Antidiuretický hormón v krvi

Antidiuretický hormón je peptid pozostávajúci z 9 aminokyselinových zvyškov. Syntetizuje sa ako prohormón v hypotalamických neurónoch, ktorých telá sa nachádzajú v supraoptických a paraventrikulárnych jadrách. Gén pre antidiuretický hormón kóduje aj neurofyzín II, transportný proteín, ktorý transportuje antidiuretický hormón pozdĺž axónov neurónov končiacich v zadnom laloku hypofýzy, kde sa antidiuretický hormón hromadí. Antidiuretický hormón má denný rytmus sekrécie (jeho zvýšenie sa pozoruje v noci). Sekrécia hormónu sa znižuje v ležiacej polohe a jeho koncentrácia sa zvyšuje pri prechode do vertikálnej polohy. Všetky uvedené faktory je potrebné zohľadniť pri hodnotení výsledkov štúdií.

Referenčné hodnoty plazmatických koncentrácií antidiuretického hormónu

Osmolarita plazmy, mOsm/l	ADH, pg/ml
270 – 280	<1,5
280 – 285	<2,5
285 – 290	1 – 5
290 – 295	2-7
295 – 300	4-12

Uvoľňovanie antidiuretického hormónu zo zásobných vezikúl je regulované primárne osmolaritou plazmy. Priemerná hladina osmolarity plazmy je normálne 282 mOsm/l s odchýlkami v oboch smeroch až do 1,8 %. Ak osmolarita plazmy stúpne nad kritickú úroveň (prah) 287 mOsm/l, uvoľňovanie antidiuretického hormónu sa prudko zrýchli, čo je spojené s aktiváciou osmoreceptorov nachádzajúcich sa na bunkovej membráne supraoptických a paraventrikulárnych neurónov hypotalamu a buniek karotického sinu na karotických artériách. Tieto receptory sú schopné detegovať zmeny osmolarity v krvnej plazme približne o 3 – 5 % nad priemernú hodnotu, najmä pri prudkých zmenách (viac ako 2 % za hodinu). Rýchly nárast osmolarity plazmy len o 2 % vedie k 4-násobnému zvýšeniu sekrécie antidiuretického hormónu, zatiaľ čo pokles osmolarity o 2 % je sprevádzaný úplným zastavením sekrécie antidiuretického hormónu.

Hemodynamické faktory majú tiež výrazný regulačný účinok na sekréciu antidiuretického hormónu. Pokles stredného arteriálneho tlaku a/alebo „efektívneho“ objemu plazmy o menej ako 10 % možno detegovať baroreceptormi nachádzajúcimi sa v bunkách ľavej predsiene a v menšej miere v karotickom sínuse. Prostredníctvom multisynaptickej aferentnej dráhy prenášajú impulzy z „natiahnutých“ baroreceptorov informácie do neurónov v supraoptickom a paraventrikulárnom jadre hypotalamu, ktoré stimulujú uvoľňovanie antidiuretického hormónu.

Hlavným biologickým účinkom antidiuretického hormónu je zvýšenie resorpcie voľnej vody z moču v lúmene distálnych renálnych tubulov do tubulárnych buniek. Antidiuretický hormón sa viaže na špecifické V2 _receptory na vonkajšej membráne týchto buniek, čo spôsobuje aktiváciu adenylátcyklázy, ktorá tvorí cAMP. cAMP aktivuje proteínkinázu A. Proteínkináza A fosforyluje proteíny, ktoré stimulujú expresiu génu pre akvaporín-2, jeden z proteínov, ktoré vytvárajú kanály pre vodu. Akkvaporín-2 migruje na vnútorný povrch tubulárnej bunkovej membrány, kde je zabudovaný do membrány a vytvára póry alebo kanály, cez ktoré voda z lúmenu distálnych tubulov voľne difunduje do tubulárnej bunky. Voda potom prechádza z bunky cez kanály v plazmatickej membráne do intersticiálneho priestoru, odkiaľ vstupuje do cievneho riečiska.

Diabetes insipidus (nedostatok antidiuretického hormónu)

Pravý diabetes insipidus sa vyznačuje polyúriou a polydipsiou v dôsledku nedostatku antidiuretického hormónu. Pretrvávajúci diabetes insipidus je spôsobený deštrukciou supraoptického a periventrikulárneho jadra alebo prerušením supraoptického traktu nad strednou eminenciou.

Príčinou ochorenia môže byť poškodenie neurohypofýzy akéhokoľvek pôvodu. Najčastejšie ide o nádory - kraniofaryngómy a gliómy zrakového nervu. U pacientov s histiocytózou sa diabetes insipidus vyvíja v 25 – 50 % prípadov. Zriedkavo je diabetes insipidus spôsobený encefalitídou, sarkoidózou, tuberkulózou, aktinomykózou, brucelózou, maláriou, syfilisom, chrípkou, tonzilitídou, všetkými typmi týfusu, septickými stavmi, reumatizmom, leukémiou. Diabetes insipidus sa môže vyvinúť po traumatickom poranení mozgu, najmä ak je sprevádzané zlomeninou lebečnej bázy.

Diabetes insipidus, ktorý sa vyvíja po chirurgických zákrokoch na hypofýze alebo hypotalame, môže byť prechodný alebo trvalý. Priebeh ochorenia, ku ktorému dochádza po úraze, je nepredvídateľný; spontánne zotavenie sa môže pozorovať niekoľko rokov po úraze.

V posledných rokoch sa ukázalo, že diabetes insipidus môže mať autoimunitný pôvod (prítomnosť protilátok proti bunkám vylučujúcim ADH). V zriedkavých prípadoch môže byť dedičný. Diabetes insipidus môže byť súčasťou zriedkavého Wolframovho syndrómu, pri ktorom sa kombinuje s diabetes mellitus, optickou atrofiou a senzorineurálnou stratou sluchu.

Klinické príznaky polyúrie sa objavujú, keď sa sekrečná kapacita hypotalamických neurónov zníži o 85 %. Deficit antidiuretického hormónu môže byť úplný alebo čiastočný, čo určuje stupeň polydipsie a polyúrie.

Štúdium koncentrácie antidiuretického hormónu v krvnej plazme nie je vždy potrebné na diagnostiku diabetes insipidus. Množstvo laboratórnych parametrov pomerne presne indikuje prítomnosť nedostatočnej sekrécie antidiuretického hormónu u pacienta. Denný objem moču dosahuje 4-10 litrov alebo viac, jeho hustota kolíše v rozmedzí 1,001-1,005, osmolarita - v rozmedzí 50-200 mosm/l. Počas období ťažkej dehydratácie sa hustota moču zvyšuje na 1,010 a osmolarita na 300 mosm/l. U detí môže byť počiatočným príznakom ochorenia noktúria. Inak nie je funkcia obličiek narušená. Často sa zisťuje hyperosmolarita plazmy (nad 300 mosm/l), hypernatrémia (viac ako 155 mmol/l) a hypokaliémia. Pri vykonávaní testu s obmedzením príjmu vody u pacientov so závažným deficitom antidiuretického hormónu sa pozoruje zvýšenie osmolarity krvnej plazmy, ale osmolarita moču zvyčajne zostáva nižšia ako osmolarita krvnej plazmy.

Po podaní vazopresínu sa osmolarita moču rýchlo zvyšuje. Pri stredne ťažkom deficite ADH a polyúrii môže byť osmolarita moču počas testu o niečo vyššia ako osmolarita plazmy a odpoveď na vazopresín je oslabená.

Konštantne nízke koncentrácie antidiuretického hormónu v krvnej plazme (menej ako 0,5 pg/l) naznačujú závažný neurogénny diabetes insipidus, subnormálne hladiny (0,5-1 pg/l) v kombinácii s hyperosmolaritou plazmy naznačujú parciálny neurogénny diabetes insipidus. Stanovenie koncentrácie antidiuretického hormónu v krvnej plazme je hlavným kritériom, ktoré umožňuje odlíšenie parciálneho diabetes insipidus od primárnej polydipsie.

Primárna nočná enuréza (nedostatok antidiuretického hormónu)

Nočná enuréza sa zistí u každého desiateho dieťaťa vo veku 5-7 rokov a u každého dvadsiateho vo veku 10 rokov. Enurézu môže spôsobiť mnoho faktorov: stres, urogenitálne infekcie, nefrologické poruchy atď. Nočná enuréza je často len dôsledkom iného ochorenia, ale v niektorých prípadoch je spôsobená primárnou nočnou enurézou. Táto diagnóza sa stanovuje u detí starších ako 5 rokov, ktoré pri absencii organických porúch a normálnom močení počas dňa pomočujú posteľ v noci viac ako 3-krát týždenne. Fyziologickým znakom tela takýchto pacientov je nízka koncentrácia antidiuretického hormónu v krvi. Existuje dedičná predispozícia k vzniku primárnej nočnej enurézy. Dievčatá ochorejú o niečo menej často ako chlapci.

Pacienti s primárnou nočnou enurézou produkujú v noci 2-3-krát viac moču ako zdravé deti. V tomto procese zohráva kľúčovú úlohu antidiuretický hormón. Jeho hladina v tele neustále kolíše. U zdravého dieťaťa je koncentrácia antidiuretického hormónu v krvi v noci vyššia ako cez deň a pri primárnej nočnej enuréze sa táto hladina, už aj tak dosť nízka, v noci ešte viac znižuje, čo má za následok tvorbu veľkého množstva zriedeného moču. Zvyčajne už do štvrtej hodiny ráno, oveľa skôr ako u zdravých detí, je močový mechúr pacientov naplnený na hranicu možností. Spánok je v tomto čase veľmi hlboký, takže deti pomočujú posteľ.

Pacienti s primárnou nočnou enurézou sa vyznačujú noktúriou, nízkou špecifickou hmotnosťou moču v nočných porciách pri vykonávaní Zimnitského testu. Osmolarita moču v nočných porciách je nižšia ako v denných porciách. Koncentrácia antidiuretického hormónu v krvnej plazme sa pri vyšetrení počas dňa pomerne často pohybuje v normálnom rozmedzí a ak sa zistí jej zníženie, je nevýznamné. Znížená koncentrácia antidiuretického hormónu v krvnej plazme sa častejšie zisťuje večer a v noci. Predpisovanie syntetických analógov antidiuretického hormónu pacientom s primárnou nočnou enurézou vedie k zotaveniu u 70 – 80 % pacientov.

Nefrogénny diabetes insipidus (diabetes insipidus necitlivý na antidiuretický hormón)

Ochorenie je založené na nedostatočnej citlivosti epitelu renálnych tubulov na antidiuretický hormón. Keď antidiuretický hormón interaguje s receptormi renálnych tubulov, cAMP sa netvorí, takže proteínkináza A sa neaktivuje a intracelulárny účinok antidiuretického hormónu sa nerealizuje. Postihnutí sú prevažne muži. Ochorenie sa dedí ako X-viazaný znak. Zmeny laboratórnych parametrov a funkčných testov sú podobné ako pri diabetes insipidus. Nefrogénny diabetes insipidus sa vyznačuje normálnymi alebo zvýšenými koncentráciami antidiuretického hormónu v krvnej plazme. Pri teste s vazopresínom sa po jeho podaní nezvýši hladina cAMP v moči.

Pri nefrogénnom diabete insipidus je užívanie antidiuretík neúčinné. Tiazidové diuretiká v kombinácii s dlhodobým obmedzením kuchynskej soli v strave môžu priniesť dobrý klinický výsledok. Je potrebné upraviť hypokaliémiu a hyperkalcémiu pod kontrolou koncentrácie draslíka a vápnika v krvnom sére.

Syndróm neprimeranej sekrécie vazoporesínu (Parchonov syndróm)

Najčastejší variant poruchy sekrécie antidiuretického hormónu. Charakterizovaný oligúriou (konštantnou alebo periodickou), nedostatkom smädu, prítomnosťou celkového edému, priberaním na váhe a vysokou koncentráciou antidiuretického hormónu v krvnej plazme, neadekvátnou úrovni osmolarity.

Tento syndróm sa môže vyvinúť pri patológii CNS, najmä pri meningitíde, encefalitíde, mozgových nádoroch a abscesoch, subarachnoidálnom krvácaní, traumatickom poranení mozgu a môže byť tiež spôsobený pneumóniou, tuberkulózou, akútnym zlyhaním obličiek, psychózou a niektorými liekmi (vinkristín, karbamazepín atď.). V niektorých prípadoch je pri hypotyreóze možná nedostatočná sekrécia antidiuretického hormónu. Mechanizmus zhoršenej sekrécie antidiuretického hormónu je spôsobený priamym poškodením hypotalamu. Niekedy nie je možné určiť príčinu nedostatočnej sekrécie antidiuretického hormónu. V krvnej plazme sa zistí pokles koncentrácie sodíka (menej ako 120 mmol/l); ak klesne pod 110 mmol/l, objavia sa neurologické príznaky - stupor, možné sú záchvaty. Osmolarita plazmy je nízka (menej ako 270 mOsm/l), môže sa vyvinúť hypoosmolárna kóma. Pri vyšetrení denného moču sa zaznamená zvýšené vylučovanie sodíka z tela. Zistili sa zvýšené hladiny antidiuretického hormónu v krvnej plazme v súvislosti s jeho osmolaritou, znížená koncentrácia aldosterónu a znížená odpoveď na test supresie sekrécie antidiuretického hormónu zaťažením vodou.

Ektopická sekrécia antidiuretického hormónu je možná pri širokej škále nádorov. Najčastejšie ektopická sekrécia antidiuretického hormónu sprevádza bronchogénnu rakovinu pľúc, zhubné nádory pankreasu, týmusu a dvanástnika. Zmeny laboratórnych parametrov sú podobné ako pri syndróme neprimeranej sekrécie vazoporezínu.

Funkčný stav systému renín-angiotenzín-aldosterón

Systém renín-angiotenzín-aldosterón určuje stálosť objemu a osmolarity extracelulárnej tekutiny. Zohráva rovnakú úlohu pri určovaní priemeru ciev a úrovne prekrvenia tkanív. Táto kaskáda [enzým (renín) - peptidový hormón ( angiotenzín II ) - steroidný hormón (aldosterón)] plní svoju dôležitú funkciu vďaka svojej špecifickej schopnosti detekovať a vrátiť do normálu aj najmenšie zvýšenie alebo zníženie objemu sodíka a vody v tele.

Fungovanie systému renín-angiotenzín-aldosterón možno zhrnúť jeho reakciou na zníženie objemu sodíka a vody v tele (napríklad v prípade krvácania, ktoré vedie k zníženiu objemu cirkulujúcej krvi).

V dôsledku krvácania sa znižuje krvný tlak v aferentných arteriolách glomerulárnych glomerúl obličiek. Juxtaglomerulárne bunky nachádzajúce sa v stene týchto arteriol detekujú oslabenie napätia steny arteriol, čo vedie k uvoľňovaniu renínu do glomerulárnej kapilárnej krvi.

Renín uvoľňovaný do krvi ovplyvňuje angiotenzinogén, plazmatický proteín patriaci do skupiny α2-globulínov _. Angiotenzinogén je syntetizovaný a vylučovaný pečeňou. Renín z neho v obličkách odštiepuje dekapeptid (angiotenzín I). Angiotenzín I (AI) je substrátom pre ACE, ktorý z neho odštiepuje 2 aminokyseliny, čím vzniká oktapeptid - angiotenzín II (AII). Angiotenzín II má niekoľko účinkov zameraných na korekciu zníženého objemu extracelulárnej tekutiny. Jedným z týchto účinkov je zvýšenie syntézy a sekrécie aldosterónu v nadobličkách. Ďalším účinkom je vazokonstrikcia ciev. Angiotenzín II sa môže premeniť na angiotenzín III, heptapeptid, ktorý stimuluje sekréciu aldosterónu nadobličkami a podobne ako angiotenzín II inhibuje sekréciu renínu.

Aldosterón spôsobuje reabsorpciu sodíka a vody v distálnych tubuloch obličiek (ako aj v distálnom hrubom čreve, potných žľazách a slinných žľazách). Tento účinok je zameraný na obnovenie zníženého objemu extracelulárnej tekutiny. Aldosterón pôsobí prostredníctvom receptorov, ktoré sa nachádzajú nielen v obličkách, ale aj v srdci a cievach.

Angiotenzín II spôsobuje priame zvýšenie tubulárnej reabsorpcie sodíka a vody v obličkách a má tiež priamu vazokonstrikčnú aktivitu, čím znižuje objem cievneho riečiska a prispôsobuje ho zníženému objemu krvnej plazmy. V dôsledku toho sa krvný tlak a perfúzia tkanív udržiavajú na požadovanej úrovni. Angiotenzín II tiež aktivuje adrenergný (sympatický) nervový systém, ktorý rýchlo uvoľňuje norepinefrín. Norepinefrín tiež spôsobuje vazokonstrikciu a zabraňuje hypoperfúzii tkanív. Nakoniec, angiotenzín II stimuluje pocit smädu.

Hlavnou funkciou systému renín-angiotenzín-aldosterón je udržiavať konštantný objem cirkulujúcej krvi. Zároveň tento systém zohráva vedúcu úlohu v patogenéze renálnej arteriálnej hypertenzie, preto je u takýchto pacientov štúdium ukazovateľov systému renín-angiotenzín-aldosterón mimoriadne dôležité pre stanovenie diagnózy a vykonanie správnej liečby. Renín, angiotenzín a aldosterón sú v ľudskom tele funkčne úzko prepojené, preto sa odporúča súčasné stanovenie všetkých troch ukazovateľov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]