Diagnóza oneskorenia v puberte

Zistite prítomnosť stigmy dedičných a vrodených syndrómov a zvláštnosti puberty oboch rodičov a bezprostredných príbuzných (I a II stupeň príbuzenstva). Rodinná anamnéza by sa mala zhromažďovať počas rozhovoru s príbuznými pacienta, najmä s matkou. Posúďte charakteristiky vnútromaternicového vývoja, obdobie novorodenca, rýchlosť rastu a psychosomatický vývoj. Zistiť životné podmienky a rysy výživy dievčaťa od okamihu narodenia, údaje o fyzických, psychologických a emočných zaťaženiach; uveďte vek a charakter operácií, priebeh a liečbu chorôb prenášaných počas rokov života. Osobitná pozornosť by sa mala venovať informáciám o prítomnosti neplodnosti a endokrinných ochorení u príbuzných. Rovnako ako infekčné a somatických ochorení u detí v prvom roku života, poruchy centrálneho nervového systému, poranenie hlavy, rovnako ako prítomnosť dievčat tieto podmienky a ochorení výrazne zvyšuje pravdepodobnosť zlé prognózy obnoviť reprodukčnej funkcie. Väčšina dievčat s familiárnej formou oneskorená puberta značkou v histórii neskôr prvej menštruácie u matky a iné blízkeho príbuzného a oneskorené a pomalý rast vlasov alebo pohlavného vývoja vonkajších otcov genitálií. U pacientov s Callmanovým syndrómom by mala byť objasnená prítomnosť príbuzných so zníženým pocitom pachu alebo úplnou anosmiou.

Matka dievčat s gonadálnej pohlavných žliaz často poukazujú na vplyv na nich v priebehu tehotenstva škodlivých chemických látok a fyzikálnych faktorov, vysokú alebo časté vystavenie žiareniu (X-ray, do mikrovlnnej rúry, lasera a ultrazvuku), metabolické a hormonálne poruchy, intoxikácie na pozadí prijímacích embryotoxických liekov a omamných látok, prenášali akútne infekčné choroby, najmä vírusovú povahu.

Až do puberty vývoj detí s XY-dysgenézou pohlavných žľazov sa neodlišuje od rovesníkov. V dospievaní, napriek včasnej sexuálnej embryológii, chýba vývoj mliečnych žliaz, menarche nevzniká.

Fyzikálne vyšetrenie

Zahŕňa všeobecné vyšetrenie, meranie výšky a telesnej hmotnosti. Súčasne sa zaznamenávajú charakteristiky distribúcie a stupeň vývoja subkutánneho tukového tkaniva, výška a telesná hmotnosť sa porovnávajú s regionálnymi vekovými normami; zaznamenajú príznaky dedičných syndrómov, jazvy po prenesených operáciách vrátane lebky.

Štádium puberty dievčaťa sa hodnotí pri zohľadnení stupňa vývoja mliečnych žliaz a sexuálnej (pubickej) chĺpkosti (Tannerove kritériá z roku 1969 s modernými zmenami a doplneniami).

Pri vyšetrovaní vonkajších genitálií sa spolu s rastovou líniou pubických vlasov hodnotí tvar a veľkosť klitorisu, veľkých a malých labiek, štruktúra hymenu a vonkajšie otvorenie močovej trubice. Dávajte pozor na sfarbenie kože pysky, farbu sliznice vestibulu, povahu sekrécií z genitálneho traktu. Kontrola steny vagíny a krčka maternice (vaginoskopia) by sa mala vykonať pomocou špeciálnych rúr alebo detských zrkadiel rôznych veľkostí s osvetlením. Aby sa znížila pravdepodobnosť diagnostických chýb, odporúča sa vykonať rektálněabdominálne vyšetrenie po čistení klyziem v predvečer vyšetrenia.

Laboratórny výskum

Stanovenie hladiny hormónov v krvi.

• Stanovenie hladiny FSH, LH, estradiolu, a síran dehydroepiandrosterón (rovnako ako indikácia -. Testosterón kortizolu, 17-Hydroxyprogesterón, Pregnenolon, progesterón, somatropín, prolaktín, TSH, voľne tyroxín protilátok proti štítnej žľazy peroxidázou) umožňuje určiť, hormonálne poruchy základné oneskorená puberta. Keď ústavný oneskorenie puberty, Hypogonadotropný hypogonadizmus a pozorovaná zníženie koncentrácie LH a FSH. V primárnej lézie pohlavných žliaz u dievčat vo veku 11-12 rokov, hladiny gonadotropínov mnohokrát hornej hranice normálu u žien v reprodukčnom veku. U všetkých pacientov s oneskoreným úrovňou puberta estradiolu zodpovedajú hodnoty dopubertatnogo (menej ako 60 pmol / l). Obsah síranu dehydroepiandrosterón u dievčat s hypogonadizmus hypergonadotropic zodpovedajúceho veku, s hypogonadotropným hypogonadizmom, vrátane funkčné, to je pod veku normou.

• Test agonistov (analógov) GnRH (u pacientov s kostným veku menej ako 11 rokov nie je informatívny). Štúdia sa uskutočňuje ráno po úplnom spánku. Vzhľadom k tomu, sekrécie gonadotropínov má impulzné charakter, počiatočné hodnoty LH a FSH by mala byť stanovená dvakrát - 15 min a bezprostredne pred podaním GnRH. Bazálna koncentrácia bola vypočítaná ako aritmetický priemer z dvoch meraní. Prípravok pre každodenné použitie, obsahujúci analóg GnRH, podáva raz rýchlo intravenózne v dávke 25-50 mg / m ² (typicky 100 g) s žilovej odberu krvi na začiatku štúdie, 30, 45, 60 a 90 minút. Porovnajte základnú hladinu gonadotropínov s akoukoľvek z troch najvyšších stimulačných hodnôt. Maximalizácia hladiny LH sa určí, zvyčajne 30 minút po podaní, FSH - po 60-90 min. Zvýšenie gonadotropínov (totožné s LH a FSH) do hodnoty väčšie ako 5 IU / L označuje dostatočnú rezervu a funkčnosť u pacientov s hypofýzy funkčnou nezrelosť a ochorenia hypotalamu. Ak chcete zvýšiť hladinu FSH a 10 IU / l alebo viac, a jeho prevaha nad úroveň PH možno konštatovať, čoskoro menarche (každoročný prieskum). Naopak výskyt stimulovaná LH úrovne nad obsahom FSH je častým príznakom čiastkových vád enzymatickou syntézu pohlavných steroidov u pacientov s oneskorené puberty. Absencia reproduktorov alebo mierne zvýšenie úrovne gonadotropín stimulovanej (hodnoty pubertal pod 5 IU / L) vykazujú zníženú možnosťou hypofýzy rezervy u pacientov s vrodenou hypopituitarizmus alebo organického pôvodu. Negatívny test neumožňuje rozlíšiť patológiu hypotalame a hypofýze. Hyperreaktivitu (30-násobne alebo viac) zvýšenie hladiny LH v reakcii na podávanie GnRH zlou prognózou navrhuje znížiť nehormonálnu liečbu dievčat s oneskorené puberty. Súčasne hypersekrécia gonadotropínov pre podávanie agonisty (analógový) GnRH (zvýšené hladiny LH a FSH a 50 IU / l alebo viac), vrátane pacientov s pôvodne dopubertatnogo úrovni gonadotropínmi charakteristické oneskorené puberty v dôsledku vrodenej alebo získanými poruchami vaječník.
• Určenie hladiny estradiolu v venóznej krvi po 4 hodinách a 5-7 dňoch od zavedenia analógu GnRH. Významné zvýšenie estradiolu sa vyskytuje u dievčat s funkčnou retardáciou puberty a kongenitálnych defektov receptorov GnRH.
• Stanovenie hladiny LH každých 20 až 30 minút v noci alebo celková denná vylučovanie moču. Zlepšenie noc sekrécie LH u pacientov s gonadotropínmi obsahujúcimi sérum na úrovni dopubertatnogo diagnostikovať ústavné možnosť VSL a žiadny rozdiel medzi nocou a dňom LH úrovni - hypogonadotropným hypogonadizmom.
• Cytogenetická štúdia (stanovenie karyotypu) sa vykonáva na včasnú detekciu Y-chromozómu alebo jeho fragmentov u pacientov s hypergonadotropným oneskorením v puberte. V molekulárnej genetickej štúdii sa mutácie v géne SRY nachádzajú u približne 20% pacientov.
• Stanovenie autoprotilátok proti ovariálnym antigénom v prípade podozrenia na autoimunitnú povahu zlyhania vaječníkov.

Inštrumentálne metódy

• Sonografia panvových orgánov u dievčat s funkčnou oneskorená puberta poskytuje meradlo maternice a vaječníkov, vrátane identifikácie zvýšenie priemeru brušnej folikulov v reakcii na teste s agonistami GnRH. Keď ústavný forma oneskorená puberta maternice a pohlavných žliaz dobre vizualizujú, majú dopubertatnogo veľkosť, väčšina pacientov v folikulov je určený individuálne. V hypogonadotropným hypogonadizmom, vaječníkov a maternice, sú nedostatočne rozvinuté ostro, zatiaľ čo hypergonadotropic hypogonadizmus miesto vaječníky alebo semenníky vykazujú pásy, zbavené folikulárna veľkosti zariadenia anteroposteriorním menšie ako 1 cm (neprítomnosť tumorov v gonády).
• Echogram štítnej žľazy a vnútorných orgánov (podľa indikácií) u pacientov s chronickými somatickými a endokrinnými ochoreniami.
• Echogramy mliečnych žliaz. Obrázok zodpovedá perióde relativnej spánku charakteristickej pre dievčatá v predadjektálnom veku.
• Rádiografia ľavého zápästia a zápästia na určenie prognózy kostného veku a rastu. Pri ústavnom oneskorení puberty si kostný vek, rast a puberta navzájom zodpovedajú. Pri izolovanom gonadotropickom alebo gonadálnom oneskorení v puberte kostný vek výrazne zaostáva za kalendárnym vekom, ktorý nepresiahne 11,5-12 rokov v čase fyziologického ukončenia pubertálneho obdobia.
• MRI mozgu umožňuje objasniť stav hypotalamus-hypofýza oblasti s hypogonadotropným forme oneskorené puberty. Skenovanie hypofýza oblasť a hypotalamus malé stúpanie, vrátane rozšíreného kontrastné cievach umožňuje detekciu priemeru nádoru väčšia ako 5 mm, vrodené a získané hypoplázia alebo aplázia hypofýzy a hypotalamu, abnormality mozgových ciev, ektópia neurohypofýzy, neprítomnosť alebo označené hypoplázia čuchové žiarovky u pacientov s Kallmann syndróm.
• Rádiografia lebky - informatívne nádory spoľahlivá metóda diagnostiky hypotalamus-hypofýza oblasť deformácia ephippium (vstup expanzie, zničenie zadnej strane, zvýšenie veľkosti, deformácii a stenčenie stien a spodnej dráhe).
• Denzitometria (röntgenová absorptiometria) sa ukáže všetkým dievčatám s oneskorením v puberte za účelom včasnej diagnostiky nedostatku kostnej minerálnej hustoty.
• Oftalmoskopia má diagnostickú hodnotu pre diagnózu konkrétneho pigmentového retinitídy u pacientov so syndrómom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, poruchy farebného videnia a sietnice coloboma u pacientov so syndrómom Kallmann, retinopatia u pacientov s oneskorené puberty u diabetes mellitus, chronickej pečeňovej a zlyhanie obličiek, a vymedzenie zorných polí - posúdiť mieru poškodenia mozgových nádorov optic chiazmatu.
• Test sluchu pre podozrenie na izolovaný nedostatok gonadotropínu alebo Turnerov syndróm s minimálnymi klinickými prejavmi.
• Skúmanie vône po podozrení na Callmanov syndróm u pacientov s hypogonadotropným hypogonadizmom.

Diferenciálna diagnostika

Ústavná forma ZPS

Rodičia dievčat so spomalením puberty majú podobnú mieru puberty a rastu (dvakrát tak často ako matka). U pacientov je zaznamenané oneskorenie rastu a telesnej hmotnosti od 3 do 6 mesiacov života, čo vedie k miernemu oneskoreniu fyzického vývoja vo veku 2-3 rokov. V čase prieskumu rast dievčat spravidla zodpovedá ukazovateľom zdravých dievčat 3-25 centil. Je možné znížiť pomer hornej a dolnej časti tela v dôsledku dlhšieho rastu dolných končatín oneskoreným osifikovaním epifýz trubicovitých kostí. Rýchlosť lineárneho rastu s touto formou oneskorenia v puberte nie je nižšia ako 3,7 cm / g. Rast puberty je menej výrazný a vyskytuje sa vo veku od 14 do 18 rokov. Telesná hmotnosť pacientov zodpovedá vekovým štandardom, ale tento údaj zostáva infantilný v dôsledku slabej akumulácie podkožného tuku na bokoch a zadkoch. Biologický vek je za na 1,6-4 chronologicky Neprítomnosť somatických abnormalít, rozvoj všetkých orgánov a systémov na mieste, aby sa rovnal počtu rokov (retardácia). Charakteristickým rysom konštitutívny forme oneskorené puberty - zodpovedajúce fyzický (rast) a sexuálnej (prsníka a lonovou rastu vlasov) pred zrenia biologickej zrelosti (kostnej vek) a rovnakým oneskorením tieto parametre na kalendárnom veku. Gynekologické vyšetrenie určí nedostatočný vývoj veľké a malé pysky ohanbia, tenkú sliznicu vulvy, pošvy a krčka maternice, maternice hypopláziu.

Hypogonadotropný hypogonadizmus

• Klinické príznaky veľkého meškania puberty v kombinácii s príznakmi chromozomálnych porúch, neurologických symptómov (pre voľne ložené, posttraumatické a post-zápalové ochorenia centrálneho nervového systému), charakteristické zmeny duševného stavu (anorexia a bulímia), špecifické príznaky endokrinných a závažných chronických somatických ochorení.
• U dievčat s Kallmannovým syndrómom sa fyzický vývoj nelíši od regionálnych vekových štandardov. Oneskorenie v puberte má výrazný charakter. Najčastejším príznakom syndrómu je anosmia alebo hyposmia. Existujú strata sluchu, cerebrálna ataxia, nystagmus, epilepsie a malformácie (rázštep pery alebo podnebia, nepárový čeľustnej rezák, aplázia alebo hypoplázia žiarovky zrakového nervu a obličiek, skrátenie záprstia kosti).
• Pacienti s Prader-Williho syndrómom v ranom detstve ukážu také príznaky ako svalová hypotónia dojčatá, letargia útokov, hyperfágia, malým vzrastom, zníženie veľkosti rúk a nôh, a skrátenie prstov, bulímia a morbídnej obezity, ľahkou mentálnou retardáciou, vyjadrený zatvrdnutosti a tediousness. Dievčatá majú charakteristické črty tváre (close-posadené oči mandľového tvaru, úzky tvár, trojuholníkový ústa).
• V syndróme Lorenz-Muna-Barde-Biddle je najdôležitejším znakom, okrem narkomizmu a skorej obezity, retinitis pigmentosa a kolobómová sietnica. Medzi ďalšie príznaky choroby patria spastické paraplégie novorodencov, polydaktyly, dysplázia cystických obličiek, mentálna retardácia, diabetes mellitus.
• Dievčatá sa syndrómom Russellovho poznámke vyjadril nevybavených telesného vývoja (nanizmu) a nedostatok puberty, kostrové asymetria, vrátane tvárových kostí lebky, charakteristický trojuholníkový tvár kvôli zaostalosti dolnej čeľuste (gipognatii) a tmavých škvŕn na kávové sfarbenú kožu trupu.
• Syndróm Henda-Shyullera-Christian spôsobené viac ektópia a proliferácia histiocyty v mozgu, vrátane hypotalamu, stonku a zadné lalok hypofýzy, kože, vnútorných orgánov a kostí, a skladá sa z rastu o nevybavených záležitostiach a oneskorená puberta, diabetes insipidus a príznaky poškodenia príslušných orgánov a tkanív. Pri preniknutí exophthalmos pozorovať dráhu, kosti čeľuste - stratu zubov, časová a bradavkového kosti - chronická zápal stredného ucha a strata sluchu, končatín kosti a rebrá - eozinofilná granulóm a zlomených kostí, vnútorných orgánov označiť niekoľko nádorových príznaky.
• Prítomnosť vrodenej mutácie génu pre receptor GnRH sa dá predpokladať u dievčat, ktoré nemajú iné dôvody na oneskorenie puberty, ale pri vyšetrení, ktoré sa prejavili výraznými prejavmi nedostatku estrogénnych vplyvov. Normálne alebo stredne znížené hladiny LH a FSH (zvyčajne pod 5 IU / l) s obsahom iných hormónov hypofýzy v norme a absenciu vývojových abnormalít.
• Na rozdiel od ústavného oneskorenia puberty nezmiznú príznaky hypogonadotropného hypogonadizmu s vekom.

Hypergonadotropínový hypogonadizmus

• Turner syndróm a jeho varianty najzaťaženejších patologické príznaky u pacientov s tzv typické forme gonadálnej dysgenéza majúce štruktúrne abnormality iba chromozóm X (monosomie X), najmä jej krátke rameno. Pri narodení, tieto deti majú nízku pôrodnú hmotnosť a lymfatický edém rúk a nôh (Bonnevie-Ullriha syndróm). Tempo rastu až 3 roky relatívne stabilné a mierne líši od normy, ale kostnej vek pacientov 3 roky za sebou po dobu 1 roka. V budúcnosti dochádza k postupnému spomaleniu tempa rastu a kostový vek zaostáva. Pubertálne prudký rast posunuté 15-16 rokov a nie viac ako 3 cm typické príznaky Turnerovým syndrómom: nepomerne veľká štítu v tvare pŕs s širokými rozstupmi vsuvkami nerozvinutých prsných žliaz;. Valgusová odchýlka lakťových a kolenných kĺbov; viacnásobné znamienka alebo vitiligo; hypoplázia koncových falangov IV a V prstov a nechtov; krátka "krk sfingy" s Alar záhyby kože beží od ucha k ramenným hrebeni ( "plutva" na krk); deformácie ušných hadíkov a nízkeho rastu vlasov na krku. Tvárové rysy meniť v dôsledku strabizmu, Mongoloid oka incízie (epicanthus), ptóza horného viečka (ptóza), deformácia zubov, mandibulárnej hypoplázia (mikro- a retrognatiya) má gotickú poschodia. Pacientky s Turnerovým syndrómom často uvádzajú, ušné infekcie a strata sluchu, slepotu, vrodené chyby srdca, aorty (koarktácia a stenosis) a močových orgánov (podkova s obličkami, umiestnenie močovodu retrokavalnoe ich zdvojnásobenie, unilaterálnou renálnou apláziou). Pozorovali sa aj hypotyreóza, autoimunitná tyroiditída a diabetes mellitus. Keď vymazať väčšina foriem stigmy nie sú proyavlyaetsya.Odnako starostlivú kontrolu dokonca aj normálny rast pacientov môže detekovať nepravidelný tvar uší, gotické alebo vysoké poschodia, nízky rast vlasov na krku a hypoplázia koncových článkov prstov oblasti IV a V prstov na rukách a nohách. Štruktúra vnútorných a vonkajších ženských genitálií, ale veľké a malé pysky ohanbia, pošvy a maternice dramaticky nevyvinutý. Na vstupe do malej panvy hranica stanovená nezrelých pohlavných žliaz, ako ehonegativnoe vlákien. Asi 25% dievčat s Turnerovým syndrómom majú spontánny puberty a menarche, kvôli zachovaniu doby narodenia dostatočného počtu oocytov. V pubertovom období sa menštruácia pacientov vyznačuje krvácaním z maternice.
• "Čistá" forma gonádovej dysgenézy sa prejavuje výrazným sexuálnym infantilizmom pri absencii abnormalít vo vývoji svalových, kostných a iných systémov. Zvyčajne pacienti majú normálny rast a ženský fenotyp ako s karyotypom 46.XX. Kostný vek pacientov s "čistou" formou gonadálnej dysgenézy zaostáva za kalendárnym vekom, ale toto oneskorenie je menej výrazné ako u Turnerovho syndrómu.
• 46, XY dysgenéza pohlavné žľazy by mala byť rozlíšená od centrálnej formy oneskorená puberta, gonadálnej dysgenéza čistej forme s ženskej súborom pohlavných chromozómov a iné formy XY reverziu podlahy. Z centrálnej formy oneskoreného pacientov puberty s XY gonád vyznačuje vysokým obsahom faktora uvoľňujúceho gonadotropín v krvi, menšie gonády veľkosť (podľa echografických štúdie) a neprítomnosti folikulárnej jednotky v nich, veľkú nevybavených biologického veku kalendára (za 3 roky alebo viac) absencia patológie CNS. Pod pojmom "čistá" forma gonadálnej gonád, nesprevádza obrátením pohlavia, u pacientov s gonadálnej iného XY-negatívne sexuálne chromatínu a prítomnosť Y chromozómov v karyotypu. U takýchto pacientov je možná virilizácia vonkajších genitálií. Z pacientov s falošným samčie hermafroditismus, v ktorom a pohlavné žľazy a hormonálne pohlavia mužského pacienta s XY gonadálnych derivátov sa líšia prítomnosťou Mullerian, leží disgenetichnyh gonády brušnej gipergonadotropinemiey pri nízkych úrovní pozadia estradiolu a testosterónu.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Konzultácia s genetikom v hypergonadotropickej forme oneskorenej puberty pre genealogické a cytogenetické štúdie.

U pacientov s oneskorená puberta, by mali konzultovať endokrinológa pre ďalšiu diagnostiku, prietokové charakteristiky a liečbu diabetu, Cushingov syndróm, ochorenie štítnej žľazy, obezity, ako aj k objasneniu príčin malého vzrastu, a rozhodnutie o možnosti liečby rekombinantného rastového hormónu.

U pacientov s hypogonadotropným hypogonadizmom neurochirurgia na vyšetrenie problémov chirurgickej liečby pri zisťovaní objemových útvarov v mozgu.

Konzultácie s úzkymi pediatrickými špecialistami, berúc do úvahy systémové ochorenia, ktoré spôsobili oneskorenie puberty.

Konzultácia s psychoterapeutom na liečbu nervovej a psychogénnej anorexie a bulímie.

Konzultácia s psychológiou na zlepšenie psychosociálnej adaptácie dievčat s oneskorením puberty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],