Anémia z nedostatku železa

Nedostatok železa je najčastejšou príčinou anémie a zvyčajne je spôsobený stratou krvi. Anémia z nedostatku železa má zvyčajne nešpecifické príznaky.

Červené krvinky bývajú mikrocytické a hypochrómne a zásoby železa sú znížené, čo sa prejavuje nízkymi hladinami feritínu a železa v sére a vysokými hladinami transferínu v sére. Pri diagnostikovaní anémie z nedostatku železa sa predpokladá strata krvi. Liečba je zameraná na obnovenie zásob železa a liečbu straty krvi.

Železo v tele sa distribuuje do aktívneho metabolizmu a do zásoby železa. Celkové zásoby železa v tele sú približne 3,5 g u zdravých mužov a 2,5 g u žien; rozdiely súvisia s veľkosťou tela, nižšími hladinami androgénov a nedostatočnými zásobami železa u žien v dôsledku straty železa počas menštruácie a tehotenstva. Železo je v ľudskom tele distribuované nasledovne: hemoglobín - 2100 mg, myoglobín - 200 mg, tkanivové (hemové a nehemové) enzýmy - 150 mg, systém transportu železa - 3 mg. Zásoby železa sa nachádzajú v bunkách a plazme ako feritín (700 mg) a v bunkách ako hemosiderín (300 mg).

Absorpcia železa prebieha v dvanástniku a hornej časti jejuna. Absorpcia železa je určená typom molekuly železa a zložkami prijatej potravy. Absorpcia železa je najlepšia, keď potravina obsahuje železo vo forme hému (mäso). Nehemové železo musí redukovať stav železa a uvoľňovať sa zo zložiek potravy prostredníctvom žalúdočných sekrétov. Absorpciu nehemového železa znižujú iné zložky potravy (napr. čajové triesloviny, otruby) a niektoré antibiotiká (napr. tetracyklín). Kyselina askorbová je jedinou zložkou bežnej potravy, ktorá zvyšuje absorpciu nehemového železa.

Priemerná strava obsahuje 6 mg elementárneho železa na kcal potravy, čo zabezpečuje adekvátnu homeostázu železa. Z 15 mg železa prijatého v strave sa u dospelých absorbuje iba 1 mg, čo zhruba zodpovedá dennej strate železa z olupovania kože a črevných buniek. Pri nedostatku železa sa absorpcia zvyšuje a hoci presné mechanizmy nie sú známe, absorpcia sa zvyšuje na 6 mg denne, kým sa zásoby neobnovia. Deti majú vyššie nároky na železo ako dospelí a absorpcia je vyššia, aby sa táto potreba kompenzovala.

Železo z buniek črevnej sliznice sa prenáša na transferín, proteín transportujúci železo syntetizovaný v pečeni. Transferín dokáže transportovať železo z buniek (črevá, makrofágy) k špecifickým receptorom na erytroblastoch, placentárnych bunkách a pečeňových bunkách. Na syntézu hému transferín transportuje železo do mitochondrií erytroblastov, ktoré ho začleňujú do protoporfyrínu, ktorý ho premieňa na hem. Transferín (jeho polčas rozpadu v krvnej plazme je 8 dní) sa potom uvoľní na opätovné využitie. Syntéza transferínu sa zvyšuje s nedostatkom železa, ale znižuje sa pri všetkých typoch chronických ochorení.

Železo, ktoré sa nespotrebuje na erytropoézu, je transportované transferínom do zásobnej zásoby, ktorá existuje v dvoch formách. Najdôležitejší je feritín (heterogénna skupina proteínov obklopujúcich jadro železa), čo je rozpustná a aktívna frakcia lokalizovaná v pečeni (v hepatocytoch), kostnej dreni, slezine (v makrofágoch), erytrocytoch a plazme. Železo uložené vo feritíne je pre telo ľahko dostupné na použitie. Koncentrácia feritínu v sére súvisí s jeho zásobami (1 ng/ml = 8 mg železa v zásobnej zásobe). Druhou zásobnou zásobou železa v tele je hemosiderín, ktorý je relatívne nerozpustný a koncentruje sa hlavne v pečeni (v Kupfferových bunkách) a kostnej dreni (v makrofágoch).

Keďže absorpcia železa je obmedzená, telo si ho uchováva a reutilizuje. Transferín viaže a reutilizuje dostupné železo zo starých červených krviniek, ktoré sú fagocytované mononukleárnymi bunkami. Tento mechanizmus zabezpečuje približne 97 % dennej potreby železa (približne 25 mg železa). S vekom má zásoba železa v tele tendenciu sa zvyšovať, pretože jeho vylučovanie sa spomaľuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny anémie z nedostatku železa

Keďže sa železo zle vstrebáva, väčšina ľudí absorbuje len toľko železa, koľko potrebuje na pokrytie svojich denných potrieb. Preto aj malé straty, zvýšená potreba alebo znížený príjem vedú k nedostatku železa.

Strata krvi je najčastejšou príčinou nedostatku železa. U mužov je zdroj krvácania zvyčajne skrytý a nachádza sa v gastrointestinálnom trakte. U premenopauzálnych žien je najčastejšou príčinou nedostatku železa menštruačná strata krvi (v priemere 0,5 mg železa denne). Ďalšou možnou príčinou straty krvi u mužov aj žien je chronická intravaskulárna hemolýza, ak množstvo železa uvoľneného počas hemolýzy prevyšuje väzbovú kapacitu haptoglobínu. Nedostatok vitamínu C môže prispievať k anémii z nedostatku železa prostredníctvom zvýšenej krehkosti kapilár, hemolýzy a krvácania.

Zvýšená potreba železa môže tiež prispievať k nedostatku železa. Od dvoch rokov až do dospievania si rýchly rast tela vyžaduje veľké množstvo železa a železo dodávané z potravy je často nedostatočné. Počas tehotenstva príjem železa plodom zvyšuje potrebu železa u matky (v priemere 0,5 až 0,8 mg denne – pozri tiež „Anémia počas tehotenstva“), a to aj napriek absencii menštruácie. Laktácia tiež zvyšuje potrebu železa (v priemere 0,4 mg denne).

Znížená absorpcia železa môže byť dôsledkom gastrektómie a syndrómu malabsorpcie v hornej časti tenkého čreva. Zriedkavo je absorpcia znížená požitím nepoživativých produktov (hlina, škrob, ľad).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky anémie z nedostatku železa

Nedostatok sa vyvíja postupne. V prvom štádiu spotreba železa prevyšuje príjem, čo spôsobuje progresívny nedostatok zásob železa v kostnej dreni. S poklesom zásob sa zvyšuje absorpcia železa z potravy. S rozvojom ďalších štádií je nedostatok taký výrazný, že je narušená syntéza červených krviniek. Nakoniec sa vyvinie anémia so svojimi príznakmi a symptómami.

Nedostatok železa, ak je závažný a dlhodobý, môže spôsobiť dysfunkciu bunkových enzýmov obsahujúcich železo. Táto dysfunkcia môže prispieť k slabosti a strate vitality nezávisle od samotnej anémie.

Okrem bežných prejavov anémie môže závažný nedostatok železa spôsobiť aj niektoré nezvyčajné príznaky. Pacienti môžu mať chuť na nejedlé predmety (napr. ľad, špina, farba). Medzi ďalšie príznaky závažného nedostatku železa patrí glositída, cheilóza, konkávne nechty (koilonychia) a zriedkavo dysfágia spôsobená krikoezofageálnou membránou.

Diagnostika anémie z nedostatku železa

U pacientov s chronickou stratou krvi alebo mikrocytárnou anémiou existuje podozrenie na anémiu z nedostatku železa, najmä ak majú zvrátenú chuť do jedla. U takýchto pacientov by sa mal vykonať kompletný krvný obraz, stanoviť sérové železo, väzbová kapacita železa a sérový feritín.

Železo a väzbová kapacita železa (alebo transferín) sa zvyčajne merajú spoločne, pretože ich vzťah je dôležitý. Existujú rôzne testy, pričom normálny rozsah závisí od použitého testu. Normálna hladina železa v sére je zvyčajne 75 až 150 mcg/dl (13 až 27 μmol/l) u mužov a 60 až 140 mcg/dl (11 až 25 μmol/l) u žien; celková väzbová kapacita železa je 250 až 450 mcg/dl (45 až 81 μmol/l). Koncentrácie železa v sére sú nízke pri nedostatku železa a mnohých chronických ochoreniach a vysoké pri hemolytických ochoreniach a syndrómoch preťaženia železom. Pacienti užívajúci perorálne železo môžu mať normálne hodnoty železa v sére napriek nedostatku železa, v takom prípade by sa mal príjem železa na 24 až 48 hodín vysadiť na vyhodnotenie. Väzbová kapacita železa sa zvyšuje pri nedostatku železa.

Koncentrácia feritínu v sére úzko súvisí s celkovými zásobami železa. Normálny rozsah vo väčšine laboratórií je 30 až 300 ng/ml, s priemerom 88 ng/ml u mužov a 49 ng/ml u žien. Nízke koncentrácie (< 12 ng/ml) sú špecifické pre nedostatok železa. Hladiny feritínu sa však môžu zvýšiť pri poškodení pečene (napr. hepatitída) a niektorých nádoroch (najmä akútna leukémia, Hodgkinov lymfóm a gastrointestinálne nádory).

Sérový transferínový receptor odráža množstvo prekurzorov erytrocytov schopných aktívnej proliferácie; indikátor je citlivý a špecifický. Normálny rozsah je 3,0 – 8,5 μg/ml. Indikátor sa zvyšuje v počiatočných štádiách nedostatku železa a so zvýšenou erytropoézou.

Najcitlivejším a najšpecifickejším kritériom pre erytropoézu s nedostatkom železa je absencia zásob železa v kostnej dreni, hoci aspirácia kostnej drene sa na tento účel vykonáva zriedkavo.

Anémia z nedostatku železa sa musí odlišovať od iných mikrocytárnych anémií.

Ak vykonané testy vylúčia nedostatok železa u pacienta s mikrocytárnou anémiou, zvažuje sa možnosť anémie chronického ochorenia, štrukturálnych abnormalít hemoglobínu a dedičnej membranopatie červených krviniek. Klinické príznaky, testovanie hemoglobínu (napr. elektroforéza hemoglobínu a HbA2) a genetické testovanie (napr. α-talasémia) môžu pomôcť rozlíšiť tieto patológie.

Laboratórne testy pomáhajú určiť štádium anémie z nedostatku železa. 1. štádium je charakterizované zníženými zásobami železa v kostnej dreni; hemoglobín a sérové železo zostávajú normálne, ale koncentrácia feritínu v sére klesá o menej ako 20 ng/ml. Kompenzačné zvýšenie absorpcie železa spôsobuje zvýšenie väzbovej kapacity železa (hladina transferínu). 2. štádium je charakterizované zhoršenou erytropoézou. Hoci sa hladina transferínu zvyšuje, koncentrácia železa v sére a saturácia transferínu sa znižujú. Erytropoéza je narušená, keď sa sérové železo zníži o menej ako 50 μg/dl (< 9 μmol/l) a saturácia transferínu o menej ako 16 %. Koncentrácia receptorov feritínu v sére sa zvyšuje (> 8,5 mg/l). 3. štádium je charakterizované anémiou s normálnym počtom červených krviniek a indexmi červených krviniek. 4. štádium je charakterizované hypochrómiou a mikrocytózou. V 5. štádiu sa nedostatok železa prejavuje zmenami na úrovni tkaniva, čo sa prejavuje zodpovedajúcimi príznakmi a ťažkosťami.

Diagnóza anémie z nedostatku železa vyžaduje stanovenie zdroja krvácania. Pacienti so zjavným zdrojom straty krvi (napr. ženy s menorágiou) zvyčajne nevyžadujú ďalšie vyšetrenie. U mužov a žien po menopauze je pri absencii zjavných príznakov krvácania potrebné najskôr vyšetriť gastrointestinálny trakt, pretože anémia môže byť jediným prejavom skrytého malígneho nádoru v tejto lokalizácii. V zriedkavých prípadoch pacienti podceňujú význam chronického krvácania z nosa alebo urogenitálneho traktu, čo by sa malo zohľadniť, ak sú výsledky vyšetrenia gastrointestinálneho traktu normálne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba anémie z nedostatku železa

Liečba železom bez určenia príčiny anémie je zlým postupom; hľadanie zdroja straty krvi je nevyhnutné aj pri miernej anémii.

Prípravky železa sa používajú vo forme rôznych solí dvojmocného železa (síran železnatý, glukonát, fumarát) alebo trojmocného sacharidu železa perorálne 30 minút pred jedlom (jedlo a antacidá znižujú absorpciu železa). Typická počiatočná dávka je 60 mg elementárneho železa (napr. 325 mg síranu železnatého) 1-2 krát denne. Vyššie dávky sa nevstrebávajú, ale môžu spôsobiť vedľajšie účinky, najčastejšie zápchu. Kyselina askorbová vo forme tabliet (500 mg) alebo pomarančový džús pri užívaní so železom zvyšuje jeho absorpciu bez vedľajších účinkov na žalúdok. Parenterálne železo má rovnakú terapeutickú účinnosť ako perorálne prípravky, ale môže mať vedľajšie účinky, ako je anafylaktický šok, sérová choroba, tromboflebitída, bolesť. Sú to rezervné lieky pre pacientov, ktorí netolerujú alebo neužívajú perorálne železo, alebo pre pacientov, ktorí strácajú veľké množstvo krvi v dôsledku cievnych ochorení, najmä kapilárnych porúch (napr. vrodená hemoragická teleangiektázia). Dávku parenterálneho železa určuje hematológ. Perorálna alebo parenterálna liečba železom by mala pokračovať 6 mesiacov alebo dlhšie po návrate hladiny hemoglobínu do normálu, aby sa doplnili zásoby železa.

Účinnosť liečby sa hodnotí sériou meraní hemoglobínu, kým sa nedosiahne normalizácia počtu červených krviniek. Zvýšenie hemoglobínu počas prvých 2 týždňov je nevýznamné, potom dochádza k jeho rastu od 0,7 do 1 g týždenne až do normalizácie. Anémia by sa mala normalizovať do 2 mesiacov. Nedostatočná odpoveď na liečbu naznačuje pokračujúce krvácanie, prítomnosť infekčného procesu alebo nádoru, nedostatočný príjem železa alebo veľmi zriedkavo malabsorpciu pri perorálnom užívaní železa.