Behcetova choroba u dospelých

Behcetova choroba (synonymá: veľká Tourainova aftóza, Behcetov syndróm, trojitý syndróm) je multiorgánové zápalové ochorenie neznámej etiológie, ktorého klinický obraz pozostáva z aftóznej stomatitídy a lézií genitálií, očí a kože.

Ochorenie prvýkrát opísal turecký dermatológ Behcet v roku 1937. Najčastejšie sa vyskytuje v Japonsku (1:10 000), v krajinách juhovýchodnej Ázie a Blízkeho východu. Behcetova choroba postihuje najčastejšie mužov a najčastejšie postihuje ľudí vo veku 20 až 40 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny a patogenéza Behcetovej choroby

Príčiny a patogenéza Behcetovej choroby nie sú úplne objasnené. Predpokladá sa, že ochorenie má vírusový pôvod. Detekcia protilátok v krvnom sére a ústnej sliznici naznačuje zapojenie imunitných (autoimunitných) mechanizmov do patogenézy dermatózy. Familiárne prípady ochorenia, prítomnosť Behcetovej choroby v niekoľkých generáciách v jednej rodine naznačujú zapojenie genetických faktorov do vývoja ochorenia. Predpokladá sa vírusová povaha, ukazuje sa úloha infekčno-alergických, imunitných (autoimunitných) porúch. Význam genetických faktorov nemožno vylúčiť, čo môžu naznačovať opisy familiárnych prípadov ochorenia, a to aj u dvojčiat. Existuje súvislosť s antigénmi krvných skupín HLA-B5, HLA-B12, HLA-B27, HLA-BW51, HLA-DR-2, HLA-DR-7, HIA-Cw2. Niektorí sa domnievajú, že základom ochorenia je vaskulitída.

Patomorfológia Behcetovej choroby

Lézie sú založené na alergickej vaskulitíde postihujúcej kapiláry, venuly a arterioly, ktorých steny sú infiltrované lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Toto je sprevádzané proliferáciou enlotiocytov, ukladaním fibrínu v stenách ciev a v okolitom tkanive. V aktívnej fáze procesu sa v horných častiach dermy a v subepiteliálnej vrstve slizníc zvyšuje počet tkanivových bazofilov, ktoré vylučujú histamín, čo zvyšuje priepustnosť tkaniva. V koži s léziou typu nekrotickej pseudofolikulitídy sa nachádzajú povrchové oblasti nekrózy pokryté kôrkou, rozšírené kapiláry s opuchnutým endotelom a subepidermálne krvácania. Okolo epitelových vlasových folikulov sa vyvíja infiltrát lymfocytov, plazmatických buniek a tkanivových bazofilov. V léziách typu erythema nodosum sa nachádzajú hlboké infiltráty a drobné krvácania, ktoré sa nachádzajú v derme a podkožnom tkanive. V oblastiach infiltrátu sa nachádza homogenizácia a fragmentácia kolagénových vlákien. V aftách sa nachádzajú lymfocyty, mononukleárne bunky a neutrofilné granulocyty, ktoré sa dotýkajú epitelových buniek pozdĺž okrajov vredov. Okolo nekrotických oblastí sa niekedy určujú histiocytárne infiltráty epiteloidných buniek vo forme tuberkuloidných štruktúr.

Histogenéza Behcetovej choroby nebola študovaná. Hlavnú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva protilátkovo závislá reakcia na epitel ústnej sliznice. T. Kapeko a kol. (1985) zistili depozity IgM v léziách, aftóznych aj pripomínajúcich erythema nodosum, ako aj fluorescenciu so sérom proti streptokokovému antigénu v stenách ciev a v bunkách zápalového infiltrátu. Niektoré štúdie naznačujú vírusovú etiológiu ochorenia, najmä súvislosť s vírusom herpes simplex. Priama imunofluorescencia odhaľuje depozity IgM a C3 zložky komplementu, ktoré sa difúzne nachádzajú medzi bunkami infiltrátu a v stenách ciev hlbokých lézií. Depozity IgG a IgA sa nachádzajú iba na povrchu aftóznych vredov. Imunitné komplexy sú prítomné v krvnom sére pacientov. Vedci zistili depozity IgM, IgG a IgA v cievnych stenách, spojené so zložkami C3 a C9 komplementu, čo naznačuje mechanizmus imunitných komplexov pre rozvoj tohto ochorenia. Reakcia s použitím monoklonálnych protilátok odhalila defekt v T-lymfocytoch. V skorých štádiách ochorenia sa zaznamenal pokles počtu OKT4+- buniek a nárast OKTX+ buniek v periférnej krvi. Zároveň sa u niektorých pacientov prejavila aktivácia B-bunkovej imunity: existujú informácie o detekcii antikardiolipínových protilátok v krvnom sére pacientov.

Príznaky Behcetovej choroby

Najčastejšou charakteristickou triádou symptómov je aftózna stomatitída, erózne a ulcerózne lézie anogenitálnej oblasti a zmeny na oku. Kožné zmeny sú polymorfné: typ erythema nodosum, pyogénne, nodulárne elementy, akneiformné, hemoragické vyrážky vyvíjajúce sa na pozadí horúčky a celkovej malátnosti. Menej časté sú tromboflebitída, meningoencefalitída, poškodenie kardiovaskulárneho systému a iných viscerálnych orgánov. Ochorenie sa vyvíja akútne, vyskytuje sa v atakoch a frekvencia exacerbácií sa časom znižuje. Prognóza závisí od stupňa poškodenia vnútorných orgánov.

Klinický prejav Behcetovej choroby zahŕňa orogenitálne vredy, kožné lézie, prednú alebo zadnú uveitídu, artralgiu, neurologické lézie a cievnu trombózu. Hlavné príznaky sú rozdelené v nasledujúcej frekvencii: aftózna stomatitída (u 90 – 100 % pacientov), genitálne vredy (u 80 – 90 % pacientov), očné príznaky (u 60 – 185 % pacientov). Nasledujú podľa frekvencie tromboflebitída, artritída, kožné vyrážky, poškodenie nervového systému atď. Lézie ústnej sliznice sa vyznačujú tvorbou aftóznych erózií a vredov rôznych tvarov podobných kvasinkám. Objavujú sa na jazyku, mäkkom a tvrdom podnebí, podnebných oblúkoch, mandliach, lícach, ďasnách a perách a sú sprevádzané silnou bolesťou. Vyrážka zvyčajne začína obmedzeným bolestivým zhrubnutím sliznice, na ktorom sa vytvorí povrchový vred pokrytý vláknitým plakom a potom kráterovitý vred s miernou hyperémiou okolo neho. Vred sa môže zväčšiť na 2 – 3 cm v priemere. Niekedy ochorenie začína ako povrchová afta, ale po 5-10 dňoch sa na spodine takejto afty objaví infiltrát a samotná afta sa zmení na hlboký vred. Po zahojení zostávajú mäkké, povrchové, hladké jazvy. Súčasne sa môže vyskytnúť 3-5 lézií. Takéto afty sa vyskytujú na sliznici nosa, hrtana, pažeráka a gastrointestinálneho traktu. Lézie na genitáliách pozostávajú z malých pľuzgierov, povrchových erózií a vredov. Na mužských genitáliách sa vredy nachádzajú na miešku, pri koreni penisu a na vnútornej strane stehien. Obrysy vredov sú nepravidelné, dno je nerovné, pokryté serózno-hnisavým povlakom a bolesť je výrazná. U žien sa na veľkých a malých pyskoch ohanbia nachádzajú vo veľkom počte bolestivé vredy veľkosti hrášku alebo 10-kopejkovej mince.

Poškodenie oka začína periorbitálnou bolesťou a fotofóbiou. Hlavným príznakom je poškodenie ciev sietnice, ktoré končí slepotou. Na začiatku ochorenia sa pozoruje konjunktivitída a neskôr hypopyon. Okrem toho sa pozoruje iridocyklitída. Bez liečby sa pozoruje atrofia zrakového nervu, glaukóm alebo katarakta, ktoré vedú k slepote. Pri Behcetovej chorobe sú postihnuté obe oči. Na koži trupu a končatín sa objavujú vyrážky vo forme nodulárneho a multiformného exsudatívneho erytému, uzlíky, pustuly a hemoragické prvky atď. Povrchová recidivujúca tromboflebitída sa vyskytuje u 15 – 25 % pacientov s Behcetovou chorobou a kardiovaskulárne komplikácie sa vyskytujú u 46 %. V tejto súvislosti sa predpokladá, že Behcetova choroba je systémové ochorenie, ktorého základom je vaskulitída.

Ochorenie zvyčajne sprevádza ťažký celkový stav pacienta, horúčka, silné bolesti hlavy, celková slabosť, poškodenie kĺbov, meningoencefalitída, paralýza hlavových nervov atď. Periodicky dochádza k zlepšeniu a dokonca aj spontánnej remisii, po ktorej nasleduje relaps.

Diferenciálna diagnostika

Behcetova choroba sa má odlišovať od aftóznej stomatitídy, akútneho Chapin-Lipschutzovho vredu, aftózno-ulceróznej faryngitídy, Reiterovho okulo-genito-uretrálneho syndrómu a bulózneho exsudatívneho multiformného erytému.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba Behcetovej choroby

V závislosti od závažnosti ochorenia sa kortikosteroidy, cytostatiká, antibiotiká odporúčajú samostatne alebo v kombinácii. Výrazný účinok sa pozoruje pri užívaní kolchicínu (0,5 mg 2-krát denne počas 4-6 týždňov), cyklofosfamidu, dapsónu. Externe sa používajú dezinfekčné roztoky a kortikosteroidné masti.