Amyloidóza a poškodenie obličiek

Amyloidóza je skupinový pojem, ktorý spája ochorenia charakterizované extracelulárnym ukladaním špecifického nerozpustného fibrilárneho proteínu, amyloidu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Prevalencia renálnej amyloidózy nebola doteraz dostatočne preskúmaná. V USA sa incidencia amyloidózy pohybuje od 5,1 do 12,8 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Tieto údaje sa týkajú najmä prevalencie AL amyloidózy, primárnej alebo v kontexte myelómu a iných B-hemoblastóz. V krajinách tretieho sveta je podľa PN Hawkinsa (1995) úmrtnosť na AL amyloidózu 1 na 2000 obyvateľov (0,05 %). Výskyt reaktívnej AA amyloidózy je v Európe lepšie preskúmaný. Podľa PN Hawkinsa a kol. (1995) sa teda v Európe AA amyloidóza vyvíja u 5 % pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami; podľa iných zdrojov AA amyloidóza komplikuje priebeh reumatoidnej artritídy v 6 – 10 % prípadov.

V priemere je podiel AA-amyloidnej nefropatie v štruktúre ochorení obličiek v Európe 2,5 – 2,8 % a v štruktúre ochorení, ktoré vedú k chronickému zlyhaniu obličiek, 1 % (podľa Európskej asociácie pre dialýzu a transplantáciu). Údaje o prevalencii rôznych typov amyloidózy získané v rôznych regiónoch sa zrejme dajú vo všeobecnosti extrapolovať aj na iné oblasti sveta, pričom sa vytvára dojem o najrozšírenejšom výskyte reaktívnej AA-amyloidózy, ak vezmeme do úvahy vysokú frekvenciu reumatoidnej artritídy (0,4 – 1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príčiny amyloidóza a poškodenie obličiek

Termín „amyloid“ navrhol v roku 1853 nemecký patológ R. Virchow na označenie látky usadenej v orgánoch pacientov s „tukovou chorobou“ pri tuberkulóze, syfilise a lepre, ktorú mylne považoval za podobnú škrobu kvôli charakteristickej reakcii s jódom. Výskum v 20. storočí ukázal, že základom amyloidnej látky je proteín a polysacharidy tvoria nie viac ako 4 % celkovej hmotnosti, ale termíny „amyloid“ a „amyloidóza“ sa ustálili aj pod vplyvom vedeckej autority R. Virchowa.

Základom tkanivových usadenín amyloidu sú amyloidné fibrily - špeciálne proteínové štruktúry s priemerom 5-10 nm a dĺžkou až 800 nm, pozostávajúce z 2 alebo viacerých paralelných filamentov. Bielkovinové podjednotky amyloidných fibríl sa vyznačujú špecifickou priestorovou orientáciou molekuly - krížovo P-zloženou konformáciou. Práve tá určuje tinktoriálne a optické vlastnosti, ktoré sú amyloidu vlastné. Najšpecifickejšou z nich je vlastnosť dvojitého lomu lúča počas mikroskopie preparátov zafarbených konžskou červenou v polarizovanom svetle, čo dáva jablkovozelenú žiaru. Detekcia tejto vlastnosti je základom pre diagnostiku amyloidózy.

Β-zložená konfigurácia fibrily je spojená s rezistenciou amyloidu voči proteolytickým enzýmom medzibunkovej matrice, čo spôsobuje jeho významnú akumuláciu s progresívnou deštrukciou postihnutého orgánu a stratou jeho funkcie.

Napriek heterogenite amyloidných fibríl (glykoproteínov) má medzi amyloidogénnymi faktormi vedúcu úlohu konformačná labilita amyloidných prekurzorových proteínov, špecifických pre každý typ amyloidózy, ktorých obsah vo fibrile dosahuje 80 %.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky amyloidóza a poškodenie obličiek

V klinickej praxi sú najvýznamnejšie AA a AL typy systémovej amyloidózy, ktoré do patologického procesu zapájajú mnoho orgánov, ale častejšie sa prejavujú príznakmi poškodenia jedného orgánu. AA a AL typy amyloidózy sa pozorujú u mužov 1,8-krát častejšie ako u žien. Sekundárna amyloidóza sa vyznačuje skorším nástupom ako primárna amyloidóza (priemerný vek pacientov je približne 40 a 65 rokov). Príznaky AL renálnej amyloidózy sú rozmanitejšie: okrem početných klinických prejavov spoločných pre AA typ existujú príznaky charakteristické iba pre AL typ (periorbitálna purpura, makroglosia a iné svalové pseudohypertrofie). Na druhej strane, jednotlivé príznaky primárnej renálnej amyloidózy sú možné aj pri ATTR (polyneuropatia, syndróm karpálneho tunela) a Abeta ₂ M amyloidóze (syndróm karpálneho tunela).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika amyloidóza a poškodenie obličiek

Diagnóza renálnej amyloidózy je veľmi náročná, pretože údaje z vyšetrení sa u pacientov s rôznymi typmi amyloidózy výrazne líšia.

Pri sekundárnej AA amyloidóze 80 % pacientov vyhľadáva lekársku pomoc počas nástupu nefrotického syndrómu rôznej závažnosti. Hlavnou sťažnosťou takýchto pacientov sú opuchy rôznej závažnosti a príznaky ochorenia predisponujúceho k amyloidóze – reumatoidná artritída, osteomyelitída, periodické ochorenie atď.

Pre AL amyloidózu je charakteristický menej závažný a pestrý klinický obraz. Hlavnými ťažkosťami sú dýchavičnosť rôzneho stupňa, ortostatické javy, synkopálne stavy spôsobené kombináciou srdcovej amyloidózy a ortostatickej hypotenzie; pacienti majú zvyčajne edém spôsobený nefroitickým syndrómom a v menšej miere aj zlyhanie krvného obehu. U pacientov s periférnou amyloidnou polyneuropatiou je charakteristický významný úbytok hmotnosti (9 – 18 kg) v dôsledku zhoršenej svalovej trofizmus.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba amyloidóza a poškodenie obličiek

Podľa moderných koncepcií je liečba renálnej amyloidózy znížením množstva prekurzorových proteínov (alebo, ak je to možné, ich odstránením) s cieľom spomaliť alebo zastaviť progresiu ochorenia. Nepriaznivá prognóza pri prirodzenom priebehu amyloidózy odôvodňuje použitie niektorých agresívnych liečebných režimov alebo iných radikálnych opatrení (vysoké dávky chemoterapie s následnou autológnou transplantáciou kmeňových buniek u pacientov s AL amyloidózou).

Klinické zlepšenie, ktoré sa dá dosiahnuť týmito typmi liečby renálnej amyloidózy, spočíva v stabilizácii alebo obnovení funkcie životne dôležitých orgánov, ako aj v zabránení ďalšej generalizácie procesu, čo zvyšuje dĺžku života pacientov. Morfologické kritérium účinnosti liečby renálnej amyloidózy sa považuje za zníženie amyloidných usadenín v tkanivách, ktoré je v súčasnosti možné posúdiť pomocou rádioizotopovej scintigrafie so sérovou beta zložkou. Okrem hlavných terapeutických režimov by liečba renálnej amyloidózy mala zahŕňať symptomatické metódy zamerané na zníženie závažnosti kongestívneho obehového zlyhania, arytmií, edémového syndrómu a korekciu arteriálnej hypotenzie alebo hypertenzie.

Predpoveď

Renálna amyloidóza sa vyznačuje stabilne progresívnym priebehom. Prognóza renálnej amyloidózy závisí od typu amyloidu, stupňa postihnutia rôznych orgánov, najmä srdca a obličiek, prítomnosti a povahy predisponujúceho ochorenia.

Prognóza AL amyloidózy je najzávažnejšia. Podľa kliniky Mayo je priemerná dĺžka života pacientov s týmto typom amyloidózy iba 13,2 mesiaca, 5-ročné prežitie je 7 %, 10-ročné prežitie je iba 1 %. Zároveň najnižšia dĺžka života sa zaznamenáva u pacientov s kongestívnym zlyhaním krvného obehu (6 mesiacov) a ortostatickou arteriálnou hypotenziou (8 mesiacov). Priemerná dĺžka života pacientov s nefrotickým syndrómom je 16 mesiacov.

V prítomnosti myelómu sa prognóza amyloidózy typu AL zhoršuje, dĺžka života pacientov sa skracuje (5 mesiacov). Najčastejšími príčinami úmrtia u pacientov s amyloidózou typu AL sú srdcové zlyhanie a srdcová arytmia (48%), urémia (15%), sepsa a infekcie (8%). Napriek tomu, že úmrtie na urémiu sa pozoruje oveľa menej často ako na srdcové príčiny, chronické zlyhanie obličiek rôznej závažnosti sa zaznamenáva u viac ako 60 % zosnulých.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]