Excimerová laserová korekcia refrakčných anomálií

Pod vplyvom žiarenia z excimerového lasera sa z rohovky vytvorí šošovka s danou optickou silou.

S. Trokel a kol. (1983) dokázala možnosť dávkovania odparovania rohovky s presnosťou mikrónov použitím excimerového lasera.

Priorita pri vykonávaní operácií excimerového laseru pre korekciu refrakčných chýb v Rusku patrí do oftalmologické školy akademik Svyatoslav Fyodorov (1984), a v zahraničí - T. Seiler (Nemecko, 1985) a L'Esperance (USA, 1987).

Laserové žiarenie s vlnovou dĺžkou 193 nm rozrušuje interatomické a intermolekulárne väzby v povrchových vrstvách rohovky na desatinu mikrónu. Klinicky sa tento fenomén prejavuje vo vrstvenom odparovaní rohovky - fotoablázie.

Operácie vykonávané na jednotlivých programoch, vytvorené na základe komplexných matematických výpočtov. Konštrukcia a realizácia programu na zmenu refrakcie rohovky sa vykonáva pomocou počítača. Operácia neovplyvňuje nepriaznivo iné štruktúry oka - šošovky, sklovca, sietnicu.

Každé excimerové laserové zariadenie obsahuje excimerový laser (zdroj ultrafialového žiarenia) tvoriaci optický systém, ktorého účelom je transformovať štruktúru laserového lúča a dodávať ho na povrch rohovky; operačného počítača, operačného mikroskopu, chirurgického kresla a operačného stola pre pacienta.

V závislosti od typu tvarovacieho systému, ktorý určuje možnosti a vlastnosti technológie odparovania rohovky, sú všetky inštalácie rozdelené na homogénnu (membránu a masku), skenovanie, poloskopické a priestorové. Pri použití princípu laserovej membránovej žiarenia sa teda vyžaruje široký lúč na membráne alebo systém membrán postupne otvárajúci alebo zatvárajúci každý nový impulz. V tomto prípade sa hustá vrstva tkaniva vyparuje v strede rohovky ako na jeho okrajoch, v dôsledku čoho sa stáva menej konvexným a lom sa znižuje. V iných inštaláciách zasiahne žiarenie rohovku cez špeciálnu masku nerovnej hrúbky. Prostredníctvom tenšej vrstvy v strede dochádza k odparovaniu rýchlejšie ako na okraji.

V skenovacích systémoch sa povrch rohovky spracováva laserovým lúčom malého priemeru - technológia "letného bodu", pričom lúč sa pohybuje pozdĺž takejto trajektórie, že sa na povrchu rohovky vytvára šošovka s danou optickou silou.

Systém "Profil" vyvinutý SN Fedorovom patrí k laserom priestorového typu. Základná myšlienka priestorového rozloženia laserovej energie v systéme "Profile-500" spočíva v tom, že žiarenie zasiahne rohovku širokým lúčom s gaussovským (to znamená parabolickým) profilom distribúcie energie laseru. V dôsledku toho sa v tej istej jednotke času na miestach, kde pôsobí energia s vyššou hustotou, tkanivá vyparujú do väčšej hĺbky a na miestach, kde je hustota energie nižšia, sa tkanivo znižuje.

Hlavné refrakčné excimerové laserové operácie sú fotorefrakčná keratektómia (PRK) a laserová intrastromálna keratomiléza ("Lasik").

Indikácie pre excimer laserovej operácie refrakčných sú primárne neznášanlivosť kontaktných a korekciu okuliarmi krátkozrakosti, ďalekozrakosti a astigmatizmu rôznou prísnosťou, ako aj profesijné a sociálne potreby pacientov 18 rokov.

Kontraindikácie PRK slúžiť glaukóm, retinálne stavu pred odpojením alebo oddelenie, chronická uveitída, očné nádory, keratokonus, znížená citlivosť rohovky, "suchého oka" syndróm, diabetická retinopatia, ektopické žiaka, vyslovuje alergický stav autoimunitné patológie a kolagénu, ťažké fyzické a duševné ochorenie. V prítomnosti katarakty vykonať PRK nepraktický, pretože bezprostredne po extrakcii katarakty očnej refrakcie môže otkorrigirovat cez umelou šošovkou.

Fotorefrakčná keratektómia sa vykonáva na ambulantnej báze pod miestnou anestézou. Technika vykonávania operácie v zahraničných zariadeniach zahŕňa dva kroky: odstránenie epitelu a odparovanie stromy rohovky. V prvom štádiu je epitel v centrálnej zóne rohovky mechanicky, chemicky alebo laserom. Trvanie tejto fázy operácie závisí od typu lasera a môže sa meniť v rozmedzí od 20 sekúnd do niekoľkých minút, po ktorom sa rohovkový stroma odparuje.

V priebehu jedného dňa sa môže zistiť bolestivý syndróm, slzenie, fotofóbia. Od prvého dňa po operácii je pacientovi pred úplnou epitelizáciou rohovky predpísaná instilácia antibiotického roztoku (48-72 hodín). Potom sa priebeh terapie kortikosteroidmi uskutočňuje podľa schémy trvajúcej 1-2 mesiace. Na zabránenie steroidnej hypertenzie sa betablokátory používajú súčasne 1-2 krát denne.

Popísaná technológia vám umožní účinne a bezpečne korigovať krátkozrakosť a 6,0 dioptrií a astigmatizmu až do 2,5-3,0 dioptrií. Technológia výkon PRK sa transepiteliální prístupom (bez predchádzajúceho skarifikácie epitelu) v domácom prostredí "Profil-500" umožňuje súčasne, a to bez akýchkoľvek ďalších postupov pre korekciu krátkozrakosti až 16,0 dioptrií v kombinácii s komplexným myopickým astigmatizmom až 5,0 dioptrií.

Pacienti s ďalekozrakosti a astigmatizmu hyperopického PRK menej míňať, pretože je potrebné deepitelizatsii veľké plochy rohovky a tým aj jej dlhodobé liečenie (7-10 dní). Pri hypermetropii väčšej než 4,0 D sa zvyčajne vykonáva operácia "Lasik".

Zmena lomu závisí od hrúbky odparovanej rohovky. Zvyšná hrúbka rohovky v riediacej zóne by nemala byť menšia ako 250-300 μm, aby sa zabránilo pooperačnej deformácii rohovky. V dôsledku toho je limit možností tejto metódy určený počiatočnou hrúbkou rohovky.

Skoré pooperačné komplikácie fotorefrakčnej keratektómie zahŕňajú dlhodobú (viac ako 7 dní) nehoľnú eróziu rohovky; pooperačná keratitída (dystrofická, infekčná); výrazná epiteliopatia sprevádzaná edémom a opakovanými eróziami; hrubé subepiteliálne nepriehľadnosti v celej zóne odparovania rohovky.

Komplikácie neskorého pooperačného obdobia zahŕňajú subepiteliálne opacity rohovky; nadmerná; miopizatsiyu; nesprávny astigmatizmus; syndróm suchého oka.

Tvorba subepiteliálnych nepriehľadností je zvyčajne spojená s veľkým množstvom odparovania rohovky pri vysokých stupňoch korigovaných refrakčných anomálií. Zvyčajne vzhľadom na resorpčnú terapiu je možné dosiahnuť úplné zmiznutie alebo významnú regresiu zákalu. V prípadoch vývinu pretrvávajúcej nezvratnej opacity rohovky sa môže vykonať opakovaná fotorefrakčná keratektómia.

Operácia Lasik je kombináciou chirurgického a laserového ošetrenia. Pozostáva z troch fáz: tvorba mikrokeratómu povrchovej chlopňovej chlopne (chlopňa) na chodidle; odparovanie laserom hlbokých vrstiev rohovky pod chlopňou; ventil sa vráti späť na miesto.

Mierne vyjadrená bolesť ("mote" v oku) sa zvyčajne zaznamenáva v prvých 3-4 hodinách po operácii. Lacerácia sa zvyčajne zastaví po 1,5 - 2 hodinách Liečba sa znižuje na instiláciu antibiotík a steroidov do 14 dní po zákroku.

V prípade opravy myopia pomocou postupu "LASIK" maximálny lomu efekt je určená anatomické rysy rohovky pacienta. Preto, vzhľadom k tomu, že hrúbka ventilu je zvyčajne rovná 150-160 mikrónov, zvyšková hrúbka rohovky v stredu po laserovej ablácie by nemala byť menšia ako 250-270 mikrónov, maximálna možná korekcia krátkozrakosti v kroku "LASIK" neprekročí v priemere 15, 0-17,0 dioptrov.

"Lasik" sa považuje za operáciu s pomerne predvídateľnými výsledkami pre mierne a stredne závažné mieropatie. Vo viac ako 80% prípadov je pooperačný refrakčný výsledok v rozmedzí 0,5 D od plánovaného výsledku. Zraková ostrosť 1,0 sa pozoruje v priemere 50% pacientov s myopiou na 6,0 D a zrakovou ostrosťou 0,5 a vyššou u 90%. Stabilizácia refrakčného výsledku sa spravidla uskutočňuje 3 mesiace po operácii "Lasik". Pri vysokých stupňoch krátkozrakosti (viac ako 10,0 D), v 10% prípadov, je potrebné opakované operácie s cieľom korigovať zvyškovú myopiu, ktoré sa zvyčajne vykonávajú v rozmedzí 3 až 6 mesiacov. Keď sa operácia opakuje, rohovkový ventil sa zdvihne bez opätovného rezania mikrokeratómom.

Pri korekcii hypermetropie môže byť výsledok lomu v rozmedzí 0,5 D od plánovanej hodnoty len 60% pacientov. Zraková ostrosť 1,0 môže byť dosiahnutá iba u 35-37% pacientov, zraková ostrosť 0,5 a vyššia je zaznamenaná u 80%. Dosiahnutý účinok u 75% pacientov zostáva nezmenený. Frekvencia komplikácií pri operácii "Lasik" sa pohybuje od 1 do 5% a najčastejšie komplikácie sa vyskytujú počas tvorby ventilu rohovky.

Je zrejmé, že technologický pokrok v blízkej budúcnosti povedie k vzniku a rozsiahle klinické použitie v lekárstve, najmä v oftalmológii, novú generáciu laserov, ktoré umožňujú bezkontaktne a bez otvorenia oka správanie refrakčnej chirurgie. Laserová energia, zameraná na jeden bod, môže zničiť intermolekulárne väzby a vyparovať rohovkové tkanivo v určitej hĺbke. Použitie systémov femtosekund už v súčasnosti umožňuje opraviť tvar rohovky bez narušenia jeho povrchu. Laserová refrakčná chirurgia Excimer je jedným z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich špičkových techník v oftalmológii.

[1], [2], [3]