálnou inhibičnou koncentráciou pre tento patogén;
• Uchovávanie sérovej koncentrácie nad minimálnou inhibičnou koncentráciou v priebehu 40-50% času medzi príjmom lieku.

Vzhľadom k tomu, všetky vyššie uvedené, vhodná na liečbu akútneho zápalu vedľajších nosových dutín by mali byť amoxicilín dovnútra. Zo všetkých dostupných penicilíny a cefalosporíny pre orálne podávanie, vrátane cefalosporínov generácia II-III, amoxicilín - najaktívnejší proti pneumokokov penitsillinrezistentnyh. To dosahuje vysoké koncentrácie v sére a sliznici prínosových dutín, ktoré presahujú minimálne inhibičné koncentrácie hlavné patogény, zriedka spôsobuje nežiaduce účinky (najmä zo zažívacieho traktu), jednoduché použitie (perorálne trikrát denne bez ohľadu na jedlo). Nevýhody amoxicilínu možno pripísať schopnosti rozložiť betalaktamázy, ktoré môžu produkovať Haemophilus influenzae a Moraxella. Jedná sa teda o alternatívnu (najmä pri zlyhaní liečby alebo opakujúce sa procesy) - amoxicilín / klavulanát: kombinovaný liek obsahujúci inhibítor amoxicilín a betalaktanázy - kyselina klavulanová.

Dostatočne vysoká účinnosť v liečbe akútnej sinusitída cefalosporínov majú II - cefuroxim (aksetin), cefaklor a generovanie III (cefotaxím, ceftriaxon, tsefaperazon kol.). Nedávno sa objavili fluorochinolóny s rozšíreným spektrom účinnosti, účinné proti S. Pneumoniae a H. Influenzae. Najmä tieto lieky zahŕňajú grapafloksatín (fluorochinolóny sú kontraindikované v detstve).

Makrolidy sa v súčasnosti považujú za antibiotiká druhého radu, ktoré sa používajú hlavne na alergiu na beta-laktámy. Od makrolidy u akútneho zápalu vedľajších nosových dutín odôvodniť použitie klaritromycínu a azitromycínu, ale eradikáciu pneumokokmi a Haemophilus influenzae na ich účel je nižšia ako pri použití amoxicilín. Erytromycín nemožno odporučiť na liečbu akútneho zápalu vedľajších nosových dutín, pretože žiadna aktivita proti Hib a navyše spôsobuje veľké množstvo nežiaducich účinkov zažívacieho traktu.

Z tetracyklínovej skupiny zachováva iba doxycyklín dostatočnú účinnosť pri liečbe akútnej sinusitídy, ale môže sa používať len u dospelých a detí starších ako 8 rokov.

Obzvlášť by sa malo hovoriť o takých bežných liekoch ako súcotrimoxazol (biseptol, septrín a iné lieky), linkomycín a gentamycín. V mnohých cudzích zdrojoch sa ko-trimoxazol označuje ako vysoko účinné lieky na liečbu akútnej sinusitídy. Avšak bola zistená vysoká rezistencia pneumokokov a hemofilnej tyčinky, a preto by jej použitie malo byť obmedzené. Linkomycín sa nedá odporučiť na liečbu zápalu sínusitídy, pretože neovplyvňuje hemofilnú tyčinku, podobnú situáciu s gentamicínom (neaktívny proti S. Pneumoniae a H. Influenzae ).

Existujú niektoré rozdiely v liečbe antibiotikami pre závažné a komplikované prípady sínusitídy. V takejto situácii by sa mali uprednostňovať lieky alebo kombinácie liekov, ktoré dokážu pokryť celé spektrum patogénov a prekonať rezistenciu mikroorganizmov.

Cesta podávania antibakteriálnych liekov

Vo veľkej väčšine prípadov sa antibakteriálne lieky podávajú perorálne. Parenterálna aplikácia v ambulancii by mala byť výnimkou. V nemocnici v prípade ťažkého priebehu alebo vývoja komplikácií liečby ochorení sa má začať parenterálnej (s výhodou intravenózne) podanie, a potom, ako zlepšenie, prejsť na požitie (následná liečba). Sekvenčné terapie zahŕňa použitie dvojstupňového antibakteriálnych liekov: Po prvé, parenterálnej antibiotiká, a potom na zlepšenie stavu v čo najkratšej možnej dobe (obvykle po dobu 3-4 dní), prechod na požitie s rovnakým alebo podobným rozsahu účinku lieku. Napríklad, amoxicilín + klavulanát intravenózne alebo vnútrosvalovo sulbaktámu + ampicilínu po dobu 3 dní, potom sa amoxicilín / klavulanát dovnútra alebo cefuroxím intravenózne počas 3 dní, ďalej cefuroxim (aksetin) vnútri.

Trvanie antibiotickej liečby

Nie je prítomný jediný pohľad na trvanie antibiotickej liečby akútnej sínusitídy. V rôznych zdrojoch je možné nájsť odporúčané kurzy od 3 do 21 dní. Väčšina odborníkov sa domnieva, že s jednou epizódou infekcie paranazálneho dutín by sa antibakteriálne lieky mali podávať v priebehu 10-14 dní.

A nakoniec o dávkovacích režimoch antibakteriálnych liekov na akútnu sinusitídu. Okrem závažnosti stavu dieťaťa je samozrejme potrebné zvážiť, či pacient dostal antibiotiká počas posledných 1-3 mesiacov.

Dávkovací režim antibiotík pre akútnu sinusitídu, ktorý sa vyskytol po prvýkrát, alebo u detí, ktoré nedostali antibiotiká počas posledných 1-3 mesiacov

Antibiotikum	Dávka (mg-kg) / deň	Mnohorakosť	Kurz (dni)	Funkcia príjmu
Liečivo podľa výberu
Amoxicilín	40	3	7	Vo vnútri bez ohľadu na jedlo
Alternatívne lieky
Azitromycín	10	1	3	Vnútri 1 hodinu pred jedlom
Klaritromycín	15	2	7	Vo vnútri bez ohľadu na jedlo
Roxitromycín	5-8	2	7	Vnútri 15 minút pred jedlom

Dávkovací režim antibiotík pre akútnu sinusitídu u detí, ktoré dostávali antibiotiká počas posledných 1 až 3 mesiacov, často chorých, s ťažkým priebehom, ako aj v neúčinnosti amoxicilínu.

Antibiotikum

Dávka, (mghkg) / deň

Mnohorakosť

Kurz (dni)

Funkcia príjmu

Liečivo podľa výberu

Amoxicilín / klavulanát

40 mg (amoxicilínom)

3

7

Vnútri, na začiatku jedla

Alternatívne lieky

Cefuroxím (axetil)	30	2	7	Vnútri s jedlom
Ceftriaxon	50	1	3	Svalu
Azitromycín	10	1	5	Vnútri, 1 hodina pred jedlom

Mimoriadna pozornosť by sa mala venovať potrebe predpisovať antibiotiká pre stredne ťažké až ťažké formy, ktoré sú deti mladšie ako 2 roky.

Na záver chcem zdôrazniť, že systémová antibiotická liečba musí byť nevyhnutne spojená s aktívnou lokálnou liečbou vykonanou špecialistom. Iba v tomto prípade je možné vyhnúť sa vzniku komplikácií, rekurentných foriem alebo prechodu na chronický proces.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pri absencii účinku liečby, miernych, ťažkých a komplikovaných foriem - konzultácie s otorinolaryngológa.

Indikácie pre hospitalizáciu

Predčasné, stredne ťažké a komplikované formy sínusitídy.

Sínusogénne orbitálne a intrakraniálne komplikácie

Paranazálne dutiny obklopujú obežnú dráhu na všetkých stranách s tenkými stenami. Takáto topografia, ako aj všeobecnosť vaskulárneho systému predisponujú k šíreniu zápalového procesu do oka. Hlavné spôsoby šírenia infekcie na obežnú dráhu sú kontaktné a cievne. Po prvé, do procesu sa zapája periostitis, potom sa hnis sa nahromadí medzi kosť a periwum - vzniká subperiosteálny absces. V niektorých prípadoch je tromboflebitída a infikované trombus prechádza žilách orbity - dôjde k obežnej dráhe absces. V takýchto prípadoch sa proces rozširuje aj na svalnatý sínus. To znamená, že orbitálne sinusogennye komplikácie môžu byť rozdelené nasledujúcim spôsobom: osteoperiostit dráhu, subperiostálnej absces, absces storočia retrobulbárna absces, celulitída, žilová trombóza orbitálnej tuku.

Sinusogénne intrakraniálne komplikácie u detí sa stretávajú oveľa menej často, sú spojené s topografiou čelného sínusu, ktorého zadná stena je spôsobená čelným lalokom mozgu. V prvej fáze v takýchto prípadoch dochádza k hromadeniu hnisu medzi dura mater a sinusovou kostnou stenou - extradurálny absces. Následne sa počas topenia dura mater vytvorí subdurálny absces, ktorý sa často stáva príčinou difúznej purulentnej meningitídy alebo abscesu čelného laloku mozgu.

Výhľad

S včasnou diagnózou a včasnou liečbou je spravidla priaznivá.