Liečba oneskorenej puberty

Ciele liečby oneskorenej puberty

• Prevencia malignity dysgenetických gonád nachádzajúcich sa v brušnej dutine.
• Stimulácia rastu rastu pubertu u pacientov s retardáciou rastu.
• Doplnenie nedostatku ženských pohlavných hormónov.
• Stimulácia a udržanie vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík pre tvorbu ženskej postavy.
• Aktivácia procesov osteosyntézy.
• Prevencia možných akútnych a chronických psychologických a sociálnych problémov.
• Prevencia neplodnosti a príprava na plodnosť prostredníctvom mimotelového oplodnenia prenosu vajíčok a embryí darcu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Vykonávanie lekársky-diagnostických činností:

• vzorky s analógiami uvoľňujúceho hormónu;
• štúdium cirkadiánneho rytmu a nočnej sekrécie gonadotropínov a rastového hormónu;
• vzorky s inzulínom a klonidínom (klonidín), aby sa objasnili rezervy soma-thotropickej sekrécie.

Stanovenie chromozómu Y v karyotype u ženy s ženským fenotypom je absolútnou indikáciou pre bilaterálne odstránenie pohlavných žliaz, aby sa zabránilo ich degenerácii nádoru.

Nežiaduce liečenie oneskorenej puberty

Pre dievčatá s centrálnymi a ústavnými formami oneskorenej puberty - dodržiavanie pracovného a odpočinku, korekcia fyzickej aktivity, udržiavanie adekvátnej výživy a kompenzácia základnej somatickej choroby.

Lieky na oneskorenú pubertu

Neexistujú spoľahlivé údaje o účinnosti vitamín-minerálnych komplexov a adaptogénov u dievčat s ústavným oneskorením v puberte. Po teste s DiPr sa zaznamenala aktivácia puberty u takýchto detí. Dievčatá s konštitučným oneskorením v puberte môžu vykonávať 3-4-mesačné liečebné cykly s liekmi obsahujúcimi pohlavné hormóny v konštantnom postupnom režime a používajú sa na hormonálnu substitučnú liečbu.

Ako nehormonálna liečba sa pacientom s hypogonadotropnou amenoreou odporúča komplex pozostávajúci z individuálne vybraných antihomotoxických liekov alebo liekov, ktoré zlepšujú funkciu centrálneho nervového systému. Liečba by mala trvať najmenej 6 mesiacov. Voľba ďalšie riadenie pacientov by mala byť konštruovaná s ohľadom na dynamiku obsahu faktora uvoľňujúceho gonadotropín, estradiol, testosterón, a veľkosti dát maternice a monitorovanie stavu folikulárnej aparátu vaječníkov.

Pacienti s Hypergonadotropní forme oneskorená puberta gonadálnej gonád uprostred určenie počiatočného estrogenizatsii telesa zobrazeného v dennej estrogénovej terapie gélu (Divigel, estrozhel et al.), Tablet (proginova 1-2 mg / deň, Estrofem 2 mg / deň a a kol.), alebo vo forme náplasti (Climara, estroderm a kol.), alebo konjugované estrogény tabliet denne (PREMARIN 0,625 mg / deň a kol.). Aplikácia etinylestradiolu tabliet denne (mikrofollin 25 mg / deň) je v súčasnosti obmedzené vzhľadom na možnosť nežiaduceho alebo neadekvátny vývoj mliečnej žľazy a maternice. Vzhľadom na vysoké riziko zhubné ochorenie pohlavných žliaz u pacientov liečených estrogén drogy hormonálnej substitučnej terapie u pacientov s 46.XY karyotypu a gonadálnej gonád musia byť prísne po bilaterálnej gonad- a tubektomii.

Pri objavení sa pravidelných menstrualnopodobnoe reakcií v komplexnej terapie zahŕňajú progestíny v cyklickom režime (djufaston (dydrogesterónu) 10-20 mg / deň, utrozhestan (progesterón) v dávke 100 až 200 mg / deň medroxyprogesterónacetát alebo 2,5-10 mg / deň od 19. Do 28. Dňa užívania estradiolu). Možno, že vymenovanie estradiolu v sekvenčné kombinácii s progesterónom (Divine, Klimonormu, tsikloproginova, Klim) v režime 21 dní v intervaloch 7 dní, a plynulo bez prerušenia (femoston 2/10). U pacientov starších ako 16 rokov k rýchlemu vzhľad sekundárnych pohlavných znakov a rozšírenie maternice je vhodné aplikovať divitren. Na urýchlenie tvorby mliečnych žliaz sa odporúča vymenovanie kombinovaných perorálnych kontraceptív. Po dosiahnutí požadovaných výsledkov v oboch prípadoch ukazuje prechod k formulácií používaných v (sekvenčné) režime súvislého postupné.

Okrem hormonálnej substitučnej liečby, pri zisťovaní zníženia minerálnej hustoty kostí, je osteogén predpísaný 1 tabletu trikrát denne počas 4-6 mesiacov za rok. Liečivo sa užíva pod kontrolou kostného veku až do uzavretia rastových zón a pod kontrolou denzitometrie XY-gonadálnej dysgenézy. Odporúča sa uskutočniť šesťmesačné liečebné cykly s prípravkami vápnika: napekel D ₃, vápnik D-Nycomed, Vitrum Osteomag, vápnik-Sandoz forte.

U pacientov s hypo a hypergonadotropickým gonadizmom s miernym rastom pod 5 percentilov sa používa somatropín (rekombinantný rastový hormón). Liečivo sa podáva subkutánne denne raz za noc. Denná dávka je 0.07-0.1 IU / kg alebo 3,2 IU / m ², čo zodpovedá týždenné dávke 0,5-0,7 IU / kg alebo 14 až 20 IU / m ². Keď dievča rastie, dávka sa musí pravidelne meniť s prihliadnutím na hmotnosť alebo plochu tela. Liečba sa uskutočňuje pod kontrolou rastu každé 3-6 mesiace až do obdobia zodpovedajúceho kostnému veku 14 rokov alebo s poklesom rýchlosti rastu na 2 cm za rok alebo menej. Dievčatá s Turnerovým syndrómom vyžadujú veľkú počiatočnú dávku lieku. Najefektívnejšie užívanie 0,375 IU / kg denne, ale dávka sa môže zvýšiť.

Pre nedostatočnej veľkosti dievčat s Turnerovým syndrómom v záujme posilnenia rastu možno priradiť oxandrolone (non-aromatizačné anabolický steroid) v dávke 0,05 mg / kg za deň počas 3-6 mesiacov počas liečby rastovým hormónom.

Pri výbere typu liečby, pohlavné steroidy zameraný na doplňovanie nedostatku estrogénu, a liekov dávky by mali byť vedené nie chronologicky (pas) a biologického veku dieťaťa. V súčasnosti sa zvyčajne používajú prípravky podobné prírodným estrogénom podľa rastúceho vzoru, ak kostný vek dosiahne 12 rokov.

Počiatočná dávka estrogénu by mala byť 1 / 4-1 / 8 dávku používané na liečenie dospelých žien: estradiol vo forme náplasti s plochou 0,975 mg / týždeň, alebo ako gél až 0,25 mg / deň alebo konjugovaných estrogénov 0,3 mg / deň kurzu po dobu 3-6 mesiacov. Ak nie je odpoveď menstrualnopodobnoe krvácania počas prvých 6 mesiacov, dostane estrogén počiatočná dávka sa zvyšuje o 2 krát, a potom, čo najmenej 2 týždne navyše progesterón sa podáva po dobu 10-12 dní. Keď dôjde k krvácaniu, mali by ste pokračovať v modelovaní menštruačného cyklu. Priradenie estradiol vo forme náplasti 0,1 mg / týždeň, alebo gélu pri 0,5 mg / deň alebo konjugovaných estrogénov 0,625 mg / deň, s pridaním prípravkov obsahujúcich progesterón (10-20 mg dydrogesterón / deň alebo mikronizovaný progesterón (utrozhestan ) pri 200 - 300 mg / deň). Estrogény užívať denne nepretržite, progesterón - po dobu 10 dní každých 20 dní hodín estrogénov. Možné prípravky príjem obsahujúce natívne progesterón analóg každé 2 týždne na pozadí kontinuálne podávanie estrogénu. Počas 2-3 rokov hormonálnej liečbe by malo postupne zvyšovať dávku na štandardnej dávky estrogénu, s prihliadnutím na rýchlosti rastu dĺžky tela, kostnej vek, veľkosť maternice a mliečnej žľazy. Štandardná dávka estrogénu kompenzácia deficiencie estrogénové účinky, ktoré obvykle nemá negatívne dôsledky, je 1,25 mg / deň až konjugovaných estrogénov, 1 mg / deň do estradiolsoderzhaschego gélu a 3,9 mg / wk pre náplasti s estrogénom. Nespornou pohodlie sú prípravky obsahujúce estradiol a progesterón (medroxyprogesterón, dydrogesterón) s pevným pomerom. Liečba vyššími dávkami estrogénu vedie k urýchlenej uzavretiu rastových epifýzy zón a vývoj mastitídy, zvyšuje riziko rakoviny endometria a mliečne žľazy.

Hlavné kritériá pre účinnosť liečby - na začiatku rastu a vývoja mliečnej žľazy, vzhľad sexuálneho ochlpenie, zvýšenie lineárny rast a progresívne skeletálne diferenciáciu (aproximácie biologického veku k pásu).

Chirurgická liečba oneskorenej puberty

Chirurgická intervencia je indikovaná u pacientov s rastúcimi cysty a nádormi hypofýzy, hypotalamickej oblasti a tretej komory mozgu.

Kvôli zvýšenému riziku neoplastické transformácie disgenetichnyh pohlavných žliaz umiestnených v dutine brušnej, rovnako ako vysokofrekvenčný detekcia vajíčkovodov patológiu a mezosalpinksa všetkých pacientov s XY gonadálnej gonád bezprostredne po diagnostikovaní musí obojstranná adnexektomie (spolu s vajíčkovody) s výhodou laparoskopicky metóda.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

Od 10 do 30 dní počas vyšetrenia a vykonávania diagnostických postupov v nemocnici. Počas 7-10 dní v období chirurgickej liečby.

Ďalšie riadenie

Všetky dievčatá s ústavným oneskorením v puberte by mali byť zahrnuté do rizikovej skupiny na rozvoj nedostatku kostnej minerálnej hustoty a potrebujú dynamické sledovanie až do konca puberty.

Pacienti s ovariálne forme oneskorené puberty a hypogonadotropným hypogonadizmom bez vplyvu na non-hormonálnej liečby vyžadujú celoživotnú substitučná terapia pohlavných hormónov (pred obdobím prirodzeného menopauze) a v neustálom dynamickom pozorovaní. Aby nedošlo k predávkovaniu a nepriaznivé vedľajšie účinky počas prvých 2 rokoch liečby sa odporúča follow-up návštevu raz za 3 mesiace. Táto taktika vám umožňuje nadviazať psychologický kontakt s pacientmi a včas upraviť schému liečby. V nasledujúcich rokoch stačí vykonať následné vyšetrenie každých 6-12 mesiacov. V procese dlhodobej hormonálnej liečby sa odporúča vykonať kontrolnú skúšku raz ročne. Minimálna štúdie by mali zahŕňať: Ultrazvuk rodidiel, prsníka a štítnej žľazy, kolposkopiu, a stanovenie obsahu v krvnej plazme FSH, estradiol, progesterón, na svedectvo TSH a tyroxín v druhej fáze menštruačného cyklu simulované. Hladiny estradiolu v 50-60 pmol / l je považovaná za minimálne, aby zabezpečili odozvu cieľových orgánov. Požadované Normálne hladiny estradiolu pre prevádzku hlavných orgánov reprodukčného systému a udržujú normálny metabolizmus, je v rozmedzí 60-180 pmol / L. Aspoň jeden čase do 2 rokov je potrebné posúdiť dynamiku kostného veku vo svojom backlog z kalendára, s možnosťou študovať denzitometria vyšetrenia kostnej hmoty by mali byť doplnené.

Informácie pre pacienta

Výhodne zručností pacientov používať prípravky (transdermálne dávkové formy, injekcie rastového hormónu), a vysvetlenie potreby prísnou kontrolou ich prijatie v riziku acyklického maternicových krvácania, ktoré porušujú liečebného režimu. Ak je potrebná hormonálna substitučná liečba, pacienti a ich rodičia by mali byť školení skúseným lekárom na podanie drogy.

Pacienti by mali byť informovaní o nutnosti dlhodobo (až do 45-55 rokov), hormonálna substitučná terapia s nedostatkom estrogénu sa zotaviť, ovplyvňuje nielen maternice a mliečnej žľazy, ale aj v mozgu, krvné cievy, srdce, koža, kosti, atď. Na pozadí hormonálnej substitučnej liečby je potrebné každoročné monitorovanie hormonálne závislých orgánov. Odporúča sa udržiavať denník sebakontroly s uvedením načasovania nástupu, trvania a intenzity menštruačného krvácania. Nezávislé tehotenstvo je nemožné. Avšak napriek tomu, s pravidelným príjmom žien pohlavných hormónov, môže maternica dosiahnuť veľkosť, ktorá umožňuje transplantáciu darcovského vajíčka, oplodnené umelými prostriedkami.

Prerušenia pri liečbe pacientov s hypogonadotropným a hypergonadotropným hypogonadizmom nie sú prípustné. Ukončenie hormonálnu substitučnú terapiu alebo prerušenie liečby pre viac ako dva cykly spôsobuje rozvoj hlbokého estrogendefitsitnogo stave s výskytom vegetatívnych reakciou a metabolických porúch, hypoplázia mliečnych žliaz a genitálií.

Výhľad

Prognóza plodnosti u pacientov s konštitučnou formou oneskorenej puberty je priaznivá.

V hypogonadotropným hypogonadizmom a neefektívne terapie, zahŕňajúce jednotlivo vybranými antihomotoxical drog alebo liečiv, ktorá zlepší funkciu CNS, fertilita môže byť dočasne obnovený exogénne podávanie analógov LH a FSH (ak je sekundárny hypogonádizmus) a analógy GnRH v režime tsirhoralnom (terciárny hypogonadizmus).

Pri hypergonadotropickom hypogonadizme môžu byť tehotné len pacientky na pozadí zodpovedajúcej hormonálnej substitučnej liečby prenosom embrya darcu do maternicovej dutiny a úplným zotavením nedostatku hormónov žltého tela. Ukončenie liečby spravidla vedie k spontánnemu potratu. V 2-5% žien s Turnerovým syndrómom, ktorí mali spontánna puberty a menštruácia, tehotenstvo, je však možné, lebo je často sprevádzaná hrozbou prerušenia v rôznych fázach tehotenstva. Priaznivý priebeh tehotenstva a pôrodu u pacientov s Turnerovým syndrómom je zriedkavým výskytom a častejšie pri narodení chlapcov.

U pacientov s vrodenými dedičnými syndrómami sprevádzanými hypogonadotropným hypogonadizmom prognóza závisí od aktuálnosti a účinnosti korekcie sprievodných ochorení orgánov a systémov.

Pacienti s hypergonadotropným hypogonadizmom s včasnou iniciovanou a adekvátnou liečbou môžu vykonávať reprodukčnú funkciu mimotelovým oplodnením darcovského vajíčka a prenosu embrya.

Pacienti, ktorí nedostali hormonálnu substitučnú liečbu v reprodukčnom období, častejšie ako v priemere v populácii, trpia hypertenziou, dyslipidémiou, obezitou, osteoporózou; často majú psychosociálne problémy. Najmä u žien s Turnerovým syndrómom.

Prevencia

Údaje potvrdzujúce existenciu vyvinutých opatrení na zabránenie oneskorenia puberty u dievčat chýbajú. Pri centrálnych formách ochorenia, v dôsledku nedostatku výživy alebo nedostatočnej fyzickej námahy, sa odporúča sledovať pracovný a odpočinkový režim na pozadí racionálnej výživy pred začiatkom puberty. V rodinách s ústavnými formami oneskorenej puberty je potrebné pozorovať endokrinológov a gynekológov z detstva. Pri dysgenéze gonád a semenníkov prevencia neexistuje.