Diagnóza hnisavých gynekologických ochorení

Periférny krvný obraz odráža stupeň a závažnosť zápalového procesu hĺbky intoxikácie. Teda, ak je v kroku akútneho zápalu charakteristické zmeny sú leukocytóza (najmä kvôli prebodnúť a mladých formy neutrofilov) a zvýšenie ESR, potom remisie zápalu je pozoruhodné v prvom zníženie počtu erytrocytov a hemoglobínu, lymfopénia počas normálnych parametrov neutrofilov vzorce a zvýšenie ESR.

Cieľové laboratórne kritériá pre závažnosť intoxikácie sú kombinácie laboratórnych indikátorov, ako je leukocytóza, ESR, množstvo bielkovín v krvi, úroveň stredných molekúl.

Mierne charakteristika toxicita pacientov s krátkym nekomplikovaným spôsobom a tvoria ťažký a stredného stupňa - pre pacientov s tzv konglomerátnej nádormi majú striedavý priebeh a vyžadujú dlhší lekárske ošetrenie.

Klinický priebeh hnisavého procesu je z veľkej časti určený stavom imunitného systému.

Takmer všetci vedci sa domnievajú, že akútne zápalové ochorenia maternicových príveskov sú sprevádzané kmeňom imunitného systému pacienta.

Imunitné reakcie sú najdôležitejšou súvislosťou v patogenéze purulentného zápalu, ktorý vo veľkej miere určuje jednotlivé znaky priebehu a výsledok ochorenia. Autori sa domnievajú, že v prípade, že je hnisavý zápal komplexná reštrukturalizácia imunitný homeostázy, ktoré ovplyvňujú takmer všetkých fázach dafferentsirovki a proliferáciu imunitných buniek, a 69,2% pacientov má absolútnu a relatívnu lymfopénia.

Zmeny tvorby protilátok závisia od závažnosti zápalu, jeho predpisu a etiológie.

Tvrdí sa, že s akútnym primárnym zápalom sa zaznamenajú najvýraznejšie zmeny v obsahu IgM s exacerbáciou chronického procesu Ig Ig.Najvyššie hladiny IgA sa pozorovali takmer u všetkých pacientov.

Všimnite si, že zmeny obsahu imunoglobulínu tiež závisí na etiológii konania: v septického procesu je výrazný nárast počtu všetkých troch typov imunoglobulínov, s gonorrheal procesu iba znižuje hladinu Ig A a Ig G.

Iba za ťažkú hnisavú septického vnútorným genitálne infekcii znížená koncentrácia Ig G a zvyšovanie Ig M, IgG a úrovne v priebehu ochorenia sa výrazne líši: znižuje exacerbácii zápalu a zvýšenie v odľahčenie.

Pozoruje sa nedostatočnosť celého imunitného systému, ktorý sa prejavuje odchýlkou od normy väčšiny faktorov, najmä poklesom hladín IgA a IgG. V týchto prípadoch väčšina imunity nedosahuje normu ani po liečbe.

Pri dlhodobo prebiehajúcich purulentných procesoch sprevádzaných ťažkou intoxikáciou sme zaznamenali imunosupresiu, zatiaľ čo prognosticky významný nepriaznivý faktor, ktorý poukazuje na vznik komplikácií, bol pokles IgG.

Faktory nešpecifickej ochrany zahŕňajú:

• fagocytóza;
• systémový doplnok;
• baktericídny systém lyzozýmu;
• Proteín C-reaktant;
• interferónový systém.

Pri akútnych zápalových ochoreniach, bez ohľadu na typ patogénu, dochádza k ostrému zablokovaniu fagocytárnej aktivity krvných neutrofilov.

Stupeň ich útlaku závisí od trvania ochorenia a od aktivity zápalového procesu.

Pri purulentnom zápale maternicových prídavkov sa zvyšuje počet polymorfonukleárnych leukocytov a monocytov v periférnej krvi, ale ich fagocytárna aktivita je významne znížená.

Predpokladá sa, že hnisavé procesy meniť diferenciáciu imunitných buniek, čo má za následok cirkuláciu existuje rad funkčne defektné populácie chýba fagocytárnej aktivity.

U pacientov s ťažkými formami hnisavých indexu zápal fagocytárnu na 67,5% mal najvyššiu mieru (v rozmedzí od 75 do 100%), čo ukazuje, že maximálna mobilizácia obranyschopnosť organizmu a extrémna vyčerpania rezervné kapacity, zatiaľ čo fagocytárnu počet sa zvýšil a v rozmedzí od 11 do 43%, čo odrážalo neúplnosť fagocytózy. U 32,5% pacientov bola fagocytová aktivita monocytov extrémne inhibovaná (fagocytový index klesol z 46 na 28%).

Hladina cirkulujúcich imunitných komplexov (CIC) v takmer u všetkých pacientov (93,6%) sa zvýšila - od 100 do 420 jednotiek pri rýchlosti až do 100, bol nárast vzhľadom k CEC stredných a malých rozmerov, to znamená, najviac patogénne a dôkaz progresívnej bunkovej deštrukcie.

Avšak prognosticky nepriaznivé faktory, ktoré spoľahlivo naznačujú vývoj nebezpečných komplikácií, najmä tvorby genitálnych fistúl, sú prudkým poklesom hladiny CEC.

Komplex je komplexný viaczložkový systém sérových proteínov - je tiež jedným z hlavných faktorov nešpecifickej ochrany. Úroveň komplementu u zdravých dospelých je konštantná, zmeny závisia od závažnosti zápalového procesu.

V holistickom organizme aktivácia komplementu prebieha paralelne so zvýšením hladiny antimikrobiálnych enzýmov v zápalovom zameraní. Pri akútnej infekčnej salpingitíde uprostred exsudatívneho procesu sa aktivuje komplementárny systém. Táto aktivácia sa pozoruje aj v prípadoch exacerbácie zápalového procesu v hnisavých tubo-ovariálnych formáciách, aj keď v tomto prípade sú niekedy významné výkyvy v titre komplementu v rôznych štádiách zápalu.

Komplementu úroveň je priamo závislá na dĺžke procesu: napríklad, u pacientov s akútnymi zápalovými procesmi počas priebehu trvania ochorenia 1 až 3 mesiace a jeho zložiek komplementu, zvlášť P-3, boli významne zvýšil (od 100 do 150 jednotiek.). U pacientov s predpis hnisavého procesu od 3 do 6 mesiacov od zložky komplementu bola v normálnom rozmedzí (relatívna spôsobu kompenzácie alebo prechodu z činnosti systému komplementu jeho depresie).

U pacientov s dobou trvania hnisavý proces 6 mesiacov až 5 rokov ukázali významné zníženie sérového komplementu aktivity (40 až 20 jednotiek. Alebo menej) pri rýchlosti 78 jednotiek., A tento pomer nižší, než tomu bolo v predĺžení priebeh choroby.

Pre najzávažnejšie chronické adhéznych procesoch, najmä zahŕňajúce zápal v okolitých orgánov, rovnako ako dlhé a opakujúce sa hnisavý proces prúdovou charakteristikou celého imunodeficienciou systému, čo sa prejavuje najmä v redukcii titra komplementu. Výskumník sa domnieva, že korekcia zmien faktorov nešpecifickej reaktivity u týchto pacientov je vždy ťažká.

Z indexov nešpecifickej imunity má lyzozým vyššiu citlivosť, ktorá má dôležitú diagnostickú hodnotu. Akútna salpingo-ohoritída je sprevádzaná poklesom lyzozýmovej aktivity séra.

C-reaktívny proteín (CRP) chýba v sére zdravých jedincov a je zistený u pacientov s akútnymi zápalovými procesmi sprevádzanými deštruktívnymi zmenami v tkanivách,

Zistilo, že 96,1% pacientov s akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov má zvýšený obsah C-reaktívneho proteínu.

Podľa štúdií je odpoveď na CRP vždy pozitívna na tubo-ovariálne abscesy a môže byť použitá na diferenciálnu diagnostiku zápalových ochorení maternicových prídavkov, pričom presnosť tejto metódy presahuje 98%.

Pokiaľ je nám známe, všetci pacienti s hnisavých zápalových ochorení panvových orgánov vykazovali pozitívnu reakciu na C-reaktívneho proteínu, a u pacientov s nekomplikovanou formami koncentrácie proteínu neprekročila ++, a tvorbu abscesov v akútnej fáze bolo ++, a ďalšie +++.

Predpokladá sa, že koncentrácia C-reaktívneho proteínu pozitívne koreluje s objemami zápalových útvarov stanovených ultrasonografiou. Autori považujú za užitočné určiť koncentráciu C-reaktívneho proteínu, najmä pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky s nezápalovými ochoreniami, a odporučiť opakovanie štúdie aspoň 3 mesiace po liečbe.

Mnohí autori odporúčajú použitie CRP na posúdenie účinnosti antibiotickej terapie pri zápalových ochoreniach pohlavných orgánov.

Podľa štúdií, ak je úspešná liečba koncentrácia CRP je výrazne znížená na 3-4-teho dňa u pacientov bez tubo-vaječníkov absces a 6-8-teho dňa u pacientov s tubo-vaječníkov absces a dosiahli normálne rozmedzie v oboch skupinách v 18-21 deň , Zmeny v klinickom stave zodpovedali zmenám v hladine CRP. Na základe toho sa dospelo k záveru, že stanovenie hladiny CRP je diagnostickejšie ako kontrola telesnej teploty a stanovenie hladiny leukocytov a ESR.

Predpokladá sa, že hladina C-reaktívneho proteínu u pacientov s akútnymi zápalovými procesmi, s dostatočnou antibiotickej terapie začína klesať až do tretieho dňa liečby a výrazne znižuje šiesty deň, čo odráža klinickej odpovede na liečbu rýchlejšie ako iné metódy, ktoré môžu byť užitočné pre krátkodobé predikcie o prebiehajúcej liečbe. Pre pretrvávanie patogénov a chronizáciu procesu bol počiatočný pokles hladiny CRP nižší ako 20% za deň, po ktorom nasledovala stabilizácia kvantitatívnych indexov CRP.

Postupné zvyšovanie hladín CRP naznačovalo zovšeobecnenie infekcie a skutočnú možnosť sepsy.

Interferón je proteín, ktorý sa objavuje v tkanivách niekoľko hodín po infekcii vírusom a zabraňuje jej reprodukcii. Rovnako bol stanovený interferonogénny účinok niektorých baktérií.

Stav interferónu u pacientov so zápalovým ochorením, ktoré sa vyznačujú ostrým inhibícia funkčnej aktivity T-lymfocytov, čo vedie v niektorých prípadoch úplne chýba schopnosť produkovať interferón-gamma a čiastočné potlačenie interferón alfa-link systému.

Predpokladá sa, že vedúcou úlohou vo vývoji nedostatočnosti interferónového systému hrá bakteriálna flóra. Prítomnosť vírusov v asociácii baktérií a chlamýdie predpokladá najprv stimuluje imunitnú odpoveď, a dlhodobej expozícii na bakteriálnu infekciu (bez vírusov), čo vedie k výraznejšiemu poklesu hladiny interferónu.

Stupeň potlačenia produkcie interferónu alfa a gama indikuje závažnosť ochorenia a potrebu intenzívnej starostlivosti.

V literatúre existujú konfliktné údaje o hladine Ca-125 markera u zápalových panvových ochorení. Zistilo sa teda, že u pacientov s akútnou salpingitídou hladiny Ca-125 prekročili 7,5 jednotiek a pacienti s hladinou viac ako 16 jednotiek mali hnisavú salpingitídu.

Zistilo sa zvýšenie koncentrácie tohto markera, ktoré koreluje so závažnosťou zápalu maternicových príveskov a poklesom v priebehu liečby. Iné zistilo, že u pacientov s zápalovým ochorením v panve nie sú významné zmeny v Ca-125.

Dlhotrvajúci priebeh hnisavého procesu je vždy sprevádzaný prerušením funkcie takmer všetkých orgánov, t.j. Zlyhanie viacerých orgánov. Najskôr ide o parenchymálne orgány.

Najčastejšie trpí funkcie proteín-pečene, existuje "izolovaný močového syndróm, prejavujúci proteinúria a leukocytúria cylindrúria, a že" ... Debutový závažné poškodenie obličiek. "

Zlyhanie viacerých orgánov sprevádza priebeh všetkých všeobecných foriem infekcie a výsledok procesu závisí od stupňa jeho prejavu.

Tak, hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov sú ochorenia polyetiology, ktoré spôsobujú vážne poruchy systému a parenchymálnych orgánov homeostázy a vyžadujú operáciu, spolu s vhodným patogenetické terapiu.

Hlavnou metódou diagnostiky, ktorá sa používa u všetkých pacientov s purulentným zápalom panvových orgánov, je echografia.

Metóda je najefektívnejšia (informatívna až do 90%) s výraznými procesmi, keď existuje dostatok objemu, avšak aj skúsení špecialisti pripúšťajú hypodiagnostiku a počet falošne pozitívnych výsledkov dosahuje 34%.

Metóda bola menej citlivá na endometritídu (25%), ako aj na stanovenie malých množstiev purulentnej tekutiny (menej ako 20 ml) v rektum-maternicovom priestore (33,3%).

U pacientov so zápalovými ochoreniami panvových orgánov sa prejavili výhody transvaginálneho ultrazvuku pred transabdominálnou echografiou. Tieto transvaginálna sonografia (Stanovenie objemu piosalpinks / piovar a množstvo voľnej tekutiny v lícovej telieska sáčku) pozitívne koreluje s koncentráciou C-reaktívneho proteínu a hodnota sedimentácie erytrocytov. Výskumníci odporúčajú povinné použitie metódy 3 mesiace po akútnej epizóde u všetkých pacientov.

Citlivosť echografie u pacientov s akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov je veľmi vysoká - 94,4%. Podľa výskumníkov sa najčastejšie zistilo rozšírenie vajíčkovodu - 72,2%. Známky endosalpingitídy boli zistené u 50% pacientov, kvapaliny v douglasovej kapse - 47,2%. Vedci sa domnievajú, že dôkladné ultrazvukové skríningy zlepšia diagnostiku hnisavých zápalových ochorení u pacientov s klinickými príznakmi infekcie.

Sú opísané výsledky aplikácie echoskopie s farebným Dopplerovským mapovaním. Bolo zaznamenané zníženie indexu pulzátorov (PI) maternicových artérií, ktoré pozitívne korelovali s koncentráciou C-reaktívneho proteínu. Hodnoty pulzujúceho indexu (PI) sa po ukončení infekcie vrátili do normálu. V prípade chronickej infekcie PI zostal nízky a nezvýšil sa napriek klinickej remisii.

Je potrebné poznamenať, že diferenciálnu diagnostiku zápalových a nádorových podobné útvary pravých nádory maternice je často ťažké, a presnosť pri určovaní nozologii ochorenia nie je dostatočná i pri použití farieb Doppler.

Niekoľko výskumníkov poukazuje na podobnosť zmien parametrov ultrazvukovej farebnej dopplerometrie u pacientov s zápalovými ochoreniami panvy a nádormi maternicových príveskov.

Predpokladá sa, že dopplerovská echografia je presnou metódou na elimináciu malígnych ochorení, ale v prípadoch ich diferenciácie so zápalovými formáciami sa môžu objaviť niektoré chyby.

V súčasnosti neexistuje žiadna výskumná metóda v pôrodníckej gynekologickej praxi a dôležitosť rovnakej echografie. U pacientov s komplikovanými formami zápalu je echografia najdostupnejšou vysoko informatívnou neinvazívnou metódou vyšetrenia. Na stanovenie rozsahu hnisavého procesu a hĺbky poškodenia tkaniva sa odporúča kombinovať transabdominálne a transvaginálne techniky a používať modifikácie (kontrast konečníka).

U pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu ultrazvukového vyšetrenia by malo byť možné vykonávať na zariadenia používajúce sektor a transvaginálna sondy pri mapovaní režime zobrazovania a farebné dopplerovské dvojrozmerné, pretože citlivosť a diagnostickú presnosť výrazne zlepšila.

Podľa štúdií, s výhradou vyššie uvedených podmienok, presnosť spôsobu vyhodnocovania ultrazvukových hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov z 92% štátov predperforatsii - 78%, hnisavé fistuly - 74%.

Ďalšie moderné diagnostické metódy - počítačová tomografia, NMR alebo MRI (magnetická rezonancia), umožňujú vysoký stupeň presnosti (90-100%), aby rozlíšil nádoru a vaječníkov tvorbu nádoru, ale bohužiaľ, tieto metódy nie sú vždy k dispozícii.

Predpokladá sa, že MRI je nová sľubná neinvazívna technika. Diagnostická presnosť MRI u pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov bola 96,4%, citlivosť - 98,8%, špecifickosť - 100%. Podľa autora sú informácie získané pomocou MRI v dobrej zhode s výsledkami ultrazvukových a patomorfologických štúdií. Použitie kvantitatívnych parametrov indexu relatívnej intenzity signálu (IC), relaxačného času (T2) a hustoty protónov (PP) pomáha pravdepodobne určiť povahu ochorenia.

Podľa výskumu je diagnostická hodnota MRI pri hodnotení prídavných látok 87,5%. Autori považujú túto metódu diagnostiky za prostriedok druhej voľby, ktorá nahrádza CT.

Podobné informácie vedú M.D'Erme a spol. (1996), ktorí sa domnievajú, že diagnostická presnosť MRI u pacientov s tubulo-torakálnymi formáciami je 86,9%.

Efektívnosť použitia magnetickej rezonancie u pacientov s akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov: citlivosť - 95%, špecifickosť - 89%, plná presnosť - 93%. Diagnostická hodnota transvaginálnej echografie bola 81,78, resp. 80%. Autori dospeli k záveru, že obraz s MRI presnejšie než s transvaginálnym ultrazvukom poskytuje diferenciálnu diagnózu a následne táto metóda znižuje potrebu diagasickej laparoskopie.

Počítačová tomografia (CT) je vysoko účinná metóda, ale vzhľadom na nízku dostupnosť môže byť použitá len u obmedzeného počtu najvážnejších pacientov alebo ak sa diagnostika po ultrazvukovom vyšetrení nevyjasní.

Predpokladá sa, že puerpery so zápalovými procesmi, ktoré neodpovedajú na antibakteriálnu liečbu, by mali byť vyšetrené CT. Teda, u pacientov s popôrodnou sepsa pomocou CT v 50% prípadov, autori identifikovali Tubo-vaječníkov absces, 16,7% - trombózu panvových žíl a v 33,3% prípadov - panmetrit.

Účinnosť CT pri detekcii purulentnej fistuly je 95,2%, zatiaľ čo pri fistulografii sa obsah informácií zvyšuje na 100%.

Niektorí autori poukazujú na potrebu hľadania nových metód diferenciálnej diagnostiky zápalových tubo-ovariálnych formácií.

V posledných rokoch sa široko používajú endoskopické diagnostické metódy v gynekológii.

JPGeorge (1994) uvádza, že až do polovice 80. Rokov laparoskopie bol primárne diagnostický postup v súčasnosti je tento spôsob umožňuje vykonávať celý rad chirurgických zákrokov v gynekológii, vrátane hysterektómii.

Laparoskopické vyšetrenie umožňuje potvrdenie alebo odmietnutie diagnózy zápalového ochorenia, čo odhaľuje sprievodnú patológiu vnútorných genitálií. V literatúre sú správy o úspešnej liečbe pacientov s akútnym hnisavým zápalom.

Napriek tomu laparoskopia má množstvo kontraindikácií, najmä v prípadoch rozsiahlych adhézií a opakovanej intubácie. Preto JPGeorge (1994) opisuje dva prípady laparoskopickej liečby pacientov s pyosalpinxom a tubo-ovariálnym abscesom. V pooperačnom období obaja pacienti vyvinuli čiastočnú črevnú obštrukciu.

Prítomnosť takýchto vysoko informatívnych diagnostických metód, ako sú ultrazvuk, CT, NMR, v súčasnosti spôsobuje, že diagnostická laparoskopia je nevhodná a dokonca aj riziková. Táto metóda vyšetrovania používame ako súčasť chirurgického zákroku po vyšetrení pacienta v prípade akútneho hnisavého zápalu s predpísanou dobou trvania maximálne 3 týždne, t.j. S voľnou fúziou v malej panve.

Pacienti s komplikovanými formami hnisavý zápal laparoskopii je kontraindikované, pretože inšpekcia v podmienkach hnisavého-infiltratívny proces neposkytuje žiadne dodatočné informácie a pokúsi sa adhéziou separácia môže viesť k vážnym intraoperačnej komplikácií (črevné zranenia, močový mechúr), vyžadujúce núdzové laparotómii a zhoršeniu už tak zložité stav pacientov.

Ak zhrnieme, môžeme konštatovať, že v súčasnej dobe neexistuje jediný spôsob vyšetrovania, ktoré by umožnili veľkú dôveru k stanoveniu zápalovú povahu porážke malej panvy, a jediný komplexný štúdiu schopní vytvoriť nielen skutočnosť hnisavého zápalu, ale tiež určiť závažnosť a rozsah škôd tkanív genitálií a priľahlých orgánov, ako aj vybrať optimálnu taktiku pre vedenie konkrétneho pacienta.

V 92,4% žien s komplikovanými formami purulentného zápalu bolo možné vykonať intraoperačné uskutočnenie plánu chirurgických výhod po komplexnom vyšetrení pacientov s modernými neinvazívnymi metódami.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]