Príčiny a patogenéza polycystických vaječníkov

Príčina a patogenéza syndrómu polycystických ovárií nie je známa. Čoskoro pohľad na hlavnú úlohu v patogenéze sklerózy multiplex tunike, bráni ovulácii, odmietnutá, pretože sa ukazuje, že jeho expresie je androgén-dependentný symptóm.

Jedným z hlavných patogenetické odkazy syndrómu polycystických ovárií, je do značnej miery klinického obrazu choroby, hyperandrogenizmus je ovariálne pôvodu, spojený s porušením gonadotropné funkcie. Skoršie štúdie hladiny androgénov, konkrétnejšie ich metabolitov vo forme čiastky a frakčných 17-ketosteroidov (17-KS), vykazovali značné rozdiely v syndrómom polycystických ovárií, od normálnej hodnoty na mierne zvýšenej. Priame stanovenie androgénov v krvi (testosterón - T, androstendión - A) rádioimunologickou metódou odhalilo ich stále a spoľahlivé zvýšenie.

V šesťdesiatych rokoch niekoľko výskumníkov uskutočnilo štúdie o steroidogenéze v ovariálnom tkanive in vitro. Po inkubačnej vaječníkov polycystických vaječníkov plátky s značený písmena V. V. R. B. A Mahesh Greenblatt nájdených nadmerné hromadenie degidropiandrosterona (DHEA). Po pridaní k inkubácii A sa rýchlo transformovala na estrogény a po pridaní chorionického gonadotropínu sa zvýšila hladina DHEA.

GF Erickson ukazujú, že ako vpolikistoznyh vaječníkov a v normálnom vaječníku nadbytočné množstvo testosterónu (T) a androgény (A), sa vyskytuje v malých dozrievania folikulov nedosiahli s priemerom 6 mm, pretože v týchto folikulov, granulosa bunky ešte nedosiahli zrelosti a nevykázali aktivitu aromatázy. Podľa bikletochnoy teórie Falk, syntéza estrogénu sa vykonáva v dvoch stupňoch v dvoch skupinách buniek: v theca interna folliculi syntézy je hlavne na testosterón a A, a ich aromatizáciu na estrogény (E1 a E2) sa vyskytuje v granulosa. Podľa GF Erickson et al., Vo veľkých folikulov zdravé ženy a ženy s polycystických vaječníkov granulosa bunkové aktivity aromatázy sú rovnaké a aromatizovaných T a A A1 a A2 v rovnakých množstvách. Aromatická aktivita granulóznych buniek je pod kontrolou hypofýzy FSH. Okrem toho, K. Savard, B. F. Rice ukazujú, že ako u zdravých a polycystických vaječníkov, testosterón je unikátny strómy, a keď je v dôsledku hyperstimulačný hyperplázia luteinizačného hormónu, je pochopiteľné, prebytok testosterónu v krvi. Ďalším zdrojom androgénov v ženskom tele môže byť periférny metabolizmus.

Väčšina vedcov má zvýšenú hladinu luteinizačného hormónu v syndróme polycystických vaječníkov, nedostatok ovulačného piku, normálnu alebo zníženú hladinu FSH. Pri tomto pomere LH / FSH je vždy porušený v smere prevládania luteinizačného hormónu. Porušenie gonadotropnej regulácie sa neobmedzuje len na úroveň hypotalamus-hypofyzárneho systému. AD Dobračeva odhalila porušenie vnútroočiarnej interakcie luteinizačného hormónu s receptorom, tj v prvej fáze gonadotropnej regulácie. Zistila sa korelácia hladiny vaječníkov T s vlastnosťami väzby označeného luteinizačného hormónu v intersticiálnom tkanive vaječníkov. Avšak zvýšená hladina LH nemusí byť spojená s primárnymi hypotalamickými poruchami, ale je spôsobená primárnou hyperandrogéniou.

Tak, zvýšenie hladiny luteinizačného hormónu nie je priamo hyperandrogenizmus, a prebytok E2 vyplývajúce z periférnej metabolizmu (najmä v tukového tkaniva) androgénov na estrogény (A-A1). Estrone (E1) senzibilizuje hypofýzu na LH-RG, čo má za následok zvýšenú sekréciu luteinizačného hormónu.

Jeho vrchol ovulácie nie je prítomný. Senzibilizácia hypofýza LH-RH potvrdené vzorka lyuliberinom so 100 g / v, ktoré sa tak odhaľuje hyperergic odozvu luteinizačného hormónu, ale nie FSH. Vysoká hladina luteinizačného hormónu spôsobuje hyperpláziu ovariálneho stroma, čo má za následok zvýšenú syntézu ovariálnych androgénov. Okrem toho je theca intern folliculi za podmienok anovulácie a nedostatočnej zrelosti granulóznych buniek tiež zdrojom androgénov.

Spustenie tohto mechanizmu môže byť vykonané v prepubertálnych období, adrenarche, kedy dôjde k zvýšeniu nadobličkových androgénov, nezávisí sekrécia ACTH, pretože táto doba nie je pozorovaný v paralelnom zvýšenie sekrécie kortizolu. Zvýšené hladiny androgénov môžu viesť k zvýšeniu estraglundulárnej produkcie estrogénu, čo následne spôsobí rast LH / FSH. Androgénny základ tohto syndrómu sa potom presúva z nadobličiek na vaječníkov.

Úloha nadobličiek v patogenéze syndrómu polycystických vaječníkov nie je obmedzená na adrenarčnú periódu. Početné pokusy jasne rozlíšiť medzi nadobličiek a vaječníkových androgénov prispievať metódou pokusov o potlačenie a stimulácia selektívne katetrizácia vaječníkov a adrenálnej žila účinok nebol uvedený. Približne 20% pacientov so syndrómom polycystických ovárií majú zvýšené hladiny v moči 17-KS, ale je potrebné zdôrazniť, že toto číslo odráža hlavne DHEA obsah a, ale nie testosterón.

DHEA a jeho sulfát sú hlavné nadobličkové androgény. Ich potlačenie s dexametazónom u pacientov so syndrómom polycystických ovárií indikatívne nadobličiek vzniku hyperandrogenism. Hladiny T (testosterónu), A a 17-OH-progesterón slabo inhibovaná dexametazónu, čo naznačuje, že ich vaječníkov pôvodu. Tieto zistenia naznačujú, ale nepreukazujú presne hyperandrogenizmus u pacientov so syndrómom polycystických ovárií je zmiešaný - nadobličiek a vaječníkov. U niektorých pacientov s polycystickým ovariálnym syndrómom sa identifikuje hyperplazia nadobličiek. M. L. Leventhal naznačuje, že významný sekrécia androgénov polycystických vaječníkov môže viesť k čiastočnému upchatiu enzýmového systému peru-hydroxylázy u pacientov so syndrómom polycystických ovárií. Tieto závery sú založené na väčšie zvýšenie dehydroepiandrosterón (DHEA), Pregnenolon-17, progesterón a 17-OH-progesterón u pacientov s týmto syndrómom v reakcii na dlhodobé ACTH stimuláciu. Mnohí autori k záveru, že existuje spojenie hyperandrogenizmus v syndrómom polycystických ovárií - vaječníkov a nadobličiek.

Ďalším dôležitým patogenetickým vzťahom vo virilizácii u žien je zmena väzby androgénov globulínom viažucim sa na testosterón-estradiol (TESG). Prenos hormónov z ich zdroja do cieľa sa uskutočňuje v prepojenej forme. TESG je syntetizovaný v pečeni, jeho relatívna molekulová hmotnosť je približne 100 000. Najvyššia väzobná kapacita TESG sa zistila pre DNT (trikrát vyššie ako pre T a 9 krát pre E2). A a DHEA nie sú prepojené pomocou TESG. Koncentrácia globulínu viažuceho testosterón-estradiol v plazme dospelých žien je dvojnásobne vyššia ako u mužov. Tento rozdiel je spôsobený tým, že jeho produkcia je stimulovaná estrogénmi a potláčaná androgénmi. Preto ženy s hyperandrogéniou majú nižšiu koncentráciu TESG ako zdravé ženy. Stupeň biologickej aktivity androgénov je určený hladinou voľných steroidov (spojených s TESG steroidmi sú biologicky neaktívne).

Treba mať na pamäti, že prebytok glukokortikoidov, prebytok STH, nedostatok hormónov štítnej žľazy vedie k zníženiu koncentrácie tohto globulínu.

Hormóny štítnej žľazy sú jediné, s výnimkou E2, ktoré stimulujú produkciu TESG.

V posledných rokoch sa zistilo, že u pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov v 20-60% prípadov je hyperprolaktinémia, čo naznačuje, že dopaminergné abnormality v činnosti hypotalamus-hypofýza-ovariálnej systém. Existuje názor, že vysoká hladina prolaktínu môže zvýšiť hyperandrogenizmus nadobličiek. E. M. Quigley odhalila významné zníženie zvýšených hladín LH po podaní dopamínu (DA), m. E. U pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov zistená precitlivenosť luteinizačného hormónu inhibičný účinok na ÁNO. Zistenia naznačujú, že zvýšenie hladín LH môže byť spojené s nižším endogénnym dopaminergným účinkom na sekréciu luteinizačného hormónu u pacientov s syndrómom polycystických ovárií. Nedávne štúdie ukázali, že nadprodukcia hladín beta-endorfín, môže hrať úlohu v patogenéze syndrómu polycystických ovárií, a to najmä v prítomnosti triády: amenorea - obezity - hyperandrogenism.

Ako zdôraznil SS S. Yen, boli hlásené, že syndróm sa môže prejaviť ako ochorenie zdedené dominantným typom a spojené s X chromozómom. U mnohých pacientov bolo zaznamenané zmiznutie dlhého ramena chromozómu X, mozaika. Avšak väčšina pacientov s syndrómom polycystických vaječníkov má normálny karyotyp 46 / XX.

Osobitne zaujímavá je podskupina pacientov s syndrómom polycystických ovárií u rodín s ovariálnou hypertenziou (tekomatóza), ktorá je často klinicky ťažko odlíšiteľná od syndrómu polycystických vaječníkov. Rodinné formy tejto choroby svedčia v prospech genetických porúch. Avšak v patogenéze tekomatózy v posledných rokoch bola objavená úloha inzulínu. RL Barbieri ukázali, že medzi hyperandrogéniou a hyperinzulinémiou existuje úzky vzťah. Možno sa inzulín zúčastňuje na právach vaječníkov na steroidogenézu. V inkubátoch ovariálneho stroma zdravých žien pôsobili LG plus insulín ako agonisti stimulujúci produkciu A a T.

Pitva. Vo väčšine žien so syndrómom Stein-Leventhal si vaječníky zachovajú svoju normálnu ovocnú formu. Iba malá časť pacientov, stanú non-core "kolbasovidnuyu" forma. Veľkosťou predbehne vaječníky zdravých žien príslušného veku: pre ženy do 30 rokov sa objem vaječníkov zvýšil 1,5-3 krát, a u pacientov starších tomto veku - 4-10 krát. Najväčšie vaječníky u žien s stromálnou tekomatózou vaječníkov. Zvýšenie je bilaterálne, symetrické, zriedka jednostranné alebo asymetrické. U malého počtu pacientov veľkosť vaječníkov nepresahuje normu. Ich povrch je hladký, perličkový, často s výrazným cievnym vzorom. Tieto vaječníky sa vyznačujú nezvyčajnou hustotou. V rôznym počtom zistených sekčných cystických folikulov s priemerom 0,2 až 1 cm. Tekomatoze strómy ovariálnych folikulov cystickej malé, početné a sú usporiadané vo forme náhrdelník kapsule. Ich dutina je vyplnená priehľadným, niekedy hemoragickým obsahom. Kortikálna vrstva je zväčšená. Najhlbšie vrstvy žltej farby. V iných prípadoch syndrómu polycystických vaječníkov je ovariálne tkanivo biely mramor.

Histologicky charakteristické zhrubnutie a stvrdnutie tunica albuginea a povrch časti kortikálnej vrstvy. Hrúbka kapsuly môže dosiahnuť 500-600 nm, čo je 10 až 15-krát väčšie ako normálne. V kortikálnej vrstve vo väčšine prípadov pretrváva charakteristické veku počtu primordiálních folikulov. Existujú aj folikuly v rôznych štádiách dozrievania. Cystická atrézia najčastejšie podstupujú antralové folikuly. Časť dozrievania folikulov ako cystickej zmeny a odovzdať fáze vláknitú nepriechodnosťou, ale menej často ako u zdravých žien. Veľká časť cystických atrezických folikulov pretrváva. Táto vaječníkov pacientov s Stein-Leventhal syndrómu sa líšia predovšetkým z vaječníkov zdravých žien, a z polycystických ovárií inej etiológie Stálosť cystických folikulov príčin, spolu s kortikálna hypertrofia a zhrubnutie tunica, zvýšenie hmotnosti a veľkosti vaječníkov. Cystické folikuly sa líšia veľkosťou a morfologickými znakmi ich vnútorného plášťa (theca externa). Viac ako polovica pacientov, vrátane tých, ktoré sa stromálne tekomatozom, cystická modifikovaná časť je dostatočne diferencovaný folikuly theca interna, tvorený fibroblastom podobných buniek, buniek pripomínajúce vonkajšieho obalu (theca externa) folikul. Na rozdiel od toho sú však trochu zväčšené, s výraznejšími hranicami. Tieto bunky sú usporiadané svojou dlhou osou kolmo ku dutine folikulu, na rozdiel od vonkajší plášť buniek. Medzi nimi existuje niekoľko hypertrofovaných epitelioidných buniek tekalnye.

Iný druh vnútornej membrány je neporušený, podobne ako u dospelých folikulov, tvorený 3-6, niekedy 6-8 riadkov kruhových polygonálnych tekomálnych buniek. Cystické folikuly s týmto druhom vnútornej membrány sa najčastejšie vyskytujú u pacientov s hyperandrogéniou a nadobličkovým pôvodom, hoci v určitom množstve sú prítomní u všetkých pacientov.

V procese cystickej atrézie vnútorný prúd často prechádza atrofiou, kým je buď nahradený hyalinizovaným spojivovým tkanivom, alebo bunkami obklopujúcimi ovariálny strom. Takéto folikuly v jednom alebo inom množstve sa nachádzajú u všetkých pacientov. Výrazná hyperplázia vnútornej membrány cystických folikulov, ktorá určuje jej hypertrofiu, sa vyskytuje iba u pacientov s stromálnou teokatózou vaječníkov. Takýto vnútorný prúd je tvorený 6-8 až 12 riadkami veľkých epitelioidných buniek s ľahkou spenenou cytoplazmou a veľkými jadrami. Podobné bunky sú usporiadané v stĺpcoch pripomínajúcich stĺpce zväzku kôry nadobličiek. Vo vaječníkoch s stromálnou tekomatózou pretrváva hypertrofický vnútorný prúd aj vo fibróznej folikulárnej atréze.

Skorá atrézia dozrievania folikulov je príčinou nedostatku pripraveného na ovuláciu, čo vedie k tomu, že žlté a biele telieska sú veľmi zriedkavé. Ak sa však vyskytne spontánna ovulácia, vytvorí sa žlté telo, ktorého spätný vývoj sa vyskytuje pomalšie ako u zdravých žien. Často pretrvávajú žlté telá neúplnej invázie, ako aj biele telá. Použitie klomifen, gonadotropínov, steroidy a ďalšie lieky na liečbu Stein-Leventhal syndróm a na stimuláciu ovulácie často sprevádzané viac ovuláciu a tvorbu cýst lutea. Preto v posledných rokoch v resekovanom ovariálnom tkanive pacientov so syndrómom Stein-Levental (polycystické vaječníky) sú žlté telieska a / alebo cysty žltých telies celkom bežné. V tomto prípade zahustený a sklerotitovaný brušný plášť nebráni ovulácii.

Intersticiálne tkanivo ovariálnej kôry so syndrómom Stein-Leventhal (polycystické vaječníky) je masívnejšie ako u vaječníkov zdravých žien. Proliferačné zmeny, ktoré spôsobujú jeho nadmerný vývoj, sa zjavne vyskytujú v počiatočných štádiách ochorenia. Iba vo vaječníkoch s stromálnou tekomatózou sa neustále zvyšuje proliferácia buniek intersticiálneho tkaniva, čoho výsledkom je nodulárna alebo difúzna kortikálna stromálna hyperplázia. Práve toto spôsobuje významné zvýšenie veľkosti vaječníkov u pacientov s stromálnou tekomatózou. Sú tiež pozorované transformáciu buniek v intersticiálnej tkaniva epiteloidním podobným tekalnymi buniek a akumuláciu lipidov v ich cytoplazme, vrátane cholesterolu vo voľnej a viazanej forme. Takéto polygonálne bunky s cytoplazmou vakuovaným rôznym stupňom sú rozptýlené jednotlivo alebo v hniezdach medzi vretenovitými bunkami intersticiálneho tkaniva, ktoré tvoria ohniská rôznych typov tekomatózy. Hojnosť cytoplazmatických lipidov určuje žltkastú farbu sekcií tekotómy.

Intersticiálne tkanivo je tiež vystavené atrofickým a sklerotickým zmenám, ktoré sú hlavne ohniskové.

V procese cystickej atrézie sa folikulárny epitel degeneruje a rozvláči, vďaka čomu vo väčšine takýchto folikulov chýba vrstva granulózy. Výnimkou sú cystické folikuly s nedostatočne diferencovaným vnútorným plášťom: vždy uložia až 2-3 rady folikulárnych buniek.

Podľa histochemických štúdií, M. E. Bronstein a kol. (1967, 1968), u pacientov so syndrómom vaječníkov Stein-Leventhal odhalil rovnakými enzýmy, ktoré zaisťujú biosyntézu steroidov, ako vo vaječníkoch zdravých žien - menovite, 3-beta-hydroxysteroiddehydrogenázou dehydrogenázy, NAD a NADH-tetrazolium reduktázy, glukóza 6-fosfát dehydrogenáza, alkoldegidrogenaza a ďalšie. Aktivita je porovnateľná s aktivitou zodpovedajúcich enzýmov v vaječníkoch zdravých žien.

Teda, keď je pozorovaný syndróm Stein-Leventhalův (polycystických vaječníkov) nadprodukcia androgénov ovariálnej pôvod je predovšetkým v dôsledku prítomnosti ovariálnych androgénov nadbytočného množstva buniek, z dôvodu ich vytrvalosti a s cystickou Fibrotické folikulárna atrézia. Významný príspevok k nadprodukcii androgénov tkaniva vaječníkov tvorby tekalnye stromálne bunkové ložísk tekomatoza že znázornené a imunohistochémia. Sklerotické zmeny pozorované u pacientov s ovariálnym syndrómom, Stein-Leventhalův (tunica albuginea sklerózy, intersticiálna tkaniva, cievne steny) sú sekundárne. Oni, rovnako ako viriálních prejavov choroby sú spôsobené hyperandro a jej prejavy.