Ascites: Príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Ascites sú stav, pri ktorom sa v brušnej dutine nahromadí voľná tekutina. Najčastejšou príčinou je portálna hypertenzia. Hlavným príznakom ascitu je nárast brušnej veľkosti.

Diagnóza sa stanovuje na základe fyzikálneho vyšetrenia, ultrasonografie alebo CT. Liečba ascitu zahŕňa odpočinok v posteli, diétu s obmedzeným obsahom sodíka, diuretiká a terapeutickú paracentézu. Astetická tekutina sa môže infikovať (spontánna bakteriálna peritonitída), ktorá je často sprevádzaná bolesťou a horúčkou. Diagnóza ascitu zahŕňa vyšetrenie a očkovanie ascitickej tekutiny. Liečba ascitu je založená na antibakteriálnej liečbe.

Čo spôsobuje ascitu?

Ascites typicky slúži ako prejav (portálovej) hypertenzie (> 90%) v dôsledku chronického ochorenia pečene, čo vedie k cirhóze. Ďalšie príčiny ascitu sú menej časté a zahŕňajú chronickú hepatitídu, ťažkú alkoholickú hepatitídu bez cirhózy a obštrukciu pečeňových žíl (Badd-Chiariho syndróm). Trombóza portálnej žily zvyčajne nespôsobuje ascitu, pokiaľ nie je ovplyvnená hepatocelulárna štruktúra pečene.

Extrahepatálnej spôsobuje ascitu zahŕňajú celkové meškanie spojené so systémovými chorobami (napríklad, kongestívne srdcové zlyhanie, nefrotický syndróm, závažné hypoalbuminémia štiepanie perikarditídou) a ochorenia dutiny brušnej (napríklad bakteriálna peritonitída alebo karcinosou, úniku žlče po chirurgii alebo iné lekárske procedúry). Menej časté príčiny zahŕňajú obličkovej dialýze, pankreatitídu, systémový lupus erythematosus, endokrinné poruchy (napr. Myxedém).

Patofyziológia ascites

Mechanizmus vývoja ascitu je zložitý a nebol úplne študovaný. Známe faktory zahŕňajú Stirling tlakových zmien v cievach portálnej žily (nízky onkotický tlak v dôsledku hypoalbuminémia a zvýšený tlak v portálnej žile), aktívna retencia sodíka obličky (normálne koncentrácie sodíka v moči <5 mekv / l) a prípadne zvýšená tvorba lymfy v pečeni.

Mechanizmy, ktoré ovplyvňujú retenciu sodíka v obličkách, zahŕňajú aktiváciu renín-angiotenzín-aldosterónového systému; zvýšený sympatický tón; Intrarenálne posun krvi cez kortikálnu vrstvu; zvýšená tvorba oxidu dusnatého; zmena vo výrobe a výmene antidiuretického hormónu, kinínu, prostaglandínu a atriálneho natriuretického peptidu. Rozšírenie ciev v krvnom obehu tepovej tepny môže byť spúšťacím mechanizmom, ale význam týchto porúch a vzťah medzi nimi zostávajú úplne nezrozumiteľné.

Spontánna bakteriálna peritonitída (SBP) je spojená s infekciou ascitu bez explicitného zdroja. Spontánna bakteriálna peritonitída sa vyskytuje zvyčajne u cirhotického ascitu, najmä často u pacientov s alkoholovou závislosťou a často vedie k smrti. Môže to byť príčinou ťažkých komplikácií a smrti. Najčastejšie spontánna bakteriálna peritonitída je spôsobená gramnegatívnymi baktériami Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae, ako aj Gram-pozitívnym Streptococcus pneumoniae; Spravidla sa jediný mikroorganizmus osije z ascitovej tekutiny.

Symptómy ascitu

Malé množstvo ascitu nespôsobuje príznaky. Mierne množstvo vedie k zvýšeniu objemu žalúdka a telesnej hmotnosti. Veľké množstvo vedie k nešpecifickému difúznemu napätiu bolesti brucha bez syndrómu bolesti. Ak dôjde k stlačeniu membrány v dôsledku ascitu, je možné pozorovať dyspnoe. Príznaky spontánnej bakteriálnej peritonitídy môžu byť doplnené pocitom nepohodlia v bruchu a horúčke.

Objektívne príznaky ascites zahŕňajú premiestnenie blúnania s perkusom žalúdka a kolísanie. Pri fyzikálnom vyšetrení sa nesmie diagnostikovať objem kvapaliny menej ako 1500 ml. Veľké ascites spôsobuje stres v brušnej stene a výčnelok pupka. Pri ochoreniach pečene alebo peritoneálnych léziách sa ascites zvyčajne nespája s periférnym edémom alebo je neprimeraný; pri systémových ochoreniach (napríklad zlyhanie srdca), naopak periférny edém je výraznejší.

Príznaky spontánnej bakteriálnej peritonitídy môžu zahŕňať horúčku, nevoľnosť, encefalopatiu, exacerbáciu hepatálnej insuficiencie a nevysvetlené klinické zhoršenie. Existujú peritoneálne príznaky ascitu (napríklad bolesť brucha pri palpácii a symptóm Shchetkin-Blumberg), ale môžu byť vyhladené kvôli prítomnosti ascitickej tekutiny.

Diagnóza ascitu

Diagnóza môže byť vykonaná na základe fyzikálneho vyšetrenia v prípade významného množstva tekutiny, ale inštrumentálne štúdie sú viac informatívne. Ultrasonografia a CT môžu v porovnaní s fyzikálnym vyšetrením detegovať oveľa menší objem tekutiny (100-200 ml). Podozrenie zo spontánnej bakteriálnej peritonitídy sa vyskytuje, keď pacient s ascitom má bolesť brucha, horúčku alebo nevysvetliteľné zhoršenie stavu.

Diagnostické Paracentéza farbivo je uvedený v prípade ascitu bola nedávno ukázalo, jeho príčina nie je známa, alebo sa predpokladá, spontánna bakteriálna peritonitída. Približne 50-100 ml kvapaliny sa odoberie pre makroskopických štúdie o obsahu bielkovín, počítanie a diferenciácie buniek, cytológiu bakteriologických siatie a, ak je to klinicky indikované, odolnosť voči kyselinám, aby sfarbenie na Ziehl-Neelsen a / alebo amylázy testu , Na rozdiel od ascitu u zápalu alebo infekcie ascitický tekutiny v portálnej hypertenzie vyzerá transparentné, slamovo žlté, má nízku koncentráciu proteínu (zvyčajne <3 g / l, ale niekedy> 4 g / dl), malé množstvá PMN (<250 buniek / l), tým vyššia je koncentrácia gradient albumínu v sére v porovnaní s ascitický tekutiny, ktorá je určená rozdielom medzi sérovou koncentráciou albumínu a koncentrácie albumínu v ascitu (viac informatívne). Gradient 1,1 g / dl naznačuje, že najpravdepodobnejšou príčinou ascitu je portálnej hypertenzie. Kalná ascitický tekutiny a počet PMN viac ako 500 buniek / ml uviesť infekcie, zatiaľ čo hemoragickej tekutiny obvykle je známkou nádorov alebo tuberkulózy. Mliečna (chylózní) ascites je vzácna a je zvyčajne spojená s lymfómom.

Klinická diagnóza spontánnej bakteriálnej peritonitídy môže byť ťažká; jej overovanie si vyžaduje dôkladné vyšetrenie a povinnú diagnostickú laparocentézu vrátane bakteriologickej kultúry tekutiny. Bakterologická kultúra krvi je tiež znázornená. Zasievanie ascitickej tekutiny na krvnú kultúru pred inkubáciou zvyšuje citlivosť takmer o 70%. Keďže spontánna bakteriálna peritonitída je zvyčajne spôsobená jediným mikroorganizmom, detekcia zmiešanej flóry v bakteriologickej kultúre môže naznačovať perforáciu dutého orgánu alebo kontamináciu testovaného materiálu.

[1], [2], [3], [4],

Liečba ascitu

Ležadlá na opaľovanie a strava s obmedzeným obsahom sodíka (20-40 mekv / deň) sú hlavnou a najmenej bezpečnou liečbou ascites pri portálnej hypertenzii. Diuretiká sa majú používať, ak prísne obmedzenie sodíka nevedie k dostatočnej diuréze počas niekoľkých dní. Spironolaktón je zvyčajne účinný (perorálne v priemere 50 - 200 mg dvakrát denne). V prípade nedostatočnej účinnosti spironolaktónu sa môže pridať diuretikum (napríklad furosemid 20-160 mg perorálne, zvyčajne jedenkrát denne alebo v priemere 20-80 mg dvakrát denne). Keďže spironolaktón môže spôsobiť retenciu draslíka a furosemid - jeho nadmerné vylučovanie, kombinácia týchto liekov často poskytuje optimálnu diurézu s malým rizikom hyper- alebo hypokaliémie. Obmedzenie príjmu tekutín je priaznivé, ale iba ak je obsah sodíka v sére nižší ako 130 meq / l. Zmeny telesnej hmotnosti a obsahu sodíka v moči odrážajú účinnosť liečby. Optimálna strata je približne 0,5 kg za deň, pretože akumulácia ascitu nemôže byť intenzívnejšia. Významnejšia diuréza znižuje objem intravaskulárnej tekutiny, najmä pri absencii periférneho edému; môže spôsobiť dysfunkciu obličiek alebo nerovnováhu elektrolytov (napr. Hypokalémia), čo môže urýchliť vývoj porto-systémovej encefalopatie. Nedostatočné obmedzenie sodíka v potravinách je zvyčajne príčinou trvale pretrvávajúceho ascitu.

Alternatívou je terapeutická laparocentéza. Odstránenie 4 litrov ascitickej tekutiny denne je bezpečné pri intravenóznych infúziách albumínu s nízkym obsahom soli (asi 40 g v jednom postupe), aby sa zabránilo úniku tekutiny z cievneho lôžka. Terapeutická laparocentéza znižuje pobyt v nemocnici s relatívne malým rizikom vzniku nerovnováhy elektrolytov alebo poškodenia funkcie obličiek; Pacienti však potrebujú ďalšiu aplikáciu diuretík, a to nevylučuje recidívu ascitu a oveľa rýchlejšie ako bez laparocentézy.

Technika autológne infúzie ascitický tekutiny (napr., Derivačná peritoneovenozny LeVeen) často vedie ku komplikáciám, a všeobecne sa už nepoužíva. Transyugulyarnoe intrahepatálna portosystémovej skrat ( transjugulární intrahepatic portálu-systémové posunovaní, že TIPS) môže znížiť portál tlak a účinne vyriešiť ascites rezistentné na inú liečbu, ale zahŕňa významné riziko a môžu viesť ku komplikáciám, vrátane portosystémovej encefalopatiu a poškodenie funkcie pečene.

Ak existuje podozrenie, spontánna bakteriálna peritonitída a ascites nájdených viac ako 500 PMN / mm, je nutné podávať antibiotiká, napríklad, 2 g cefotaxímu vo / každých 4-8 hodín (farbenie podľa Grama a vyhodnotenie výsledkov bakteriologického siatie) po dobu aspoň 5 dní, kým ascitická kvapalina nie je nižšia ako 250 PMN / μl. Antibiotiká zvyšujú pravdepodobnosť prežitia. Vzhľadom na to, že spontánna bakteriálna peritonitída sa objavuje počas celého roka u 70% pacientov, je indikovaná profylaxia antibiotika; najčastejšie používané chinolóny (napr. Norfloxacín 400 mg / deň perorálne). Profylaktické podávanie antibiotík u pacientov s ascitom a krvácanie z varixov znižuje nebezpečenstvo spontánny bakteriálnej peritonitída.