Amyloidóza a poškodenie obličiek: Príznaky

V klinickej praxi, z ktorých najdôležitejšie sú AA a AL-typy systémovej amyloidózy, vyskytujúce sa zapojením do patologického procesu mnohých orgánov, ale najčastejšie prejavuje príznakmi monoorgannogo porážku. AA a AL typy amyloidózy u mužov sú 1,8 krát častejšie ako u žien. Pre sekundárne amyloidózy sa vyznačuje skorší nástup než v primárnom (priemerný vek začiatku okolo 40 a 65 rokov, v tomto poradí). Príznaky obličkovej amyloidózy AL rozmanitejšie: okrem početných klinických prejavov, ktoré sú spoločné AA-typu, sú charakteristické iba pre funkcie, AL-typu (periorbitálne purpury, makroglosia a ďalšie svalové psevdogipertrofii). Na druhej strane niektoré klinické prejavy možné primárne amyloidózy pri ATTR (polyneuropatia, syndróm karpálneho tunela) a Abete ₂ M amyloidóza (syndróm karpálneho tunela).

Poškodenie obličiek je hlavným klinickým príznakom amyloidózy AA a AL. V type AA sa obličky podieľajú na patologickom procese takmer u všetkých pacientov, s typom AL, výskyt nefropatie je tiež vysoký a približuje sa k 80%. Pozorovalo poškodenie obličiek pri ATTR typu amyloidóza, však, mnoho pacientov s familiárnou amyloidní polyneuropatia v prítomnosti morfologických charakteristík amyloidu obličiek príznaky poškodenia obličiek amyloidóza chýba.

Makroskopicky sa obličky v amyloidóze zväčšujú, sú belavé, majú hladký povrch, hranica medzi kortikálnou a kostnou dreňou nie je odlišná. Približne 10% prípadov ukazujú Shrunken obličky s nerovným povrchom v dôsledku fokálnej atrofiou mozgovej kôry, pravdepodobne spojená s ischemické zmeny vyplývajúce arteriolosclerosis a / alebo amyloidní usadenín v cievach.

Keď AA Amyloid a amyloidóza AL-typy obličiek lokalizované prevažne v glomeruloch, ale 10% pacientov s primárnou amyloidózou, a podstatná časť pacientov s dedičnými neuropatia známky je len vklad glomerulov. V raných fázach amyloidu nefropatia, fokálna amyloidní depozitá nájsť v mesangia v glomerulárnych v póle, ale ako choroba postupuje, môže sa šíriť do obvodu kapilárneho zväzku. V tomto prípade nedochádza k proliferácii mezangiálnych buniek, základná membrána glomerulov zostáva neporušená. Progresívne ukladanie amyloidu vedie k nerovnomernému infiltráciou kapilárnej steny, pozdĺž prvého povrchu endoteliálnych bazálnej membráne glomerulov, a v neskorších fázach - v subepiteliální priestore postupne pokrýva celý kapilárnej zväzku. Keď sa amyloid hromadí v glomerulách, zaznamenajú sa zmeny v bazálnej membráne, čo sa zdá byť riedke alebo úplne chýba vo veľkých depozitoch amyloidu. V pokročilých prípadoch, normálne glomerulárnou štruktúra je prerušené v dôsledku zmiznutie hraníc medzi amyloidní hmôt a glomerulárnou bazálnej membrány. V záverečnej fáze je možná úplná náhrada glomerulov s amyloidom.

Bolo zistené, že, keď je v kontakte s podocytech subepiteliální amyloidní usadenín dochádza šírenie nozhkovyh podocyt procesov, a v niektorých oblastiach - oddelenie od bazálnej membrány s jeho predvolené. Tieto zmeny korelujú so závažnosťou proteinúrie. Podocyty zohrávajú kľúčovú úlohu pri oprave glomerulov pri amyloidóze obličiek. Počas opravný fázy po dobu niekoľkých rokov podocytů postupne znižuje a začnú syntetizovať látka bazálnej membrány, ktorá tvorí novú membránové vrstvy, ktorý je sprevádzaný poklesom proteinúrie a funkcia obličiek lepší.

Amyloid tiež uložené v iných obličiek štruktúr: v bazálnej membráne tubulov (distálnych a výhodne Henleovej kľučky), intersticiálna, cievnych stien.

Príznaky obličkovej amyloidózy zjavne zvyčajne izoluje a charakterizuje proteinúria trvalo progresívna priebeh u väčšiny pacientov (80%) AA-typu s radom krokov: proteinúriou nefrotický, chronické zlyhanie obličiek. Pri AL typu amyloidózy je staging toku amyloidnej nefropatie menej výrazný.

Zvláštnosti obličkovej amyloidózy zahŕňajú vzácne a hematúria leukocytúria (sediment "chudý" moču) a hypertenzia, ktoré aj v chronická obličková choroba bodu iba 20% pacientov s AA typu amyloidózy, a ešte zriedkavejšie s AL typu amyloidózy. Nefrotický syndróm a veľká veľkosť obličiek pretrvávajú vo vývoji a progresii chronického zlyhania obličiek.

Veľkosť Proteinúria nekoreluje so závažnosťou amyloidových depozit v obličkách (s prevažne vaskulárne lézie môžu byť minimálne proteinúria) a je závislá na stupni degradácie-tsitov pod. Maximálna strata proteínov sa zistila prostredníctvom oblastí bazálnej membrány, ktoré sú impregnované amyloidom a nemajú epitelový povlak.

Funkcia obličiek pri amyloidóze koreluje so závažnosťou tubulo-intersticiálneho poškodenia vedúceho k intersticiálnej fibróze. Tieto údaje naznačujú všeobecnosť niektorých mechanizmov progresie amyloidnej nefropatie a chronického zlyhania obličiek prostredníctvom vývoja tubulointersticiálnej fibrózy. Určitým prínosom k progresii renálneho zlyhania u pacientov s amyloidózou môže byť tiež arteriálna hypertenzia spôsobená ischémiou zhoršujúcim glomerulárne poškodenie.

Amyloidóza obličiek je u väčšiny pacientov diagnostikovaná iba v štádiu nefrotického syndrómu, 33% - dokonca aj neskôr, vo fáze chronického zlyhania obličiek. Vo zriedkavých prípadoch sa amyloidná nefropatia môže prejaviť akútnym nefritickým syndrómom a makrogématúriou, čo ešte viac sťažuje diagnostiku. Fanconiho syndróm a trombóza obličkových žíl sú tiež opísané.

Srdcové zlyhanie je zaznamenané u veľkej väčšiny pacientov s amyloidózou typu AL a u niektorých pacientov s amyloidózou typu ATTR; pre amyloidózu typu AA, poškodenie srdca nie je typické. V dôsledku výmeny myokardu s amyloidnými hmotami sa vyvíja reštriktívna myokardiopatia.

Klinicky určená kardiomegalie, neznelé srdce tóny, vývoj skoré ochorenia srdca (22% z pacientov, ktorí už na začiatku ochorenia), ktorý rýchlo a takmer 50% pacientov postupuje spoločne s arytmiou je príčinou smrti. Zvláštnosťou srdcového zlyhania pri primárnej AL-amyloidóze je jej refraktérnosť voči terapii.

Arytmie a vedenie poruchy s AL amyloidózy typu rôzne: fibrilácia predsiení, supraventrikulárna tachykardia, syndróm preexcitácie komôr, ventrikulárna rôzne blokáda a syndróm chorý sinus. Kvôli ukladaniu amyloidu do koronárnych artérií je možné u 6% pacientov vyvinúť infarkt myokardu zistený pri pitve. Amyloidné usadeniny vo ventilových štruktúrach simulujú obraz chýb chlopne.

Hlavným príznakom srdcovej amyloidózy na EKG je pokles napätia komplexu QRS. Je opísaný typ EKG podobného infarktu.

Najvhodnejšie metódou pre diagnostiku amyloid kardiomyopatia TII-považované echokardiografia, ktorá môže byť použitá pre diagnostiku symetrické zhrubnutie steny komory, fibrilácia dilatáciu, zahusťovacie regurgitaci ventilu, krv, perikardiálny výpotok, infarkt diastolického príznaky dysfunkcie. Pre diagnostiku srdcovej amyloidózy je tiež možné vykonávať myokardu scintigrafia s technéciom izotopom označených pyrofosfát, ale nemá žiadne výhody oproti echokardiografiu.

Vážne prognosticky významné príznakom AL-typu amyloidózy - ortostatická hypotenzia, ktorá sa vyskytuje u 11% pacientov v čase diagnózy. Zvyčajne je tento príznak spojený s porážkou autonómneho nervového systému a v závažných prípadoch je sprevádzaný synkopálnymi stavmi. Hypotenzia je tiež u pacientov s AA-typu amyloidózy, ale v tomto prípade je to spojené častejšie s adrenálnej insuficiencie kvôli amyloidových depozit v nadobličkách.

Porážka dýchacieho systému sa vyskytuje u primárnej amyloidózy u približne 50% pacientov a v sekundárnom - v 10-14%. Vo väčšine prípadov je asymptomatický alebo má zlé klinické príznaky. Keď AL-type amyloidóza jedným z prvých príznakov choroby môže byť chrapot alebo zmeniť tón hlasu v dôsledku depozície amyloidu v hlasivkách, postupujúcich jeho vzhľad v distálnej dýchacích ciest. V pľúcach sa amyloid ukladá hlavne v alveolárnej septe (čo vedie k vzniku dyspnoe a kašľa) a steny ciev. Atelectáza a infiltráty v pľúcach sú tiež opísané. Radiologický obraz nie je špecifický, zriedka sa vyskytuje smrť z progresívneho respiračného zlyhania.

Porážka tráviacich orgánov sa pozoruje v 70% prípadov u amyloidózy. U 25% pacientov s primárnou AL-amyloidózou sa zaznamenali amyloidné ezofageálne lézie, prejavujúce sa predovšetkým dysfágiou, ktorá môže byť jedným z najčastejších príznakov ochorenia.

Porážka z žalúdka a čriev , je ulcerácia a perforácia stien s možnosťou krvácania a prepiloricheskoy mechanické obštrukcie žalúdočné alebo črevné obštrukcie v dôsledku ukladania amyloidní hmôt. Pacienti s prevažujúcou léziou hrubého čreva môžu mať klinické príznaky, ktoré napodobňujú ulceratívnu kolitídu.

Častým gastrointestinálnym prejavom AL-amyloidózy, ktorý sa pozoroval u takmer 25% pacientov, je závažná motorická hnačka so sekundárnym poškodením absorpcie. Príčinou ťažkého hnačky v tomto prípade spolu s infiltráciou črevnej steny, vrátane NAP amyloidu u pacientov s AL amyloidózy typu je autonómna (vegetatívny) dysfunkcia, platí malabsorpčný syndróm sa vyskytuje u približne 4-5% pacientov. Pri amyloidóze typu AA je tiež možné ťažké hnačky; niekedy môže byť jediným klinickým prejavom amyloidózy.

Poškodenie pečene na AA- a amyloidózou AL typov bola pozorovaná takmer 100% prípadov, bude to pozorované zvýšenie pečeni 3- a 4-násobné zvýšenie v y-glutamyltranspeptidasy a alkalickej fosfatázy. Ťažké poškodenie pečene s ťažkou hepatomegáliou a rozvinutými príznakmi závažnej cholestázy sa zaznamenáva oveľa menej často (u 15 - 25% pacientov); je typickejšia pre AL-amyloidózu. V tomto prípade, napriek výraznej hepatomegálií, funkcie pečene zvyčajne zostávajú neporušené. Vzácny znakom amyloidózy je pečeňové intrahepatálna portálnej hypertenzie, ktorá je v kombinácii s ťažkým žltačky, cholestázy, zlyhanie pečene, a ukazuje oveľa príde lézie s rizikom krvácania pažeráka, pečene kóma. V niektorých variantoch familiárnej ALS-amyloidózy je opísané ťažké spontánne intrahepatálne krvácanie.

Zvýšenie sleziny spôsobené poškodením amyloidom sa vyskytuje u väčšiny pacientov a zvyčajne sprevádza rozšírenie pečene. Splenomegáliu môže sprevádzať funkčný hypersplenizmus, ktorý vedie k trombocytóze. Zriedkavým prejavom amyloidózy sleziny je jej spontánne roztrhnutie.

Poškodenie nervového systému, predstavované príznaky periférnej neuropatie a autonómnou dysfunkciou boli pozorované u 17% pacientov s AL amyloidózy typu u pacientov s familiárnou amyloidní polyneuropatie rôznych typov (ATTR, AApoAl et al.). Klinický obraz neuropatickej pre všetky typy amyloidózy, takmer totožné, pretože podobné procesy, predovšetkým z dôvodu degenerácie myelínové pošvy kompresiu nervov a nervových šachty amyloidní usadenín a ischémie v dôsledku amyloidových depozít v stenách ciev.

Vo väčšine prípadov dochádza k symetrickej distálnej neuropatii s trvalým postupom. Pri náraze poškodenia nervového systému sú pozorované hlavne senzorické poruchy, hlavne bolesť a teplota, neskôr vibrácie a polohová citlivosť, potom sú pripojené poruchy motora. Najčastejšie príznaky neuropatie sú parestézia alebo bolestivá dysestézia (necitlivosť). Dolné končatiny sa častejšie podieľajú na patologickom procese ako na horných.

Autonómne dysfunkcie sa často prejavujú ortostatickou arteriálnou hypotenziou (pozri vyššie), niekedy so synkopou, hnačkou, poruchou funkcie močového mechúra, impotenciou.

V 20% pacientov s AL amyloidózy typu, u väčšiny pacientov s dialyzačnej amyloidózou, u niektorých pacientov s ATTR identifikovať syndróm karpálneho tunela v dôsledku stlačenia stredového nervu amyloid v väzov zápästia. Klinicky sa to prejavuje syndrómom intenzívne bolesti a parestézie v prstoch I-III kefa progresívna atrofie thenar svalov. Zvláštnosti syndrómu karpálneho tunela zahŕňajú jeho prednostné vývoj počas dialýzy amyloidózy na druhej strane, kde je vytvorená fistula, rovnako ako zvýšenú bolesť pri hemodialýze, možno v dôsledku vyvolaného fistuly ukradnúť jav, ktorý vedie k ischémii stredového nervu.

Kožné lézie sa pozorovali u takmer 40% pacientov s primárnou amyloidózou a menej zriedkavo u pacientov s typom AA. Charakteristická rôznorodosť prejavov, z ktorých najčastejšími sú paraorbitálne hemorágie (patognomické pre AL-amyloidózu), ktoré vznikajú pri najmenšom strese. Opísané sú aj papuly, plaky, uzliny a bublinové vyrážky. Často pozorovaná indukcia kože, podobná sklerodermii. Zriedkavým variantom kožných lézií s amyloidózou typu AL je porušenie pigmentácie (od výrazného zosilnenia k úplnému albinizmu), alopécia, trofické poruchy.

Porážka pohybového systému je charakteristický pacientov s dialyzačné amyloidózou zriedkavo (5-10% prípadov) sa vyskytuje u pacientov s AL-typu (s výnimkou zmeny kostí u mnohopočetného myelómu). Povaha amyloidových depozit tkaniva je podobný: amyloid je uložená v kostiach, kĺbovej chrupavky, synoviálnej, väzy a svaly.

Keď dialyzačné amyloidóza je najbežnejší triáda príznakov: zmrznuté rameno, syndrómu karpálneho tunela a porážke puzdra šľachy ohýbača zápästia, čo vedie k rozvoju rozkladacím ing prstov kontrakcií. Okrem toho sú charakterizované vývojom poškodenia cystického kosti v dôsledku ukladania amyloidu. Typické sú amyloidné cysty v kostiach zápästia a hlavy tubulárnych kostí. Postupne sa tieto usadeniny zvyšujú vo veľkosti, čo spôsobuje patologické zlomeniny.

Častým znakom dialyzačnej amyloidózy je tiež deštruktívna spondyloartropatia ako dôsledok amyloidného postihnutia medzistavcových diskov, hlavne v krčnej chrbtici.

Amyloidné usadeniny vo svaloch sa častejšie pozorujú pri primárnej amyloidóze. Vyjadrujú sa pseudohypertrofia alebo atrofia svalov, ktoré bránia pohybu, bolesti svalov.

Makroglosia - patognomonické AL amyloidóza typu sa vyskytuje asi u 20% pacientov, často v kombinácii s ďalšími skupinami psevdogipertrofiey priečne pruhované svaly a spôsobili závažné infiltráciu amyloidní svalov. V závažných prípadoch makroglossia komplikuje nielen príjem potravy a reč, ale vedie aj k obštrukcii dýchacích ciest. Pri AA-amyloidóze sa nerozvíja.

Medzi iné zlyhanie orgánov v amyloidóza známe zapojenie štítnej žľazy s rozvojom klinickej hypotyreózy (AL-typu amyloidózy), s výskytom symptómov nedostatočnosti nadobličiek svojich (často s AA typu amyloidózy), žliaz s vonkajšou sekréciou, čo vedie k vzniku suchého syndrómu, lymfadenopatia. Zriedkavo (opísané s typmi amyloidózy typu AL- a ATTR) je ovplyvnené poškodením oka.

[1], [2], [3], [4], [5]