Aplastická anémia (hypoplastická anémia): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Aplastická anémia (hypoplastická anémia) je normochrómno-normocytová anémia, ktorá je výsledkom deplécie hematopoetických prekurzorov, čo vedie k hypoplázii kostnej drene a zníženému počtu červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek. Príznaky sú spôsobené ťažkou anémiou, trombocytopéniou (petechie, krvácanie) alebo leukopéniou (infekcie). Diagnóza vyžaduje periférnu pancytopéniu a absenciu hematopoetických prekurzorov v kostnej dreni. Liečba zahŕňa konský antitymocytový globulín a cyklosporín. Účinné môžu byť erytropoetín, faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov a transplantácia kostnej drene.

Termín aplastická anémia označuje apláziu kostnej drene, ktorá je spojená s leukopéniou a trombocytopéniou. Čiastočná erytroidná aplázia je obmedzená na erytroidnú sériu. Hoci sú tieto dve ochorenia zriedkavé, aplastická anémia je častejšia.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny aplastická anémia

Typická aplastická anémia (najčastejšia u dospievajúcich a mladých dospelých) je idiopatická v približne 50 % prípadov. Je známe, že je spôsobená chemikáliami (napr. benzén, anorganický arzén), žiarením alebo liekmi (napr. cytostatiká, antibiotiká, nesteroidné protizápalové lieky, antikonvulzíva, acetazolamid, soli zlata, penicilamín, chinakrín). Mechanizmus nie je známy, ale základom pre rozvoj ochorenia sú prejavy selektívnej precitlivenosti (možno genetickej).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky aplastická anémia

Hoci je nástup aplastickej anémie postupný, často týždne alebo mesiace po vystavení toxínom, môže byť aj akútny. Príznaky závisia od závažnosti pancytopénie. Závažnosť symptómov a ťažkostí charakteristických pre anémiu (napr. bledosť) je zvyčajne veľmi vysoká.

Závažná pancytopénia spôsobuje petechie, ekchymózu a krvácanie ďasien, krvácanie do sietnice a iných tkanív. Agranulocytóza je často sprevádzaná život ohrozujúcimi infekciami. Splenomegália chýba, pokiaľ nie je vyvolaná transfúznou hemosiderózou. Príznaky parciálnej erytroidnej aplázie sú zvyčajne menej intenzívne ako príznaky aplastickej anémie a závisia od stupňa anémie alebo pridružených ochorení.

[ 6 ], [ 7 ]

Formuláre

Zriedkavou formou aplastickej anémie je Fanconiho anémia (typ familiárnej aplastickej anémie s abnormalitami kostry, mikrocefáliou, hypogonadizmom a hnedou pigmentáciou kože), ktorá sa vyskytuje u detí s chromozómovými aberáciami. Fanconiho anémia je často latentná, kým sa nevyskytnú sprievodné ochorenia (zvyčajne akútne infekčné alebo zápalové ochorenia), ktoré spôsobujú periférnu pancytopéniu. Po vymiznutí sprievodných ochorení sa periférny krvný obraz vráti do normálu, a to aj napriek poklesu celulárnosti kostnej drene.

Parciálna erytroidná aplázia môže byť akútna alebo chronická. Akútna erytroblastopénia je vymiznutie prekurzorov erytropoézy z kostnej drene počas akútnej vírusovej infekcie (najmä ľudského parvovírusu), ktorá sa častejšie vyskytuje u detí. Čím dlhšie trvá akútna infekcia, tým dlhšie trvá anémia. Chronická parciálna erytroidná aplázia je spojená s hemolytickými ochoreniami, tymómom, autoimunitnými procesmi a menej často s liekmi (trankvilizéry, antikonvulzíva), toxínmi (organické fosfáty), nedostatkom riboflavínu a chronickou lymfocytovou leukémiou. Zriedkavá forma vrodenej Diamond-Blackfanovej anémie sa zvyčajne prejavuje v detstve, ale môže sa vyskytnúť aj v dospelosti. Tento syndróm je sprevádzaný abnormalitami kostí prstov a nízkym vzrastom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika aplastická anémia

U pacientov s pancytopéniou (napr. počet bielych krviniek < 1500/μl, počet krvných doštičiek < 50 000/μl) existuje podozrenie na aplastickú anémiu, najmä v mladom veku. U pacientov s abnormalitami kostry a normocytovou anémiou existuje podozrenie na čiastočnú erytroidnú apláziu. Ak existuje podozrenie na anémiu, je potrebné vyšetrenie kostnej drene.

Pri aplastickej anémii sú červené krvinky normochrómne-normocytárne (niekedy hranične makrocytárne). Počet bielych krviniek je znížený, prevažne granulocytov. Počet krvných doštičiek je často nižší ako 50 000/μl. Retikulocyty sú znížené alebo chýbajú. Zvýšené sérové železo. Celulárnosť kostnej drene je výrazne znížená. Pri čiastočnej erytroidnej aplázii sa zisťuje normocytárna anémia, retikulocytopénia a zvýšené hladiny sérového železa, ale s normálnym počtom bielych krviniek a krvných doštičiek. Celulárnosť a dozrievanie kostnej drene môžu byť normálne, s výnimkou absencie erytroidných prekurzorov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba aplastická anémia

Pri aplastickej anémii je liečbou voľby konský antitymocytový globulín (ATG) v dávke 10 až 20 mg/kg zriedený v 500 ml fyziologického roztoku a podávaný intravenózne počas 4 až 6 hodín počas 10 dní. Na túto liečbu reaguje približne 60 % pacientov. Môžu sa vyskytnúť alergické reakcie a sérová choroba. Všetci pacienti by mali podstúpiť kožný test (na zistenie alergie na konské sérum) a navyše sa predpisujú glukokortikoidy (prednizolón 40 mg/m2 ^perorálne denne počas 7 – 10 dní alebo kým neustúpia príznaky komplikácií). Účinnou liečbou je použitie cyklosporínu (5 až 10 mg/kg perorálne denne), ktorý vyvolá odpoveď u 50 % pacientov, ktorí nereagovali na ATG. Najúčinnejšia je kombinácia cyklosporínu a ATG. Pri ťažkej anémii a absencii odpovede na liečbu ATG/cyklosporínom môže byť účinná transplantácia kostnej drene alebo liečba cytokínmi (EPO, faktory stimulujúce kolónie granulocytov alebo granulocytov a makrofágov).

Transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene môže byť účinná u mladších pacientov (najmä u pacientov mladších ako 30 rokov), ale vyžaduje si HLA-zhodu od súrodenca alebo nepríbuzného darcu kože. Pri diagnostike je nevyhnutné HLA-typizovanie súrodencov. Keďže transfúzie znižujú účinnosť následnej transplantácie, krvné produkty by sa mali podávať iba v nevyhnutných prípadoch.

Boli opísané prípady úspešného použitia imunosupresívnej terapie (prednizolón, cyklosporín alebo cyklofosfamid) pri parciálnej erytroidnej aplázii, najmä pri podozrení na autoimunitný mechanizmus ochorenia. Keďže sa stav pacientov s parciálnou erytroidnou apláziou na pozadí tymómu po tymektómii zlepšuje, vykonáva sa CT na vyhľadávanie takejto lézie a zvažuje sa otázka chirurgickej liečby.