Epidermolysis bullosa: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vrodená epidermolysis bullosa (syn. dedičný pemfigus) je heterogénna skupina geneticky podmienených ochorení, medzi ktorými existujú dominantne aj recesívne dedičné formy. Jednoduchá epidermolysis bullosa sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, boli identifikované mutácie v génoch kódujúcich expresiu keratínov 5 (12q) a 14 (17q), možný je autozomálne recesívny typ prenosu; dystrofický variant Cockayne-Touraine je autozomálne dominantný, mutácia v géne kolagénu typu VII, chromozóm 3p21; recesívna dystrofická epidermolysis bullosa sa dedí autozomálne recesívne, mutácia v géne kolagénu typu VII, chromozóm 3p; hraničná epidermolysis bullosa sa dedí autozomálne recesívne, predpokladá sa mutácia v jednom z troch génov kódujúcich zložky proteínu laminín-5; vrodená epidermolysis bullosa inversa sa dedí augozomálne recesívne.

Spoločným znakom všetkých foriem ochorenia je skorý nástup klinických prejavov (od narodenia alebo prvých dní života) vo forme pľuzgierov v mieste najmenšieho mechanického poranenia (tlak a trenie) kože. Na základe klinického príznaku, ako je prítomnosť alebo neprítomnosť jaziev v miestach rozlíšenia pľuzgierov, sa vrodená bulózna epidermolýza delí na dve skupiny: jednoduchú a dystrofickú, alebo podľa návrhu R. Pearsona (1962) na zjazvujúcu a nezjazvujúcu bulóznu epidermolýzu.

Patomorfológia rôznych skupín ochorení je podobná. Vyskytujú sa subepidermálne pľuzgiere, mierna zápalová reakcia v derme. Subepidermálnu lokalizáciu pľuzgierov možno zistiť iba v čerstvých (niekoľkohodinových) prvkoch alebo v biopsiách kože získaných po trení. V starších prvkoch sú pľuzgiere umiestnené intraepidermálne v dôsledku epidermálnej regenerácie, takže histologická diagnóza je náročná. Vyšetrenie biopsií pod svetelným mikroskopom s normálnym farbením poskytuje len približnú diagnózu, čo naznačuje, že týmto ochorením je bulózna epidermolýza. Použitie histochemických metód na farbenie bazálnej membrány epidermy nám umožňuje presnejšie určiť lokalizáciu pľuzgiera - nad alebo pod bazálnou membránou. Klinicky toto rozdelenie zodpovedá jednoduchej bulóznej epidermolýze so suprabazálnou lokalizáciou pľuzgiera a dystrofickej - s jeho subbazálnou lokalizáciou. Diagnostické chyby však nie sú nezvyčajné ani pri použití histochemických metód. Takže v 8 prípadoch jednoduchej bulóznej epidermolýzy opísaných LH Buchbinderom a kol. (1986) histologický obraz zodpovedal dystrofickej bulóznej epidermolýze.

Až zavedenie elektrónovej mikroskopie do praxe umožnilo objasniť mechanizmus a lokalizáciu vzniku pľuzgierov, ako aj podrobnejšie študovať morfologické poruchy pri rôznych formách ochorenia. Podľa údajov z elektrónovej mikroskopie sa toto ochorenie delí na tri skupiny: epidermolytické, ak sa pľuzgiere tvoria na úrovni bazálnych epitelových buniek; hraničné, ak sa pľuzgiere nachádzajú na úrovni lamina lucidum bazálnej membrány, a dermolytické, ak sa pľuzgiere tvoria medzi lamina densa bazálnej membrány a dermis. Vzhľadom na klinický obraz a typ dedičnosti sa v každej skupine rozlišuje niekoľko ďalších foriem, čo výrazne rozširuje klasifikáciu. Imunofluorescenčné metódy používané na diagnostiku vrodenej bulóznej epidermolýzy sú založené na selektívnej lokalizácii štrukturálnych zložiek bazálnej membrány - bulózneho pemfigoidného antigénu (BPA) a laminínu v lamina lucidum, kolagénu typu IV a antigénov KF-1 v lamina densa, AF-1 a AF-2 v kotviacich fibrilách, antigénu LDA-1 v lamina densa bazálnej membrány a oblasti pod ňou. Pri priamej imunofluorescenčnej reakcii v prípadoch jednoduchej bulóznej epidermolýzy, keď dochádza k štiepeniu nad bazálnou membránou, sú teda všetky antigény umiestnené na spodnej časti pľuzgiera, pri hraničných formách dochádza k štiepeniu v zóne lamina lucidum bazálnej membrány, preto je BPA lokalizovaný v čiapočke pľuzgiera, laminín - na jeho spodnej časti alebo čiapočke, kolagén typu IV a LDA-1 - na spodnej časti pľuzgiera a pri dystrofickej forme bulóznej epidermolýzy sú všetky antigény v čiapočke pľuzgiera. Z biochemických metód na diagnostiku bulóznej epidermolýzy sa v súčasnosti používa iba stanovenie kolagenázy, pretože sa zistilo, že jej množstvo je v koži zvýšené pri hraničných a recesívnych dystrofických formách a pri jednoduchej a dominantnej dystrofickej bulóznej epidermolýze zostáva nezmenené.

Epidermolytická (intraepidermálna) skupina bulóznej epidermolýzy zahŕňa najbežnejšiu formu - jednoduchú bulóznu epidermolýzu Koebner, dedičnú autozomálne dominantne. Pľuzgiere na koži sa objavujú od narodenia alebo v prvých dňoch života na najviac traumatizovaných miestach (ruky, nohy, kolená, lakte), potom sa šíria do iných oblastí. Sú jednokomorové a majú rôzne veľkosti. Po otvorení pľuzgierov dochádza k rýchlemu hojeniu bez jaziev. Pľuzgiere sa často objavujú pri zvýšených vonkajších teplotách, takže na jar a v lete dochádza k exacerbácii, často sprevádzanej hyperhidrózou. Do procesu sú často zapojené aj sliznice. Zlepšenie sa niekedy pozoruje počas puberty. Bola opísaná kombinácia s palmárno-plantárnou keratodermou a jej vývoj po vymiznutí pľuzgierov.

Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie odhaľuje cytolýzu bazálnych epitelových buniek. Ich tonofilamenty v niektorých prípadoch tvoria zhluky vo forme hrudiek, častejšie okolo jadra alebo v blízkosti hemidesmozómov, čo vedie k zlyhaniu bunkového cytoskeletu a cytolýze pri najmenšom poranení. Strechu výslednej bubliny predstavujú zničené bazálne epitelové bunky a základňu predstavujú zvyšky ich cytoplazmy. Zároveň hemidesmozómy, bazálna membrána, kotviace fibrily a kolagénové vlákna pod ňou zostávajú neporušené. Defekt tonofilamentu sa podobá defektu pri bulóznej kongenitálnej ichtyosiformnej erytrodermii, ale líši sa v umiestnení zmenených epitelových buniek. Histogenéza tejto formy bulóznej epidermolýzy nie je dostatočne študovaná.

Najmiernejšou formou jednoduchej bulóznej epidermolýzy je Weber-Cockayneov syndróm, dedičný autozomálne dominantným spôsobom. Pri tejto forme sa pľuzgiere objavujú od narodenia alebo v ranom veku, ale sú lokalizované na rukách a nohách a objavujú sa hlavne v teplom období, často v kombinácii s rôznymi ektodermálnymi dyspláziami: čiastočná absencia zubov, difúzna alopécia, anomálie nechtových platničiek.

Pri skúmaní ultraštruktúry kože v léziách E. Haneke a I. Anton-Lamprecht (1982) zistili, že cytolýza bazálnych epitelových buniek prebieha bez zmien tonofilamentov. Šupinaté epitelové bunky sú veľké, obsahujú zväzky tonofilamentov namiesto keratínu a ich výskyt pravdepodobne súvisí s poškodením bazálnych epitelových buniek, ktoré neodumierajú, ale sa ďalej vyvíjajú. Pri opakovaných poraneniach takéto bunky podliehajú cytolýze.

Predpokladá sa, že príčinou cytolýzy je geneticky podmienená, teplotne závislá labilita gélového stavu cytozolu, ako aj cytolytické enzýmy, hoci lyzozómy v epitelových bunkách majú normálnu štruktúru.

Herpetiformná jednoduchá bulózna epidermolýza Dowling-Meara, dedičná autozomálne dominantne, sa vyznačuje ťažkým priebehom, objavuje sa od narodenia alebo od prvých dní života. Klinicky sa vyznačuje vývojom zoskupených generalizovaných pľuzgierov herpetiformného typu s výraznou zápalovou reakciou. Hojenie ložísk prebieha od centra k periférii, pigmentácia a mílie zostávajú na svojom mieste. Často sa vyskytujú lézie nechtov, slizníc úst a pažeráka, zubných anomálií, palmárno-plantárnych keratóz. U niektorých pacientov vedie opakovaná tvorba pľuzgierov k flexným kontraktúram.

Histologické vyšetrenie kože pri Dowling-Mearovej jednoduchej bulóznej epidermolýze herpetiformis odhaľuje veľké množstvo eozinofilných granulocytov v dermálnom infiltráte a dutine pľuzgiera, čo robí toto ochorenie podobným herpetiformnej dermatitíde. Rozhodujúci význam v diagnostike majú imunomorfologické a elektrónmikroskopické štúdie. Elektrónovomikroskopické údaje pre túto formu bulóznej epidermolýzy sa len málo líšia od údajov, ktoré už boli opísané pre jednoduchú bulóznu epidermolýzu Koebner.

Boli opísané prípady recesívnej dedičnosti jednoduchej epidermolysis bullosa. MAM Salih a kol. (1985) nazývajú recesívnu jednoduchú epidermolysis bullosa letálnu kvôli jej závažnému priebehu, často s fatálnym koncom. Klinický obraz u pacientov, ktorých opisujú, sa len málo líši od klinického obrazu pri jednoduchej epidermolysis bullosa podľa Koebnera. Ochorenie je komplikované anémiou; fatálny koniec pravdepodobne nastáva v dôsledku asfyxie oddelenej sliznice z postihnutých oblastí hltana a pažeráka a sepsy. V prípade opísanom KM Niemi a kol. (1988) sa v miestach vyrážky objavili atrofické jazvy, pozorovala sa anodoncia, anonychia a svalová dystrofia. Vo všetkých prípadoch recesívnej dedičnosti jednoduchej epidermolysis bullosa bola elektrónovou mikroskopiou zistená cytolýza bazálnych epitelových buniek.

Do skupiny jednoduchých bulóznych epidermolýz patrí aj bulózna epidermolýza Ogne, pri ktorej sa okrem pľuzgierov s vyrážkami pozorujú aj viacnásobné krvácania a onychogryfóza, a bulózna epidermolýza so škvrnitou pigmentáciou. Pigmentácia existuje od narodenia, vo veku 2-3 rokov sa objavuje fokálna palmárno-plantárna keratoderma a bradavičnatá keratóza na koži kolien, u dospelých sa všetky prejavy keratózy vyriešia, na ktorých miestach pretrváva mierna elastóza a atrofia kože.

Základom hraničnej skupiny vrodenej bulóznej epidermolýzy je najzávažnejšia forma - letálna generalizovaná bulózna epidermolýza Herlitz, dedičná autozomálne recesívnym spôsobom. Dieťa sa rodí s početnými pľuzgiermi vytvorenými v dôsledku trenia počas prechodu pôrodnými cestami. Môžu sa objaviť aj v prvých hodinách života dieťaťa. Obľúbenou lokalizáciou lézií sú končeky prstov, trup, holene, zadok, sliznica ústnej dutiny, kde sa pozorujú početné erózie. Často sú postihnuté aj črevá. Vezikulárne vyrážky sa rýchlo šíria. Hojenie erózií v mieste otvorených pľuzgierov prebieha pomaly, pričom sa jazvy nevyvíjajú, ale objavuje sa povrchová atrofia kože. Väčšina pacientov zomiera v prvých mesiacoch života. Najčastejšou príčinou úmrtia je akútna sepsa. Preživší majú rozsiahle lézie kože, slizníc ústnej dutiny, tráviaceho traktu, granuláciu okolo úst, dystrofické zmeny nechtových platničiek vrátane onycholýzy s periunguálnymi eróziami pokrytými kôrkami, po ktorých zahojení sa vyvíja anonychia. Zaznamenávajú sa zmeny na zuboch: zväčšenie ich veľkosti, zmena farby, skorý kaz, na trvalých zuboch často chýba sklovina. Letálna epidermolýza sa od dystrofickej bulóznej epidermolýzy líši poškodením rúk iba v oblasti koncových falangov, absenciou primárnej tvorby jaziev (okrem prípadov sekundárnej infekcie), ulceróznymi léziami existujúcimi od narodenia, zrastením prstov a tvorbou synechií a zriedkavosťou mílií.

Na histologické vyšetrenie by sa mala odobrať biopsia okraja pľuzgiera, ale možno použiť aj exfoliovanú epidermu čerstvých pľuzgierov, čo je obzvlášť dôležité pri morfologickej štúdii kože novorodencov. V tomto prípade dochádza k oddeleniu epidermy od dermy na úrovni lamina lucidum bazálnej membrány epidermy, ktorá sa nachádza medzi bazálnymi epitelovými bunkami a hustou platňou bazálnej membrány. Na tomto mieste sú poškodené kotviace tonofilamenty. V zóne pľuzgiera chýbajú hemidesmozómy, ku ktorým sú pripojené. V iných oblastiach sa pozoruje ich riedkosť a hypoplázia; pripájacie disky v cytoplazme bazálnych epitelových buniek sú zachované a husté disky umiestnené extracelulárne chýbajú. Viečko pľuzgiera je z nezmenených bunkových membrán bazálnych epitelových buniek a dno je z hustej platne bazálnej membrány epidermy. V derme sa pozoruje edém a menšie dystrofické zmeny kolagénových vlákien papilárnej vrstvy. Desmozomálna hypoplázia je univerzálna štrukturálna chyba, ktorá sa vyvíja nielen v oblasti tvorby pľuzgierov, ale aj v nezmenenej koži, čo umožňuje prenatálnu diagnostiku tohto ochorenia.

V skupine hraničnej bulóznej epidermolýzy sa rozlišuje aj benígna generalizovaná atrofická bulózna epidermolýza, lokalizovaná atrofická, inverzná a progresívna bulózna epidermolýza, ktoré sa od letálneho typu líšia charakterom priebehu a lokalizáciou vyrážky. Pri všetkých typoch hraničnej bulóznej epidermolýzy sú histologické zmeny rovnaké. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie ukázalo, že pri neletálnych formách sú husté disky hemidesmozómov čiastočne zachované, hemidesmozómy sú riedke.

Dermolytická skupina zahŕňa dominantné a recesívne odrody dystrofickej bulóznej epidermolýzy.

Dystrofická epidermolysis bullosa Cockayne-Touraine sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, pľuzgiere sa objavujú od narodenia alebo v ranom detstve, zriedkavo neskôr, lokalizované najmä na koži končatín a na čele. V miestach pľuzgierov sa vyvíjajú atrofické jazvy a mílie. Pacienti majú lézie sliznice ústnej dutiny, pažeráka, hltana, hrtana, keratózu dlaní a chodidiel, folikulárnu keratózu, dystrofiu zubov, nechtov (až po anochyiu), rednutie vlasov, možná je generalizovaná hypertrichóza. Od recesívnej formy sa líši menej závažným poškodením vnútorných orgánov, očí a hlavne absenciou hrubých jaziev vedúcich k mrzačeniu.

Dystrofická biela papuloidná bulózna epidermolýza Pasini sa dedí aj autozomálne dominantným spôsobom a vyznačuje sa prítomnosťou malých bielych papúl, hustých, slonovinovej farby, okrúhlych alebo oválnych, mierne vyvýšených s mierne zvlneným povrchom, zvýrazneným folikulárnym vzorom, dobre ohraničeným od okolitého tkaniva. Papuly sú lokalizované častejšie na trupe, v bedrovej oblasti a na ramenách, bez ohľadu na vezikulárne vyrážky, zvyčajne sa objavujú v dospievaní.

Patomorfológia. Pri dystrofickej bulóznej epidermolýze Cockayne-Touraine sa pľuzgier nachádza pod epidermou, jeho kryt tvorí mierne ztenčená epiderma s hyperkeratózou bez výrazných zmien v Malpighiovej vrstve. V derme v oblasti pľuzgiera sa pozorujú malé perivaskulárne infiltráty lymfocytárneho charakteru s prímesou histiocytov a eozinofilných granulocytov. Charakteristická je absencia elastických vlákien v papilárnej a niektorých oblastiach retikulárnej vrstvy dermy. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie odhaľuje v oblasti pľuzgierov a v nezmenenej koži v blízkosti pľuzgierov pri oboch formách dominantnej bulóznej epidermolýzy riedkosť a zmeny v štruktúre kotviacich fibríl, čo sa prejavuje ich stenčením, skrátením a stratou priečneho pruhovania (rudimentárne formy). Pri Pasiniho bielej papuloidnej epidermolýze sa podobné zmeny zistili na klinicky zdravej koži, v oblastiach, kde sa pľuzgiere nikdy neobjavili, a pri Cockayne-Tourainovej dystrofickej bulóznej epidermolýze boli kotviace fibrily v týchto oblastiach normálne alebo zriedené, ich počet sa nelíšil od normy alebo bol znížený. Ich absencia však bola opísaná v jednom prípade. V oboch formách sa javy kolagenolýzy v derme nezistili.

Recesívne formy dystrofickej bulóznej epidermolýzy patria medzi najzávažnejšie genodermatózy. Sú charakterizované rozsiahlou tvorbou pľuzgierov, po ktorých nasleduje objavenie sa hlbokých, zle sa hojacich erózií a jaziev na ich mieste.

Dystrofická bulózna epidermolýza Hallopeau-Siemens je najzávažnejšou formou v tejto skupine. Klinický obraz sa prejavuje od narodenia, je charakterizovaný generalizovanými vyrážkami pľuzgierov, často s hemoragickým obsahom, ktoré sa môžu nachádzať na ktorejkoľvek časti kože, ale najčastejšie v oblasti rúk a nôh, lakťových a kolenných kĺbov. Pľuzgiere vznikajú pri najmenšom mechanickom poranení a po ich zahojení sa tvoria mílie a rozsiahle jazvy. Jazvové zmeny možno pozorovať už v ranom detstve na slizniciach tráviaceho a urogenitálneho traktu. V boji proti zjazveniu sa tvoria kontraktúry, zrasty prstov, mrzačenie koncových falangov s ich úplnou fixáciou. Po ich chirurgickej korekcii často dochádza k relapsom. Lézie ústnej sliznice sú sprevádzané rozvojom mikrostómie, skrátením uzdičky jazyka, zrastom sliznice jazyka a líc. Lézie pažeráka sú komplikované striktúrami a stenózami, ktoré spôsobujú obštrukciu. Veľmi závažnou komplikáciou je rozvoj rakovinových nádorov na jazvách, niekedy aj viacnásobných. Pozorujú sa aj kostné lézie (akroosteolýza, osteoporóza, dystrofia kostí rúk a nôh) a oneskorený vývoj chrupavky. Často sa pozorujú zubné abnormality, anonychia, plešatosť, očné lézie (keratitída, konjunktivitída, synblefarón, ektropión), spomalenie rastu, anémia a kožné infekcie.

Patomorfológia. Hlavnými morfologickými znakmi recesívnej dystrofickej epidermolysis bullosa sú zmeny v kotviacich fibrilách a kolagénových vláknach hornej dermy. Bazálna membrána zostáva neporušená a tvorí strechu pľuzgiera. Absenciu kotviacich fibríl v lézii a v navonok nezmenenej koži zaznamenali R. A. Briggaman a C. E. Wheeler (1975), ich rudimentárnosť v nepostihnutej koži - I. Hashimoto a kol. (1976). Kolagénové vlákna v oblasti pľuzgiera majú nejasné kontúry alebo chýbajú (kolagenolýza). Počas tvorby pľuzgiera dochádza k ložiskovému rozpúšťaniu kolagénu. Súčasne sa zvyšuje fagocytárna aktivita v derme, zaznamenáva sa fagocytóza jednotlivých kolagénových vlákien s veľkým priemerom, ktoré sú súčasťou zväzkov medzi vláknami s normálnym priemerom.

Histogenéza. Existujú dva uhly pohľadu na histogenézu zmien pri recesívnej bulóznej epidermolýze: podľa jedného z nich je proces založený na primárnom defekte kotviacich fibríl, podľa druhého je primárny vývoj kolagenolýzy. Prvý predpoklad podporuje prítomnosť patológie kotviacich fibríl v navonok nezmenenej koži, kde nedochádza k kolagenolýze. Druhý predpoklad podporujú údaje o výskyte ložísk kolagenolýzy s intaktnými kotviacimi fibrilami v počiatočnom štádiu tvorby pľuzgierov počas trenia, ako aj údaje o ich zachovaní v kožnom explantáte kultivovanom s extraktom dermy pacienta s recesívnou bulóznou epidermolýzou. Predpoklad R. Pearsona (1962) o prítomnosti kolagenolýzy pri tejto forme bulóznej epidermolýzy bol potvrdený detekciou zvýšenej aktivity kolagenázy a následne údajmi o nadmernej produkcii biochemicky a imunologicky zmenenej kolagenázy fibroblastmi. Niektorí autori sa domnievajú, že zvýšenie aktivity kolagenázy je sekundárne. Treba poznamenať, že tvorba pľuzgierov pri recesívnej bulóznej epidermolýze je spojená nielen s procesmi kolagenolýzy, ale aj s pôsobením iných enzýmov. Obsah pľuzgiera pacienta teda indukuje tvorbu subepidermálnych pľuzgierov v normálnej koži zdravého človeka. Pľuzgier zrejme obsahuje látky, ktoré vedú k oddeleniu epidermy od dermy. Aktivita kolagenázy a neutrálnej proteázy je v koži a tekutine pľuzgierov zvýšená. Tvorbu pľuzgierov indukuje aj fibroblastový faktor vylučovaný modifikovanými fibroblastmi.

Inverzná forma recesívnej dystrofickej bulóznej epidermolýzy Hedde-Dyle je druhou najčastejšou. Pľuzgiere sa začínajú tvoriť v detstve. Na rozdiel od predchádzajúcej formy sú postihnuté prevažne záhyby krku, podbruška a chrbta, tvoria sa atrofické jazvy a stav sa s vekom zlepšuje. Zjazvenie pľuzgierov v ústnej dutine vedie k obmedzenej pohyblivosti jazyka a v pažeráku k striktúram. Nedochádza k zmenám nechtov na rukách (nechty na nohách sú zvyčajne dystrofické), poškodeniu zubov, míliám ani zrastom prstov. Často sa vyvíjajú erózie rohovky a recidivujúca traumatická keratitída, ktorá môže byť jediným alebo hlavným prejavom ochorenia v ranom detstve. Poškodenie očí je menej závažné ako pri dystrofickej bulóznej epidermolýze Hallopeau-Siemens. Inverzná forma je klinickým obrazom podobná hraničnej letálnej bulóznej epidermolýze Herlitz, ale výsledky elektrónového mikroskopického vyšetrenia zodpovedajú výsledkom pozorovaným pri recesívnej bulóznej epidermolýze Hallopeau-Siemens.

Okrem vyššie uvedených foriem bola opísaná aj menej závažná generalizovaná forma, pri ktorej sú klinické prejavy podobné ako pri Hallopeau-Siemensovej forme, ale sú menej výrazné, a lokalizovaná forma, pri ktorej je vyrážka obmedzená na oblasti najväčšej traumy (ruky, nohy, kolená a lakte). Elektrónová mikroskopia odhalila pokles počtu kotviacich fibríl a zmenu ich štruktúry v léziách, ako aj na rôznych miestach nezmenenej kože, čo sa podobá elektrónmikroskopickému obrazu pri dystrofickej bielej papuloidnej bulóznej epidermolýze Pasini.

Všetky formy dystrofickej epidermolysis bullosa sú teda histogeneticky príbuzné.

Získaná epidermolysis bullosa je autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktoré sa vyznačuje tvorbou pľuzgierov a vedie k zvýšenej zraniteľnosti kože.

Získaná epidermolysis bullosa sa zvyčajne vyvíja u dospelých. Bulózne lézie sa objavujú náhle na zdravej koži alebo môžu byť spôsobené menším traumou. Lézie sú bolestivé a vedú k zjazveniu. Často sú postihnuté dlane a chodidlá, čo vedie k postihnutiu. Niekedy môžu byť postihnuté sliznice očí, úst alebo genitálií a tiež hrtan a pažerák. Na diagnostiku je potrebná biopsia kože. Lézie slabo reagujú na glukokortikoidy. Stredne závažné formy ochorenia možno liečiť kolchicínom, ale závažnejšie formy vyžadujú cyklosporín alebo imunoglobulín.

[ 1 ], [ 2 ]