Hemoragický šok: liečba

Liečba hemoragický šok je nesmierne náročná úloha, ktorý by mal gynekológ spojiť sily s anestéziológom, a ak je to nutné - k tomu hematológ koaguláciu.

Aby sa zabezpečila úspešnosť liečby, musí sa riadiť nasledujúcim pravidlom: liečba by mala začať čo najskôr, mala by byť komplexná, vykonaná s prihliadnutím na príčinu krvácania a stav pacienta, ktorý mu predchádzal.

Komplex terapeutických opatrení zahŕňa:

1. Gynekologické operácie na zastavenie krvácania.
2. Poskytovanie anestézie.
3. Okamžité odstránenie pacienta zo šoku.

Všetky uvedené činnosti by sa mali vykonávať súbežne, jasne a rýchlo.

Rýchlo vykonajte operácie s primeranou anestézou. Rozsah chirurgického zásahu by mal poskytnúť spoľahlivú hemostázu. Ak potrebujete odstrániť maternicu na zastavenie krvácania, nemala by to byť mierna. Myšlienky o možnosti zachovať menštruačné alebo reprodukčné funkcie u mladých žien by nemali brániť činnosti lekára. Na druhej strane, keď je pacient vo vážnom stave, nemôže byť množstvo chirurgického zákroku zbytočne zvýšené. V hroziacom stave pacienta sa chirurgická intervencia uskutočňuje v troch etapách:

1. brušné krvácanie, zastavenie krvácania;
2. resuscitačné opatrenia;
3. pokračovanie operácie.

Koniec operácie na lokálnej hemostázy súčasne neznamená koniec anestézie a ventiláciu, ktoré sú základnými prvkami v pokračujúcom integrovanom šoková terapia, ktoré prispievajú k eliminácii zmiešané formy acidózy.

Jednou z hlavných metód liečby hemoragického šoku je infúzia-transfúzna terapia zameraná na:

1. Doplnenie bcc a eliminácia hypovolémie.
2. Zvýšenie kyslíkovej kapacity krvi.
3. Normalizácia reologických vlastností krvi a eliminácia porúch mikrocirkulácie.
4. Biochemická a koloidná osmotická krvná korekcia.
5. Eliminácia akútnych porúch koagulácie.

Pre úspešnú realizáciu infúznej transfúznej terapie s cieľom doplniť BCC a obnoviť perfúziu tkaniva je dôležité brať do úvahy kvantitatívny pomer média, objemovú rýchlosť a trvanie infúzie.

Otázka počtu infúznych médií potrebných na vylúčenie pacienta z hemoragického šoku nie je jednoduchá. Predbežne sa rozhodne na základe odhadu zaznamenaných krvných strát a údajov z klinických vyšetrení. Vzhľadom na ukladanie a sekvestráciu krvi v šoku by objem kvapalín, ktoré sa majú vstreknúť, mal prekročiť odhadovanú stratu krvi: stratu krvi 1000 ml, 1,5 krát; pri strate rovnej 1500 ml, - dvakrát; s masívnejšou stratou krvi - 2,5 krát. Čím skôr začne kompenzácia straty krvi, tým menej môže byť dosiahnutá stabilizácia stavu. Zvyčajne je účinok liečby priaznivejší, ak sa v prvých 1 až 2 hodinách doplní približne 70% strateného objemu.

Presnejšie je možné posúdiť nevyhnutné množstvo média, ktoré sa má podávať počas terapie na základe posúdenia stavu centrálneho a periférneho krvného obehu. Dostatočne jednoduché a informatívne kritériá sú farba a teplota kože, pulz, krvný tlak, index šoku, CVP a hodinová diuréza.

Výber infúznych médií závisí od objemu krvi a patofyziologickej odpovede pacienta na jeho telo. B. Ich zloženie nevyhnutne zahŕňa koloidné, kryštaloidné roztoky a zložky darcovskej krvi.

Vzhľadom na obrovský význam časového faktora pre úspešnú liečbu hemoragického šoku je v počiatočnom štádiu liečby potrebné použiť vždy dostupné koloidné roztoky s dostatočne vysokou osmotickou a onkotickou aktivitou. Takýmto prípravkom je polyglucín. Kreslenie tekutiny do krvného riečišťa, tieto riešenia pomáhajú mobilizovať kompenzačné schopnosti organizmu a tým dať čas na prípravu pre ďalšiu transfúziu, ktorá by sa mala začať čo najskôr, avšak pri dodržaní všetkých pravidiel a predpisov.

Konzervované krv a zložky krvi (červené krvinky), aj naďalej nevyhnutné infúzneho média v liečbe hemoragickej šoku, pretože v súčasnosti iba môžu byť použité na obnovenie poruchu funkcie prenosu kyslíka z tela.

Pri masívne krvácanie (hematokrit rýchlosť - 0,2 l / l, hemoglobín - 80 g / l) sa prudko znížila globulárne objem krvi, ktoré je potrebné doplniť, pokiaľ možno s použitím červených krviniek alebo suspenzie erytrocytov. Je povolené transfúziť čerstvú konzervovanú krv (skladovanie do 3 dní), zahrievať na 37 ° C

V súčasnosti odporúčajú doplniť 60% straty krvi krvou darcu. Pri procese kontinuálnej liečby by nemali vylievať viac ako 3 000 ml krvi, pretože existuje možnosť vzniku syndrómu masívnej transfúzie alebo homológnej krvi.

Aby sa dodržal režim hemodilúcie, hemotransfúzia sa má kombinovať so zavedením koloidných a kryštaloidných roztokov v pomere 1: 1 alebo 1: 2. Na účely hemodilúcie je možné použiť akékoľvek roztoky dostupné lekárovi s použitím ich kvalitatívnych charakteristík v požadovanom smere. Roztoky nahradzujúce krv zlepšujú reologické vlastnosti krvi, znižujú agregáciu vytvorených prvkov a tým vrátia uloženú krv do aktívnej cirkulácie, čím zlepšujú periférnu cirkuláciu. Podobné vlastnosti sú väčšinou obsiahnuté v prípravkoch vyrobených na báze dextránov: polyglucín a reopolyglucín. Nadbytočná tekutina sa odstráni vynútením diurézy.

Adekvátna liečba hemoragického šoku vyžaduje nielen veľký počet infúznych médií, ale aj významnú mieru ich zavedenia, takzvanú objemovú rýchlosť infúzie. Pri závažnom hemoragickom šoku by objemová rýchlosť infúzie mala zodpovedať 250-500 ml / min. II stupeň šoku vyžaduje infúziu rýchlosťou 100-200 ml / min. Táto rýchlosť môže byť dosiahnutá buď prúdením roztokov do niekoľkých periférnych žíl, alebo katetrizáciou centrálnych žíl. Je rozumné začať infúziu prepichnutím ulnárnej žily a okamžite prejsť na katetrizáciu veľkej žily, podkľúčovej misy, aby ste získali čas. Prítomnosť katétra vo veľkej žilke umožňuje dlhodobú liečbu infúziou a transfúziou.

Pomer výber tekutiny infúzie tempo podávaných zložiek krvi a krvných produktov, odstránenie prebytočnej tekutiny by mal byť pod neustálym dohľadom celkového stavu pacienta (farby a teploty kože, tepu, krvného tlaku, hodinová diuréza), s odkazom na posúdenie hematokritu, centrálny venózny tlak , CBS, EKG. Trvanie infúznej liečby by malo byť striktne individualizované.

Keď sa stav stabilizácie pacienta, vyjadrené v zmiznutia cyanóza, ťažké potenie a bledosť kože, vosstavovlenii krvného tlaku (systolického nie pod 11,79 kPa alebo 90 mm Hg. V.) a normalizácie pulzný plniace zmiznutie dýchavičnosti, dosahujúci hodnoty hodinovej diurézy aspoň 30--50 ml, ale bez násilia, zvýšenie hematokritu až o 30% (0,3 l / l), môžeme postupovať odkvapkať červených krviniek a tekutiny v pomere 2: 1, 3: 1. Odkvapkávanie roztokov by malo pokračovať denne alebo dlhšie, kým sa nedosiahne úplná stabilizácia všetkých parametrov hemodynamiky.

Metabolická acidóza sprievodné hemoragický šok, zvyčajne koreluje kvapkanie intravenózne podávanie 150-200 ml 4-5% roztokom hydrogénuhličitanu sodného, v ťažkých prípadoch - infúzie 500 ml 3,6% (Tris pufra) roztok trigidrooksimetil-aminometán.

Pre zlepšenie redox postupy znázornenej podávanie 200-300 ml 10% roztoku glukózy so zodpovedajúcimi množstvo inzulínu (4 g čistej látky inzulínovej 1 U glukózy), 100 mg cocarboxylase, vitamíny B a C.

Po odstránení hypovolémiu na zadnej zlepšených reologických vlastností krvi dôležitou zložkou normalizácie mikrocirkulácie je užívanie drog, odstránenie periférne vazokonstrikciu. Dobrý účinok je zavedenie 0,5% roztoku novokaín v množstve 20% roztokom dextrózy alebo iných médií infúznu 150-200 ml v pomere 1: 1 alebo 2: 1. Zúženie periférnych ciev možno eliminovať zavedením protikŕčové lieky: papaverín hydrochlorid (2% roztok - 2 ml) shpy (2% roztok - 2,4 ml), aminofylín (2,4% roztok - 5,10 ml) DST typ ganglioblokatorov pentamínu (0,5-I ml 0,5% roztok kvapkania s izotonickým roztokom chloridu sodného) a benzohexónium (1 ml 2,5% roztok kvapkania).

Pre zníženie odporu obličkových ciev a zvýšenie prietoku krvi v nich môžu vyžadovať viac skoré a dlhodobé podávanie dopamínu (dopamínu dopmina): 25 mg účinnej látky (5 ml 0,5% roztoku) zriedeného v 125 mg 5% roztoku glukózy a podávať intravenózne rýchlosťou 5-10 viečka / min. Denná dávka je 200 až 400 mg. Na zlepšenie toku krvi obličkami je indikovaný 10% roztok manitolu v množstve 150-200 ml alebo sorbitol v množstve 400 ml. Na rýchly diuretický účinok sa manitolový roztok naleje rýchlosťou 80-100 cap / min. Zavedenie všetkých týchto prostriedkov sa musí vykonať pod povinnou kontrolou krvného tlaku, CVP a diurézy. Ak je to potrebné, okrem osmodiuretických saluretík sú vymenovaní - 40-60 mg lasix.

Mali by sme sa zabúdať na zavedenie antihistaminík: 2 ml roztoku 1% difenhydramín, 2,5 ml 2% roztoku dilrazina (pipolfepa) alebo 2 ml 2% roztoku suprastina, ktoré majú nielen pozitívny vplyv na metabolické procesy, Uo a prispievajú k normalizácii mikrocirkulácie. Dôležitou zložkou terapeutických aktivít je zavedenie veľkých dávok kortikosteroidov, ktoré zlepšujú kontraktilitu myokardu a pôsobí na periférne cievne tón. Jedna dávka hydrokortizónu - 125-250 mg, prednizalón - 30-50 mg; denná dávka hydrokortizónu 1-1,5 g. Po kompletnom doplnení BCC sú do komplexu šokovej terapie zahrnuté srdcové prostriedky. Najčastejšie sa používa 0,5 až 1 ml 0,5% roztoku strophanthin alebo 1 ml 0,06% roztoku Korglikon 10-20 ml 40% roztoku glukózy.

Porušenia krvného koagulačného systému sprevádzajúceho vývoj hemoragického šoku sa majú korigovať pod kontrolou koagulogramu v dôsledku značnej rozmanitosti týchto porúch. Preto počas I a II štádia šoku dochádza k zvýšeniu koagulačných vlastností krvi. V štádiu III (niekedy s II) sa môže vyvinúť konzumná koagulopatia s prudkým poklesom obsahu prokoagulancií a výraznou aktiváciou fibrinolýzy. Použitie infúznych roztokov bez koagulačných faktorov a krvných doštičiek vedie k rastúcej strate týchto faktorov, ktorých hladina je znížená a v dôsledku krvácania. Teda spolu s konzumnou koagulopatiou je hemoragický šok komplikovaný nedostatočnou koagulopatiou.

S tým, že obnova koagulačné schopnosti krvi by malo byť vykonané zavedením chýbajúce procoagulants "teplý" alebo "svezhetsitratnoy" krv, plazma suché alebo natívne, antihemophilic plazmový fibrinogén prípravky alebo kriolretsipitata. Ak je to potrebné, neutralizáciu trombínu môžu byť použité antikoagulačnej heparín priame kroky na zníženie fibrinolýzy - antifibrinolytikum drogy: contrycal alebo gordoks. Liečba syndrómu DIC sa uskutočňuje pod kontrolou koagulogramu.

Ako bolo uvedené vyššie, časový faktor pri liečbe hemoragického šoku je často rozhodujúci. Začína sa začiatkom liečby, čím je potrebná menšia snaha a peniaze na odstránenie pacienta zo šokového stavu, tým lepšia je okamžitá a dlhodobá prognóza. Preto je pre terapiu kompenzovaný šok dostatočný na obnovenie objemu krvi, aby sa zabránilo akútnemu zlyhaniu obličiek (ARF), v niektorých prípadoch normalizácii CBS. Pri liečbe dekompenzovaného reverzibilného šoku je potrebné použiť celý arzenál terapeutických opatrení. S terapiou štádia III šoku sú maximálne snahy lekárov často neúspešné.

Odstránenie pacienta z kritického stavu spojeného s hemoragickým šokom je prvou fázou liečby. V nasledujúcich dňoch pokračuje liečba zameraná na elimináciu následkov masívneho krvácania a prevenciu nových komplikácií. Lekárske opatrenia v tomto období sú zamerané na podporu funkcií obličiek, pečene a srdca, na normalizáciu metabolizmu vody a soli a proteínov, na zvýšenie globálneho objemu krvi, prevenciu a liečbu anémie, prevenciu infekcií.

[1], [2], [3]