Anafylaxia

Anafylaxia je akútna, život ohrozujúca alergická reakcia sprostredkovaná IgE, ktorá sa vyskytuje u predtým senzibilizovaných pacientov po opätovnom kontakte so známym antigénom. Medzi príznaky patrí stridor, sipot, dyspnoe a hypotenzia. Diagnóza je klinická. Bronchospazmus a edém horných dýchacích ciest sú život ohrozujúce a vyžadujú si inhaláciu alebo injekciu beta-agonistov a niekedy endotracheálnu intubáciu. Hypotenzia sa lieči intravenóznymi tekutinami a vazopresormi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje anafylaxiu?

Anafylaxiu bežne spôsobujú lieky (napr. beta-laktámové antibiotiká, inzulín, streptokináza, extrakty alergénov), potraviny (orechy, vajcia, morské plody), bielkoviny (antitoxín proti tetanu, krvné produkty z krvných transfúzií), živočíšny jed a latex. Alergény z arašidov a latexu sa môžu šíriť vzduchom. Atopia v anamnéze nezvyšuje riziko anafylaxie, ale zvyšuje riziko úmrtia, ak sa anafylaxia vyskytne.

Interakcia antigénov s IgE na povrchu bazofilov alebo mastocytov spôsobuje uvoľňovanie histamínu, leukotriénov a ďalších mediátorov, ktoré spôsobujú kontrakciu hladkého svalstva (bronchokonstrikcia, vracanie, hnačka) a vazodilatáciu s uvoľňovaním plazmy z krvného obehu.

Anafylaktoidné reakcie sú klinicky nerozoznateľné od anafylaxie, ale nie sú sprostredkované IgE a nevyžadujú predchádzajúcu senzibilizáciu. Sú spôsobené priamou stimuláciou mastocytov alebo imunitných komplexov, ktoré aktivujú systém komplementu. Medzi bežné spúšťače patria jódované rádiografické a rádiokontrastné látky, aspirín, iné NSAID, opioidy, krvné transfúzie, Ig a cvičenie.

Príznaky anafylaxie

Hlavné príznaky anafylaxie zahŕňajú kožu, horné a dolné dýchacie cesty, kardiovaskulárny systém a gastrointestinálny trakt. Môže byť postihnutý jeden alebo viac orgánových systémov, príznaky nemusia nevyhnutne progredovať a každý pacient zvyčajne pociťuje opakovanú anafylaxiu pri opätovnom vystavení sa antigénu.

• Medzi typické príznaky anafylaxie patrí stridor, chrapľavé zvuky, desaturácia, respiračná tieseň, zmeny na EKG, kardiovaskulárny kolaps a klinické prejavy šoku.
• Medzi menej typické príznaky anafylaxie patrí opuch, vyrážka a žihľavka.

Treba na to mať podozrenie, ak sa v anamnéze vyskytli podobné epizódy závažných alergických reakcií s respiračnými problémami a/alebo hypotenziou, najmä ak sa vyskytli kožné prejavy.

Príznaky sa líšia od miernych až po závažné a zahŕňajú horúčku, svrbenie, kýchanie, rinoreu, nevoľnosť, črevné kŕče, hnačku, pocit dusenia alebo dýchavičnosti, palpitácie a závraty. Hlavnými objektívnymi príznakmi sú znížený krvný tlak, tachykardia, žihľavka, angioedém, dýchavičnosť, cyanóza a mdloby. Šok sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých minút, pacient je letargický, nereaguje na podnety a je možná smrť. Pri kolapse môžu chýbať respiračné a iné príznaky.

Diagnóza anafylaxie sa stanovuje klinicky. Riziko rýchlej progresie do šoku nenecháva čas na vyšetrenia, hoci mierne nejednoznačné prípady môžu poskytnúť čas na stanovenie 24-hodinových hladín N-metylhistamínu v moči alebo tryptázy v sére.

Od akých ochorení sa anafylaxia odlišuje?

• Primárne ochorenie kardiovaskulárneho systému (napr. vrodená srdcová chyba u novorodenca).
• Sepsa (s vyrážkou).
• Alergia na latex.
• Tenzný pneumotorax.
• Akútna ťažká astma (anamnéza astmy s hospitalizáciami).
• Obštrukcia dýchacích ciest (napr. aspirácia cudzieho telesa).

Liečba anafylaxie

Adrenalín je základom liečby a mal by sa podať ihneď. Podáva sa subkutánne alebo intramuskulárne (zvyčajná dávka 0,3 – 0,5 ml 1:1000 pre dospelých a 0,01 ml/kg pre deti; opakovať po 10 – 30 minútach); maximálna absorpcia sa dosiahne intramuskulárnym podaním. Pacientom s kolapsom alebo ťažkou obštrukciou dýchacích ciest sa môže podať adrenalín intravenózne v dávke 3 – 5 ml 1:10 000 počas 5 minút alebo kvapkovo [1 mg v 250 ml 5 % destilovanej vody na dosiahnutie koncentrácie 4 mcg/ml, pričom sa začína s 1 mcg/min až 4 mcg/min (15 – 60 ml/h)]. Adrenalín sa môže podať sublinguálnou injekciou (0,5 ml v roztoku 1:1000) alebo endotracheálne (3 až 5 ml v roztoku 1:10 000 zriedenom v 10 ml fyziologického roztoku). Môže byť potrebná druhá subkutánna injekcia adrenalínu.

U pacientov užívajúcich perorálne betablokátory, ktoré znižujú účinok adrenalínu, sa po infúzii 1 mg/hodinu môže použiť 1 mg tableta glukagónu.

Pacientom so stridorom a dýchavičnosťou, ktorí nereagujú na adrenalín, by sa mal podať kyslík a mali by sa vykonať intubácia. Odporúča sa včasná intubácia, pretože čakanie na odpoveď na adrenalín môže viesť k takému závažnému edému dýchacích ciest, že endotracheálna intubácia nebude možná a bude potrebná krikotyretómia.

Na zvýšenie krvného tlaku sa intravenózne podáva 1 – 2 litre (20 – 40 ml/kg u detí) izotonickej tekutiny (0,9 % fyziologický roztok). Hypotenzia refraktérna na podávanie tekutín a intravenóznu injekciu adrenalínu sa lieči vazokonstriktormi [napr. dopamín 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminiká – H2 _blokátory (napr. difenhydramín 50 – 100 mg intravenózne) aj H2 _blokátory (napr. cimetidín 300 mg intravenózne) – by sa mali podávať každých 6 hodín, kým príznaky neustúpia. Inhalačné beta-agonisty sú užitočné na zmiernenie bronchokonstrikcie; inhalačný albuterol 5 – 10 mg sa používa dlhodobo. Úloha glukokortikoidov nie je preukázaná, ale môže pomôcť predchádzať neskorým reakciám po 4 – 8 hodinách; počiatočná dávka metylprednizolónu je 125 mg intravenózne.

Čo treba urobiť ako prvé, ak sa vyskytne anafylaxia?

Kyslíková terapia.

Adrenalín intravenózne pomaly 1 mcg/kg podávaný v rozdelených dávkach pod EKG monitorovaním, kým hypotenzia neustúpi (roztok 1:10 000):

• 12 rokov: 50 mcg (0,5 ml);
• 6 – 12 rokov: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 mesiacov - 6 rokov: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 mesiacov: 5 mcg (0,05 ml).

Ak nie je k dispozícii venózny prístup, adrenalín sa podáva intramuskulárne (roztok 1:1000):

• 12 rokov: 500 mcg (0,5 ml);
• 6 – 12 rokov: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 mesiacov - 6 rokov: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 mesiacov: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminiká - chlórfenamín (chlórfeniramín):

• 12 rokov: intravenózne alebo intramuskulárne 10 – 20 mg;
• 6-12 rokov: intravenózne alebo intramuskulárne 5-10 mg;
• 1-6 rokov: intravenózne alebo intramuskulárne 2,5-5 mg.

Vo všetkých prípadoch závažnej alebo opakujúcej sa reakcie a u pacientov s astmou podajte hydrokortizón intravenózne v dávke 4 mg/kg:

• 12 rokov: intramuskulárne alebo pomaly intravenózne 100 – 500 mg;
• 6-12 rokov: intramuskulárne alebo pomaly intravenózne 100 mg
• 1-6 rokov: intramuskulárne alebo pomaly intravenózne 50 mg.

Ak sa klinický obraz šoku nezlepší pod vplyvom liekovej terapie, podajte intravenózne tekutinu v dávke 20 ml/kg telesnej hmotnosti. V prípade potreby podávanie zopakujte.

Ďalšie riadenie

• Ak je sprevádzaný silným bronchospazmom a žiadna odpoveď na adrenalín - bronchodilatanciá, napr. salbutamol v dávke/inhalátore, podľa protokolu pre akútnu ťažkú astmu.
• Infúzia katecholamínov, ako pri kardiovaskulárnej instabilite, môže trvať niekoľko hodín – adrenalín alebo noradrenalín 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Monitorovanie krvných plynov na rozhodnutie o použití bikarbonátu - do 1 mmol/kg 8,4% bikarbonátu sodného (1 mmol = 1 ml), ak je pH nižšie ako 7,1.

Ako sa predchádza anafylaxii?

Anafylaxii sa predchádza vyhýbaním sa vystaveniu známym spúšťačom. Desenzibilizácia sa používa, keď sa nedá vyhnúť vystaveniu alergénom (napr. uštipnutie hmyzom). Pacienti s neskorou reakciou na rádiokontrastné látky by sa mali vyhýbať opakovanej expozícii; ak je ich použitie absolútne nevyhnutné, podáva sa prednizolón 50 mg perorálne každých 6 hodín 3-krát 18 hodín pred zákrokom a difenhydramín 50 mg perorálne 1 hodinu pred zákrokom; neexistujú však dôkazy na podporu účinnosti tohto prístupu.

Pacientom s anafylaktickými reakciami na hmyzí jed, potravinárske výrobky a iné známe látky sa odporúča nosiť „poplašný“ náramok a mať pri sebe injekčnú striekačku s adrenalínom (0,3 mg pre dospelých a 0,15 mg pre deti) pre svojpomoc po kontakte s alergénom.