Diagnóza respiračného zlyhania

Pre diagnostiku respiračné zlyhanie, rad moderných vedeckých metód, dáva predstavu o konkrétnej príčiny, mechanizmy a závažnosť respiračné zlyhanie spojené funkčné a organické zmeny vnútorných orgánov, hemodynamického stavu, acidobázickú stav atď Za týmto účelom sa definujú funkciu vonkajšieho dýchania, krvných plynov, prílivové a objemy vetracích minút hladiny hemoglobínu a hematokritu, nasýtenie kyslíkom, arteriálnej a centrálny venózny tlak, srdcová frekvencia, EKG, ak je to nutné - tlak pľúcnice klin (Ppcw) vykonáva echokardiografia a ďalšie (AP Zilber).

Hodnotenie funkcie vonkajšieho dýchania

Najdôležitejším spôsobom diagnostiky respiračného zlyhania je hodnotenie funkcie vonkajšej dýchania HPF), ktorej hlavné úlohy môžu byť formulované nasledovne:

1. Diagnostika porúch funkcie vonkajšieho dýchania a objektívne hodnotenie závažnosti respiračného zlyhania.
2. Diferenciálna diagnostika obštrukčných a reštriktívnych porúch pľúcnej ventilácie.
3. Odôvodnenie patogenetickej liečby respiračného zlyhania.
4. Hodnotenie účinnosti liečby.

Tieto problémy sú riešené pomocou radu inštrumentálnych a laboratórnych metód:. Pyrometre Spirograph, pneumotachometry, testy na pľúcne difúzne kapacity, znehodnotených ventilácia-perfúzia vzťahov a pod Množstvo prieskumov je daná mnohými faktormi, vrátane závažnosti stavu pacienta a možnosti (a potrebnosti!) plnohodnotné a komplexné vyšetrovanie HPF.

Najbežnejšími metódami štúdia funkcie vonkajšieho dýchania sú spirometria a spirografia. Spirografia poskytuje nielen meranie, ale aj grafické zaznamenávanie hlavných ventilačných parametrov s pokojným a tvarovaným dýchaním, fyzickou aktivitou a uskutočňovaním farmakologických testov. V posledných rokoch, použitie počítačových systémov spirographic výrazne zjednodušiť a urýchliť prieskum a, čo je najdôležitejšie, nechá sa meranie objemovej rýchlosti inšpiračné a výdychového prúdu vzduchu v závislosti od objemu pľúc, tj. Analyzovať cyklus prietoku a objemu. Medzi takéto počítačové systémy patria napríklad spirografy firiem "Fukuda" (Japonsko) a "Erich Eger" (Nemecko) atď.

Metódy výskumu. Najjednoduchšie Spirograph sa skladá zo vzduchom plnené "dvnzhpogo vojne, ponorí do nádoby s vodou a sú spojené s nahranou zariadení (napr., Kalibrované a otočný bubon pri určitej rýchlosti, kde sa hodnoty zaznamenané Spirograph). Pacient v sediacej polohe dýcha cez hadicu pripojenú k valci so vzduchom. Zmeny objemu pľúc počas dýchania sa zaznamenávajú zo zmeny objemu valca pripojeného k rotujúcemu bubnu. Štúdia sa zvyčajne vykonáva v dvoch režimoch:

• V podmienkach hlavnej výmeny - v skorých ranných hodinách, na prázdny žalúdok, po 1-hodinovom odpočinku v polohe na chrbte; 12 až 24 hodín predtým, ako sa má štúdie zrušiť užívaním liekov.
• V podmienkach relatívneho odpočinku - ráno alebo popoludní, na prázdny žalúdok alebo nie skôr ako 2 hodiny po ľahkej raňajkách; Pred štúdiom je potrebné odpočívať 15 minút v sede.

Štúdia sa uskutočňuje v samostatnej, slabo osvetlenej miestnosti s teplotou vzduchu 18-24 ° C, ktorá pacientovi predtým zoznámila s postupom. V štúdii je dôležité dosiahnuť úplný kontakt s pacientom, pretože jeho negatívny postoj k postupu a nedostatok potrebných zručností môže značne zmeniť výsledky a viesť k nedostatočnému hodnoteniu údajov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Základné indikátory pľúcnej ventilácie

Klasická spirografia umožňuje určiť:

1. hodnota väčšiny pľúcnych objemov a kapacít,
2. základné indikátory pľúcneho vetrania,
3. spotreba kyslíka v tela a účinnosť vetrania.

Existujú 4 primárne objemy pľúc a 4 cievy. Posledne uvedené zahŕňajú dva alebo viac primárnych objemov.

Pľúcne objemy

1. Objem dýchania (DO alebo VT - dychový objem) je objem vdychovaného plynu a vydychovaný tichým dýchaním.
2. Inšpiračné rezervný objem (PO _tm alebo IRV - inšpiračné rezervný objem) - maximálne množstvo plynu, ktorý môže byť ďalej inhalovať po inhalácii relaxáciu.
3. Rezervný výdychový objem (PO _vyd. Alebo ERV - objem expirácie) je maximálny objem plynu, ktorý môže byť po tichom výdychu vydychovaný.
4. Zvyškový objem pľúc (OOJI alebo RV - zvyškový objem) je objem plazmy, ktorý zostáva v pľúcach po maximálnom vypršaní.

Pľúcna kapacita

1. Vitálna kapacita (VC alebo VC - vitálna kapacita), je množstvo, aby, PO _tm a PO _vyd, tj. Maximálny objem plynu, ktorý môže byť po maximálnej hlbokej inšpirácii vydychovaný.
2. Indukčná kapacita (Eud alebo 1C - inspiračná kapacita) je súčet DO a RO _vs, t. Maximálny objem plynu, ktorý sa dá po tichom výdychu vdychovať. Táto kapacita charakterizuje schopnosť pľúcneho tkaniva natiahnuť.
3. Funkčná zostatková kapacita (FOE alebo FRC - funkčná zostatková kapacita) je súčtom _výstupov OOL a PO . Objem plynu, ktorý zostáva v pľúcach po pokojnom výdychu.
4. Celková kapacita pľúc (OEL alebo TLC - celková kapacita pľúc) je celkové množstvo plynu obsiahnuté v pľúcach po maximálnej inšpirácii.

Konvenčné Spirograph, rozšírené v klinickej praxi, iba 5 nám umožní stanoviť množstvá a kapacity pľúc: Ak chcete, RO _hp, PO _vyd. YEL, Evd (resp. VT, IRV, ERV, VC a 1C). Ak chcete zistiť najdôležitejšie ukazovateľ lennoy vetranie - funkčnej zvyškovej kapacity (FRC alebo FRC) a výpočtom reziduálneho objemu pľúc (OOL alebo RV) a celková kapacita pľúc (TLC alebo TLC), je nutné použiť špeciálne techniky, ako sú chovné techniky hélia splachovanie dusíka alebo pletyzmografii celého tela (pozri nižšie).

Hlavným ukazovateľom tradičnej techniky spirografie je vitalita pľúc (LEL alebo VC). Na meranie LEL, pacient po období pokojného dýchania (DO) produkuje najprv maximálny dych a potom možno aj úplné vydychovanie. Odporúča sa odhadnúť nielen integrálnu hodnotu ZHEL) a životnosť inhalátora a výdychu (VCin, VCex), t.j. Maximálny objem vzduchu, ktorý možno vdýchnuť alebo vydychovať.

Druhá väzba technika používaná v konvenčnej Spirograph Táto vzorka sa stanovením zrýchlené (výdychovej) pľúcny kapacity OZHEL alebo FVC - nútené vitálna kapacita výdychový), ktorý umožňuje určiť najväčšie (formatívne výkon rýchlosť pľúcnu ventiláciu počas nútenej vydoxe charakterizujúce najmä stupeň intrapulmonální obštrukcie dýchacích ciest. Ako keď vzorky s definíciou VC (VC), pacient sa zhlboka nadýchne, ako je to možné, a potom, na rozdiel od definície VC, vydychuje Maximal ale možno rýchlosť (nútené exspirácia) Ak je táto registrovaný predchádzajúci exponenciálny krivka sploští postupne Vyhodnocovanie spirogram výdychový tento manéver je vypočítaná niekoľko ukazovateľov ..:

1. Objem vynúteného výdychu za jednu sekundu (FEV1 alebo FEV1 - nútený výdychový objem po 1 sekundy) je množstvo vzduchu vytiahnuté z pľúc počas prvej sekundy expirácie. Tento indikátor sa znižuje ako pri obštrukcii dýchacích ciest (kvôli zvýšeniu bronchiálnej rezistencie), tak pri obmedzujúcich poruchách (v dôsledku zníženia všetkých objemov pľúc).
2. Tiffno index (FEV1 / FVC%) - pomer nútené vydýchnutého objemu za jednu sekundu (FEV1 alebo FEV1) k nútenej vitálnej kapacity (FVC, alebo FVC). Toto je hlavný indikátor expiratívneho manévru s núteným uplynutím. To významne znižuje, ak bronchoobstructive syndróm, pretože výdych spomalenie spôsobené bronchiálnou obštrukciou, sprevádzané znížením usilovného výdychu za 1 s (FEV1 alebo FEV1) bez alebo s miernym poklesom celkovej hodnoty FVC (FVC). Keď reštriktívny zneužitie Tiffno index v podstate nemení, pretože FEV1 (FEV1) a nútenej vitálnej kapacity (FVC) sú znížené takmer v rovnakej miere.
3. Maximálna objemový vydychovaní miera 25%, 50% a 75% z nútenej vitálnej kapacity (MOS25% MOS50% MOS75% alebo MEF25, MEF50, MEF75 - maximálna výdychová rýchlosť v 25%, 50%, 75% FVC) , Tieto miery sú vypočítané delením príslušné objemy (l) usilovného výdychu (v množstve 25%, 50% a 75% celkovej FVC) po určitú dobu na dosiahnutie týchto nútený expiračná objem (v sekundách).
4. Priemerný objemový výdychový výkon je 25 ~ 75% FVC (COS25-75% alebo FEF25-75). Tento indikátor je menej závislý od ľubovoľného úsilia pacienta a objektívne odráža priechodnosť priedušiek.
5. Maximálna objemová rýchlosť núteného vypršania (PIC _vyd. Alebo PEF - maximálny výdychový prietok) - maximálna objemová rýchlosť vynúteného vypršania platnosti.

Na základe výsledkov spirografickej štúdie sa tiež vypočíta:

1. počet respiračných pohybov s tichým dýchaním (BH alebo BF - dýchavičnosť) a
2. minútový objem dýchania (MOD alebo MV - minútový objem) - hodnota celkovej ventilácie pľúc za minútu s tichým dýchaním.

[6], [7]

Vyšetrovanie vzťahu "tok-objem"

Počítačová spirografia

Moderné počítačové spirografické systémy vám umožňujú automaticky analyzovať nielen vyššie spirografické indikátory, ale aj pomer tok-objem, t. Závislosti od objemovej rýchlosti prúdenia vzduchu počas inhalácie a expirácie na hodnotu pľúcneho objemu. Automatická počítačová analýza inspiračných a výdychových častí slučky prietoku a objemu je najsľubnejšou metódou kvantifikácie porúch pľúcnej ventilácie. Hoci samotný prietok-objem slučka obsahuje v podstate rovnaké informácie ako jednoduché spirogram, viditeľnosť vzťahy medzi objemom prietoku vzduchu a objem svetla umožňuje Podrobnejšie štúdium funkčných vlastností oboch horných a dolných dýchacích ciest.

Základným prvkom všetkých moderných spirografických počítačových systémov je pneumotachografický snímač, ktorý zaznamenáva objemovú rýchlosť prúdenia vzduchu. Snímač je široká trubica, cez ktorú pacient voľne dýcha. V tomto prípade v dôsledku malého známeho aerodynamického odporu rúrky medzi jeho začiatkom a koncom je určitý tlakový rozdiel priamo úmerný objemovej rýchlosti prúdenia vzduchu. Týmto spôsobom je možné zaznamenať zmeny objemového prietoku vzduchu v priebehu doha a vypršania - tabuľka pirátstva.

Automatická integrácia tohto signálu umožňuje získať aj tradičné spirografické indexy - objem pľúc v litroch. Takže v každom časovom okamihu sa informácie o objemovom prietoku vzduchu a objeme pľúc v danom čase súčasne zadávajú do pamäte počítača. To vám umožní vytvoriť krivku toku-objem na obrazovke monitora. Základnou výhodou tejto metódy je, že zariadenie pracuje v otvorenom systéme, t.j. Subjekt dýcha trubicou cez otvorený obrys bez toho, aby zažil ďalšiu odolnosť voči dýchaniu, ako v bežnej spirografii.

Postup pri vykonávaní dýchacích manévrov pri zaznamenávaní krivky toku objemu a pripomínajúceho záznam bežného textu. Po období ťažkého dýchania trvá pacient maximálne dych, v dôsledku čoho sa zaznamenáva inspiračná časť krivky toku a objemu. Objem pľúc v bode "3" zodpovedá celkovej kapacite pľúc (OEL alebo TLC). V nadväznosti na to, že pacient má vynútený výdych, a je registrovaná na monitore časť výdychový prietok-objem krivka (krivka "3-4-5-1"), nútený expiračná Early ( "3-4"), sa zvyšuje objemový prietok vzduchu rýchlo, dosiahnutie vrcholu (vrchol WHSV - PIC _vyd alebo PEF), a potom sa lineárne klesá až do núteného výdychového uzáveru, keď nútený expiračná krivky sa vráti do svojej pôvodnej polohy.

U zdravého človeka tvar inšpiračné a exspiračný časťami prietok-objem krivky značne líši od seba navzájom: maximálna rýchlosť priestorov počas inhalácie je dosiahnutá pri asi 50% VC (MOS50% inšpiračné> alebo MIF50), zatiaľ čo počas núteného expiračná maximálneho výdychu ( POSSvid alebo PEF) sa vyskytuje veľmi skoro. Maximálny prietok nádychu (inspiračné MOS50% alebo MIF50) je približne 1,5 krát väčšia, ako je maximálna stredná exspiračného prietoku v vitálnej kapacity (Vmax50%).

Opísaná vzorka krivky toku a objemu sa uskutočňuje niekoľkokrát, až kým sa zhoda neuskutoční. Vo väčšine moderných nástrojov je postup zberu najlepšej krivky pre ďalšie spracovanie materiálu automatický. Krivka prietoku a objemu sa vytlačí spolu s početnými indikátormi pľúcneho vetrania.

Pomocou pneumotografického snímača sa zaznamená krivka objemovej rýchlosti prúdenia vzduchu. Automatická integrácia tejto krivky umožňuje získať krivku objemov dýchania.

[8], [9], [10]

Hodnotenie výsledkov výskumu

Väčšina pľúcnych objemov a kapacít, a to ako u zdravých pacientov, tak u pacientov s pľúcnymi ochoreniami, závisí od mnohých faktorov vrátane veku, pohlavia, veľkosti hrudníka, polohy tela, úrovne vhodnosti atď. Napríklad, vitálna kapacita (VC alebo VC) u zdravých ľudí s vekom klesá, zatiaľ čo zvyškový objem pľúc (OOL alebo RV) zvyšuje, a celková kapacita pľúc (chromatografie na tenkej vrstve alebo TLS) zostáva v podstate bezo zmeny. ZHEL je úmerný veľkosti hrudníka a teda rastu pacienta. Ženy boli v priemere o 25% nižšie ako muži.

Preto sa z praktického hľadiska je nepraktické pre porovnanie prijatých počas spirographic výskumných množstvo pľúcnych objemov a kapacít: jednotný "štandardy", vibrácie sú hodnoty vplyvom vyššie uvedených a ďalších faktorov, sú veľmi významné (napr., VC obvykle môže byť v rozmedzí od 3 do 6 l) ,

Najprijateľnejším spôsobom hodnotenia spirografických indexov získaných v štúdii je ich porovnanie s takzvanými správnymi hodnotami, ktoré sa získali pri skúmaní veľkých skupín zdravých ľudí s prihliadnutím na ich vek, pohlavie a rast.

Správne hodnoty ventilačných indikátorov sú určené špeciálnymi vzorcami alebo tabuľkami. V moderných počítačových spirografoch sa počíta automaticky. Pre každý indikátor sú uvedené hranice normálnych hodnôt v percentách vzhľadom na vypočítanú správnu hodnotu. Napríklad LEL (VC) alebo FVC (FVC) sa považuje za zníženú, ak je jej skutočná hodnota nižšia ako 85% vypočítanej správnej hodnoty. Znížená FEV1 (FEV1) zistiť, či je aktuálna hodnota tohto parametra nižšia ako 75% predikovaných hodnôt a poklesu FEV1 / FVC (FEV 1 / FVS), - v prípade, že skutočná hodnota je menej ako 65% z predpokladaných hodnôt.

Limity normálnych hodnôt základných spirografických indexov (v percentách vzhľadom na vypočítanú správnu hodnotu).

Ukazovatele	Norma	Podmienená norma	Odchýlky
			Umiernený	Významný	Krutý
Vietor	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141 až 175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

Okrem toho, pri posudzovaní Spirograph niektoré ďalšie podmienky musia brať do úvahy výsledky, v ktorých sa štúdia uskutočnila: atmosférický tlak, teplotu a vlhkosť. V skutočnosti, objem vzduchu vydychovaného pacientom, je zvyčajne o niečo menšia, než je rovnaká vzduchu v pľúcach slúžil ako jeho teplota a vlhkosť, sú všeobecne vyššie ako okolitý vzduch. Pre elimináciu zmeny v meraných veličín súvisiacich s podmienkami štúdie, všetky pľúcne objemy sú správne (odhad) a skutočnou (merané u daného pacienta), stanovená za podmienok, ktoré zodpovedajú ich hodnoty pri telesnej teplote 37 ° C a úplne nasýtený vodou v pároch (BTPS - teplota tela, tlak, nasýtený). V moderných počítačových spirografoch je táto korekcia a prepočítanie objemov pľúc v systéme BTPS automatické.

Interpretácia výsledkov

Odborník tiež predstavovať skutočný potenciál spirographic spôsob vyšetrovania, obmedzené, spravidla nedostatok informácií o hodnote zvyškového objemu pľúc (OOL), funkčné zvyškové kapacity (FRC) a celková kapacita pľúc (chromatografie na tenkej vrstve), ktorá neumožňuje úplnú analýzu štruktúry TLC. Súčasne Spirograph umožňuje získať všeobecnú predstavu o stave vonkajšieho dýchania, a to najmä:

1. na zistenie zníženia vitálnej kapacity pľúc (ZHEL);
2. odhalenie porušenia tracheobronchiálnej priechodnosti a používanie modernej počítačovej analýzy prietokových objemov - v najskorších štádiách vzniku obštrukčného syndrómu;
3. na odhalenie prítomnosti reštriktívnych porúch pľúcnej ventilácie v prípadoch, keď nie sú spojené s porušeniami priedušiek.

Moderná počítačová spirografia umožňuje získať spoľahlivé a kompletné informácie o prítomnosti bronchiálneho obštrukčného syndrómu. Viac či menej obmedzujúce spoľahlivá detekcia porúch ventilácie cez spirographic spôsobom (bez použitia plynových analytických metód UEL hodnotenia štruktúry) je možné iba v relatívne jednoduchých klasických prípadoch porušovania pľúcnu compliance, pokiaľ nie je v kombinácii s bronchiálnou obštrukciou.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnóza obštrukčného syndrómu

Hlavným spirografickým znakom obštrukčného syndrómu je spomalenie núteného výdechu v dôsledku zvýšeného odporu dýchacích ciest. Pri registrácii klasickej spirogramu sa nútená expiračná krivka stáva natiahnutá, ukazovatele ako FEV1 a Tiffno index (FEV1 / FVC alebo FEV, / FVC) sa znižujú. Hodnota VC (VC) sa buď nezmení alebo mierne klesá.

Viac spoľahlivým ukazovateľom bronchiálnou obštrukciou je zníženie indexu Tiffno (FEV1 / FVC a FEV1 / FVC), ako absolútnej hodnote FEV1 (FEV1) môže byť znížená nielen v bronchiálnou obštrukciou, ale aj vtedy, keď obmedzujúce poruchy spôsobené úmerné zníženie objemov a kapacít pľúc, vrátane FEV1 (FEV1) a FVC (FVC).

Už pas raných fázach obštrukčná syndróm zníženej odhadnúť priemernou mierou hlasitosti na úrovni 25-75% z FVC (SOS25-75%) - On "je najcitlivejším indikátorom spirographic, než ostatné poukazujú na zvýšenie odporu dýchacích ciest, avšak jeho výpočet vyžaduje dosť. Presné manuálne merania klesajúceho kolena krivky FVC, čo nie je vždy možné podľa klasickej spirogramu.

Presnejšie a spoľahlivejšie dáta možno získať analýzou prietokového objemu pomocou moderných počítačových spirografických systémov. Obštrukčné poruchy sú sprevádzané zmenami prevažne výdychovej časti slučky prietoku a objemu. V prípade, že väčšina zdravých ľudí, táto časť cyklu pripomína trojuholník s takmer lineárnym poklesom objemu prietoku vzduchu sadzbou pa pri výdychu, pacienti s bronchiálnou obštrukciou pozorovať určitý druh "poklesnuté" z výdychovej slučky a znižuje objem prietoku vzduchu pre všetky hodnoty objemu pľúc. Často sa kvôli zvýšeniu objemu pľúc posúva výstižná časť slučky doľava.

Znížená také spirographic ukazovatele ako FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV 1 / FVS), vrchol objemová rýchlosť výdych (PIC _vyd alebo REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) a SMC25-75% (FЕF25-75).

Životná sila pľúc (JEL) môže zostať nezmenená alebo klesá, a to aj pri absencii súbežných reštriktívnych porúch. Takisto je dôležité odhadnúť veľkosť objemu vynechania (PO _vyd ), ktorý prirodzene klesá pri obštrukčnom syndróme, najmä vtedy, keď dochádza k predčasnému exspiračnému uzávierke (zrúteniu) priedušiek.

Podľa niektorých vedcov, kvantitatívna analýza výdychovej rýchlosti objemom slučiek možno tiež získať predstavu o preferenčného Su zheiii veľkých i malých dýchacích ciest. Predpokladá sa, že obštrukcia veľkých priedušiek, vyznačujúci sa tým zníženie objemu nútený výdychovej rýchlosti hlavne v počiatočnej časti slučiek, a tým výrazne znížiť ukazovateľov ako je vrchol WHSV (PIC) a maximálny objemový 25% FVC (MOS25%. Alebo MEF25). V tomto prípade je objemový prietok vzduchu v strede a na konci výdychu (MOS50% a MOS75%) tiež znížil, ale v menšej miere, než PIC _vyd a MOS25%. Naopak, keď detekovaný obštrukcie malých dýchacích ciest s výhodou zníži MOS50%. MOS75% vzhľadom k tomu, PIC _vyd normálny alebo mierne znížený a MOS25% zníženie mierne.

Treba však zdôrazniť, že tieto ustanovenia sa zdajú byť trochu kontroverzné a nemožno odporučiť pre použitie v klinickej praxi. V každom prípade, tam je ďalší dôvod, prečo sa domnievať, že nerovnosť znížiť objemový prietok vzduchu nútenej expiračná pravdepodobne odráža stupeň bronchiálnou obštrukciou, než jeho lokalizáciu. Skorých štádiách zúženie priedušiek sprevádzaný spomalenie výdychu vzduchu až do konca a stredné expiračné (zníženie MOS50% MOS75% SOS25-75% pri maloizmenennyh hodnotách MOS25% FEV1 / FVC a PIC), zatiaľ čo v ťažkú bronchiálnou obštrukciou je sledovaný s ohľadom na pomerné zníženie všetkých rýchlomery, vrátane Tiffno indexom (FEV1 / FVC), PIC a MOS25%.

Je zaujímavé diagnostikovať obštrukciu horných dýchacích ciest (hrtan, trachea) pomocou počítačových spirografií. Existujú tri typy takýchto prekážok:

1. pevná obštrukcia;
2. premenlivá ne-obštrukčná obštrukcia;
3. variabilnú intrathoratickú obštrukciu.

Príkladom pevnej obštrukcie horných dýchacích ciest je stenóza dane z dôvodu prítomnosti tracheostómie. V týchto prípadoch sa dýchanie uskutočňuje prostredníctvom tuhej relatívne úzkej trubice, ktorej dutina sa počas inhalácie a výdychu nemení. Táto pevná obštrukcia obmedzuje tok vzduchu ako pri inhalácii, tak pri výdychu. Exspiračná časť krivky sa teda podobá inšpiratívnemu tvaru; objemové miery inšpirácie a expirácie sú výrazne znížené a takmer rovnaké.

V klinickej praxi sa však často musia vysporiadať s dvoma rôznymi variabilnou obštrukcie horných dýchacích ciest, kde lumen hrtana alebo priedušnice meniace inšpirácie alebo výdychu, čo vedie k selektívnej obmedzeniu respektíve inšpiračné alebo exspiračný prúdenie vzduchu.

V rôznych typoch stenózy hrtanu (opuch hlasiviek, opuch atď.) Sa pozoruje premenlivá hilar obštrukcia. Ako je známe, pri dýchacích pohyboch závisí lumen extratorakálnych dýchacích ciest, najmä zúžených, od pomeru intra-tracheálneho a atmosférického tlaku. Počas inšpirácie sa tlak v priedušnici (rovnako ako vitrualveolárny a intrapleurálny) stáva negatívny, t.j. Pod atmosférickým. To prispieva k zužovaniu lúmenu extratorakálnych dýchacích ciest a k významnému obmedzeniu prietoku vzduchu lpspirátora ak zníženiu (splošteniu) inspiračnej časti slučky prietoku a objemu. Počas núteného výdychu sa intra-tracheálny tlak výrazne zvýši ako atmosférický tlak, takže priemer dýchacích ciest sa blíži k normálnemu stavu a výdychová časť slučky prietoku a objemu sa mení len málo. Zaznamenáva sa variabilná intratorakálna obštrukcia horných dýchacích ciest a nádory trachey a dyskinézy membránovej časti priedušnice. Priemer dýchacích ciest v dýchacích cestách je z veľkej časti určený pomerom intra-tracheálneho a intrapleurálneho tlaku. Pri nútenom vyčerpaní, keď sa intrapleurálny tlak výrazne zvyšuje, presahuje tlak v priedušnici, úzkosť vnútorných dýchacích ciest je úzka a dochádza k ich obštrukcii. Počas inšpirácie tlak v priedušnici mierne presahuje negatívny intrapleurálny tlak a stupeň zúženia priedušnice sa znižuje.

Preto s premenlivou intra-hrudnou obštrukciou horných dýchacích ciest dochádza k selektívnemu obmedzovaniu prietoku vzduchu pri výdychu a splošteni inspiračnej časti slučky. Jeho inšpiratívna časť sa takmer nemení.

Pri premenlivej hrudnej obštrukcii horných dýchacích ciest sa pozoruje selektívne obmedzenie objemovej rýchlosti prúdenia vzduchu prevažne na základe inšpirácie s intraorakálnou obštrukciou pri výdychu.

Treba tiež poznamenať, že v klinickej praxi sú prípady, kedy je zúženie lúmenu horných dýchacích ciest sprevádzané sploštením iba vdychovacej alebo len výdychovej časti slučky, pomerne zriedkavé. Zvyčajne je obmedzenie prúdenia vzduchu detekované v oboch fázach dýchania, aj keď počas jedného z nich je proces oveľa výraznejší.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnóza obmedzujúcich porúch

Reštriktívny zhoršenie pľúcnej ventilácie sprevádzaný obmedzením plnenia do pľúc so vzduchom v dôsledku zníženia dýchacieho povrchu pľúc, z časti pľúc z dýchania, zníženie elastické vlastnosti pľúc a hrudníka, rovnako ako schopnosť pľúcneho tkaniva ťažnosti (zápalové alebo hemodynamická pľúcny edém, masívne pneumónie, pneumokoniózy, pľúcna fibróza a tzv). Teda, v prípade, že porucha nie je obmedzujúce, aké sú popísané vyššie sa spojí priechodnosti bronchiálna poruchy, odpor dýchacích ciest všeobecne nezvyšuje.

Hlavným dôsledkom obmedzujúcich (obmedzenia) ventilačná poruchy detekované klasickým Spirograph - je takmer úmerný pokles vo väčšine objemov a kapacít pľúc: Pred, VC, RC _hp, PO _vyd, FEV, FEV1, atď Je dôležité, že na rozdiel od obštrukčnej syndróm, zníženú FEV1 nie je sprevádzaný poklesom pomeru FEV1 / FVC. Tento indikátor zostáva v medziach normy alebo dokonca mierne stúpa v dôsledku výraznejšieho poklesu LEL.

Pri počítačovej spirografii je krivka toku a objemu redukovaná kópia normálnej krivky v dôsledku celkového poklesu objemu pľúc posunutého doprava. Maximálna priestorová rýchlosť (PIC) expiračného toku FEV1 je znížená, hoci pomer FEV1 / FVC je normálny alebo zvýšený. V dôsledku obmedzenia rovnanie svetlo, a teda k zníženiu jeho ukazovateľov streaming elastické reakciu (napr SOS25-75% "MOS50% MOS75%) v niektorých prípadoch môže byť tiež znížená, a to aj v neprítomnosti obštrukcie dýchacích ciest.

Najdôležitejšie diagnostické kritériá pre obmedzujúce ventilačné poruchy, ktoré umožňujú ich spoľahlivé odlíšenie od obštrukčných porúch, sú:

1. takmer proporcionálne zníženie pulmonálnych objemov a kapacít meraných v spirografii, ako aj prietokových rýchlostí, a teda normálny alebo mierne zmenený tvar krivky cyklu prietoku a objemu posunutého doprava;
2. normálny alebo dokonca zvýšený index Tiffon (FEV1 / FVC);
3. zníženie objemu rezervy inšpirácie (PO _d ) je takmer proporcionálne k rezervnému výdychovému objemu (PO _vyd ).

Treba ešte raz zdôrazniť, že pri diagnostike dokonca "čistých" reštriktívnych ventilačných porúch sa nemožno sústrediť iba na redukciu GEL, pretože potné frekvencia s výrazným obštrukčným syndrómom môže byť tiež významne znížená. Spoľahlivejšie diferenciálnej diagnostiky funkcie žiadne zmeny tvoria časť expiračná krivky prietok-objem (najmä, normálny alebo zvýšené hodnoty OFB1 / FVC) a úmerné zníženie PO _tm a PO _vyd.

[22], [23], [24]

Stanovenie štruktúry celkovej kapacity pľúc (OEL alebo TLC)

Ako už bolo uvedené vyššie, metódy klasickej Spirograph a počítačového spracovania prietok-objem krivky umožňuje predstavu o zmenách iba päť z ôsmich objemov a kapacít pľúc (DO, polícia, ROvyd VC ČJ, respektíve - VT, IRV, ERC , VC a 1C), čo umožňuje vyhodnotiť najmä stupeň obštrukčnej poruchy pľúcnej ventilácie. Reštriktívne poruchy môžu byť dostatočne spoľahlivo diagnostikované iba vtedy, ak nie sú spojené s narušením bronchiálnej priechodnosti, t.j. V neprítomnosti zmiešaných porúch pľúcnej ventilácie. Avšak, v praxi, je lekár často vykazujú zmiešané takejto poruchy (napr., Chronická obštrukčná bronchitída alebo bronchiálna astma, emfyzém, pľúcna fibróza a komplikované, atď.). V týchto prípadoch môžu byť mechanizmy porúch pľúcneho vetrania zistené iba analýzou štruktúry OEL.

Na vyriešenie tohto problému je potrebné použiť ďalšie metódy na stanovenie funkčnej zostatkovej kapacity (FOE alebo FRC) a výpočet reziduálneho objemu pľúc (OOL alebo RV) a celkovej kapacity pľúc (OEL alebo TLC). Pretože FOE je množstvo vzduchu zostávajúceho v pľúcach po maximálnom vypršaní, meria sa len nepriamymi metódami (analýza plynu alebo pletyzmografia celého tela).

Princíp plynu analytických techník spočíva v tom, že pľúca alebo aj zavádzaním inertného plynu, hélium (metóda riedenie), alebo sa vymýva obsiahnuté v alveolárnej vzduch, dusík, čo pacientovi dýchať čistý kyslík. V obidvoch prípadoch sa FOE vypočítava z konečnej koncentrácie plynu (RF Schmidt, G. Thews).

Spôsob zrieďovania hélia. Hélium, ako je známe, je inertné a neškodné pre telesný plyn, ktorý prakticky neprechádza cez alveolárno-kapilárnu membránu a nezúčastňuje sa na výmene plynu.

Spôsob riedenia je založený na meraní koncentrácie hélia v uzavretej kapacite spirometra pred a po zmiešaní plynu s objemom pľúc. Spirometr uzavretého typu so známym objemom ( _Vcn ) je naplnený plynnou zmesou pozostávajúcou z kyslíka a hélia. Objem obsadený héliom (V _cn ) a jeho počiatočná koncentrácia (FHe1) sú tiež známe. Po tichom výdychu pacient začne dýchať zo spirometra a hélium je rovnomerne rozdelené medzi objem pľúc (FOE alebo FRC) a objem spirometrie (V _cn ). Po niekoľkých minútach sa koncentrácia hélia vo všeobecnom systéme ( "spirometer-light") sa zníži (FNE ₂ ).

Spôsob odstraňovania dusíka. Pri použití tejto metódy sa spirometr naplní kyslíkom. Pacient dýcha niekoľko minút do uzavretej slučky spirometra pri meraní objemu vydychovaného vzduchu (plyn), počiatočného obsahu dusíka v pľúcach a jeho konečného obsahu v spirometre. FRU (FRC) sa vypočíta pomocou rovnice, ktorá je podobná rovnici pri metóde riedenia heliom.

Presnosť obidvoch vyššie uvedených metód určenia OPE (RNS) závisí od úplnosti miešania plynov v pľúcach, čo sa u zdravých ľudí vyskytuje počas niekoľkých minút. Avšak pri niektorých ochoreniach sprevádzaných ťažkou nepravidelnou ventiláciou (napríklad pri obštrukčnej pľúcnej patológii), vyrovnávanie koncentrácie plynu trvá dlhú dobu. V týchto prípadoch môže byť meranie FOE (FRC) opísanými metódami nepresné. Tieto chyby sú zbavené technicky sofistikovanejšieho spôsobu pletyzmografie celého tela.

Pletyzmografia celého tela. Metóda celotelové pletyzmografia - je jedným z najviac informatívnych štúdií, a komplexné metódy používajú v pneumológiu pre stanovenie objemu pľúc, Tracheobronchiálny odpor, elastické vlastnosti pľúcneho tkaniva a hrudný kôš, a tiež posúdiť niektoré ďalšie pľúcnej ventilácie parametre.

Integrálnym pletyzmografom je uzavretá komora s objemom 800 litrov, v ktorej je pacient voľne umiestnený. Pacient dýcha cez pneumotachografickú tubu pripojenú na hadicu otvorenú do atmosféry. Hadica má klapku, ktorá vám umožňuje automaticky vypnúť prúd vzduchu v správny čas. Špeciálne tlakové barometrické snímače merajú tlak v komore (Rkam) a v ústach (v ústach). Posledná s uzatvorenou hadicovou klapkou sa rovná vnútornej strane alveolárneho tlaku. Pythagotometer vám umožňuje určiť prietok vzduchu (V).

Princíp integrálneho pletyzmografu je založený na zákone Boyle Moriosta, podľa ktorého pri konštantnej teplote zostáva vzťah medzi tlakom (P) a objemom plynu (V) konštantný:

P1xV1 = P2xV2, kde P1 je počiatočný tlak plynu, V1 je počiatočný objem plynu, P2 je tlak po zmene objemu plynu a V2 je objem po zmene tlaku plynu.

Pacient je vnútri pletysmograf komory inhaluje a pokojnom výdychu, načo (pas úroveň FRC alebo FRC) hadicového ventilu je uzavretý, a vyšetrovaná pokúša "inhalácie" a "výdych" ( "dýchanie" manéver) V tomto manévri "dýchanie" intraalveolar tlak sa mení, a to nepriamo mení v závislosti od tlaku v uzavretej komore pletysmografu. Pri pokuse o "inhalácia" ventil uzavretý objem zvyšuje hrudníka h a potom sa vedie na jednej strane k zníženiu intraalveolar tlaku, a na druhej strane - zodpovedajúce zvýšenie tlaku v komore pletysmografu (P _KAM ). Naopak, pri pokuse o "exhalačná" alveolárnej rastie tlak a objem hrudníka a pokles tlaku v komore.

Metóda pletyzmografie v celom tele dovoľuje vypočítať vysokú presnosť intraorakálneho objemu plynu (VGO), ktorý zdravým jedincom zodpovedá presne hodnote funkčnej reziduálnej kapacity pľúc (VON alebo CS); rozdiel medzi VGO a FOB zvyčajne nepresahuje 200 ml. Malo by sa však pamätať na to, že v dôsledku porušenia priechodnosti priedušiek a niektorých ďalších patologických stavov môže VGO významne prekročiť hodnotu skutočného FOB v dôsledku zvýšenia počtu neventilovaných a zle vetraných alveol. V týchto prípadoch sa odporúča kombinovaná štúdia pomocou metód plynovo-analytických metód pletyzmografie celého tela. Mimochodom, rozdiel medzi VOG a FOB je jedným z dôležitých ukazovateľov nerovnomerného vetrania pľúc.

Interpretácia výsledkov

Hlavným kritériom pre prítomnosť reštriktívnych porúch pľúcneho vetrania je významné zníženie OEL. Pod pojmom "čistý" obmedzenia (bez kombinovania bronchiálnou obštrukciou) TLC štruktúru významne nemení, alebo pozorovať určitý prevodový pomer OOL / TLC. Ak obmedzujúce kabíny Yuan poruchy na pozadí bronchiálnou obštrukciou (zmiešaný typ porúch ventilácie), spolu s výrazným znížením TLC existuje významná zmena jeho štruktúry, ktorá je charakteristická pre bronchiálna syndróm obštrukčného: zvýšenie OOL / TLC (35%) a FRC / TLC (50% ). V obidvoch variantoch reštriktívnych porúch sa ZHEL významne znižuje.

To znamená, že TLC analýza štruktúry umožňuje rozlíšiť všetky tri vetracie porúch (obštrukčných, obmedzujúce alebo zmiešané), pričom vyhodnocovacia indexy spirographic iba znemožňuje rozlíšiť spoľahlivo zmiešané verzii obštrukčných sprevádzané znížením VC).

Hlavným kritériom obštrukčného syndrómu je zmena štruktúry OEL, najmä zvýšenie OOL / OEL (viac ako 35%) a FOE / OEL (viac ako 50%). Pre "čisté" obmedzujúce poruchy (bez kombinácie s obštrukciou) najčastejší pokles OEL bez zmeny štruktúry. Zmiešaný typ ventilačných porúch charakterizuje výrazné zníženie OEL a zvýšenie pomeru OOL / OEL a FOE / OEL.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Stanovenie nerovnomerného vetrania

U zdravých osôb je iný fyziologický nerovnomerné ventilácie pľúc spôsobené rozdielmi mechanických vlastností v dýchacích cestách a pľúcnom tkanive, a prítomnosť tzv vertikálne pleurálna tlakovom spáde. Ak je pacient vo vzpriamenej polohe sa konečný exspiračný pleurálny tlak v horných oblastiach pľúc je negatívnejší než spodná (bazálny) oddelenie. Rozdiel môže dosiahnuť 8 cm vodného stĺpca. Preto pred začiatkom ďalšej inšpiračné pľúc alveol vrcholy sú roztiahnuté viac ako pľúcnych mechúrikov nizhiebazalpyh oddelenia. V tejto súvislosti pri vdýchnutí vstupuje väčší objem vzduchu do alveolov bazálnych oblastí.

Dolné pľúcne alveoly bazálnej úseky zvyčajne lepšie vetrané než dosky, ktorá je spojená s prítomnosťou vertikálneho gradientu intrapleurálnej tlaku. Avšak, v bežnom vetranie ako nerovnosť nie je sprevádzaný výrazným porušením výmeny plynov, pretože prietok krvi do pľúc je tiež nerovnomerný: bazálnej sekcie perfundovaná lepší ako apical.

Pri niektorých ochoreniach dýchacieho systému sa môže výrazne zvýšiť stupeň nerovnomerného vetrania. Najbežnejšie príčiny takéhoto patologického nerovnomerného vetrania sú:

• Choroby sprevádzané nerovnomerným zvýšením rezistencie dýchacích ciest (chronická bronchitída, bronchiálna astma).
• Choroby s nerovnakou regionálnou rozširovanosťou pľúcneho tkaniva (emfyzém, pneumokleróza).
• Zápal pľúcneho tkaniva (fokálna pneumónia).
• Choroby a syndrómy v kombinácii s lokálnym obmedzením alveolárnej distenzie (reštriktívna), - exudatívna pleuriséria, hydrotorax, pneumoskleróza atď.

Často sú rôzne dôvody spojené. Napríklad pri chronickej obštrukčnej bronchitíde komplikovanej emfyzémiou a pneumosklerózou dochádza k regionálnym porušeniam priedušnosti a rozšíreniu pľúcneho tkaniva.

Pri nerovnomernom vetraní sa výrazne zvyšuje fyziologický mŕtvy priestor, pričom výmena plynu, pri ktorej nedochádza alebo je oslabená. To je jeden z dôvodov rozvoja respiračného zlyhania.

Na hodnotenie nerovnomernosti pľúcnej ventilácie sa častejšie používajú analytické a barometrické metódy. Tak je možné získať všeobecná myšlienka nerovnomerného vetranie, napríklad pomocou analýzy krivky miešania (riedenie) hélia alebo dusíka vymývanie, sa používajú na meranie FRC.

U zdravých ľudí dochádza v priebehu troch minút k zmiešaniu hélia s alveolárnym vzduchom alebo vymývaním dusíka. Objem (v) zle vetraných alveol dramaticky zvyšuje, a preto sa doba miešania (alebo vymývanie) významne (10-15 minút), sa zvyšuje na bronchiálna poruchy permeability, a to je indikátorom pľúcnej ventilácie nerovností.

Presnejšie údaje možno získať použitím vzorky na vymytie dusíka jedinou inhaláciou kyslíka. Pacient opustí maximálny výdych a potom vdychuje čo najviac hlboko čistého kyslíka. Potom vyvíja pomalý výdych do uzavretého systému spirografu vybaveného zariadením na stanovenie koncentrácie dusíka (azotograf). V priebehu výdychu sa kontinuálne meria objem zmesi vydychovanej plyny a určuje sa zmena koncentrácie dusíka v zmesi vydychovanej plyny obsahujúcej alveolárny vzduchový dusík.

Krivka vymývania dusíka pozostáva zo 4 fáz. Na samom začiatku výdychu vstupuje vzduch do spirografu z horných dýchacích ciest, z ktorých 100% pozostáva z kyslíka, ktoré ich naplnili počas predchádzajúcej inšpirácie. Obsah dusíka v tejto časti vydychovaného plynu je nulový.

Druhá fáza je charakterizovaná prudkým nárastom koncentrácie dusíka, ktorá je dôsledkom vylúhovania tohto plynu z anatomického mŕtveho priestoru.

Počas dlhej tretej fázy sa zaznamená koncentrácia dusíka alveolárneho vzduchu. U zdravých ľudí táto fáza krivky je plochá - vo forme plošiny (alveolárna plošina). Pri prítomnosti nerovnomerného vetrania počas tejto fázy sa koncentrácia dusíka zvyšuje v dôsledku plynu vypláchnutého z nedostatočne vetraných alveol, ktoré sa vyprázdňujú v poslednom kroku. Čím je väčší nárast krivky vymývania dusíka na konci tretej fázy, tým výraznejšia je nerovnomernosť pľúcnej ventilácie.

Fáza dusíka eluenčný krivka štvrtý spojený s výdychovým uzatvorenie malých dýchacích ciest a pľúc, bazálny nasávaného vzduchu najmä z pľúcnych vrcholových úsekov, alveolárna vzduch obsahuje vyššiu koncentráciu dusíka.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Hodnotenie pomeru ventilácie a perfúzie

Výmena plynov v pľúcach závisí nielen od úrovne všeobecnej ventilácie a od stupňa nerovnosti v rôznych častiach orgánu, ale aj od pomeru vetrania a perfúzie k hladine alveol. Preto je hodnota pomeru ventilácie a perfúzie VPO jednou z najdôležitejších funkčných charakteristík dýchacích orgánov, ktorá nakoniec určuje úroveň výmeny plynu.

Pri normálnom HPV pre pľúca ako celok je 0,8-1,0. Pri znížení HPI pod 1,0 perfúzie zle vetraných oblastí pľúc vedie k hypoxémii (zníženie okysličenia arteriálnej krvi). Zvýšenie HPV vyššie ako 1,0 sa pozoruje pri zachovaní alebo nadmernej ventilácii zón, ktorých perfúzia je výrazne znížená, čo môže viesť k porušeniu eliminácie CO2 - hyperkapnie.

Príčiny porušenia HPE:

1. Všetky ochorenia a syndrómy, ktoré spôsobujú nerovnomerné vetranie pľúc.
2. Prítomnosť anatomických a fyziologických skratiek.
3. Tromboembolizmus malých konárov pľúcnej artérie.
4. Poruchy mikrocirkulácie a tvorby trombu v malých cievach.

Kapnografie. Na identifikáciu porušenia HPE bolo navrhnutých niekoľko metód, jednou z najjednoduchších a dostupnejších je kapnografia. Je založená na nepretržitom zaznamenávaní obsahu CO2 v výdychovej zmesi plynov pomocou špeciálnych analyzátorov plynu. Tieto zariadenia merajú absorpciu oxidu uhličitého infračervenými lúčmi prenášanými cez kyvetu s vydychovaným plynom.

Pri analýze kapnogramu sa zvyčajne vypočítavajú tri indikátory:

1. sklon alveolárnej fázy krivky (segment BC),
2. hodnota koncentrácie CO2 na konci výdychu (v bode C),
3. pomer funkčného mŕtveho priestoru (MP) k dychovému objemu (DO) - MP / DO.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Stanovenie difúzie plynov

Difúzia plynov cez alveolárno-kapilárnu membránu spĺňa Fickov zákon, podľa ktorého je rýchlosť difúzie priamo proporcionálna:

1. gradient parciálneho tlaku plynov (O2 a CO2) na obidvoch stranách membrány (P1 - P2) a
2. difúzna schopnosť alveolárnej kainilárnej membrány (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), kde VG - rýchlosť prenosu plynu (C) cez alveolárne-kapilárnej membrány, Dm - membrána difuzivita, P1 - P2 - gradient parciálneho tlaku plynov, na oboch stranách membrány.

Pre výpočet pľúcna difúzna kapacita FD absorpcie kyslíka sa meria 62 (vo ₂ ) a priemerná gradientu parciálneho tlaku kyslíka ₂. Hodnoty VO ₂ meria pomocou Spirograph otvorené alebo zatvorené. Pre určenie gradientu parciálneho tlaku kyslíka (P ₁ - P ₂ ) náročnejšími spôsoby analýzy plynu, pretože v klinickej praxi pre meranie parciálneho tlaku kyslíka ₂ v pľúcnych kapilárach ťažké.

Väčšina z nich používa termín NIE pľúc difúzna kapacitu pre O ₂, a pre oxid uhoľnatý (CO). Vzhľadom k tomu, CO je 200 krát intenzívnejšie sa viaže na hemoglobín než kyslík, jeho koncentrácia môže zanedbať pre stanovenie DlSO Potom stačí merať rýchlosť prenosu CO alveolárnej-kapilárnej membrány a tlak plynu v alveolárneho vzduchu v pľúcnom kapilárnej krvi.

Najrozšírenejšia metóda solitárnej inhalácie je na klinike. Subjekt inhaluje plynnú zmes s malým obsahom CO a hélia a vo výške hlbokého dychu na 10 sekúnd zadržiava dych. Potom sa zloženia vydychovaného plynu meraním koncentrácie oxidu uhoľnatého a hélium, a výpočet difúzny kapacity pľúc CO.

V norme DlCO, zníženej na plochu tela, je 18 ml / min / mm Hg. Položka / m2. Difúzna kapacita pľúc pre kyslík (DlO2) sa vypočíta vynásobením DlCO faktorom 1,23.

Najčastejší pokles difúznej pľúc je spôsobený nasledujúcimi ochoreniami.

• Emfyzém pľúc (v dôsledku poklesu povrchu alveolárno-kapilárneho kontaktu a objemu kapilárnej krvi).
• Choroby a syndrómy sprevádzaná difúzny pľúcneho parenchýmu a zahusťovanie alveolárna-kapilárnej membrány (masívne zápal pľúc, zápalové alebo hemodynamického pľúcny edém, difúzna pľúcnu fibrózu, alveolitída, pneumokoniózy, cystická fibróza a ďalšie.).
• Choroby, sprevádzané porážkou kapilárneho lôžka pľúc (vaskulitída, embólia malých vetva pľúcnej tepny atď.).

Aby sa správne interpretovali zmeny v difúzii pľúc, je potrebné brať do úvahy index hematokritu. Zvýšené hematokritu s polycythemia a sekundárne polycytémii sprevádzané zvýšením, a jeho zníženie chudokrvnosti - zníženie difúzne kapacity pľúc.

[43], [44]

Meranie odolnosti dýchacích ciest

Meranie odolnosti dýchacích ciest je diagnostickým parametrom pľúcnej ventilácie. Nasávací vzduch sa pohybuje pozdĺž dýchacích ciest pod vplyvom tlakového gradientu medzi ústnou dutinou a alveolmi. Pri inhalácii dôjde k rozšíreniu hrudníka na zníženie vWU a následne na vnútroalveolárny tlak, ktorý je nižší ako tlak v ústnej dutine (atmosférická). V dôsledku toho je prietok vzduchu nasmerovaný do pľúc. Počas výdychu pôsobenia elastického spätného rázu pľúc a hrudníka intraalveolar zamerané na zvýšenie tlaku, ktorý sa stáva vyššia, než je tlak v dutine ústnej, pričom dochádza spätného prúdenia vzduchu. Preto je tlakový gradient (ΔP) hlavnou silou, ktorá zabezpečuje leteckú dopravu cestami dýchacích ciest.

Druhým faktorom určujúcim množstvo prúdu plynu cez dýchacie cesty je aerodynamický odpor (Raw), ktorý zase závisí od lúmenu a dĺžky dýchacích ciest, ako aj od viskozity plynu.

Hodnota objemovej rýchlosti prúdenia vzduchu sa riadi zákonom Poiseuilleho: V = ΔP / Raw, kde

• V je objemová rýchlosť laminárneho prúdu vzduchu;
• ΔP - tlakový gradient v ústnej dutine a alveolách;
• Surový - aerodynamický odpor dýchacích ciest.

Z toho vyplýva, že pre výpočet ťahať dýchacích ciest nevyhnutné súčasne meria rozdiel medzi tlakom v ústnej dutine v pľúcnych mechúrikov (AP), a objemový prietok vzduchu.

Existuje niekoľko spôsobov určovania suroviny na základe tohto princípu:

• metóda pletyzmografie celého tela;
• spôsob prekrývania prietoku vzduchu.

Stanovenie krvných plynov a stav bázy kyseliny

Hlavnou metódou diagnostiky akútneho respiračného zlyhania je vyšetrenie arteriálnych krvných plynov, ktoré zahŕňajú meranie PaO2, PaCO2 a pH. Je tiež možné merať saturáciu hemoglobínu kyslíkom (saturácia kyslíkom), a niektoré ďalšie parametre, najmä obsah vyrovnávacej pamäte báz (BB), štandardné hydrogénuhličitan (SB) a veľkosti prebytku (alebo schodku) bázou (BE).

Parametre PaO2 a PaCO2 najpresnejšie charakterizujú schopnosť pľúc nasýtiť krv kyslíkom (okysličovaním) a odstrániť oxid uhličitý (ventilácia). Posledná funkcia je tiež určená hodnotami pH a BE.

Na stanovenie zloženia krvi v prípade pacientov s akútnym respiračným zlyhaním, ktorí sa nachádzajú v jednotke intenzívnej starostlivosti, použite komplexný invazívny postup na získanie arteriálnej krvi punkciou veľkej tepny. Častejšie sa vykonáva punkcia radiálnej artérie, pretože riziko komplikácie je nižšie. Na ruke je dobrý krvný prietok krvi, ktorý sa vykonáva ulnarkou. Preto aj pri poškodení radiálnej artérie počas prepichnutia alebo operácie arteriálneho katétra zostáva prívod krvi rukami.

Indikácie pre punkciu radiálnej artérie a inštaláciu arteriálneho katétra sú:

• potreba častého merania zloženia arteriálneho krvného plynu;
• výrazná hemodynamická nestabilita na pozadí akútneho respiračného zlyhania a potreba neustáleho monitorovania hemodynamických parametrov.

Kontraindikácia umiestnenia katétra je negatívny test Allen. Na vykonanie testu sa ulnárne a radiálne tepny pritlačia prstami tak, aby sa zmenil arteriálny prietok krvi; Po chvíli sa ruka zbledne. Potom sa uvoľní ulnárna tepna a pokračuje sa pri štiepení radiálneho. Zvyčajne sa kefka rýchlo očistí (do 5 sekúnd). Ak sa tak nestane, kefka zostane bledá, je diagnostikovaná oklúzia ulnárnej artérie, výsledok testu sa považuje za negatívny a punkcia radiálnej artérie nevyvoláva.

V prípade pozitívneho výsledku testu je dlaň a predlaktia pacienta fixné. Po príprave pracovného poľa v distálnych sekciách radiálni hostia pulzujú pulz na radiálnej artérii, vykonávajú anestéziu v tomto mieste a punkciu tepny pod uhlom 45 °. Katéter je tlačený nahor, až kým sa krv nezobrazí v ihli. Ihla sa odstráni a zanechá katéter v tepne. Aby sa zabránilo nadmernému krvácaniu, proximálna časť radiálnej tepny sa prstom stlačí 5 minút. Katéter je pripevnený k pokožke hodvábnymi stehmi a pokrytý sterilným obväzom.

Komplikácie (krvácanie, oklúzia tepovej zrazeniny a infekcia) počas vytvorenia katétra sú pomerne zriedkavé.

Krv na výskum je lepšie vytočiť do skla a nie do plastovej striekačky. Je dôležité, aby vzorka krvi neprišla do styku s okolitým vzduchom, t.j. Zber a transport krvi sa má vykonávať za anaeróbnych podmienok. V opačnom prípade prienik okolitého vzduchu do vzorky vedie k stanoveniu úrovne PaO2.

Určenie krvných plynov by sa malo vykonať najneskôr do 10 minút po výkone arteriálnej krvi. Inak metabolické procesy, ktoré pokračujú v krvnej vzorke (iniciované primárne aktivitou leukocytov) významne menia výsledky stanovenia krvných plynov, znižujú hladinu PaO2 a pH a zvyšujú PaCO2. Zvlášť výrazné zmeny sú pozorované pri leukémii a ťažkej leukocytóze.

[45], [46], [47]

Metódy odhadu stavu kyseliny a zásady

Meranie pH krvi

Hodnota pH krvnej plazmy sa môže určiť dvomi spôsobmi:

• Metóda indikátora je založená na vlastnosti niektorých slabých kyselín alebo báz, ktoré sa používajú ako indikátory na oddelenie pri určitých hodnotách pH pri zmene farby.
• Metóda pH-metria umožňuje presnejšie a rýchlo určiť koncentráciu vodíkových iónov pomocou špeciálnych polarografickou elektródami na ktorého povrchu je vytvorený rozdiel potenciálov pri ponorení do roztoku je závislá na pH prostredie je predmetom vyšetrovania.

Jedna z elektród - aktívna alebo meracia, je vyrobená z ušľachtilého kovu (platina alebo zlato). Druhý (odkaz) slúži ako referenčná elektróda. Platinová elektróda je oddelená od zvyšku systému sklenou membránou, ktorá je priepustná len pre vodíkové ióny (H ⁺ ). Vo vnútri elektródy sa naplní roztok pufra.

Elektródy sú ponorené do testovacieho roztoku (napr. Krv) a polarizované zo zdroja prúdu. V dôsledku toho sa v uzavretom elektrickom obvode objaví prúd. Vzhľadom k tomu, platinou (aktívne) elektróda ďalej oddelený od skla membránového roztoku elektrolytov iba priepustné pre ióny H ⁺, rozsah tlaku na oboch stranách membrány je úmerná pH krvi.

Najčastejšie je stav acid-base odhadnutý Astrupovou metódou na mikro-Astrup aparáte. Určte hodnoty BB, BE a PaCO2. Dve časti skúmanej arteriálnej krvi sú ekvilibrované dvoma plynnými zmesami známeho zloženia, ktoré sa líšia parciálnym tlakom CO2. V každej časti krvi sa meria pH. Hodnoty pH a PaCO2 v každej časti krvi sa aplikujú ako dva body v nomograme. Po 2 bodoch označených na nomograme sú nakreslené priamo na križovatku so štandardnými grafmi BB a BE a určujú sa skutočné hodnoty týchto indikátorov. Potom sa meria pH krvi a na výslednej priamke zodpovedajúcej tejto nameranej hodnote pH sa získa bod. Z projekcie tohto bodu sa skutočný tlak CO2 v krvi (PaCO2) určuje na osi.

Priame meranie tlaku CO2 (PaCO2)

V posledných rokoch sa pri priamom meraní PaCO2 v malom objeme používa modifikácia polarografických elektród určených na meranie pH. Obidva elektródy (aktívne a referenčné) sú ponorené do roztoku elektrolytov, ktorý je oddelený od krvi inou membránou, ktorá je priepustná len pre plyny, ale nie pre ióny vodíka. Molekuly CO2, difundujúce cez túto membránu z krvi, menia pH roztoku. Ako bolo uvedené vyššie, aktívna elektróda sa ďalej oddeľuje od roztoku NaHC03 sklenou membránou prepúšťajúcou iba ióny H ⁺. Po ponorení elektród do testovacieho roztoku (napríklad do krvi) je tlak na oboch povrchoch tejto membrány úmerný pH elektrolytu (NaHCO3). Na druhej strane pH roztoku NaHC03 závisí od koncentrácie CO2 v postreku. Teda hodnota tlaku v reťazci je úmerná PaCO2 krvi.

Polarografická metóda sa tiež používa na stanovenie PaO2 v arteriálnej krvi.

[48], [49], [50]

Stanovenie BE podľa výsledkov priameho merania pH a PaCO2

Priame stanovenie pH a PaCO2 krvi umožňuje podstatne zjednodušiť postup stanovenia tretieho indexu prebytku základnej kyseliny (BE) na báze kyseliny. Posledný ukazovateľ možno určiť špeciálnymi nomogrammi. Po priamom meraní pH a PaCO2 sa skutočné hodnoty týchto indikátorov vynesú na príslušné stupnice nomogramu. Body sú spojené priamkou a pokračujú na križovatke s váhovou značkou BE.

Takýto spôsob stanovenia základných parametrov stavu kyseliny a bázy nevyžaduje vyváženie krvi so zmesou plynov, ako pri klasickej metóde Astrup.

Interpretácia výsledkov

Čiastočný tlak O2 a CO2 v arteriálnej krvi

Hodnoty PaO2 a PaCO2 slúžia ako hlavné ukazovatele zlyhania dýchania. U zdravého dospelého, dýchanie vzduchu v miestnosti s 21% koncentráciu kyslíka (Fio ₂ = 0,21) a normálnom atmosférickom tlaku (760 mm Hg. V.), PaO2 90-95 mm Hg. Art. Keď sa barometrický tlak, teplota okolia a niektoré ďalšie podmienky zmeny RaO2 u zdravého človeka, môže dosiahnuť 80 mm Hg. Art.

Nižšie hodnoty PaO2 (menej ako 80 mm Hg. V.) Môže byť považovaný za prvotný prejav hypoxémie, najmä pas pozadia akútne alebo chronické ochorenie pľúc, hrudníka dýchacie svaly alebo centrálnej regulácie dýchania. Zníženie PaO2 na 70 mm Hg. Art. Vo väčšine prípadov naznačuje kompenzované respiračné zlyhanie a je spravidla sprevádzané klinickými príznakmi zníženia funkčnosti vonkajšieho respiračného systému:

• malá tachykardia;
• dýchavičnosť, dýchacie ťažkosti, objaviť predovšetkým pri námahe, aj keď v pokojových podmienkach, frekvencia neprekročí 20-22 dychov za minútu;
• výrazný pokles tolerancie voči zaťaženiu;
• účasť na respiračnom svalstve a podobne.

Na prvý pohľad sa tieto kritériá arteriálnej hypoxémia nekonzistentné definície respiračné zlyhanie E. Campbell: «respiračná nedostatočnosť vyznačuje zníženou PaO2 nižší ako 60 mm Hg. St ... ". Ako už bolo uvedené, táto definícia sa týka dekompenzovaného respiračného zlyhania, ktoré sa prejavuje veľkým počtom klinických a inštrumentálnych príznakov. Skutočne, pokles PaO2 je nižší ako 60 mm Hg. . Art, spravidla dôkazy závažného dekompenzáciou respiračného zlyhania, a je sprevádzaný dýchavičnosť v pokoji, zvýšenie počtu dýchacích pohybov až do 24 - 30 za minútu, cyanóza, tachykardia, značným tlakom dýchacích svalov, atď. Neurologické poruchy a príznaky hypoxie iných orgánov sa obvykle vyvíjajú pri PaO2 pod 40-45 mm Hg. Art.

PaO2 od 80 do 61 mm Hg. Najmä na pozadí akútneho alebo chronického poškodenia pľúc a vonkajších dýchacích prístrojov, by sa malo považovať za počiatočný prejav arteriálnej hypoxémie. Vo väčšine prípadov indikuje vznik slabého respiračného zlyhania kompenzovaného svetlom. Zníženie PaO ₂ pod 60 mm Hg. Art. Indikuje mierne alebo závažné predkompenzované respiračné zlyhanie, ktorých klinické prejavy sú vyslovené.

Normálny tlak CO2 v arteriálnej (pako ₂ ) je 35 až 45 mm Hg. Hypercupia je diagnostikovaná s nárastom PaCO2 väčším ako 45 mm Hg. Art. Hodnoty PaCO2 sú väčšie ako 50 mmHg. Art. Zvyčajne zodpovedajú klinickému obrazu ťažkého ventilačného (resp. Zmiešaného) respiračného zlyhania a nad 60 mm Hg. Art. - slúži ako indikácia pre umelé vetranie, ktoré je zamerané na obnovenie minútového objemu dýchania.

Diagnostika rôznych foriem respiračnej tiesne na základe výsledkov komplexného prieskumu pacientov (odvzdušnenie, parenchymatóznych, atď.) - klinický obraz ochorenia, výsledky stanovenia dýchacie funkcie, röntgenový snímok hrudníka, laboratórne testy, vrátane odhadu krvných plynov.

Niektoré znaky zmien v PaO ₂ a PaCO ₂ pri ventilácii a parenchymálnom respiračnom zlyhaní už boli uvedené vyššie . Pripomeňme, že ventilačné respiračné zlyhanie, pri ktorom rozbité svetlo, predovšetkým proces uvoľnenie CO ₂ z tela, vyznačujúci sa tým giperkapnija (PACO ₂ nad 45-50 mm Hg. V.), často sprevádzané dekompenzovanú alebo kompenzovaný respiračné acidózy. Zároveň progresívne alveolárna hypoventilácia prirodzene vedie k zníženiu okysličenie a alveolárna tlaku vzduchu O ₂ v arteriálnej krvi (PAO ₂ ), čo vedie k hypoxémia vyvíja. Preto podrobný obraz ventilačného respiračného zlyhania sprevádza hyperkapnia a rastúca hypoxémia.

Včasných štádiách parenchýmu respiračného zlyhania, vyznačujúci sa tým znížením PAO ₂ (hypoxémia), vo väčšine prípadov v kombinácii s výrazným hyperventilácia pľúcnych mechúrikov (tachypnoe) a vyvíja v súvislosti s týmto hypokapnia a respiračné alkalóze. Ak táto podmienka nie je možné skrátiť, je postupne vykazuje známky postupného znižovania celkových ventilácia, respiračné minútového objemu a hyperkapniou (pako ₂ v priebehu 45 až 50 mm Hg. Art.). To znamená, že PA spájajúce ventilačnej respiračné zlyhanie v dôsledku únavy dýchacích svalov, vyhlásil obštrukcii dýchacích ciest alebo kritické pokles vo fungovaní pľúcnych mechúrikov. Tak, pre neskoršie fázy parenchýmu respiračnej nedostatočnosti, vyznačujúci sa tým progresívnym znížením PAO ₂ (hypoxémia) v kombinácii s hyperkapniou.

V závislosti na individuálnych vlastnostiach ochorenia a prevalencia rôznych patofyziologických mechanizmov, respiračné zlyhanie a ďalšie kombinácie sú možné hypoxémie a hyperkapniou, ktoré sú popísané v nasledujúcich kapitolách.

Porušenie stavu kyseliny a bázy

Vo väčšine prípadov je celkom dostatočné stanoviť pH krvi, pCO2, BE a SB, aby sa presne diagnostikovala respiračná a ne-respiračná acidóza a alkalóza a tiež aby sa odhadol stupeň kompenzácie týchto porúch.

Počas obdobia dekompenzácie je pozorované zníženie pH krvi a pri alkalozénoch stavu kyseliny a zásady je pomerne jednoduché určiť: s kyslým zvyšovaním. Je tiež ľahké laboratórne parametre opredelit respiračné a non-respiračné typ týchto porúch: Zmeny RS0 ₂ a musí byť v každom z týchto dvoch typov viacrozmerné.

Situácia je komplikovanejšia pri hodnotení parametrov acidobazického stavu v období kompenzácie jej porúch, keď sa pH krvi nezmení. Tak, zníženie pCO ₂ a BE môžu byť pozorované v non-respiračné (metabolická acidóza) a respiračná alkalóza kedy. V týchto prípadoch pomáha posúdenie celkovej klinickej situácie, či zodpovedajúce zmeny v pCO ₂ alebo BE sú primárne alebo sekundárne (kompenzačné).

U kompenzovaná respiračnej alkalóze vyznačuje počiatočnom náraste PaCO2 v skutočnosti je príčinou porúch acidobázickej stavu týchto prípadoch je zmena BE sekundárne, tj. So zohľadnilo zahrnutie rôznych kompenzačných mechanizmov, ktorých cieľom je zníženie koncentrácie báz. Naopak, pre kompenzovanou metabolickej acidózy sú hlavné zmeny v BE, pCO2 smien odrážajú vyrovnávacej pľúcnej hyperventiláciu (pokiaľ je to možné).

Tak, porovnanie parametrov porúch acidobázickej stave s klinickým obrazom choroby vo väčšine prípadov umožňuje spoľahlivo diagnostikovať povahu týchto porúch, a to aj v období ich kompenzácie. Stanovenie správnej diagnózy v týchto prípadoch môže tiež pomôcť posúdiť zmeny v zložení krvi v elektrolyte. Pre respiračné a metabolická acidóza často pozorované hypernatriémia (alebo normálne koncentrácie Na ⁺ ) a hyperkaliémia, a keď respiračné alkalózu - hypo- alebo (normou) natriemiya a hypokaliémia

Pulzná oxymetria

Poskytovanie kyslíka periférnych orgánov a tkanív, závisí nielen na absolútny tlak hodnoty L ₂ v arteriálnej krvi, a schopnosťou hemoglobínu viazať kyslík v pľúcach a uvoľniť ju do tkanív. Táto schopnosť je opísaná formou tvaru S disociačnej krivky oxyhemoglobínu. Biologický význam tejto formy disociačnej krivky spočíva v tom, že oblasť vysokého tlaku O2 zodpovedá horizontálnej časti tejto krivky. Preto aj pri kolísaní tlaku kyslíka v arteriálnej krvi z 95 na 60 - 70 mm Hg. Art. Nasýtenie hemoglobínu s nasýteným kyslíkom (SaO ₂ ) sa udržiava na dostatočne vysokej úrovni. Tak, zdravý mladý človek v Pao ₂ = 95 mm Hg. Art. Saturácia hemoglobínu kyslíkom je 97% a pri PaO ₂ = 60 mm Hg. Art. - 90%. Strmý sklon strednej časti disociačnej krivky oxyhemoglobínu naznačuje veľmi priaznivé podmienky na uvoľňovanie kyslíka v tkanivách.

Pod vplyvom niektorých faktorov (horúčka, hyperkapnia, acidóza), je posunutá disociačnej krivky doprava, čo naznačuje pokles afinity hemoglobínu ku kyslíku a možnosť ľahšie uvoľňujú v tkanivách Obrázok ukazuje, že v týchto prípadoch, aby sa udržalo nasýtenie hemoglobínu kyslého rodu pa Predchádzajúca úroveň vyžaduje väčšiu PAO ₂.

Posun krivky oxyhemoglobín disociačná na ľavej strane naznačuje vyššiu afinitu hemoglobínu pre O ₂ a jeho minimálnym uvoľňovaním v tkanivách. Takýto posun sa prejavuje pôsobením hypokapnie, alkalózy a nižších teplôt. V týchto prípadoch je vysoká saturácia hemoglobínu kyslíkom je zachovaná aj pri nižšej PAO ₂

Hodnota saturácie hemoglobínu s kyslíkom pri respiračnom zlyhaní tak získa nezávislý význam pre charakterizáciu poskytovania periférnych tkanív kyslíkom. Najbežnejšou neinvazívnou metódou na určenie tohto indikátora je pulzná oximetria.

Moderné pulzné oximetery obsahujú mikroprocesor pripojený k senzoru obsahujúcemu svetelnú diódu a fotosenzitívny senzor umiestnený oproti svetelnej dióde). Zvyčajne sa používajú 2 vlnové dĺžky žiarenia: 660 nm (červené svetlo) a 940 nm (infračervené). Nasýtenie kyslíkom je určené absorpciou červeného a infračerveného svetla redukciou hemoglobínu (Hb) a oxyhemoglobínu (HbJ ₂ ). Výsledok je zobrazený ako Sa2 (saturácia, získaná pulznou oximetriou).

Normálne nasýtenie kyslíkom presahuje 90%. Tento index klesá s hypoxémiou a poklesom PaO2 _o menej ako 60 mm Hg. Art.

Pri hodnotení výsledkov pulznej oximetrie je potrebné pamätať na dostatočne veľkú chybu metódy, ktorá je ± 4 - 5%. Treba tiež pripomenúť, že výsledky nepriameho stanovenia saturácie kyslíkom závisia od mnohých ďalších faktorov. Napríklad o prítomnosti nechtov na laku na nechty. Lak absorbuje niektoré anódové žiarenie s vlnovou dĺžkou 660 nm, čím podhodnocuje hodnoty indexu Sau ₂.

Na radiacej oxymeter čítanie ovplyvniť hemoglobínu disociačnej krivky, ktoré vyplývajú z pôsobenia rôznych faktorov (teplota, pH krvi, hladina PaCO2), kožné pigmentácie, anémia s úrovňou hemoglobínu nižšia ako 50 až 60 g / l, a ďalšie. Napríklad malé zmeny vedú k významným zmenám pH index hodnoty SaO2 pri alkalóze (napríklad dýchanie, rozvíjať na pozadí hyperventilácia) hodnoty SaO2 je nadhodnotené, zatiaľ čo acidóza - podhodnotené.

Ďalej, táto technika neumožňuje vzhľadu v periférnych sypané abnormálnych druhu hemoglobínu - karboxyhemoglobínu a methemoglobínu, ktoré absorbujú svetlo v rovnakej vlnovej dĺžke ako oxyhemoglobín, čo vedie k nadhodnoteniu hodnôt hodnoty SaO2.

Avšak, v súčasnej dobe pulzný oxymeter je široko používaný v klinickej praxi, a to najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre jednoduchú orientačné dynamickú kontrolu stavu saturácie hemoglobínu kyslíkom.

Hodnotenie hemodynamických parametrov

Na plnohodnotnú analýzu klinickej situácie s akútnym respiračným zlyhaním je potrebné dynamické stanovenie množstva hemodynamických parametrov:

• krvný tlak;
• srdcová frekvencia (srdcová frekvencia);
• centrálny venózny tlak (CVP);
• tlak v pľúcnej artérii (DZLA);
• srdcový výstup;
• Monitorovanie EKG (vrátane včasného zistenia arytmií).

Mnohé z týchto parametrov (krvný tlak, srdcová frekvencia, SáO2, EKG atď.) Umožňujú určiť moderné monitorovacie zariadenie pre oddelenia intenzívnej starostlivosti a resuscitácie. Ťažkým pacientom sa odporúča katetrizovať pravé srdce pomocou inštalácie dočasného plávajúceho intracardiického katétra na stanovenie CVP a ZDLA.

[51], [52], [53], [54], [55], [56]